CONVERSATORIO CLINICO REUMATOLÓGICOHOSPITAL NACIONAL HIPOLITO UNANUE

LUGAR: AUDITORIO CENTRAL DEL HOSPITAL HIPOLITO UNANUEFECHA: SABADO 06 DE ABRIL 2013

HORA: 8:00 AM

I. ECTOSCOPIA Paciente de sexo masculino de aproximadamente 30 años de edad, en aparente estado de no gravedad.

II. ANAMNESIS 1.-FILIACIÓN

Nombre : CCLEdad : 36 añosSexo : MasculinoRaza : MestizaFecha de Nacimiento: 04/02/73L. Nacimiento: LimaL. Procedencia: Barranco Grado de Instrucción: SuperiorOcupación : Relacionista PúblicoE. Civil : SolteroIdioma : EspañolReligión : CatólicoF. Ingreso : 25/05/09F. Entrevista : 26/05/09

2.-ENFERMEDAD ACTUALT.E.: 6 meses.Forma de Inicio: Insidioso.Curso: Progresivo.

Síntomas y signos Principales: Fiebre, odinofagia, artralgias, lesiones cutáneas eritemoescamosas y pérdida de peso (7kg).

Relato Cronológico:Hace 6 meses paciente refiere lumbalgia, dolor en los tobillos y talones;3 meses después tos intermitente, con escasa expectoración blanquecino-amarillenta, que persiste hasta la actualidad.Hace 2 meses presento rigidez articular hasta el mediodía. Había sufrido un episodio de enrojecimiento, fotofobia y dolor intenso en un globo ocular. Refiere adelgazamiento.Un mes previo al ingreso presentó gonalgia bilateral y dolor en tobillos que imposibilita la marcha, acompañado de fiebre y odinofagia. Acude al hospital donde se le encuentra sinovitis de ambos tobillos y ligero dolor a la presión alrededor de los talones, presentaba lesiones dérmicas placas eritemato-escamosas en pies y uñas, por lo que se indica su hospitalización. Recibe ketorolaco IM, Indometacina 25 mg c/8 horas y

tratamiento para infección de vías aéreas superiores por estreptococo, siendo dado de alta 10 días después.Al cabo de un mes, la artritis en tobillos se reinicia e incrementa, dificultando la marcha. Además presenta dolor en tórax, por lo que ingresa nuevamente a hospitalización, para estudios. Actualmente presenta fiebre de 38ºC, dolor en la región baja de la espalda y de ambas rodillas y dolor e hinchazón de los pies, además de exacerbación de lesiones máculo-papulares en el tronco; mal estado general, palidez moderada, astenia, hiporexia y pérdida de peso de 7 kg aprox. , encontrándose adenopatías y hepatomegalia.

FUNCIONES BIOLÓGICAS:Apetito: Disminuido. Deposiciones: Normal.Sed: Normal.Sueño: Normal.

ANTECEDENTES PERSONALES3. Antecedentes Generales:

Viajero habitual. Vive solo3.1.1.- ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES:

A. Vivienda :Material : NobleN° de habitantes : 1N° de habitaciones : 3Índice de hacinamiento: 1/3Número de baños : 1Servicios básicos : agua, luz y desagüeCrianza de Animales : 1 gato

B. Alimentación:Número de comidas : 3 veces al día.Predominancia : CarbohidratosIntolerancia alimenticia : Ninguna

C. Hábitos Nocivos:Alcohol : 1 botella de cerveza al día.Tabaco : 20 cigarrillos al día (desde la adolescencia hasta hace 1 año)Inmunizaciones : Completas

3.1.2.- ANTECEDENTES FISIOLOGICOS:A. Pre-natales : Gestación de 9 mesesB. Natal : Parto eutócico C. Post-natal :

Lactancia : Materna exclusiva por 6 mesesAblactancia : No refiere

D. Desarrollo Psicomotor:Sin particularidades.

3.1.3.- ANTECEDENTES PATOLOGICOSVaricela a los 3 años de edad, niega fiebre tifoidea, brucelosis, TBC, hepatitis, infecciones respiratorias o diarreas frecuentes.Niega cirugías previas.

3.2.- ANTECEDENTES FAMILIARES:Padre : Aparentemente sanoMadre : Aparentemente sanaNiega presencia familiar de enfermedades reumatológicas.

III.- EXAMEN FÍSICO: 1.- CONTROLES VITALES:Pulso : 88 pulsaciones x minuto Presión Arterial : 120/80Frecuencia Respiratoria : 22 respiraciones x minutoFrecuencia Cardiaca : 90 latidos x minutoTemperatura : 37.6°C

2.- EXAMEN GENERAL2.1.- ASPECTO GENERAL: Paciente en aparente mal estado general.2.2.- Piel y Faneras: Piel con leve palidez, seca, tibia, no ictericia, lesiones tipo placas eritematoescamosas de pies, uñas, piernas y tronco.Mucosa oral y nasal sin lesiones ulcerativas. Uñas de pies con pérdida de brillo, con onicorexis, onicolisis y discromía. Cabello de buena implantación sin lesiones. TCSC: Conservado, no edemas.Presenta adenopatías inguinales y axilares.Aparato Cardiovascular: RC rítmicos de buena intensidad ligeramente aumentados, no soplos. Pulsos periféricos presentes.Aparato Respiratorio: Estertores crepitantes en la base derecha, sibilancias difusas y disminución global del murmullo vesicular, a predominio de base derecha.Abdomen: Blando, depresible, no doloroso a la palpación, RHA presentes. Esplenomegalia.Sistema Nervioso: Orientado, no signos meníngeos, fuerza muscular proximal y distal conservada, tono muscular conservado. ROT (+/+++). No compromiso de pares craneales.SOMA.- Articulaciones dolorosas en, tobillo izquierdo, sinovitis de tobillo izquierdo (-). Rodilla derecha con aumento de volumen y dolorosa, rangos articulares alterados, entesitis (negativo).Dolor en articulaciones condroesternales.

VII.- EXÁMENES AUXILIARES:

EXAMEN 26/05/09 20/06/09 26/06/09Glucosa 109mg/dlCreatinina 0.48Hematocrito 30.9% 30%Plaquetas 87 000 166 000Leucocitos 4700 2 800Eosinófilos 4 % 2%Abastonados 2% 4%Segmentados 68% 66%Linfocitos 15% 12%

VSG 33mm/1h 45mm/1hPCR 5.43 5.88FR NegativoC3-C4 184 – 33Sed de Brucella NegativoAglutinaciones Tíficas

Negativo

Aglutinaciones Paratíficas

Negativo

Hepatitis B NegativoHepatitis C NegativoANA NegativaANCA NegativoIg G 19,1g/lIg A 14,6 g/lIg M 1,97 g/l

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: (20/06/09) masas modulares múltiples con bordes mal definidos.

ECOGRAFIA DE TOBILLO (23/6/09):Edema Inflamatorio del TCSC en región antero medial del tobillo izq. Esclerosis, pinzamiento leve bilateral, espolón.

NOTA: Se recibirá por escrito el comentario de la historia clínica antes de iniciar el conversatorio (8:00 am). Después de esta hora no se recibirán más comentarios de historia clínica. Será considerado como calificación en el componente de seminarios y talleres.

Atte. El coordinador