Dr. José Oscar Terán Gonzalez.Dr. José Oscar Terán Gonzalez.Dr. Adán Oregón López Dr. Adán Oregón López

Dr. Felipe García HernándezDr. Felipe García Hernández

Grupo Medicina Interna Grupo Medicina Interna Centro Quirúrgico Satélite.Centro Quirúrgico Satélite.

DIABETES TIPO 1

MULTIPLES DOSIS DE INSULINA (3 A 4 AL DIA)INSULINA BASAL Y PRANDIAL

AJUSTE DE LA DOSIS SEGÚN INGESTA DE CARBOHIDRATOS, GLUCEMIA PREPRANDIAL Y ACTIVIDAD FISICA

USO DE ANALOGOS DE INSULINA

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

DIABETES MELLITUS 2

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

ENFOQUE EN EL MANEJO DE LA HIPERGLUCEMIA

MAS ESTRICTAS MENOS ESTRICTAS

ACTITUD DEL PACIENTE

RIESGOS POTENCIALES ASOCIADOS CON HIPOGLUCMEIA U OTROS EVENTOS ADVERSOS

DURACION DE LA ENFERMEDAD

EXPECTATIVA DE VIDA

COMORBILIDADES IMPORTNTES

COMPLICACIONES VASCULARES ESTABLECIDAS

RECURSO, SISTEMA DE SOPORTE

ALTAMENTE MOTIVADO, APEGADO, EXCELENTE CAPACIDAD DE AUTOCUIDADO

DESMOTIVADO, POCO APEGADO, POBRE CAPACIDAD DE AUTOCUIDADO

BAJO ALTO

AUSENTES POCAS/LEVES SEVERAS

LARGA CORTA

RECIEN DX LARGA EVOLUCION

DISPONIBLE LIMITADO

AUSENTES POCAS/LEVES SEVERAS

Diabetes Care 2012;35:1364–1379Diabetologia 2012;55:1577–1596

TERAPIA ANTI HIPERGLICEMICA

OPCIONES TERAPEUTICAS

AGENTES ORALES E INYECTABLES NO INSULINICOS

La prueba de fuego de un medicamento para diabetes: eficacia en control glucémico

Reducciónde A1c*

Efecto en célula beta

Riesgo de hipoglucemia

Cambio de peso

Gastro-intestinales

SU/Glinidas 1.5-2% Negativo Elevado Aumento -

Metformin 1.5-2% Neutro Neutro Neutro ++

Glitazonas 1.2-1.5% Favorable Neutro Aumento -

Acarbosa 0.8% Neutro/? Neutro Neutro +++

Inhibidores de DPP IV

0.7% Favorable Neutro Neutro -

Exenatida (sc) 0.8-1.1% Favorable Neutro Pérdida +++

Liraglutide (sc) 1.5% Favorable Neutro Pérdida ++

Bolen S. Annals of Internal Medicine 2007; 147 Kimmel B. Clinical Diabetes 2005; 23, Sherifali D, Diabetes Care, 2010, Holst, et al. Diabetologia 2009

Diabetes Care 2012;35:1364–1379Diabetologia 2012;55:1577–1596

TERAPIA ANTI HIPERGLICEMICA

OPCIONES TERAPEUTICAS

INSULINA

Long (Detemir)

Rapid (Lispro, Aspart, Glulisine)

Hours

Long (Glargine)

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Short (Regular)

Hours after injection

Insu

lin le

vel

Intermediate (NPH)

TERAPIA ANTI HIPERGLICEMICA

OPCIONES TERAPEUTICAS: INSULINA

22

Algoritmo del consenso de la ADA/EASD

Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.

Al diagnóstico:estilo de vida +

metformina

Estilo de vida + metformina

+ insulina basalEstilo de vida + metformina

+ insulina intensiva

Nivel 1:Terapias bien validadas

PASO 1 PASO 2 PASO 3

Llamada a la acción si HbA1c 7%

Nivel 2:Terapias menos validadas

Estilo de vida + metformina + pioglitazonaNo hipoglucemiaEdema/Insuficiencia Cardiaca CongestivaPerdida de hueso

Estilo de vida + metformina + pioglitazone+ sulfonilurea

Estilo de vida + metformina + insulina basal

Estilo de vida + metformina + agonistas GLP-1No hipoglucemiaPérdida de pesoNáusea/vómito

Estilo de vida + metformina + sulfonilurea

Diabetes Care 2012;35:1364–1379Diabetologia 2012;55:1577–1596

Diabetes Care 2012;35:1364–1379Diabetologia 2012;55:1577–1596

Diabetes Care 2012;35:1364–1379Diabetologia 2012;55:1577–1596

Diabetes Care 2012;35:1364–1379Diabetologia 2012;55:1577–1596

Fig. 3. Sequential Insulin Strategies in T2DM Diabetes Care 2012;35:1364–1379Diabetologia 2012;55:1577–1596

Diabetes Care 2012;35:1364–1379Diabetologia 2012;55:1577–1596

Otras consideraciones

Diabetes Care 2012;35:1364–1379Diabetologia 2012;55:1577–1596

Otras consideraciones

EVITAR GANANCIA DE PESO Diabetes Care 2012;35:1364–1379Diabetologia 2012;55:1577–1596

EVITAR HIPOGLUCEMIA Diabetes Care 2012;35:1364–1379Diabetologia 2012;55:1577–1596

MINIMIZAR COSTOS Diabetes Care 2012;35:1364–1379Diabetologia 2012;55:1577–1596

PÉRDIDA DE PESORESTRICCIÓN CALÓRICAMONITORIZACIÓNACTIVIDAD FÍSICA

TERAPIA NUTRICIONAL

7% PÉRDIDA DE PESO 150 MIN/SEMANA DE EJERCICIO DIETA HIPOCALÓRICA 14 GR FIBRA/1 000 KCAL

PREVENCION PRIMARIA

PLAN ALIMENTARIO GRASAS SATURADAS <7% DISMINUCIÓN DE GRASAS TRANS INGESTA DE ALCOHOL ANTIOXIDANTES (VIT E Y C) EDUCACIÓN DEL PACIENTE

MANEJO EN DIABETICOS

Monnier L et al. Diabetes Care 2003;26:881–885.

50% 55% 60%70%

50% 45% 40%30%

30%

70%

<7.3 7.3-8.4 8.5-9.2 9.3-10.2 >10.2

Glucosa postprandial

Glucosa enayunas

0

20

40

60

80

100

HbA1c (%)

150 MIN/SEMANA EJERCICIO AERÓBICO 50-70% FRECUENCIA CARDIACA MÁXIMA EJERCICIO DE RESISTENCIA 2 VECES POR

SEMANA GLUCEMIA MENOR A 200 MGS AUTOMONITOREO GLUCÉMICO DURANTE EL

EJERCICIO.

ACTIVIDAD FISICA

ASESORÍA PSICOLÓGICA SITUACIONES DE ESTRÉS Y LESIÓN HIPOGLUCEMIA CIRUGIA BARIÁTRICA INMUNIZACIONES

OTRAS CONDICIONES

HAS DISLIPIDEMIA ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS TABAQUISMO ENFERMEDAD CORONARIA NEFROPATÍA DIABETICA

COMPLICACIONES

Muestra aislada de orina (al azar) Albúmina

minutada(µgr/min)

Albúmina en orina de 24

horas(mg/24 hrs)

[¨]Albúmina(mg/L)

RelaciónAlbúmina:creatinina

(mg/gr)

Normal <17 <30 <20 <30

Microalbuminuria

17-173 30-299 20-199 30-299

Macroalbuminuria

>174 300 o mayor 200 o mayor 300 o mayor

Nefropatía diabética

Clasificación de la albuminuria

Diabetology & Metabolic Syndrome 2009, 1:10

Ahora, determinar el estadio de enfermedad renal crónica…

(National Kidney Fundation)

6 Intervenciones claves en enfermedad renal del diabético

Adapted From the American Diabetes Association and the National Institute for Clinical Excellence

RETINOPATÍA NEUROPATÍA PIE DIABÉTICO

COMPLICACIONES

Prevalencia de daño a órgano blanco

al diagnóstico de DM2

APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO HIGADO GRASO BAJOS NIVELES DE TESTOSTERONA ENFERMEDAD PERIODONTAL CANCER FRACTURAS TRASTORNOS COGNITIVOS

COMORBILIDADES