1��  //  ATLAS DE CIRUGÍA DE TÓRAX

Esófago

triángulo de Killian, el cual es el sitio de desarrollo de los divertículos faringoesofágicos. Las capas musculares internas del esófago comprenden músculo estriado (es-quelético) en el tercio superior del esófago.

El esófago cruza el estrecho torácico posterior a la tráquea y anterior a la columna vertebral, discurriendo por detrás y a la derecha del cayado de la aorta. Desciende a la derecha de la aorta torácica, desplazándose ligeramen-te anterior y lateralmente a medida que se acerca al hiato diafragmático (Fig. 6-1C). Luego de que el esófago pasa posterior a la carina, se relaciona con la aurícula izquierda. La irrigación arterial del esófago torácico consta de 4 ó 5 ramas que se extienden directamente de la aorta y for-man un plexo sobre la pared del esófago que se comunica superiormente con ramas de la arteria tiroidea inferior e inferiormente con ramas de las arteras frénica y gástrica izquierda. El drenaje venoso del esófago torácico es pri-mariamente hacia la vena ácigos, pero también una parte viene dada por el sistema hemiácigos. El conducto toráci-co se encuentra justo a la derecha del esófago por debajo del nivel de la sexta vértebra torácica y es justo medial a la vena ácigos. Cruza posterior al esófago y asciende a lo largo de su lado izquierdo por encima del nivel de la quinta vértebra torácica.

A nivel de la tráquea distal y la carina, los nervios vagos derecho e izquierdo se decusan en un plexo que ro-dea al esófago y emite ramas hacia el bronquio principal. El plexo origina los nervios vagos anterior y posterior, los cuales continúan hacia abajo con el esófago y a través del hiato esofágico. La inervación del esófago torácico es primariamente a partir de los nervios vagos en cuanto a fibras sensitivas, control secretor y fibras motoras para el músculo liso del esófago torácico inferior. El músculo es-triado del esófago torácico medio, el cual está mezclado con el músculo liso en esta región, está inervado por fi-bras simpáticas que proviene de los segmentos de la mé-dula espinal torácica del cuarto al sexto.

6-1 Anatomía

El esófago es un tubo muscular que se origina a nivel del cartílago cricoides (sexta vértebra cervical) y se extiende caudal hasta la unión gastroesofágica, a una distancia de unos 25 cm. En el cuello yace posterior a la tráquea y es adyacente al lóbulo izquierdo de la glándula tiroides, pri-mariamente debido a que está situado más a la izquierda en la región cervical antes de regresar a la línea media en el tórax superior. Los nervios laríngeos recurrentes se extien-den cefálicos en o cerca del surco traqueoesofágico (Fig. 6-1A). Las arterias tiroideas superior y media típicamente yacen superior a la porción principal del esófago cervical. Sin embargo, con frecuencia una vena tiroidea media cruza desde la glándula tiroides hasta la vena yugular interna en la región en la cual se diseca usualmente el esófago cervical. El esófago está en relación con la arteria carótida lateralmente, particularmente del lado izquierdo. La irrigación del esófa-go cervical proviene de la arteria tiroidea inferior y el sitio primario de drenaje venoso es la vena tiroidea inferior. La inervación primaria del esófago cervical y torácico superior es a través de ramas de los nervios recurrentes laríngeos y fibras simpáticas postganglionares.

Desde una perspectiva posterior, se ve el origen del esófago a nivel del músculo cricofaríngeo, el cual se in-serta en el cartílago cricoides posterolateralmente. Inme-diatamente superior a esto se encuentran los músculos constrictores faríngeos inferiores (Fig. 6-1B). Las fibras esofágicas circulares (internas) se originan en el margen inferior del músculo cricofaríngeo, el cual se inserta en el margen inferior del músculo cricofaríngeo. Están rodea-das por fibras musculares esofágicas longitudinales que se decusan en paquetes anterolaterales que ascienden en profundidad con respecto al constrictor faríngeo inferior y se insertan en el cartílago cricoides. Esto con frecuencia deja un área algo descubierta de músculo, inmediatamen-te superior al músculo cricofaríngeo, conocida como el

Capítulo 6

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  Esóf�go    //  1��

Figura 6-1A

Figura 6-1B

Figura 6-1C

Músculo constrictor faríngeo superior

Músculo constrictor faríngeo medio

Músculo constrictor faríngeo inferior

Zona de pocas fibras musculares

Músculo cricofaríngeo

Músculo esofágico circular

Arteria tiroidea superior

Cartílago tiroides

Músculo omohioideo

Glándula tiroides

Esófago

Venas tiroideas inferiores

Tráquea

Músculo esternocleidomastoideo (seccionado) Nervio accesorio

Asa cervical

Músculo elevador de la escápula

Nervio vago

Músculo trapecio

Arteria cervical transversa

Arteria tiroidea inferior

Nervio recurrente laríngeo

Nervio vagoNervio recurrente laríngeo

Aorta

Músculo esofágico longitudinal

Esófago

Úvula Epiglotis Raíz de la lengua Músculo palatofaríngeo Músculo estilofaríngeo

Músculo aritenoideo oblicuo Músculo aritenoideo transverso Cartílago tiroides Cartílago cricoidesMúsculo cricoaritenoideo posterior

Nervios recurrentes laríngeos

Vena cava superior

Bronquio principal derecho

Vena ácigos

Conducto torácico

Vena cava inferior

Venas hepáticas (cortadas)

Tronco celíaco

Bronquio principal izquierdo

Esófago

Plexo esofágico

Tronco vagal anterior

Estómago

Pilares del diafragma

1��  //  ATLAS DE CIRUGÍA DE TÓRAX

Las relaciones del esófago torácico con las estructuras que lo rodean que son importantes desde una perspectiva quirúrgica se muestran en las Figuras 6-1D y E. A medida que se aborda el esófago a través del tórax derecho usando una técnica abierta o toracoscópica, la relación superior primaria es con la tráquea posterior. Inmediatamente por encima del cayado de la ácigos las relaciones incluyen la vena intercostal superior posteriormente y el nervio vago derecho anterolateralmente. Caudal a esto el esófago está en contacto directo con la carina, ambos bronquios prin-cipales y los ganglios linfáticos subcarinales. Más infe-riormente, las relaciones hacia anterior son con las venas pulmonares y el pericardio posterior, mientras que poste-riormente, la aorta, la columna y la porción superior de la ácigos están en contracto con el esófago. Al acercarse al hiato, el conducto torácico se relaciona con el esófago posteriormente a medida que éste se aleja hacia la izquier-da de la vena ácigos.

Cuando se aborda desde la perspectiva del tórax iz-quierdo, el esófago torácico superior está en relación con la columna, el nervio recurrente laríngeo izquierdo y por una parte con el conducto torácico a medida que asciende des-de posterior al esófago hacia el estrecho torácico (véase Fig. 6-1D). El cayado de la aorta y el cayado de la hemiácigos cruzan el esófago en su curso descendente, en profundidad a lo cual el esófago está en relación con el bronquio princi-pal izquierdo y el plexo del nervio vago. Más inferiormente los contactos directos son con la aorta torácica descenden-te, las venas pulmonares y el pericardio posterior.

Son importantes de comprender las estructuras eso-fágicas hiatales para los propósitos de resección esofágica al igual que para el tratamiento quirúrgico de los tras-tornos de motilidad y enfermedad de reflujo gastroeso-fágico. El hiato esofágico está localizado a nivel de la décima vértebra torácica. Se forma de la decusación del pilar diafragmático derecho, en el cual se inserta la mem-brana frenoesofágica, que separa las cavidades abdominal y torácica en el hiato (Fig. 6-1F). Posterior al hiato eso-fágico, el hiato aórtico está limitado anteriormente por el ligamento arcuato mediano, el cual es importante para realizar algunas fundoplicaturas. Inferior al hiato aórtico, la aorta emite pequeñas ramas frénicas inferiores y esofá-gicas. La primera rama intraabdominal importante de la aorta es el tronco celíaco, del cual se originan la arteria hepática común, la arteria esplénica y la arteria gástrica izquierda. El nervio vago anterior desciende sobre la cara anterior del esófago, emite ramas gástricas y hepáticas y continúa descendiendo a lo largo de la curvatura menor del estómago. El nervio vago posterior también está en relación íntima con el esófago y emite ramas gástricas en su descenso a lo largo de la curvatura gástrica menor.

Es vital entender la anatomía gástrica, ya que el es-tómago está ligado íntimamente a las cirugías de fundo-plicatura y esofágicas (Fig. 6-1G). Hay cuatro fuentes principales de irrigación al estómago. La arteria gástri-ca izquierda se origina directamente del tronco celíaco y desciende a lo largo de la curvatura menor del estómago, emitiendo de cinco a siete ramas pequeñas directamen-te al estómago. Estas ramas directas terminan a nivel del ángulo del estómago cerca del borde del antro. La arteria gástrica derecha se origina de la arteria hepática común y asciende a lo largo de la curvatura menor hasta justo más allá del píloro; se anastomosa con la arteria gástrica izquierda. La arteria hepática común da origen a la ar-teria gastroepiploica derecha, la cual discurre a lo largo de la curvatura mayor en el epiplón gástrico. Es de hacer notar, que debe tenerse cuidado cuando se opera en esta región el explorar una arteria hepática izquierda aberran-te, la cual se puede originar de la arteria gástrica izquierda como la fuente primaria de irrigación del lóbulo hepático izquierdo. Esta debe preservarse si parece que su ligadu-ra puede producir isquemia hepática. La arteria esplénica irriga el páncreas a través de pequeños ramos perforantes a lo largo de toda su longitud antes de decusarse en ramas más pequeñas que entran en el hilio esplénico y discu-rren cefálicos a lo largo del fundus gástrico como vasos gástricos cortos. La arteria esplénica origina a la arteria gastroepiploica izquierda, la cual provee algunas peque-ñas ramas a la curvatura mayor del estómago. A pesar de que muchos libros de texto describen comunicación entre los arcos gastroepiploicos derechos e izquierdos, esta comunicación usualmente es bastante pequeña y es algo periférica en el epiplón; no debe confiarse en ella de manera rutinaria como una forma de proveer irrigación al fundus gástrico.

Las venas gástricas cortas que provienen de la curva-tura mayor superior del estómago se unen a la vena esplé-nica. De manera similar, la vena gastroepiploica izquierda discurre a lo largo de la curvatura mayor lateral, drenando el cuerpo del estómago y una porción del epiplón, y dre-na en la vena esplénica. La vena gastroepiploica derecha drena el cuerpo gástrico y el epiplón, pasa posterior al duodeno y termina en la vena mesentérica superior. La vena gástrica izquierda asciende a lo largo de la curvatura menor, acepta tributarias de las venas esofágicas descen-dentes y continúa inferiormente posterior al peritoneo del epiplón menor para drenar directamente en la vena porta. La vena gástrica derecha usualmente es pequeña; acompaña a la arteria gástrica derecha y se vacía en la vena porta a nivel del píloro.