06 - Endocarditis

7/24/2019 06 - Endocarditis

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ENDOCARDITIS

INFECCIOSADr. Carlos Quiroz Lozada


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DEFINICIN

Es la inflamacin del endocardio mural o

valvular por procesos infecciosos (bacterias,

virus, hongos, rickettsias). Puede ser aguda,

subaguda, crnica.


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EPIDEMIOLOGA

Alta mortalidad:o Intrahospitalaria 15 -20%

o Al ao: 40%

Incidencia global de 3-10 x 100.000 hab./ao.

Es mxima en los varones de 75 a 79 aos (19,4

X 100.000 hab./ao.

Hombre: Mujer 2:1


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FACTORESDE RIESGO CARDIOLGICOS

Cardiopatas

degenerativas.

Prolapso de vlvula

mitral.

Valvulopata reumtica

Cardiopatas

congnitas.

2557% no cardiopata

previa.


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prtesis valvular.

Riesgo 50

veces mayor


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Portadores de marcapasos y

dispositivos.


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FACTORES DE RIESGO NOCARDIOVASCULARES

Contacto estrecho con el sistema sanitario

(hasta 35%). (ERAS)

Nosocomiales.

Nosohusiales (Hemodialisis, sondaje urinario, CATE)


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FACTORES DE RIESGO NOCARDIOVASCULARES

Edad avanzada

Cirrosis Hepatica:

Uso de drogas IV. DM 2.

Inmunosupresin.


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MICROBIOLOGA con hemocultivo +

Estreptococos y entero cocos Estafilococos

85% de las endocarditis


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MICROBIOLOGA

EI con hemocultivos (

) por tratamiento antibiticoanterior

Estreptococo orales o estafilococo coagulasa negativo,ms habituales

EI frecuente asociada a hemocultivos (

) Grupo HACEK, Brucella y Hongos.

EI asociada a hemocultivos constatemente ()

5% de las EI

Intracelulares: Coxiella burnetii, Bartonella, Clamydia yTropheryma whipplei.


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HACEK

El acrnimo HACEK se refiere a ungrupo de bacilos Gram negativos: Especies de Haemophilus

(Haemophilus parainfluenzae,Haemophilus aphrophilus, Haemophilusparaphrophilus)

Actinobacillus

actinomycetemcomitans. Cardiobacterium hominis.

Eikenella corrodens.

Especies de Kingella .

Responsables por aproximadamente3% de los casos de EI de vlvula

nativa. Son la causa mas comn de

endocarditis Gram negativas entrepersonas que no abusan de drogasintravenosas.


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Clasificacin y definiciones de la EI


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Clasificacin y definiciones de la EI


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PROFILAXIS

Mejor intervencin: salud oral ptima. Durante procedimientos dentales:Solo los que

precisen manipulacin de la encas, de la reginperiapical del diente o perforacin de la mucosaoralo Pacientes con vlvulas cardacas protsicas

o Pacientes con antecedentes de EI

o Receptores de trasplante cardaco con regurgitacin

de la vlvula debido a una vlvula estructuralmenteanormal

o Pacientes con cardiopata congnita


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PROFILAXIS

No evidencia en procedimientos

gastrointestinales, fibrobroncoscopia o

genitourinarios en ausencia de infeccin por

enterococos

NICE no recomienda profilaxis en

procedimientos dentales o no dentales


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DIAGNSTICO

90% presentan fiebre asociada a sntomas sistmicos;escalofros, anorexia y perdida de peso.

85% soplos cardiacos

Otros hallazgos: Hemorragia en astilla, machas de

Roth, Nodulos de Osler, Manchas de Janeway yglomerulonefritis.

Embolia cerebral, pulmonar o bazo: 30% de lospacientes.

PCR y VSG elevadas, leucocitosis, anemia y hematuriamicroscpica. (Carecen de precisin, no incluidas encriterios diagnsticos)

Criterios de Duke modificados


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Hemorragia en astilla


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Manchas de Roth


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Manchas de Janeway


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Nodulos de Osler


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DIAGNSTICO

Bsqueda sistemtica en pacientes con

sntomas y factores de riesgo:

o Hemocultivos si fiebre por ms de 48 horas (3 en

paciente estable, separados 6 horas y 2 en caso desepsis; diferente sitio anatmico)

o Pruebas serolgicas, si hemocultivos negativos.

o Criterios de Duke modificados: En definitivo oprobable


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ECOCARDIOGRAFA

Sensibilidad Ecocardiografa transtorcica 40-63% yEcocardiografa transesofgica 90-100%

3 hallazgos importantes en el diagnstico: Vegetacin

Absceso

Nueva dehiscencia de una vlvula protsica

La identificacin de vegetaciones es difcil en: Presencia de lesiones graves ya existentes

Vegetacin muy pequea (


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Vegetacin en vlvula mitral


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Vegetacin en vlvula Artica


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Vegetacin en vlvula tricspide


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Vegetacin en cable de marcapaso


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Ecografia tridimencional


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DX MICROBIOLGICO

Hemocultivos (+), Tres series (al menos una aerbica yuna anaerbica entre ellas), 10 ml de sangre de venaperifrica.

EI con hemocultivos (-), 2,5-31% de todos los casos,antibitico terapia previa.

Organismos atpicos; exigentes, condiciones noconvencionales o especializadas para identificacin

Tcnica histolgica/inmunolgica


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DIAGNSTICO Y SEGUIMIENTO Ecocardiografa transtorxica:

o Identificacin vegetaciones S: 50-90% E: >90%

o Caracterizacin de severidad hemodinmica

o Evaluacin de la funcin ventricular y presionespulmonares

o Deteccin de complicaciones

Ecocardiografa transesofagica:o Ecocardiografa transtorxica no diagnstica

o Superior para vegetaciones y complicaciones

o Afeccin vlvula protsica

o Bacteriemia por S. aureus

Tomografa cardaca


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DIAGNSTICO Y SEGUIMIENTO

Seguimiento con ecocardiografa transesofgicay/o ecocardiografa transtorcicao Vegetaciones: Aumento y reduccin del tamao, se

asocia con un mayor riesgo embolico

o Cambios en los signos o sntomas: nuevo soplo,embolia, fiebre persistente, absceso, bloqueoAuriculo-Ventricular

o Alto riesgo de complicaciones: extenso tejidoinfectado, grandes vegetacin, infecciones por

estafilococos, enterococos u hongos.o Sospecha de complicaciones: Falla cardiaca, extensin

perivalvular y eventos emblicos


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Pacientes con:

Insuficiencia

cardiaca,complicaciones

perianulares y/o

infeccin por S.aureus tiene mayor

riesgo de muerte y

precisan ciruga en

la fase activa de la

enfermedad.


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TRATAMIENTO

Tratamiento antibitico:

o Piedra angular

o Dirigida al microorganismo causal

o Perfil de susceptibilidad antimicrobiana

Terapia quirrgica precoz puede ser necesaria.


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TERAPIA MDICA

Tratamiento antibitico

Guiado por infectologa

Emprico en sepsis o shock sptico

Interrupcin de anticoagulacin en sospecha deembolia o derrame cerebral

Evaluacin por neurologa

Interrupcin temporal de anticoagulantes en quieneslo reciben al momento del diagnstico de EI

No se recomienda el uso rutinario de los anticoagulantesen enfermedad valvular no protsica

Si otra indicacin: consulta cardiologa y neurologa


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TERAPIA ANTIMICROBIANA

Tratamiento Emprico Deben tomarse tres series de hemocultivos a

intervalo de 30 min antes de iniciar antibiticos.

La eleccin inicial depende de:o Si el paciente ha recibido terapia antibitica previa

o no

o Si la infeccin afecta a una vlvula nativa o a una

protsicao Conocimiento de la epidemiologa local


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Tratamiento especfico

Tolerancia microbiana: vegetaciones y biopelculas tratamiento por 6 semanas

Endocarditis vlvula nativa, tratamiento por 2-6 semanas.Vlvula protsica, mnimo por 6 semanas.

Endocarditis por estreptococo resistente

Vancomicina. La Endocarditis por S. aureus supone un alto riesgo de

mortalidad (> 45%) y a menudo requiere una sustitucin precozde la vlvula.

Enterococos (90% por E. faecalis) multirresistentes difcil

manejo, mal pronstico. Hongos (Cndida, Aspergillus) 50% mortalidad, tratamiento con

Anfotericina B + azoles, remplazo valvular.


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Recordar

Embolia complicacin ms temidas, altas tasas demorbilidad y mortalidad asociadas. EI izquierda: cerebro y bazo

EI derecha y sobre cable de marcapasos: embolia pulmonar.

El mejor medio para reducir el riesgo de un evento

embolico es la rpida iniciacin de una terapia antibitica(20-50% sin antibitico vs 6-21% con tratamientoantibitico)

Terapia antiplaquetaria no redujo el riesgo de embolia en elnico RCT publicado.

Puede ser totalmente asintomtica (20% pacientes):diagnstico con tcnicas de imagen no invasivas(Tomografa axial computarizada abdominal o cerebral)


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MANEJO QUIRRGICO TEMPRANO

Decisin guiada por equipo multidisciplinario

Mejor reparacin valvular en lugar de sustitucin

En desarrollo de falla cardiaca

o Mortalidad: 21% manejo quirrgico vs 45% manejomdico

o Mayor mortalidad si compromiso valvular artico

o Riesgo independiente para mortalidad a 6 meses:

estado mental anormal, falla cardiaca moderada agrave, etiologa bacteriana distinta de estreptococosviridans, y tratamiento mdico sin necesidad deciruga de la vlvula


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MANEJO QUIRRGICO TEMPRANO

EI izquierda causadas por S. aureus, hongos u otrosmicroorganismos altamente resistentes

o Comunes en enfermedad concomitante e infeccinnosocomial

o Mayor riesgo de abscesos, fstulas y otros tipos dedestruccin de tejido cardiaco

EI complicada por bloqueo cardaco, absceso anularo de la aorta y lesiones penetrantes destructivas

Evidencia de infeccin persistente

Embolia recurrente y vegetaciones persistentes o >10mm en vlvula nativa


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MANEJO QUIRRGICO

Enfermedad valvular protsica:o Ciruga indicada hasta en un 50% de casos de EI

o Desbridamiento quirrgico y reemplazo de la

vlvula protsica infectada disminuyen mortalidad

o Clasificacin:

Temprana: primeros 60 das, infeccin nosocomial

Intermedia: 60-365 das, infeccin nosocomial y

adquirida en la comunidad (mixta)Tarda: > de 1 ao (similar a enfermedad valvular no

protsica)


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MANEJO QUIRRGICO

Enfermedad valvular protsica e infeccinrecurrente

o Recurrencia de bacteriemia sin otra fuenteidentificable de origen de la infeccin

Eliminacin completa de dispositivos cardiacos:

o Si se documenta infeccin de estos (removertempranamente)

o

Sin infeccin documentada, en casos de EI causadaspor S. aureus u hongos

o Ciruga valvular por EI


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Manejo pre y peri operatorio Angiografa coronaria: Vegetacin gigante.

Infeccin extracrdica: debe eliminarse antes

de la intervencin quirrgica.

Ecocardiografa intraoperatoria: delimita

ubicacin y ayuda como gua y seguimiento.


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Enfoque y tcnicas quirrgicas Objetivos: Eliminacin de tejidos infectados y

reconstruccin de la morfologa cardiaca.

Reparacin valvular Extirpacin del tejido

Prtesis

Parche autlogo o pericardio bovino Reconstruccin en EI mitral posible hasta 80%

Halo injertos y auto injertos (Ross)


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Mortalidad, morbilidad y complicaciones Depende del agente infeccioso, compromiso,

estado hemodinmico y estructural.

Riesgo aproximado de 15%: Fallamultiorgnica, sepsis incurable, insuficienciacardiaca, coagulopatas e ictus.

Necesidad frecuente de marcapasos,rexploracin torcica y anticoagulacin.


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Complicaciones neurolgicas

Eventos neurolgicos en 20-40%

Embolia es la causa ms comn

S. aureus causa ndices totales de complicacionesms altos (Ictus)

No se contraindica la ciruga a menos que el

pronstico neurolgico sea malo Mortalidad sin hemorragia intracraneal 36%, con

hemorragia esperar 1 mes para realizar el procedimiento.


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Terapia antitrombtica No hay indicacin para anticoagular en fase

activa de EI

Mayor incidencia de sangrado intracraneal enendocarditis de vlvula protsica por S. aureus

o antecedentes neurolgicos

Poca evidencia para el uso profilctico deaspirina


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Otras complicaciones

Aneurismas infecciosos: Micticos, comnmente

intracraneales, 2-4%. Diagnstico con angiografasimple. Ciruga indicada en grandes aneurismas; la

ruptura tiene mal pronstico.

Insuficiencia renal aguda: 30% de los casos, mal

pronstico, multifactorial, pero puede ser reversible.Titular dosis de aminogluccidos y vancomicina.


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Reumticas: Frecuentes, pueden ser la primeramanifestacin de EI: Artritis perifrica 14%,

Espondilodiscitis 3-15% (estreptococos),necesaria terapia antibitica prolongada

Absceso esplnico: Raros. Fiebre recurrente ybacteriemia, tomografa axial computarizada

abdominal o ultrasonido, esplenectoma en

ruptura esplnica o absceso gigante, o falla

teraputica. Realizar antes de la ciruga valvular

Miocarditis, pericarditis: Frecuentemente porabsceso o infarto emblico. Mal pronstico.

Principalmente S. aureus.


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Recurrencias y recadas

Riesgo 2.722.5% recada vs reinfeccin. Ms

frecuente en usuarios de drogas intravenosas.Reinfeccin mayor mortalidad.

Supervivencia a 10 aos 60-90%; 15-20 aos 50%

Factores asociados a mortalidad: Duracin de lahospitalizacin, edad, comorbilidades,

insuficiencia cardiaca.


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Endocarditis sobre vlvula protsica: 20% de loscasos, elevado ndice de mortalidad (20-40%),endocarditis vlvula protsica complicada,estafilocccia y precoz, tienen peor pronstico

Endocarditis infecciosa sobre marcapasos ydesfibriladores implantables: Difcil dediagnosticar, mayor incidencia en ancianos. Malpronstico

Endocarditis infecciosa derecha: Mayor frecuenciaen usuarios de drogas intravenosas y cardiopatacongnita. Mortalidad hospitalaria baja, alto riesgode recurrencia


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Endocarditis infecciosa en enfermedades

cardiacas congnitas: Rara, prefiere coraznderecho, buen pronstico, mortalidad < 10%

Endocarditis infecciosa en ancianos: > 67-70aos, frecuente (26-33%), mal pronstico con

elevado ndice de complicaciones.Microorganismos gastrointestinales msfrecuentes.

Endocarditis infecciosa en el embarazo: Seenmascara con el cambio de la fisiologavascular normal en el embarazo. Incidencia de0 006% Mortalidad materna 33% y fetal 29%

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