Transcript of Valoracion preoperatoria
- 1. VALORACION PREOPERATORIADr. Daniel Barajas UgaldeResidente
Medicina Interna
- 2. INTRODUCCION Las complicaciones cardiovasculares son una de
las principales causas de morbimortalidad en el postoperatorio de
cirugia no cardiaca. Esto tiene implicaciones clinico quirurgicas,
economicas y medico legales De las complicaciones cardiovasculares
las mas frecuentes en relacion con eventos coronarios. En paises
industrializados sobre 60 millones de pacientes que se operan cada
ao, 30% tienen coronariopatia establecida o alto riesgo de
presentarla, y que 3 a 5% de ellos tendran serias complicaciones
cardiacas asociadas con su estado coronario.
- 3. INTRODUCCION El objetivo de la evaluacion preoperatoria es
estratificar a los pacientes en funcion de las posibles
complicaciones perioperatorias y adoptar medidas necesarias para
reducirlas. Adoptar medidas de prevencion primaria cuando estan
indicadas puede evitar o retrasar eventos cardiovasculares
futuros.
- 4. INTRODUCCION Dentro de los beneficios que se obtendran
encontraremos valoracion del riesgo anestesico preparacion del acto
quirurgico prevencion de posibles complicaciones tratamiento de
patologias existentes obtencion del constentimiento informado
- 5. INTRODUCCION OBJETIVO Realizar una HC completa Exploracion
fisica Examenes complementarios
- 6. VALORACION CLINICAPREOPERATORIA EDAD En las cirugias
electivas como de urgencia, 50% mas frecuentes en mayores de 65
aos. Existen cambios fisiologicos propios del envejecimiento que
condicionan a una reduccion de la reserva funcional por si mismos.
Existen varios scores que intentan objetivar esta variable.
- 7. VALORACION CLINICAPREOPERATORIA SEXO No hay diferencias en
la evolucion postquirurgica en funcion del genero. CONDICIONES
GENERALES El estado general, mental y social son factores
relacionados con la evolucion en el postquirurgico.
- 8. VALORACION CLINICAPREOPERATORIA ANTECEDENTES
CARDIOVASCULARES Fungen como predictores de eventos en particular
los antecedentes coronario y las valvulopatias avanzadas. La
historia de IAM en menos de 6 meses, angina cronica, ICC,
valvulopatias, arritmias y enfermedad vasculares perifericas son
predictores de complicaciones perioperatorias Clase funcional
superior a 4 METS tienen mucho menos riesgo que aquellos con
limitaciones para realizar actividades habituales de la vida
diaria.
- 9. VALORACION CLINICAPREOPERATORIA VARIABLES CLINICAS GENERALES
La DM2 es un marcador de evolucion desfavorable y se considera un
factor de riesgo independiente El predictor mas fuerte de IRA
postoperatoria es la funcion renal preoperatoria
- 10. VALORACION CLINICAPREOPERATORIA CARACTERISTICAS DE LA
CIRUGIA Tipo de cirugia influye en el riesgo directamente Cirugias
vasculares las de mayor riesgo por la frecuente asociacion con
enfermedad coronaria Un alto porcentaje de pacientes presenta
coronariopatia severa clinica o silente y requieren estudios
complementarios para una adecuada estratificacion de riesgo
- 11. VALORACION CLINICAPREOPERATORIA CARACTERISTICAS DE LA
CIRUGIA Las cirugias de emergencia y urgencia, por ser pacientes
mas graves y por el escaso tiempo del que se dispone tienen mayor
riesgo que las cirugias electivas. Aneurisma aorta abdominal 0-2%
mortalidad Aneurisma roto 14-17% mortalidad El tiempo quirurgico se
encuentra relacionado con mayor incidencia de eventos
cardiovasculares.
- 12. VALORACION CLINICAPREOPERATORIA COMPLICACIONES
POSTOPERATORIAS Se debera profundizar mas a la prevencion de
complicaciones cardiovasculares perioperatorias (arritmias, IC,
valvulopatias) En series de pacientes mayores de 40 aos
intervenidos por cirugia general la incidencia de IAM
perioperatorio menor del 2% y la mortalidad del 0.2% Pacientes con
enferdad vascular periferica se incrementa al 4% y la mortalidad al
1%, y en caso de tratarse QX vascular se incrementa aun mas
Pacientes con vasculopatia periferica tienen un riesgo aumentado
tanto en el perioperatorio como al seguimiento a largo plazo, y la
sobrevida aun menor
- 13. VALORACION CLINICAPREOPERATORIA COMPLICACIONES
POSTOPERATORIAS (CASS Cleveland Clinic) Mortalidad en cirugia
vascular periferica 3.3% Con sospecha de enfermedad coronaria del
6.8% En pacientes sin evidencia de enfermedad coronaria En
pacientes con coronariopatia pero revascularizados 1.5% Pacientes
con antecedente de revascularizacion miocardica, presentan un
riesgo bajo similar a los pacientes sin coronariopatia En caso que
en una evaluacion preoperatoria se detecte un paciente cuyo cuadro
coronario es de suficeinte riesgo (isquemia de alto grado),
entonces la revascularizacion esta indicada previo a la cirugia no
cardiaca. Si se realiza angioplastia preoperatoria, el momento en
indicar la cirugia, preferible posterior a 30 o 40 dias
- 14. ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR NOCORONARIA HIPERTENSION ARTERIAL
Debera alertar la potencial presencia de coronariopatia, Presentan
mayor riesgo de presentar hipotension intraoperatoria con el riesgo
de hipoperfusion Farmacos de primera eleccion por su efecto
antiisquemico (BBLoqueador)
- 15. ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR NOCORONARIA INSUFICIENCIA
CARDIACA Se asocian a insuficiencia cardiaca postoperatoria y en
menor medida a mortalidad perioperatoria en el seguimiento a largo
plazo. La valoracion de la funcion ventricular es importante en
pacientes con antecedentes o factores de riesgo para IC Optimizar
el tratamiento
- 16. ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR NOCORONARIA MIOCARDIOPATIA
HIPERTROFICA Pacientes presentan ventriculos pequeos muy sensibles
a las alteraciones de precarga, la hipovolemia favorece obstruccion
dinamica intraventricular Disminucion del gasto cardiaco e
hipotension Hipervolemia favorece sobrecarga con disfuncion
diastolica y IC Ecocardiograma
- 17. ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR NOCORONARIA HIPERTENSION PULMONAR
Es un factor de riesgo para eventos cardiovaculares, La hipoxia en
cualquier momento del posoperatorio una situacion peligrosa porque
favorece la vasoconstricion pulmonar, con mayor incremento de la
presion pulmonar
- 18. ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR NOCORONARIA VALVULOPATIAS La
deteccion de un soplo debera alertar la presencia de una
valvulopatia La evaluacion de la valulopatia en cuestion y la
funcion ventricular basal es de particular importancia Estenosis
aortica significativa alto riesgo, ya que limita la reserva
funcional para aumentar el gasto cardiaco, (isquemia, falla
diastolica)
- 19. ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR NOCORONARIA VALVULOPATIAS Se
justifica suspender la cirugia para planear el reemplazo valvular
previo La estenosis mitral leve o moderada suele ser bien tolerada
Tratamiento de eleccion vasodilatadores y diureticos Pacientes con
protesis valvulares realizar ecocardiograma doppler
- 20. ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR NOCORONARIA ARRITMIAS Se asocian
a cardiopatia subyacente, trastorno electrolitico y drogas
asociadas En el postoperatorio son frecuentes, la fibrilacion
auricular en procedimientos toracicos, con alteracion hemodinamica
Se recomienda la anticoagulacion y el control de la frecuencia
cardiaca
- 21. ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR NOCORONARIA ARRITMIAS La
presencia de trastornos de conduccion en la medida en que no sean
severos y sean asintomaticos no representan mayor riesgo La
colocacion de marcapasos previo a la cirugia, cumple mismos
criterios que en pacientes no quirurgicos En caso de MCP definitivo
se recomienda reprogramarlos a una FC fija y evitar exceso del
electrobisturi
- 22. CIRUGIA LAPAROSCOPICAINTRAABDOMINAL Las presiones (PVC,
Swan Ganz) estan aumentadas, sin que esto signifique un aumento de
la precarga A nivel respiratorio, se ha observado disminucion del
pH sanguineo y de la PO2, con aumento del PCO2 (neumoperitoneo)
Complicaciones son infrecuentes (bradicardia severa 0.5%, PCR
0.05%)
- 23. CIRUGIA LAPAROSCOPICAINTRAABDOMINAL Las presiones (PVC,
Swan Ganz) estan aumentadas, sin que esto signifique un aumento de
la precarga A nivel respiratorio, se ha observado disminucion del
pH sanguineo y de la PO2, con aumento del PCO2 (neumoperitoneo)
Complicaciones son infrecuentes (bradicardia severa 0.5%, PCR
0.05%)
- 24. PREVENCION DE COMPLICACIONESCARDIOVASCULARES
BETABLOQUEANTES Taquicardia sinusal y la descarga adrenergica,
condicionantes de isquemia perioperatoria Pacientes con
coronariopatia comprobada, pretest elevado o hipertension arterial
El bisoprolol administrado una semana previa y 30 dias posteriores
de la intervencion demostro una reduccion signficativa BB
disminuirian la incidencia de isquemia, infarto y muerte en el
perioperatorio y en el seguimiento alejado en pacientes con riesgo
coronario moderado o elevado Pacientes tomando previamente
betabloqueadores previo a la QX, deberan continuar con su
administracion
- 25. PREVENCION DE COMPLICACIONESCARDIOVASCULARES ANTIAGREGANTES
Uso de la aspirina aumenta sangrado en cirugia cardiaca Se
recomienda la suspencion de la misma Probable que tenga un rol
protector en pacientes con coronariopatia severa
- 26. PREVENCION DE COMPLICACIONESCARDIOVASCULARES NITRITOS Su
combinacion con distintos anestesicos puede producir hipotension
severa Su uso se limita apacientes con cambios isquemicos durante
el perioperatorio CALCIO ANTAGONISTAS El diltiazem mostro reduccion
de la incidencia de isquemia perioperatoria
- 27. RIESGO ANESTESICO Posibilidad de sufrir un dao ante un
hecho que implica peligro. Usar este termino significa hacer una
estimacion de una lesion especifica y potencial Intervienen varios
factores.
- 28. CAPACIDAD FUNCIONAL Mayor a 10 MET - Excelente 7 a 10 MET -
Buena 5 a 7 MET - Moderada 2 a 4 MET - Disminuida Menor a 2 MET -
Pobre