Update en trombolisis i/a

XV SIMPOSIO INTERNACIONAL

ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR

Dr. Marcelo Langleib

10 de agosto del 2012

La administración i/v es útil en las primeras 4,5hs……pero no es la panacea para el ACV

Ventana terapeutica estrecha de 4,5hs

Múltiples criterios de exclusión

Pobres resultados en grandes vasos como ACM o TB

Procedimentos quirúrgicos recientes

Tratamiento endovascular: objetivos

Expandir la ventana terapeútica

Incluir pacientes resistentes al tratamiento intravenoso o que presentan criterios de exclusión

Aumentar el porcentaje de recanalización

Trombolisis intrarterial:métodos

Existen varios métodos para el tratamiento endovascular: quimicos, mecanicos, combinados

El tratamiento endovascular en el stroke sigue un camino similar al tratamiento del IAM

Existen múltiples trials que evaluan cada uno de estos métodos solos y en forma combinada

Recanalización o reperfusión

anterograda

Reperfusión global o aumento

de flujo

Reperfusión retrograda

transvenosa

Recanalización o reperfusión

anterograda

Reperfusión global o aumento

de flujo

Reperfusión retrograda

transvenosa

Stroke Tratamiento

Stroke Tratamiento Recanalización o reperfusión anterograda

Trombolíticos: estreptoquinasa, uroquinasa, rtPA

Terapia adyuvante Heparina intra-venosa. Abciximab (ReoPro). Tirofiban (Aggrastat)

Procedimientos mecánicos intra-arteriales Trombectomía endovascular: Catch y Merci Tromboaspiración endovascular: Neurojet, Penumbra Dirrupción mecánica del trombo: Epar Fibrinolisis ultrasónica: MicroLys US Atrapamiento del trombo: Solitaire Stenting primario

Tratamiento endovascular

Primera etapa: trombolísis farmacológica intrarterial

Trombolisis IA

Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism Trial

PROACT-I

PROACT-II r-proUK

Alteplase

Emergency Management of Stroke Bridging Trial EMS (IV/IA)

Stroke 1998

JAMA 1999

PROACT II Trial

180 Pacientes

9 mg of IA r-proUK + heparina (n = 121) o solo heparina (n = 59)

Ventana 6hs

Oclusión ACM: Comprobado Angiograficamente

Media NIHSS 17

No HIC o signos tempranos mayores de infarto en TC

Recanalización 66% r-proUK vs 18% placebo

HIC 10% r-proUK vs 2% placebo

Más beneficio pacientes con NIHSS entre 11 y 20

Mortalidad 25% r-proUK vs 27% placebo

40% r-proUK vs 25% placebo modificaron su Rankin Score

(2 o menos)

PROACT II Trial Results

Trombolisis IA

Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism Trial

PROACT-I

PROACT-II r-proUK

Alteplase

Emergency Management of Stroke Bridging Trial EMS (IV/IA)

35 ptes (17vs 18)

Criterios de exclusion similares al NINDS

Recanalizacion

Hemorragia

40% r-proUK vs 25% placebo modificaron su Rankin Score

(2 o menos)

COMPLICACIONES

Stroke 2002

“ 8.3% risk of symptomatic brain hemorrhage with

IA thrombolysis in the carotid territory and a 6.5% risk

in the vertebrobasilar territory ”

Edad Avanzada > 75 a.

Dosis Fibrinolíticos

NIHSS Elevado

Tiempo de Recanalización

HTA

Glucemia >200 mg/dL

Trombocitopenia

Transformación Hemorrágica Predictores

Trombolisis intraarterialCriterios de exclusión

Hemorragia o infarto bien confiurado que abarque mas de un tercio del territorio afectado.

Lesiones concomitantes cerebrales que puedan sangrar ( aneurisma, MAV)

Relativos:

Trauma en los últimos tres meses.

CIRUGIA MAYOR EN LOS ÑULTIMOS CATORCE DIAS

Punciones diagnóstica o arteriales recientes.

Endocarditis bacteriana

Tratamiento endovascular

Segunda etapa: trombolísis mecánica

Trombolisis mecánicaVentajas

Menor riesgo de HIC

Expande la ventana terapéutica

Complementa la trombolisis química

Disiminuye la dosis de trombolitico utilizado o

Reemplaza trombolisis ???

Trombolisis mecánicaCriterios de inclusion

Deficit neurológico significativo atribuible a oclusión carotidea, tronco basilar o segmento M1

Pobre resultado con los demás tratamientos implementados

Pacientes que presentan contraindicaciones para el tratamiento con rt-PA

Ventana terapéurica entre 6 – 8 hs

Disrupción mecánica

Guías

Lazos

Catéteres y angioplastia

Laser

Ultrasonido

Cestas metálicas

Stents para extracción

Angioplastia primaria y stent

Stroke Tratamiento Recanalización mecánica

Trombectomía endovascular: Catch y Merci

Tromboaspiración endovascular: Neurojet, Penumbra

Dirrupción mecánica del trombo: Epar

Fibrinolisis ultrasónica: MicroLys US

Atrapamiento del trombo: Solitaire

Stenting primario

CATCH

Vasco+21

For ev3 Inc. Presentation Use Only – Not for Distribution27

Product Overview

Fully Deployed. Completely Retrievable.

The SOLITAIRE™ AB is the newest advancement in the treatment of neuro-vascular aneurysms. It utilizes a unique self-expanding, overlap design that can easily be delivered by a single user.

For ev3 Inc. Presentation Use Only – Not for Distribution28

Product Overview

Detachment Zone

PushWire

IntroducerSheath

Total Length

Usable Length

Distal Markers Proximal Marker

For ev3 Inc. Presentation Use Only – Not for Distribution 28

MERCI retrieval device

linical data show a strong correlation between restoring blood flow to the brain and better overall outcomes for stroke patients. This means that those who have blood flow restored are more often functioning independently and with less disability.

Restoring blood flow is a principal goal when treating ischemic stroke patients. In the Multi MERCI trial, the Merci Retriever® restored blood flow in 55% of patients when used alone, and 68% of the time when used in conjunction with other treatments. For every 3 patients treated with the Merci Retriever, blood flow was restored in approximately 2 patients, and of those 2 patients, one had little or no disability. Specifically, of the patients who had blood flow restored, 49% were functioning independently at their 90-day follow up with the doctor.1

In the Merci Registry, an extensive collection of cases in which the Merci Retriever was used, the revascularization rate was approximately 77% overall and is shown by vessel in the graph.2

First Food and Drug Administration-Approved Prospective Trial of Primary Intracranial Stenting for Acute StrokeSARIS (stent assisted Recanalization in Acutte Ischemic Stroke)Ehlad Levy et al.November 2009

The Penumbra Pivotal Stroke Trial InvestigatorsThe Penumbra Pivotal Stroke Trial:

Safetly and Effectivenes of a New Generation of Mechanical Devices for Clot Removal in Intracranial Large Vessel Occlusive Disease.

Stroke, August 1, 2009, 40(8): 2761 - 2768

Submitted on November 25, 2007Accepted on January 28, 2008

Agosto 2008

Interventional Acute Ischemic Stroke Therapy With Intracranial Self-Expanding Stent

Osama O. Zaidat MD, MS*; Thomas Wolfe MD; Syed I. Hussain MD; John R. Lynch MD; Rishi Gupta MD; Joanna Delap RN; Michel T. Torbey MD, MPH; and Brian-Fred Fitzsimmons MD From the Department of Neurology (O.O.Z., T.W., S.I.H., J.R.L., J.D., M.T.T., B.-F.S.), Medical College of Wisconsin and Froedtert Hospital, Milwaukee, Wis; and the Department of Neurology (R.G.), Michigan State University, East Lansing, Mich.

Conclusions—This preliminary experience with SEIS in refractory AIS demonstrated the technical feasibility and high rate of recanalization with acute stenting. Long-term safety and strategies to limit in-stent thrombosis and optimize periprocedural management are crucial before initiating future randomized efficacy studies with SEIS in AIS refractory to standard therapy.

Trombolisis mecánicaDesventajas

La navegación intracraneana con dispositivos mecánicos es dificultosa.

Es un procedimiento agresivo para los vasos intracraneanos

La fragmentación del trombo puede causar embolia distal

Poca disponibilidad

Tratamiento endovascular

Tercera etapa: tratamiento mulimodal

Tratamiento Multimodal

Trombolisis farmacológica intraarterial trombectomia mecánica

rt-PA i/v + rtPA intrarterial

rt-PA i/v+ rtPA intrarterial +trombectomia mecánica

Tratamiento Multimodal

Trombolisis farmacológica intraarterial trombectomia mecánica

rt-PA i/v + rtPA intrarterial

rt-PA i/v+ rtPA intrarterial +trombectomia mecánica

Tratamiento endovascular: ventajas

Permite administrar directamente en el trombo menores dosis de rombolíticos en una alta concentración

Permite extender la ventana terapeutica a 8HS en el sector anterior cuando se utilizan procedimientos

mecanicos y hasta 24hs o mas en el sector posterior

Tratamiento endovascular: desventajas

Demora el tiempo de inicio de terapia

Tiene alto costo

Tiene riesgos adicionales

Poco disponible

Aumentar el porcentaje de recanalización

Conclusiones:

La trombolisis intrarterial es aceptada para tratar aquellos pacientes inelegibles para terapia i/v o como coadyuvante de la misma.

La trombectomia mecánica sola o complementando con trombolisis intrarterial enbajas dosis tiene resultados satisfactorios y permite extender la ventana terapeútica

A pesar de que aun hay controversias exite una tendencia cada vez mayor a utilizar el tratamiento multimodal.

Cada centro determina su protocolo de acuerdo a la disponibilidad de los distinto métodos.