1 EDITORIAL - Sociedad Española de Reumatología · El presente número de “Los Reumatismos”...

Entrevista

Eduardo Collantes Estévez“Ahora nos valemos de criterios clínicos, más que de radiológicos, para diagnosticarlas espondiloartritis”

Simposio SER

Diagnóstico precoz deespondiloartritis

1EDITORIAL LOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2007

LOS REUMATISMOS es una publicación oficial de la Sociedad Española de Reumatologíadestinada a los profesionales sanitarios, buscando la actualizaciónde los conocimientos sobre las patologías reumáticas.Los Reumatismos no se identifica necesariamente con todas las opinionesexpuestas por sus colaboradores.

Entidades que han colaborado con Los Reumatismos en este número:

■Abbott ■BMS ■Gebro■Ibáñez&Plaza ■Wyeth

Editor: Dr. José Vicente Moreno Muelas

Consejo Asesor: Dr. Josep Blanch i Rubió, Dr. Jordi Car-bonell Abelló, Dr. Eliseo PascualGómez, Dr. Fco. Javier Paulino Tevar,Dr. Pere Benito Ruiz.

Secretario de Redacción: Dr. José C. Rosas Gómez de Salazar

Colaboradores: Dr. José Ivorra Cortés, Dr. José Luis Fernández Sueiro

Coordinación Editorial, Diseño y Maquetación: Ibáñez&Plaza Asociados

C/ Bravo Murillo, 81 (4º C)28003 MadridTeléf.: 91 553 74 62Fax: 91 553 27 [email protected]@ibanezyplaza.com

Redacción: Gabriel Plaza Molina, Carmen Sal-vador López, Pilar López García-Franco

Dirección de Arte: GPG

Publicidad: Ernesto Plaza Gajardo

Administración:Concepción García García

Impresión:IMGRAF S.L.

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Sociedad Española de Reumatología

No creemos exagerar si afirmamos que la Sociedad Españo-la de Reumatología es una de las entidades científicas deeste país que mejor han gestionado siempre los fondospropios y mejor ha sabido negociar con

la industria farmacéutica iniciativas comunes enbeneficio de sus socios y de la reumatología en ge-neral. En suma, en beneficio del paciente y de lacomunidad.

El presente número de “Los Reumatismos” esbuena prueba de ello, en cuanto que una parte consi-derable de su contenido se refiere a eventos patroci-nados por la SER, pero que habrían sido difícilmenteviables si los laboratorios farmacéuticos no derivasenuna parte sustanciosa de sus beneficios a estas inicia-tivas orientadas al progreso de la medicina y la saludpública.

El simposio de espondiloartropatías cele-brado en Mérida ha sido un foro importante depuesta al día para los profesionales en estaspatologías invalidantes, sobre las que hoy seabren nuevas perspectivas de tratamiento ymanejo eficaz. Del mismo modo lo ha sido lareunión post-ACR, que analiza a posteriori lasaportaciones más destacables de la vanguardiareumatológica norteamericana. Este segundoevento es, sin lugar a dudas, una iniciativa ejem-plar que merecería ser imitada por otrasmuchas disciplinas. Porque cada día se cele-bran en el mundo cantidad de encuentros cien-

tíficos, pero no es común que las instituciones o entidades implicadas encada especialidad ofrezcan a sus socios la posibilidad de acceder a unresumen objetivo y práctico de todo el bagaje de conocimientos volcadoen cada evento.

Lo mismo podría decirse de las iniciativas relativas al curso de Image-nología en Enfermedades Reumáticas o al simposio de Ecografía, en estecaso promovido por la SORCOM.

Coloquialmente puede afirmarse que a los reumatólogos “se lesamontona el trabajo” en cuanto a ofertas de formación y puesta al día.Ello dice mucho a favor de las instituciones científicas, pero también,como señalábamos al principio, de las empresas farmacéuticas quehacen posible esa promoción, que el Estado es incapaz de abordar. Deaquí la necesidad de un justo equilibrio entre la independencia de lassociedades científicas y la colaboración con la empresa farmacéutica,equilibrio que la SER ha sabido mantener siempre de manera ejemplar.

A losreumatólogos

“se les amontonael trabajo” en

cuanto a ofertasde formación ypuesta al día

La reunión post-ACR es

una iniciativaejemplar quemerecería ser

imitada por otrasdisciplinas

Un estimable patrocinioa favor del progreso médico

2 Sumario / Los Reumatismos / ENERO-FEBRERO 2007 / Nº 21 / AÑO 5

Entrevista

Eduardo Collantes Estévez“Ahora nos valemos de criterios clínicos, más que de radiológicos, para diagnosticarlas espondiloartritis”

Simposio SER


14Simposio SER Diagnóstico precoz deespondiloartritis Dr.Juan Mulero MendozaServicio de Reumatología. H. Puerta de Hierro

16Simposio SER Espondiloartropatías enla infancia La artritis con entesitisrepresenta la forma de inicio más común

17SER Cursos Curso de Imagenología en EnfermedadesReumáticas

18Simposio SORCOMSimposio de Ecografía en Reumatología

20Simposio SER Revisión Post-ACRDra. García de Vicuña: “Los datos sobreseguridad con anti-TVF son cruciales”

27Reportaje “Me duele el pulgar”Una parte considerable del desarrollo delcerebro humano se relaciona con la habilidad...

32Reportaje Tratamiento y rehabilitaciónde partes blandas de la manoTratamiento ortótico y medios físicos

35Bibliografía comentadaEspondilitis anquilosante · Espondilodiscitis ·PTH · Reumatismo palindrómico

39Los pacientes preguntanDieta sin almidón y espondilitis anquilosante ·tendón del hombro calcificado y osteoporosis ...

42NoticiasOsteonecrosis mandibular con bifosfonatos ·sexo y pronóstico de los pacientes con artritis ...

46HumanidadesBucarofagia (II) Un remedio para encubrirembarazos y disminuir la menstruación

49LIbrosAbordaje precoz de la artritis reumatoide Todo” sobre rehabilitación y Medicina Física

1Editorial Un estimable patrocinio afavor del progreso médico No creemosexagerar si afirmamos que la SER es una de ...

3Entrevista Prof. Eduardo CollantesEstévez “Ahora nos valemos de criteriosclínicos, más que de radiológicos, ...

“Del hombre miro siempre lasmanos”, decía una canción de Rai-mon, ya tan vieja como entrañable,y que sin pretenderlo describe unapráctica obligada del reumatólogoen su diario quehacer. La mano ymuy en particular el dedo pulgar,son con mucha frecuencia reflejoelocuente del proceso de la enfer-medad y expresión concreta de lamisma, que exige un especialmanejo.Por otra parte, entre las numerosasactividades de la SER, de que dacuenta este número, traemos a por-tada el evento más sobresalientedel comienzo de año: el simposio deespondiloartropatías celebrado enMérida, sobre el que también versala amplia y enjundiosa entrevistacon el Dr. Eduardo Collantes.

NuestraPortada

3Entrevista / Eduardo Collantes EstévezLOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2007

EL PROF. Eduardo Collantes Estévezes de sobra conocido como uno de los mayores expertos en espondiloartritis; de los primerosque se interesó por este grupo de enfermedades, a las que colocó “en el sitio que les corres-ponde”, y por ser uno de los que más ha contribuido a su investigación. Pero también es co-nocido como uno de los especialistas que más disfruta con su trabajo. Y se nota, no lo puedeevitar. Granadino, del barrio del Albaicín, buen comunicador, al que le gusta la música desiempre y leer, es desde hace diez años jefe del Servicio de Reumatología del Hospital Uni-versitario Reina Sofía de Córdoba.

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PROF. EDUARDO COLLANTES ESTÉVEZSERVICIO DE REUMATOLOGÍA. H. U. REINA SOFÍA DE CÓRDOBA

“Ahora nos valemosde criterios clínicos, más que de radiológicos, para diagnosticar las espondiloartritis”

4Entrevista / Eduardo Collantes Estévez

LOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2007

El profesor Collantes siem-pre ha estado vinculado ala docencia. Fue profesorde Reumatología en laUniversidad de París (Uni-

versité de Paris René Descartes.Hôpital Cochin), ha sido subdirec-tor de Docencia e Investigacióndel Hospital Universitario ReinaSofía de Córdoba y es profesor titu-lar de la Universidad de Córdoba.Fue quien creó el grupo GRESSER(Grupo para el Estudio de lasEspondiloartritis de la SociedadEspañola de Reumatología) y esresponsable del proyecto REGIS-PONSER.

Más que por vocación dice queentró en la Medicina por ciertosavatares del destino. Estudió en lafacultad de Córdoba y se formócomo reumatólogo en el Clínico deGranada. Tampoco tenía muy clarolo de reumatólogo, pero era laespecialidad que más “entendía”.Con las espondiloartritis le pasócasi algo parecido. Su estancia dedos años en París le permitió estarmás en contacto con estas enferme-dades. También la formación conel Profesor Bernard Amor fuerondecisivos para que se vincularadesde entonces a las espondiloartri-tis. “Fue una gran experiencia estaren una Universidad donde la reu-matología llevaba ya más de 80años.”

A comienzos de los 90, por ini-ciativa de un pequeño grupo detrece reumatólogos europeos -lamayoría de París y Berlín-, y entrelos que se encontraba el doctorCollantes, se crea ASAS (Assess-ment in Ankylosing Spondylitisworkin group), con una importanteactividad científica y metodológi-ca. La idea de este grupo la trasladóa España, “donde había numerososreumatólogos que conocían bienlas espondiloartritis, pero estabandispersos. Y así nació, a finales de ladécada, GRESSER, con los profesio-

nales no sólo más válidos sino tam-bién de una gran calidad humana”.El objetivo de este grupo es desarro-llar actividades clínicas, docentes yde investigación en estas patologí-as. El grupo es responsable, entreotros proyectos, de REGISPONSER.

ESPECTRO CLÍNICO MUY AMPLIO

-¿Qué características presentan lasespondiloartritis?

-Antiguamente se entendíancomo enfermedades diferentes,pero hoy hablamos de un grupo deenfermedades, espondiloartritis,que comparten una gran cantidadde mecanismos patogénicos y deexpresión clínica, con un espectroclínico muy amplio (dolor crónico,inflamación ocular, artritis enmiembros inferiores, psoriasis, dia-rreas...) No tienen un órgano locali-zado específico de inflamación(salvo las entesis), sino que es unainflamación generalizada y que enpacientes diferentes aparece y evo-luciona de forma diferente.

-¿Qué síntomas alertan de queha comenzado la enfermedad?

-En el 80% de los pacientes se

dan la mayoría de esas característi-cas, pero en unos más que en otros.La característica principal que se daen todos ellos es la inflamación dela columna vertebral; la inflama-ción y destrucción de las articula-ciones sacroiliacas. Y luego, en fun-ción del tipo de enfermedad quesea o de las características del pro-pio paciente, aparecen otros sínto-mas, como la uveítis anterioraguda, en el 25% de los pacientes,incluso en algunos va a ser la formade comienzo de la enfermedad.

Un 40% que puede empezarcon una artritis periférica (rodilla,tobillo, cadera.. ) también comoenfermedad inflamatoria intestinalcrónica, (Crohn, ulcerosa), o pso-riasis, que después desarrolla oevoluciona la espondilitis.

En la población española, segúnlos datos de REGISPONSER, laforma predominante de comienzo,en el 60% de los casos, es la lum-balgia inflamatoria, con unascaracterísticas muy definidas queson: dolor lumbar, de predominionocturno, aparece en individuosmenos de 40 años, de más de 3meses de evolución, sin remisión,que responde bien a los AINEs, yque mejora con el ejercicio yempeora con el reposo.

En algunos casos se trata deespondiloartritis pura, porque sola-mente tienen afectada la columna yzona sacroiliaca, o pacientes conformas periféricas puras, que nuncase afecta a la columna... por eso estan interesante el diagnóstico pre-coz.

-¿Y tan difícil su diagnóstico?-Era difícil hasta que tuvimos los

criterios de clasificación. A partirdel 90-91 existen unos criterios declasificación que bien aplicadospueden identificar al paciente enmenos de seis meses. Si hay infla-mación en el raquis y/o una oligo-artritis periférica, junto a algunaotra característica, ya se puede cla-

“Es un gran retohacerle ver al

paciente que tieneuna enfermedadcrónica, que va a

evolucionar almenos durante 20años, pero tenemosque ser cómplicespara que puedahacer una vidacompletamente

normal”

“Aunque la enfermedad no esté activa desde el punto de vista doloroso,puede seguir activa desde el punto de vista de daño estructural. Lo que

significa que no hay que bajar la guardia con el tratamiento”


sificar como espondiloartritis. Seis meses no parece ser un

tiempo exagerado, “el retrasomedio actual en Europa y en Espa-ña es de 6 años para diagnóstico.Porque los criterios que había antesde los 90 exigían para poder diag-nosticarlo que tuviera afectaciónradiológica, y esta no aparece,como mínimo, hasta 11 años de la

enfermedad. Por lo tanto ahora nosvalemos de criterios clínicos, másque de los radiográficos. De hecho,ahora mismo GRESSER está hacien-do un trabajo en conjunto conASAS (el europeo), para identificaruna forma que se llama, y de la quese hablará más a partir de ahora,espondilitis preradiográfica”.

“Aunque el retraso medio sea de

6 años -continúa- los pacientes quevemos con menos de 1 o 2 años yason más que los que llevan 10 añoscon la enfermedad, lo que pasa quela media nos da 6 años y llamamucho la atención. Aún así, toda-vía es mucho tiempo”.

El diagnóstico precoz es funda-mental en las espondiloartritis. Cla-sificar e identificar un paciente con-forme comience su enfermedad esel objetivo de un nuevo proyectoque va a comenzar. Se trata de unainiciativa de la SER y la FER.“Vamos a intentar que cada hospi-tal cuente con una Unidad deespondiloartritis, de forma perma-nente y dentro del Servicio. UnaUnidad que permanezca y se con-solide, con personal propio, unlugar físico y con la aceptación detodos los implicados, no sólo el ser-vicio de reumatología, también lagerencia del hospital y la adminis-tración sanitaria. El objetivo de esteprograma -Esperanza- será la iden-tificación de pacientes de inicioprecoz e inicio de proyectos quecontribuirán a un mejor conoci-miento de estas enfermedades, entodos los aspectos.

AFECTA A UNA POBLACIÓN

MUY JOVEN

A diferencia de otras enfermedadesreumáticas, las espondiloartritisafectan a gente muy joven. “Lamedia de edad de comienzo de laenfermedad en España es de 26años. Nos referimos a un segmentode población quizás en el mejormomento de su vida. El gran retoestá en hacerles ver que tiene unaenfermedad crónica, que no se leva a quitar, que va a evolucionar almenos durante 20 años de unamanera activa y que, a partir de ahítenemos que ser cómplices paraque él pueda hacer una vida com-pletamente normal”

“Estamos ante una enfermedadde una gran prevalencia, al menos

“Ahora se han incorporado 30 hospitales lo que significa que nos van a dar unanueva “fotografía” con más definición. Pasaremos de los 2.300 pacientes”

“En la actualización del Consenso deTerapias Biológicas hemos separado a laartritis psoriásica de las espondiloartritis,

porque tiene unas características diferentes claramente definidas”

6Entrevista / Eduardo Collantes Estévez


Deberíamos llegar al menos a un 30 por ciento de pacientes contratamiento biológico; ahora estamos llegando al 20

tanto como la artritis, que evolucio-na a brotes. Una persona, por ejem-plo, de 24 años, tiene un gran brote,con 3-4 meses de dolor. Se trata ydesaparece el dolor y el paciente,por tendencia natural, tiende a olvi-dar que tiene la enfermedad, peroaunque no esté activa desde elpunto de vista doloroso, sí puedeseguir estando activa desde elpunto de vista de daño estructural.Y cuando pasa un año y vuelve atener otro brote ya la pérdida deestructura ya casi es irreversible.Por eso no hay que bajar la guardiacon el tratamiento”.

Para el profesor Eduardo Collan-tes es fundamental que el pacienteaprenda a vivir con la enfermedad.“Para ello tiene que haber alguienque se conciencie y actúe con esepaciente de manera que se le metaen la cabeza que tiene una enfer-medad crónica, que le puede dolerunas veces sí y otras no, pero que suvida ha de ser en función de esaenfermedad. Podrá hacer lo quequiera, podrá jugar al fútbol, o aotro deporte, pero siempre siendoconsciente de ello.”

Señala que el mejor ejemploestá en los diabéticos: “Hacemuchos años que ganaron esa bata-lla; aunque estén muy bien, sabenque tienen la enfermedad y vivenen función de ella. Así ha de ser conla espondiloartritis. Es una penaencontrar, y se encuentra más fre-cuentemente de lo que esperamos,a un paciente que vimos hace 5años con una lumbalgia inflamato-ria, y que regresa de nuevo, sinhaber cumplido el tratamiento, conunas limitaciones en la columnairreversibles.”

Las personas que tienen el antí-geno HLA-B27 -descubierto hacecasi 30 años y que se transmite porherencia- poseen un riesgo mayorde padecer una espondiloartritis(entre 20 a 30 veces superior al delos que no son portadores de este

gen). Este antígeno posee varianteimportantes, algunas de las cualesse asocian con la enfermedad yotras no.

-¿Sería útil un screening fami-liar?

-No es necesario. En la pobla-ción general en nuestro país, entreel 6 y el 8% tienen el B27, pero sóloun 0,2% de ellos va a desarrolla laenfermedad. Hay otros factores

medioambientales que la desenca-denan a edades tempranas. Alrede-dor del 95% de las personas conespondilitis, por ejemplo, presen-tan el HLA-B27 positivo. no alrevés; es decir, no todas las perso-nas con este antígeno van a pade-cer la enfermedad.

-La mayor parte de las enferme-dades reumáticas afectan más a lasmujeres, no ocurre así con lasespondiloartritis, ¿qué les protege?

-La espondilitis definida agresi-va sí es más frecuente en hombres,la espondilitis diferenciada tieneuna prevalencia de 3 hombres porcada 1 mujer. Como es una enfer-medad que se desarrolla durante laetapa fértil de la mujer, probable-mente tenga una explicación hor-monal, que sean los estrógenosquienes protegen de la destrucción

articular. Pero es algo que todavíano está demostrado, seguimos tra-bajando en ello. Podría ser que lomismo que ocurre con la gota, lamujer no la padece mientras está enla etapa fértil.

“FOTOGRAFÍA” Y “VÍDEO”

DEL PACIENTE CON

ESPONDILOARTRITIS

El doctor Eduardo Collantes es elresponsable de REGISPONSER, elmayor estudio transversal de laenfermedad en nuestro país, y queofrecía una “fotografía” de lospacientes con espondiloartritis,.“De REGISPONSER salieron otrosproyectos que ahora están en mar-cha. Ya conocemos la “fotografía”del paciente, pero ahora queremosconocer el “vídeo”, qué ocurre conestos pacientes a lo largo de lospróximos cinco años. Este es unode los proyectos, la segunda partede REGISPONSER, que lleva 2 delos 5 años previstos. Un proyectomás intentará diferenciar patologí-as, la primera que estamos diferen-ciando es la fibromialgia de laespondilitis, porque teníamos laidea de que algunos pacientes confibromialgia eran etiquetados equi-vocadamente como de espondilo-artritis porque tenían B27 positivo,pero nada más.”

Otro de los proyectos tienecomo objetivo medir “los instru-mentos que utilizamos para identi-ficar y cualificar la enfermedad.Son instrumentos que ya había cre-ado el grupo ASAS, pero que ahoraqueremos validar”.

También se va a ampliar el regis-tro de pacientes. “Ahora se hanincorporado 30 hospitales lo quesignifica que nos van a dar unanueva “fotografía” con más defini-ción. Pasaremos de los 2.300pacientes.”

REGISPONSER tiene una ver-sión en Iberoamérica, se llama“Respondia”. Participan 10 países

“La media de edadde comienzo de laenfermedad es 26

años, pero hayformas de

comienzo muchomas juveniles,por debajo delos 18 años”


que, con la misma metodología,cuestionarios, base de datos... se vaa obtener información del pacientecon espondiloartritis en estos paí-ses, “y los podremos comparar conlas características de los pacientesespañoles”. Actualmente ya se hanincluido datos de mas de 600pacientes iberoamericanos.

“Es muy probable -señala eldoctor Collantes- que en América,hasta la llegada de españoles y por-tugueses, no existiera el gen B27, ofuera muy escaso, y por lo tanto nose desarrollara la enfermedad.”

“Respondia” está demostrandoque las espondiloartritis en Iberoa-mérica son más agresivas, másseveras, comienzan mucho antes yde una manera diferente a lo queocurre en España. “Algo ha ocurri-do en esos 500 años que hace quela enfermedad se exprese de esamanera. Y mucho puede tener quever el medio ambiente, los hábitosalimenticios, la prevalencia de másinfecciones... para que la expresiónde la enfermedad sea más agresiva.Se trata de un proyecto muy intere-sante”.

-Según datos de REGISPONSER,sólo un 13% de los pacientes conespondiloartritis recibía tratamien-to biológico; ¿hasta dónde habríaque llegar?

-Hace dos años llegábamos al

15%, y ahora estamos llegando al20%. Deberíamos llegar al menos aun 30%, porque hay datos quedemuestran que al menos un 30%de los pacientes con espondilitis vaa evolucionar a formas destructivasy agresivas. Un 70% de los pacien-tes no los va a necesitar, al menoscon los consensos actuales, losAINEs dan una calidad de vida yausencia de daño.

-¿Son eficaces los biológicos entodos los casos?

-En algunos casos la ineficaciade los biológicos ronda el 20-25%.Cuando cambiamos de fármaco serecupera una parte de ellos. Otroscasos de ineficacia se deben a

pacientes que están mal clasifica-dos, probablemente de fibromial-gia con B27 y esos no van a respon-der, porque no tienen efecto en lafibromialgia. En otros casos, porqueel TNF de ese individuo tenga unacarga genética que haga que se pro-duzca un TNF alfa diferente, y enotro grupo pequeño porque desa-rrollan efectos secundarios impor-tantes, que hacen inviable su uso.

POCOS CAMBIOS

EN EL CONSENSO

En el II Simposio de espondiloartro-patías, celebrado en Mérida, se pre-sentó la primera actualización delconsenso SER de terapias biológi-cas en pacientes con espondiloar-tritis, con pocos cambios con res-pecto al primer consenso presenta-do hace dos años. “Uno de loscambios ha sido la incorporacióndel biológico Adalimumab, que noestaba en el primer consenso. Y uncambio importante ha sido abordarde modo independiente la artritispsoriásica del grupo de las espondi-loartritis, porque tiene unas carac-terísticas diferentes claramentedefinidas. Se han añadido tambiénalgunos datos de seguridad queantes no teníamos. Las medidasgenerales no han cambiado. Sesigue demostrando que son fárma-cos seguros.”

REGISPONSERtiene una versión

en Iberoamérica, sellama “Respondia”.

Participan 10países con la

misma metodología,cuestionarios, base

de datos...

Resultados de la primeraparte de REGISPONSER

En el estudio se han incluido 1.400 pacientes dequince hospitales. El grupo más numeroso depacientes tiene una edad entre 30 y 49 años. Segúneste estudio sólo un 37% realiza ejercicios de formahabitual y la prevalencia de incapacidad laboral sesitúa en torno al 25%, de los que un 10% tiene inca-pacidad absoluta.La enfermedad más frecuente es la espondilitis anqui-

losante (60%), seguida de la artritis psoriásica (21%).La espondilitis anquilosante -una enfermedad que sino se trata puede llegar a fusionar las vértebras entre sí,dejando la columna rígida, sin flexibilidad-, aparecesobre todo en personas jóvenes, especialmente envarones entre los 15 y los 25 años. Más de un 70% delos pacientes tiene el antígeno HLA-B27 positivo.

Dos terceras partes de los pacientes consumenhabitualmente anitinflamatorios no esteroideos (elmás frecuente indometacina) y un 13% recibe trata-miento biológico.

14Simposio SER / Espondiloartritis


LLas espondiloartritis constitu-yen un importante grupo deenfermedades reumáticas.Tienen en común la inflama-

ción de las inserciones óseas y liga-mentosas (llamadas entesis), laafectación de las articulacionessacroiliacas (localizadas en la pel-vis, en la zona de las nalgas) y unapredisposición genética ligada aldenominado HLA B27. En el grupode las espondiloartritis se incluyendiversas enfermedades como laespondilitis anquilosante, la artritispsoriásica, las artritis reactivas ainfecciones, la artritis de la enfer-medad inflamatoria intestinal y unsubgrupo de artritis crónicas de ini-cio en la edad infantil y juvenil.Además, hay pacientes que tenien-do características clínicas deespondiloartritis, no reúnen crite-rios para ser incluidos en ningunode los grupos señalados, por lo quese identifican como espondiloartri-tis indiferenciadas.

Algunos pacientes de este últi-mo grupo evolucionan hacia enti-dades definidas y otros se quedansiempre como indiferenciados.

En conjunto, las espondiloartritispueden afectar al 1% de la pobla-ción y, por tanto, ser tan frecuentescomo la artritis reumatoide.

Hasta hace poco, el diagnósticoprecoz de las espondiloartritis engeneral y de la espondilitis anquilo-sante en particular tenía un interéspráctico relativo dado que no exis-tían tratamientos específicos. Sinembargo, en los últimos años laaparición de datos que indican que

el uso continuo de antiinflamato-rios no esteroideos puede conllevaruna menor lesión radiológica, o elefecto beneficioso de los agentesanti TNF, incluso en periodos ini-ciales de la enfermedad, junto conel desarrollo de nuevos métodosdiagnósticos, hacen que merezca lapena reevaluar este tema.

ALTERACIONES RADIOLÓGICAS A

PARTIR DE LOS 5 AÑOS

Para la clasificación de pacientescon espondilitis anquilosante, lasalteraciones observadas en lasradiografías de las articulacionessacroiliacas son un requisitoimprescindible. Sin embargo, en unporcentaje elevado de casos (hastaun 70-80 % ) las alteraciones radio-gráficas no aparecen antes de los 5años del comienzo de los síntomas,por lo que son de utilidad limitada.Además, la interpretación de lasradiografías por parte del médicopara decidir si hay inflamación ono, no es sencilla, ya que es difícildiferenciar lo que es normal de loque no lo es en estos estadios.

Hace unos años, para obviareste problema, expertos en la mate-ria definieron criterios para el diag-nóstico en los que no era necesariala presencia de sacroilitis en lasradiografías para identificar pacien-tes que teniendo dolor lumbar oinflamación articular, debieranestar incluidos en el grupo de lasespondilitis. El problema es que seevidenció que estos criterios eranpoco útiles a largo plazo, por lo queel objetivo sigue siendo predecir

precozmente la evolución a espon-dilitis sin tener que esperar a queaparezcan alteraciones en lasradiografías.

La probabilidad de que una per-sona de menos de 45 años de edad,con dolor lumbar de más de 3meses de duración, tenga unaespondiloartritis (espondilitis anqui-losante o espondiloartritis indiferen-ciada), es del 5%. Es decir que en95 de cada 100 pacientes seleccio-nados de este modo, la causa deldolor no tendrá nada que ver conlas espondiloartritis.

Actualmente se están haciendograndes esfuerzos orientados a defi-nir los aspectos clínicos, analíticos yde técnicas de imagen con los queuna persona con dolor lumbar infla-matorio crónico (dolor nocturno,que mejora con el ejercicio, que seacompaña de rigidez matutina)sobre todo si aparece en personasde menos de 45 años, puede seridentificada como portadora de unaespondilitis de inicio.

Es por esto que un grupo e inves-tigadores alemanes dirigido por elDr. Martin Rudwaleit ha estudiadoexhaustivamente y ha definido quéelementos han de ser consideradosen todo paciente con dolor lumbarpara el diagnóstico final de espondi-loartritis. Además, han propuesto elpeso de cada uno de ellos, determi-nado por lo que se llama razón deverosimilitud (LR). A mayor LR,mayor probabilidad de espondiloar-tritis. El producto de distintos LRdeterminará la probabilidad defini-tiva de padecer el proceso.

Criterios no radiológicos para el diagnóstico precoz


DR. JUAN MULERO MENDOZA SERVICIO DE REUMATOLOGÍA. HOSPITAL PUERTA DE HIERRO. MADRID

15Simposio SER / EspondiloartritisLOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2007

PARÁMETROS CLÍNICOS

Entre los parámetros clínicos quehay que considerar se encuentran:que el dolor lumbar sea inflamato-rio (LR 3,1), que haya dolor alter-nante en nalgas (LR 4), que elpaciente haya tenido uveitis ante-rior (LR 7,3), que haya historiafamiliar de espondilitis (LR 6,4),que el dolor responda a antiinfla-matorios no esteroideos (LR 5,1),que se presente inflamación difu-sa de un dedo (LR 4,5), que elenfermo tenga artritis periférica(LR 4,0) o que se detecte clínica-mente la inflamación de las antesmencionadas entesis (LR 3,4).

Entre los parámetros analíticosrelevantes hay que contar con unaumento de lo que se llaman reac-tantes de fase aguda (velocidad desedimentación o proteína C reac-tiva) (LR2,5), o tener el HLA B27(para población europea caucási-ca, LR 9,0).

Finalmente, en las técnicas deimagen consideradas como rele-vantes en esta fase, salvo paraidentificar otras patologías o lesio-nes crónicas, no tienen interéssustancial los estudios con gam-magrafías ni TCs. En este periodo,es la resonancia magnética (RM)

de sacroiliacas la técnica demayor utilidad. La RM, permiteevaluar lesiones agudas en lasarticulaciones sacroiliacas comoel edema de médula ósea o lainflamación subcondral. Aunquehay distintas técnicas y diferentesmétodos de evaluación, pareceque una valoración simplificadade las lesiones sacroiliacas es sufi-ciente. Los estudios previos basa-dos en grupos de pacientes conpatología variada dan a la reso-nancia un LR de 9 para el diagnós-tico de espondiloartritis.

Con los datos señalados, losautores proponen un modelo queconsiste en multiplicar los LR quese encuentren en un paciente con-creto. En el caso de que dicha mul-tiplicación dé un valor superior a200, la probabilidad diagnósticafinal de espondiloartritis axial enesta fase prerradiológica serásuperior al 90%, aceptable segúnun acuerdo de expertos, parahacer el diagnóstico (Figura 1).

Esta aproximación ya ha sidoestudiada en pacientes con dolorlumbar, permitiendo una clasifica-ción adecuada en el 98,7-99,2%de los casos según las característi-cas del citado dolor, y lo que es

importante, es positiva en sólo el0,5-1% de los casos en los que eldolor lumbar se debe a un procesode carácter no inflamatorio.

Técnicas como los estudiosgenéticos y la ultrasonografía en sudoble vertiente de mejorar la identi-ficación de las entesitis y permitiridentificar al menos en algunoscasos inflamación de las articula-ciones sacroiliacas, han de aumen-tar aún más la capacidad diagnósti-ca del sistema propuesto.

Sin embargo, antes de aceptardefinitivamente esta aproxima-ción diagnóstica de las espondilo-artritis, es importante aquilatar elpeso de los distintos parámetroscon estudios en pacientes conlumbalgia de inicio. Además, hayque intentar considerar aquelloscasos de comienzo no con dolorlumbar sino con inflamación dearticulaciones periféricas. Final-mente, hay que llevar a cabo estu-dios longitudinales que confir-men definitivamente estas pro-puestas.

En cualquier caso, comienzana abrirse puertas que sin duda vana permitir, en un futuro inmediato,el diagnóstico precoz de lasespondiloartritis.

En unporcentajeelevado decasos (hasta un 70-80 %) las alteracionesradiográficas no aparecenantes de los5 años delcomienzo de los síntomas

16 LOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2007

Simposio SER / Espondiloartropatías en la infancia

EEl término espondiloartropa-tía juvenil (EspJ) engloba ungrupo de enfermedades, deinicio en niños menores de

16 años de edad, fuertemente aso-ciadas a la presencia de HLA-B27.

Estas enfermedades se recono-cen clínicamente por la presencia ,generalmente en un niño varón,mayor de seis años de edad, deartritis y entesitis periféricas condistribución asimétrica y predo-minio en miembros inferiores. Asi-mismo se caracterizan por unaafección tardía o ausente delesqueleto axial y sacroiliacas,hasta la adolescencia o adultojoven. Es frecuente una historiafamiliar de enfermedades relacio-nadas con el antígeno B27.

Además, algunas de estas for-mas clínicas, se acompañan demanifestaciones extraesqueléticas(uveítis, psoriasis, síntomas digesti-vos…) que ayudan a su clasifica-ción posterior. La incidencia esti-mada de la EspJ varía entre 1,4 y 2,1casos por cada 100.000 niños/año,según los diferentes estudios.

PARECEN INVOLUCRADOS

VARIOS FACTORES :

■ a) Factores genéticos: entre un60%-90% de estos niños son por-tadores del alelo B27, especial-mente al subtipo HLA-B27*05.Otros genes aparecen ligados a la

EspJ, pero no de forma constante:HLA-DRB1 y HLA-DBP1. ■ b) Agentes Infecciosos: relacióncon infecciones bacterianas; se hanidentificado partículas de ADNbacteriano de los gérmenes másinvolucrados en el liquido sinovialde estos pacientes. La persistenciade las secuencias de ADN bacte-riano sugiere la existencia de undéficit de los mecanismos de elimi-nación de los gérmenes. Por otraparte, en un 80% de los niños afec-tos de EspJ, se encuentran alteracio-nes inflamatorias intestinales ines-pecíficas, lo que daría lugar a unaumento de la permeabilidad intes-tinal. ■ c) Citoquinas proinflamatorias:es evidente un aumento de laexpresión en el líquido sinovial deTNF alfa y TNF beta, asociado a unincremento en la expresión de susreceptores p55 y p75.

CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN

La gran variabilidad en la expresi-vidad clínica al comienzo de lasEspJ, requiere la aplicación de cri-terios de clasificación, con el obje-tivo de poder reconocer precoz-mente a grupos de pacientes lomás homogéneos posible, paramejorar el tratamiento y por lotanto el pronóstico. Actualmentedisponemos de dos grupos de cri-terios: ■ a) Criterios ILAR (diseñados parapoblación infantil) para la clasifica-ción de la Artritis Idiopática Juvenil(AIJ); aquí la EspJ quedaría engloba-da en la categoría clínica de artritisrelacionada con entesitis (ArE).■ b) Criterios ESSG, que aunquefueron desarrollados para pobla-ción adulta, posteriormente se vali-daron en población infantil.

El seguimiento a medio plazo,entre 5 y 10 años, demuestra quealrededor del 50% de estos niñosevolucionan hacia alguna espondi-loartropatía diferenciada, cum-pliendo criterios de diagnóstico ycon mal pronóstico funcional.

El tratamiento de estos niños hayque iniciarlo precozmente ante losprimeros síntomas: artritis o entesí-tis aisladas y/o intermitentes, dacti-litis , talalgia, uveitis anterioraguda…Se utilizan AINE, Infiltra-ciones locales, FAME ( MTX, SLZ),terapia biológica anti-TNF.

La artritis con entesitis representa la forma de inicio más comúnde las espondiloartritis juveniles indiferenciadas

Espondiloartropatías en la infanciaDRA. MARI LUZ GAMIR GAMIRSERVICIO DE REUMATOLOGÍAHOSPITAL RAMÓN Y CAJAL. MADRID

Se caracterizan poruna afección tardía

o ausente delesqueleto axial y

sacroiliacas, hastala adolescencia o

adulto joven

17SER / CursosLOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2007

UUn curso de Imagenologíaen Enfermedades Reu-máticas se celebrará enSitges, Barcelona , del 11

al 13 de junio, con el patrocinio deSchering-Plough y Wyeth.

El curso está declarado de inte-rés científico por la Sociedad Espa-ñola de Reumatología.

La coordinación correrá a cargodel Dr. Donald S. Resnick (Depart-ment of Radiology , UCSD MedicalCenter San Diego) y dirige la orga-nización del evento el Dr. Pere Bar-celó (Unidad de Reumatología delHospital Universitari Vall d'He-bron).

Como profesores invitados inter-vendrán el Dr. Donald Resnick, la

Dra. Barbara Weissman (Brighamand Women's Hospital HarvardUniversity Boston), el Dr. Murray K.Dalinka (University of Pennsylva-nia) y el Dr. Jeremy J. Kaye (Vander-bilt University Medical Center).

El curso se celebrará en el HotelGran Meliá Sitges ([email protected]).

El desarrollo de la reunión com-prende 20 horas lectivas (Universi-dad Autónoma de Barcelona).

Habra´ traducción simultánea:inglés-castellano, castellano-inglés

Más información:■ Dr. Pere Barceló: [email protected]■ Secretaría: [email protected]

■ Agencia de viajes Union Tours:[email protected],[email protected]

CURSOS

Del 11 al 13 de junio en Sitges

Curso de Imagenología enEnfermedades Reumáticas

AAsí califica el editor de la Revista Valen-ciana de Reumatología, Dr. José Rosas,este segundo número de la publica-ción, que coincide con el congreso de

dicha sociedad. Un número sólido en todas ycada una de sus secciones, que pone de relieveel esfuerzo y acierto del equipo editorial y laconsolidación de un proyecto cuya calidad glo-bal ha sido aplaudida unánimente en el ámbitode la reumatología. La Sociedad invita a quieneslo deseen a descargarla de su Web:(www.svreumatologia.com)

PUBLICACIONES

Revista de laSVR: un pasoadelante

18Simposio SORCOM / Ecografía


LLa técnica de la ecografía parael diagnóstico y valoraciónde las enfermedades reumá-ticas ha irrumpido con deci-

sión en los últimos años, gracias alos avances en este sistema y, espe-cialmente, debido al convenci-miento ya común en la especiali-dad de que se trata de una herra-mienta eminentemente útil.

Con el objetivo de ampliar elconocimiento sobre la técnica yhacerlo extensivo a todos los espe-cialistas, el pasado 16 de diciembretuvo lugar el I Simposio de Ecogra-fía en Reumatología, organizadopor la Sociedad de Reumatologíade la Comunidad de Madrid (SOR-COM), con el patrocinio exclusivode Abbott Laboratorios. Las inter-venciones corrieron a cargo de diezponentes, que describieron y anali-zaron el papel y manejo de la eco-grafía en distintas patologías reu-máticas.

VENTAJAS DE LA TÉCNICA

ECOGRÁFICA

El Dr. Eugenio de Miguel Men-dieta, presidente de la SORCOM,explica de este modo las ventajasque aporta la técnica ecográfica enel diagnóstico precoz de las patolo-gías reumáticas inflamatorias:

“Tras unos años en los quehemos realizado ecografías paraver lesiones en determinadas loca-lizaciones anatómicas, en estosúltimos años y fundamentalmentetras la generalización del uso delDoppler y la mejora de la calidad

de los equipos la ecografía, estatécnica ha empezado a aplicarse aldiagnóstico y valoración de la acti-vidad de las enfermedades reumáti-cas. Hace ya casi tres años se pre-sentó en el congreso de la SER deGran Canaria nuestra experienciaen el diagnóstico precoz de la artri-tis reumatoide, algo que ya se haextendido a la práctica clínica demúltiples unidades de reumatolo-

gía de nuestro país. El fundamentoestriba en que la ecografía es sieteveces más sensible que la radiolo-gía simple en la detección precozde erosiones y que el Doppler nospermite localizar sinovitis con unasensibilidad muy superior a laexploración clínica clásica. En arte-ritis de células gigantes la ecografíapermite diagnosticar esta enferme-dad de forma rápida, fiable y conuna sensibilidad y especificidadsimilar a la biopsia de arteria tem-poral. Están realizándose trabajos,que ya se han presentado en el sim-posio, sobre la utilidad en el diag-nóstico precoz de espondiloartro-patías, y también se está aplicandoal diagnóstico de gota y de condro-calcinosis. En esta última enferme-dad la ecografía permite evidenciarla presencia de depósitos cálcicosen la capa media del cartílago hiali-no mucho antes de que sean visi-bles en la radiología simple. Esdecir, es un hecho que la ecografíase está ya aplicando en el diagnósti-co precoz de las poliartritis inflama-torias, de las espondiloartropatías,de las vasculitis y de las enfermeda-des microcristalinas entre otrasenfermedades, y estamos tan sóloen los primeros años de desarrollode esta técnica. Los que creemos enla ecografía, vemos en ella un ins-trumento útil que presenta un granpotencial para trabajar con exce-lencia en nuestra especialidad ydiferenciarnos en nuestra forma deactuar respecto a otras especialida-des médicas.”

I Simposio de Ecografía en Reumatología (SORCOM con patrocinio Abbott)

“La ecografía es un instrumento congran potencial para trabajar con

excelencia en nuestra especialidad”ENTREVISTA CON EL DR. EUGENIO DE MIGUEL, PRESIDENTE DE LA

SOCIEDAD DE REUMATOLOGÍA DE LA COMUNIDAD DE MADRID)

19Simposio SORCOM / EcografíaLOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2007

UN INTERÉS QUE HA

SOBREPASADO LAS PREVISIONES

-Esta reunión ha sido la primeraconvocatoria nacional totalmenteenfocada en ecografía, ¿Se espera-ba tanta aceptación?

-La verdad es que cuando elgrupo de profesores de la escuelade ecografía y en las asambleas deECOSER nos planteamos organizaruna reunión de estas característi-cas, pensábamos en algo que nosfuera útil. El llegar a tener más de200 inscripciones y vernos obliga-dos a bloquear la recepción de nue-vas peticiones por problemas deespacio físico para celebrar el sim-posio da una idea clara de que laaceptación ha excedido en granmedida los escenarios mas optimis-tas que nos habíamos planteado.

-A la vista del éxito de la jorna-da, ¿por qué cree que hay tantointerés en la ecografía por parte delos reumatólogos españoles?

-La ecografía ha mejorado laexploración del reumatólogo.Nuestra semiología se ha enrique-cido permitiéndonos ver las lesio-nes anatomoclínicas que antes tansólo sospechábamos en nuestros

pacientes. Hasta ahora la inspec-ción del reumatólogo terminaba enla piel del paciente, pero en laactualidad somos capaces de ana-lizarf con gran precisión los dosprimeros centímetros subcutáneosy podemos ver con suficiente clari-dad hasta 5 centímetros por debajode nuestra sonda, algo que haceunos años ni siquiera nos planteá-bamos. La incorporación del Dop-pler nos ha ayudado a cuantificarla actividad inflamatoria de laenfermedad. En resumen, nosayuda a tomar decisiones diagnós-ticas y terapéuticas, algo muy apre-ciado por el clínico y de gran utili-dad para los pacientes. Este es elsecreto del interés que el reumató-logo que la conoce muestra poresta técnica.

CONSCIENTES DE LAS

POSIBILIDADES DE LA TÉCNICA

-¿Cuál ha sido el nivel técnico mos-trado por el público asistente?

-Los compañeros que han asisti-do representaban todos los nivelesde conocimiento y entrenamientoque tiene la reumatología española,y también de una pequeña repre-

sentación de la reumatología portu-guesa. Probablemente los que tení-an más preparación o conocimien-tos de la técnica aprovecharon másmatices, pero no hay que olvidarque todos los asistentes eran clíni-cos, lo que hacía que fácilmentepercibieran las posibilidades que laecografía les ofrecía y siguieranperfectamente lo que las ponenciastransmitían.

-¿Cree conveniente que seextienda el tiempo dedicado a laecografía en los congresos de reu-matología?

-Al grupo ECOSER y a mi perso-nalmente nos parece que esto esabsolutamente necesario. La reu-matología tiene en sus manos unatécnica eficaz, algo que hemos bus-cado durante años; por ello desdela máxima responsabilidad científi-ca y política de nuestro colectivo sedebe apoyar su difusión y desarro-llo. Para que la técnica se desarro-lle, necesitamos reclutar mentescon capacidad científica y dotarnosde métodos adecuados para validarla utilidad de la técnica. Esto es algoque cuantos más seamos, requerirámenos tiempo.

“La ecografía es siete veces más sensible que la radiología simple en ladetección precoz de erosiones y el Doppler nos permite localizar sinovitis

con una sensibilidad muy superior a la exploración clínica clásica”

20Simposio / Revisión Post-ACR


LLos datos sobre eficaciamantenida en espondiloar-tropatias y la evidenciasobre disminución de mor-

talidad, a expensas de reducir lacomorbilidad cardiovascular, enpacientes tratados con anti-TNF,figuran entre las novedades demayor interés del último congresode la ACR (10-15 de noviembre2006, Washington), segúncomenta la Dra. Rosario Garcíade Vicuña.

Los contenidos de este congre-so de referencia mundial han sido

analizados en la tercera ediciónde post-ACR, que poco a poco seva consolidando como un foro devanguardia en reumatología. Estatercera edición ha contado con lacolaboración de Abbott Immuno-logy. Junto a la Dra. García deVicuña, que actuó de moderado-ra, intervinieron los siguientesespecialistas:

Dr. Antonio D. Gómez Cente-no (Artritis reumatoide: factorespredictores de respuesta y efica-cia a largo plazo), Dr. J. FranciscoGarcía Llorente (Seguridad de las

terapias biológicas), Dr. RafaelAriza Ariza (Terapias biológicasen las espondiloartropatías), Dr.Víctor M. Martínez Taboada (Tera-pias biológicas en otras enferme-dades autoinmunes).

DATOS CRUCIALES

La Dra. Rosario García de Vicuñaresume así el contenido y temasde mayor interés clínico en la últi-ma edición del ACR:

-La información compartida enun foro de esta naturaleza abarcamuchos campos tanto de la epi-

Revisión del congreso del ACR, con la colaboración de Abbott

Dra. García de Vicuña: “Los datos sobre seguridad con anti-TNF son cruciales”

21Simposio / Revisión Post-ACRLOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2007

demiología y patogenia como deldiagnóstico y tratamiento deenfermedades muy dispares. Sinos centramos en enfermedadesinflamatorias y fármacos biológi-cos, los datos sobre eficacia man-tenida y supervivencia de fárma-cos antagonistas del TNF a largoplazo son muy interesantes y losdatos sobre seguridad son crucia-les. En esta edición han sido espe-cialmente novedosos los datossobre eficacia mantenida enespondiloartropatias y la eviden-cia sobre disminución de mortali-dad, a expensas de reducir lacomorbilidad cardiovascular, enpacientes tratados con anti-TNF.

Esta experiencia acumulada enregistros o cohortes de muy dife-rente procedencia nos aportaademás información sobre losgrupos de pacientes en los que elriesgo/beneficio es óptimo. Porotro lado, el conocimiento deresultados de los ensayos clínicospivotales de los fármacos próxi-mos a la comercialización comorituximab o alefacept es funda-mental para establecer sus indica-ciones y su futuro manejo en lapráctica clínica.

Finalmente, se va acumulandomayor evidencia sobre la eficaciade fármacos biológicos en indica-ciones no aprobadas, como adali-

mumab o tozilizumab en artritisidiopática juvenil, rituximab seafianza como alternativa terapéu-tica en LES y vasculitis refracta-rias, y etanercept, en combina-ción con antirretrovirales, surgecomo posible opción en el trata-miento de la infección crónicapor VHC.

AVANZANDO EN INVESTIGACIÓN

TRANSLACIONAL

-¿Cree que las investigacionesbásicas presentadas durante elACR son suficientes para cumplirlas expectativas de evolución dela reumatología, o hay déficit enalgunos campos?

Los contenidos de este congreso de referencia mundial han sidoanalizados en la tercera edición de post-ACR, que poco a poco se

va consolidando como un foro de vanguardia en reumatología

La informacióncompartida en un foro

de esta naturalezaabarca muchos

campos tanto de laepidemiología y

patogenia como deldiagnóstico ytratamiento

22Simposio / Revisión Post-ACR


-Probablemente la reumatolo-gía sea uno de los campos de laMedicina en los que más rápida-mente está avanzando el conoci-miento de los mecanismos deenfermedad y por lo tanto de lainvestigación translacional.Nuestra posición de privilegio enel conocimiento de determinadasáreas como la inflamación o laosteoclastogénesis, nos sitúanincluso en los márgenes de lainvestigación de muchas discipli-nas en las que estos mecanismosestán implicados. Es por esto queen este congreso podemos encon-trar trabajos dedicados a la pato-genia de la arteriosclerosis, de ladestrucción y formación ósea dediverso origen, e incluso demecanismos involucrados en elcáncer o en la resistencia a lainsulina.

DIAGNÓSTICO

POR IMAGEN

-¿Qué potencial considera quetiene el diagnóstico por imagenen el futuro de la reumatología?

-Las técnicas de imagen cons-tituyen una herramienta críticaen la evaluación de pacientes

con enfermedades inflamatoriascrónicas y en los últimos años semultiplican los esfuerzos porestablecer instrumentos de medi-da basados en la imagen. El diag-nóstico precoz de enfermedadescomo la artritis reumatoide o lasespondilartropatías requierentécnicas más sensibles que laradiología convencional, y ladetección precoz de cambiosinflamatorios y estructuralesmediante RM o ultrasonografríapower doppler permiten no sólouna intervención más precoz,sino también más ajustada enfunción del valor pronóstico queaportan. Por otro lado, es muyposible que en el futuro estas téc-nicas se introduzcan en la moni-torización de la actividad y res-puesta terapéutica y por lo tantoen el algoritmo terapéutico de lasenfermedades articulares.

LOS MAYORES AVANCES,

EN INFLAMACIÓN CRÓNICA

-¿En qué campos situaría losmayores avances en el tratamien-to farmacológico de la especiali-dad reumatológica?

No hay duda de los avancesmás rápidos y drásticos se estándando en el tratamiento de laArtritis reumatoide y espondilo-artropatias, y por extensión enotras enfermedades inflamatoriascrónicas. Igualmente el conoci-miento del control de la osteo-clastogénesis está introduciendorápidos avances en la osteoporo-sis y enfermedades metabólicas.En el campo de artrosis, enveje-cimiento y regeneración tisular sehan hecho importantes avancespatogénicos, pero mi impresiónes que estamos más lejos de dis-

poner de una estrategia terapéuti-ca realmente eficaz

APROVECHAR MEJOR

EL POST-ACR

El nivel de satisfacción votadopor los asistentes fue muy alto.¿Qué otras iniciativas comple-mentarias al post ACR podríanpotenciar dicha reunión, si esque las considera?

La consecución de créditos deformación médica continuada seríadefinitiva para consolidar esta ini-ciativa como una actividad formati-va de calidad contrastada. Estamostrabajando en este sentido y espera-mos conseguir que incluso quepueda ser aprovechada por aque-llos reumatólogos que no puedanrealizarlo como actividad presen-cial. Por otro lado, la demanda deinformación es cada vez mayor, porlo que podríamos llegar a plantear-nos la ampliación de los conteni-dos y duración del curso. Asimis-mo, el esfuerzo que supone la revi-sión y síntesis de contenidos porparte de los profesores podría serutilizado en otras audiencias,incluir foros de debate o inclusoser difundido en otros formatos.

“Probablemente la reumatología sea uno de los campos en los que más rápidamente está avanzando el conocimiento

de los mecanismos de enfermedad y por lo tanto de la investigación translacional”

El diagnósticoprecoz de

enfermedadescomo la artritis

reumatoide o lasespondilartropatíasrequieren técnicas

más sensibles

La demanda de información

es cada vez mayor,por lo que

podríamos llegara plantearnos laampliación del

curso

27Reportaje / Los problemas del pulgarLOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2007

- Doctor, me duele el pulgar.Se agarrota y tengo como uncalambre de repetición…- ¡Ajá!, ¿Cuántas horas dedi-ca a la práctica de la flauta?

¿¿Qué nos define como huma-nos? ¡El lenguaje! ¡La músi-ca! ¡La autoconsciencia! ¡Eldeseo de trascender! ¡El sen-

timiento espiritual! ¡El amor!...Hayrespuestas para todos los gustos,pero si hay un hecho diferencialtranscendente e innegable es queuna parte considerable del desarro-llo del cerebro humano se relacio-na con la habilidad manual queproporciona el pulgar oponible.

En otra actividad característica-mente humana como es el arte dela pintura, el pulgar es imprescindi-ble, y algunos pintores con artritisreumatoide como Raoul Dufy, quepudo viajar a Boston en 1950 paraprobar por primera vez la cortisona-a la que dedicó uno de sus cuadroso, sobre todo, Auguste Renoir,intentaron paliar su déficit atándoselos pinceles.

UNA ESTRUCTURA

COMPLEJA Y SOFISTICADA

El dedo pulgar es una estructuraanatómica compleja y sofisticadaque incluye los huesos trapecio ytrapezoide del carpo, el primermetacarpiano y dos falanges. Suarticulación proximal es la primera

carpometacarpiana (1ª CMC) o tra-pezo-metacarpiana (TzMC) confi-gurada como una “silla de montar”.Le siguen dos trócleas, la primerametacarpofalángica (1ª MCF) y la 1ªinterfalángica (1ª IF) (los otrosdedos tienen dos IFs, proximal ydistal. En este dedo hay una, pero

con características de “distal”). Losmúsculos de la eminencia tenarcontrolan la aducción y la oposi-ción, mientras que varios músculosdel antebrazo se encargan de lasfunciones restantes.

La “tabaquera anatómica”, esazona del borde radial de la muñeca

Una parte considerable del desarrollo del cerebro humano serelaciona con la habilidad manual que proporciona el pulgar oponible

“Me duele el pulgar”DR. JENARO GRAÑA GIL, SERVICIO DE REUMATOLOGÍA

DR. JUAN NO SÁNCHEZ, SERVICIO DE REHABILITACIÓN

DRA. Mª OLGA SÁNCHEZ MEIZOSO, SERVICIO DE CODIFICACIÓN CLÍNICA

DRA. FE Mª RODRÍGUEZ NUÑEZ, SERVICIO DE REUMATOLOGÍA*CHU JUAN CANALEJO. HOSP. USP-SANTA TERESA*. A CORUÑA

Gentileza de Forges (publicado en “El País”)

Figura 1.- Pierre-Auguste Renoir (1841-1919)

28Reportaje / Los problemas del pulgar


que se usaba para inhalarrapé (tabaco en polvo), estádelimitada por la estiloidesradial distal, la base del pul-gar, el abductor “pollicislongus” y el extensor “polli-cis longus”. En el suelo seencuentra el hueso escafoi-des (navicular).

Los problemas del pulgarse caracterizan por dificul-tad para coger o empuñarlos objetos, y la localizacióndel dolor y la presencia oausencia de tumefacciónson claves para establecer eldiagnóstico correcto.

Si el dolor se localiza en labase del pulgar, el problema sueleestar en la articulación TzMC. Laartrosis de esta articulación ocualquier causa de artritis son losprocesos habituales. El pacientesuele señalar la tabaquera o frotarel área cuando relata su historia.

Si el dolor se extiende desde elradio distal a la tabaquera debe-mos pensar en la tenosinovitis deD'Quervain. Si, por el contrario,el dolor se localiza en la parte fle-xora del pulgar, a la altura de laMCF, tendremos una tenosinovitisdel flexor con o sin dedo en resor-te según el tiempo de evolución.

Si el dolor recorre toda lasuperficie interna del pulgar estípico del pulgar del guardabos-que (“gamekeeper”). El dolor loca-lizado en la articulación IF es elmenos frecuente. Las causas habi-tuales son la artritis traumática y laafectación por artrosis o artritispsoriásica.

Además de la anamnesis tene-mos que explorar con detenimien-to. Las maniobras básicas de ins-pección y palpación se puedencompletar con maniobras especí-ficas.

Algunos de los síndromes dolo-rosos del pulgar son:

■ Enfermedades inflamato-rias poliarticulares:Pueden afectar al pulgar. Como laartritis reumatoide y la artritis pso-riásica, se escapan del objetivo deeste capítulo. Los síndromes deatrapamiento nervioso como elsíndrome del túnel carpiano (atra-pamiento del nervio mediano),atrapamiento radial o las radiculo-patías cervicales (compresión de

C6) se tratarán en otroscapítulos. Nos ceñiremos alos procesos locales.

■ Artrosis de la TzMC (“rizartrosis del pul-gar”) Es muy frecuente. Casi todoel mundo por encima de los60 años tiene algún gradode afectación, aunque soloel 5-10% sufren pérdidafuncional y dolor. Esta esuna articulación muyexpuesta al daño del cartí-lago por factores mecáni-

cos (agarrar, coger, vibracionesexcesivas, microtraumatismosrepetidos) y considerable asocia-ción familiar. Con el tiempo seproduce un engrosamiento carac-terístico de la base del pulgar, sepierde rango de movilidad y apa-rece una subluxación progresiva.Los pacientes pierden en granmedida la fuerza de su pinza entreel pulgar y los otros dedos y sue-len frotarse la base del pulgarcuando describen su dolencia. Lapalpación antero-posterior o concuatro dedos nos permite apreciarla proliferación ósea artrósica y eldolor en la articulación.

NO HAY FACTORES

CLAROS SOBRE DOLOR

Como en la mayoría de los proce-sos artrósicos la correlación clíni-co-radiográfica no es buena, y nohay factores claros que nos permi-tan adelantar la duración del dolorde la artrosis TzMC. Además delas medidas físicas y ortésicas queveremos más adelante, se puedenutilizar medicamentos analgési-cos o antiinflamatorios por víaoral o local (capsicina o AINEtópicos). Algunos modificadoresde los síntomas (SYSADOA) han

Si el dolor selocaliza en la base

del pulgar, elproblema suele

estar en laarticulación TzMC.La artrosis de esta

articulación ocualquier causa de

artritis son losprocesos habituales

Los problemas del pulgar se caracterizan por dificultad para coger o empuñar los objetos, y la localización del dolor y la

presencia o ausencia de tumefacción


Signos Diagnóstico Confirmación

Dolor al apretar la articulación TzMC

Artrosis TzMC

Rx

Bloqueo anestésico a nivel deltrapecio

La señala el paciente (“self sign”)

Tumefacción de la base del pulgar y la tabaquera

Crepitación con la circunvolución del pulgar

Historia de hiperestesias o parestesias

Síndrome deltúnel carpiano

Bloqueo del nervio mediano

Estudio de conducción nerviosa

Signos de Tinel o Phalen

Pérdida de sensibilidad en territorio del nerviomediano

Disminución de la fuerza de oposición / atrofiatenar

Pérdida del movimiento fino de la articulación IF

Dedo en resorte Bloqueo de la banda tenosinovial del flexor

Hipersensibilidad/dolor sobre los tendones flexo-res sobre la porción distal de la articulación MCF

Disminución del dolor con la extensión pasiva

Hipersensibilidad/ dolor en la estiloides radial

Tenosinovitisde D'Quervain

Bloqueo anestésico sobre la estiloides radial

Dolor en la extensión del pulgar contrarresistencia

Maniobra de Finkelstein

Hipersensibilidad/ dolor a lo largo de la cara cubi-tal de la articulación MCF agravada por el test detensión en valgo

Pulgar del guardabosques

(lesión del ligamentocubital colateral de la

articulación MCF)

El bloqueo anestésico del liga-mento puede distinguir el

esguince simple de las lesionesavanzadas con desgarros del

ligamento

RMN

Rx en tensión

Tumefacción de la MCF

Pérdida de la fuerza de oposición

Dolor, rigidez y movilidad incompleta de las arti-culaciones MCF o IF

Artritis postraumáticaMCF o torcedura

de la IF

Rx (normales en la fase aguda)pueden mostrar adelgazamien-to del cartílago y osteofitos

Tumefacción de la articulaciones

33Reportaje / Partes blandas de la manoLOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2007

hasta notar la interlínea articular,situada en la tabaquera anatómi-ca. La dirección de la aguja ha deser perpendicular al plano cutá-neo.

Se han empleado con ciertoéxito técnicas de termoterapia,tales como los baños de parafina,que provocan calor superficial. Aveces en la artrosis se empleantambién técnicas de termoterapiaprofunda, como la onda corta olas microondas, aunque la efica-

cia en articulaciones tan peque-ñas no es tan evidente, y suempleo está muy limitado. En loscasos de brotes inflamatoriosestaría más indicado el empleo dela crioterapia, si bien se debe deevitar en las demás situaciones,ya que puede facilitar la rigidezarticular. Otra técnica de electro-terapia muy empleada es el láser,aunque tampoco hay estudios quedemuestren su efectividad.

Las ortésis pasivas de inmovili-

zación proporcionan reposo arti-cular, y consiguientemente alivio(figura 1). Su empleo cada vez esmás habitual, ya que los materia-les que se utilizan cada vez sonmejor tolerados por los pacientes.Respecto al tiempo de uso, seaconseja utilizarla hasta que elpaciente comienza a sentir laremisión del dolor, para entoncesiniciar un programa de ejerciciosque evite la instauración de larigidez articular, mayor causa de

Recientemente se ha empezadoa utilizar la toxina botulínica parael calambre del escribiente

30Reportaje / Los problemas del pulgar


demostrado su utilidad. Son útilestambién las infiltraciones localescon corticoides y pueden ayudarlas infiltraciones con ácido hialu-rónico. En una comunicación pre-sentamos nueve pacientes (14articulaciones con estadío radio-gráfico de Eaton-Littler-Burton: IIIo superior) tratadas con tres inyec-ciones de una presentación en“microdosis” de ácido hialurónicode bajo peso molecular con resul-tados satisfactorios por compara-ción de escalas visuales de dolor alos 3 meses de tratamiento. Entrelas opciones quirúrgicas está laartrodesis trapezo-metacarpiana yla prótesis total de la articulación,aunque la más utilizada es la sus-

titución total o parcial del trapeciopor una plastia tendinosa.

TENOSINOVITIS DE D'QUERVAIN

El dolor se localiza un poco antesde la base del pulgar, sobre la esti-loides radial. En este punto pasanjuntos los tendones del abductor“pollicis longus”, extensor “polli-cis longus” y extensor “pollicisbrevis”, bajo una estrecha bandafibrosa. El uso prolongado o inade-cuado de estos músculos generaun engrosamiento de la bandafibrosa y puede provocar dolor enel borde radial de la muñeca, y sig-nos inflamatorios. Si no se trata,esta tenosinovitis por fricciónpuede evolucionar hacia la fibro-

sis con resultado de pérdida demovimiento del pulgar (tenosino-vitis estenosante). La presencia deeritema y calor, dolor a la presión,dolor con la extensión/abduccióncontrarresistencia o la flexióncubital forzada de la muñeca(maniobra de Finkelstein) indicanel diagnóstico. Hay que excluirotros procesos como la rizartrosis,ganglión, tenosinovitis infecciosa,tendinitis de los extensores de lamuñeca o síndrome de intersec-ción, y el atrapamiento de la ramasensitiva del nervio radial.

El tratamiento en la fase agudacon hielo durante 15 min cada 4-6horas, la inmovilización con ban-das de esparadrapo o una férula y

Fig. 3.- Abducción-extensión resistida y maniobra de Finkelstein

Fig. 4.- Areas dolorosas de la T. de D'Quervain y de los extensores delcarpo- síndrome de intersección

Si el dolor se extiende desde el radio distal a la tabaqueradebemos pensar en la tenosinovitis de D'Quervain

Si no se trata, esta tenosinovitispor fricción puedeevolucionar hacia

la fibrosis conresultado depérdida de

movimiento delpulgar


analgésicos o antiinflamatoriosresuelve gran parte de los casos enuna o dos semanas. Si persisten lossíntomas, se procederá a infiltrar uncorticoide. La infiltración se puederepetir en unas semanas. Si persisteo repite, se aconseja la cirugíamediante descompresión del com-partimento del primer extensor cono sin tenosinovectomía.

SÍNDROME DE INTERSECCIÓN

Se confunde fácilmente con latenosinovitis de D'Quervain yaque se produce en el área dorsalpróxima a la estiloides cubital. Estambién una tenosinovitis por fric-ción entre los músculos abducto-res y extensores del pulgar y losextensores del carpo que se cruzana este nivel.

TENOSINOVITIS DE LOS

TENDONES FLEXORES DE LOS

DEDOS

El dolor y la inflamación produci-dos puede hacer sospechar unaafectación poliarticular de lasMCFs a médicos poco entrenados.Estos tendones, incluido el del pul-gar, pasan por un túnel osteo-fibro-so situado entre el cuello del meta-carpiano y la articulación interfa-lángica distal. Aquí el tendónencuentra estabilidad mecánica yfactores nutricionales. El sobreusoo los microtraumatismos puedenprovocar irritación e inflamación,lo que lleva al pulgar en gatillo o enresorte. En ocasiones se produce laformación de un nódulo tendinosoque puede quedar atrapado bajo labanda fibrosa que rodea y ancla eltendón a la altura de la 1ª MCF.

El diagnóstico es sencillo si elpaciente nos muestra cómo eldedo queda bloqueado en flexióny, de forma súbita al aumentar lafuerza extensora se estira. Si estono sucede, hay que mover deforma pasiva el dedo haciendo pre-sión sobre el recorrido del tendónflexor hasta localizar el nódulo o lazona dolorosa. No debe confundir-se con la retracción inicial queaparece en la contractura deDupuytren, causada por la adhe-sión de la fascia palmar a la piel dela palma de la mano.

Se trata con inmovilización,aunque la infiltración local con

corticoide suele proporcionar ali-vio rápido y prolongado. Si tras dosinfiltraciones persiste el bloqueo oel dolor, se recomienda hacer unacirugía sencilla para liberar el ten-dón de la banda fibrosa, con lo quese resuelve el problema.

El calambre del escribiente quemencionamos en la introduccióndel artículo no es un proceso infla-matorio de las partes blandas delpulgar, sino una distonía de la mus-culatura, de mecanismo no bienconocido, que se desencadena porel abuso de algunas actividades(escribir, tocar un instrumento,jugar al tenis o al golf, etc). Puedeser rebelde a los tratamientos ni nose deja o reduce la actividad que lodesencadena. La inyección de toxi-na botulínica puede ser una alter-nativa en los casos rebeldes.

Fig. 7.- Tenosinovitis del flexor del pulgar con nódulo tendinoso y dedo en resorte

El síndrome deintersecciónse confunde

fácilmente con latenosinovitis de

D'Quervain ya quese produce en el

área dorsal próximaa la estiloides

cubital

El calambre delescribiente que

mencionamos en laintroducción delartículo no es un

proceso inflamatoriode las partes

blandas del pulgar,sino una distonía de

la musculatura

32Reportaje / Partes blandas de la mano


EEn las patologías de laspartes blandas de lamano existe una lagunaimportante a la hora deencontrar estudios quedemuestren cierta evi-

dencia científica. Nos guiamospreferentemente por la experien-cia, dada la gran frecuencia depacientes que presentan este tipode problemas. Es prioritario encualquier caso, como casi siempreen la rehabilitación, intentaralcanzar la mayor funcionalidadposible, siendo la mano uno delos aspectos claves en la autono-mía funcional y laboral del indivi-duo.

En el control de los síntomas seemplean múltiples tratamientos,como reposo, ortesis, medicaciónoral, infiltraciones con corticoidesy medios físicos. En este apartadonos centraremos en recordar losaspectos relacionados con el trata-miento ortótico y los medios físi-cos.

ENFERMEDAD DE DE QUERVEIN:

Resulta de gran utilidad la infiltra-ción con corticoides en el primercompartimiento extensor de lamuñeca. En algunas series losresultados satisfactorios superanel 80%. La técnica de infiltraciónvaría según los autores, pero engeneral se aconseja dirigir la agujahacia la estiloides radial de proxi-mal a distal o viceversa introdu-ciéndola en la vaina tendinosa, anivel de la tabaquera anatómica,con la mano del paciente en semi-pronación, con una inclinación de45º, penetrando en la vaina tendi-nosa, debiéndose de observar elllenado de la misma. Si se notaresistencia a la entrada del líquidoes preciso retirar la aguja lenta-mente.

Como tratamiento coadyuvantese suele emplear una ortesis pasi-va que inmoviliza la muñeca y el1er dedo para procurar un mayorreposo de los tendones afectados.Aunque hay estudios que no

demuestran evidencia, pareceapropiado conseguir un correctoreposo del tendón para facilitar surecuperación.

Las técnicas de electroterapia,tales como el láser y el ultrasoni-do, no han demostrado eficaciaen este tipo de patología y su utili-zación no es muy habitual.

RIZARTROSIS:

La artrosis de la articulación trape-ciometacarpiana puede resultaruna patología extremadamenteinvalidante, ya que impide cual-quier acción de la pinza fina.

Las infiltraciones con glucocor-ticoides conservan un destacadopapel, especialmente en los brotesinflamatorios articulares. Tambiénse utiliza el ácido hialurónico,con buenos resultados. La infiltra-ción se realiza con la mano delpaciente en semipronación, reali-zando oposición y abducción desu dedo pulgar. Se palpa el meta-carpiano de distal a proximal

La lesión que seproduce por traumatismoo sobreestiramiento delligamento colateralcubital de la 1ªarticulaciónmetacarpofalángica se debe tratar coninmovilización

Aspectos relacionados con tratamiento ortótico y medios físicos

Tratamiento y rehabilitación de partes blandas de la mano

Figura 1.- Ejemplo de ortesis pasiva con inmovilización de primer dedo,empleada en la rizartrosis del pulgar.

34Reportaje / Partes blandas de la mano


limitación funcional en la artrosis.La prescripción de ejercicios

debe realizarse cuando el pacienteno presenta dolor, una vez finali-zada la fase aguda. Es aconsejableno forzar el uso de las articulacio-nes. Se deben combinar tanto ejer-cicios que desarrollen la flexibili-dad y movilidad como los quedesarrollen la resistencia musculary el deslizamiento tendinoso. Sedeben realizar a un ritmo lento ysuave. A veces resulta de ayudacomenzar el programa de ejerci-cios en agua tibia para aliviar tantorigidez como molestias iniciales.En el anexo al final del texto sedescriben ejercicios relacionadoscon estas patologías del pulgar.

DEDOS EN RESORTE:

La infiltración con glucocorticoi-des es el tratamiento de eleccióncon una mejoría de hasta el 90%de los casos. Los mejores resulta-dos se observan en los pacientesque presentan una duración de lossíntomas menor de 6 meses. Lainfiltración puede realizarse pal-mar o lateralmente. En la técnicapalmar la aguja se dirige hacia el

nódulo de proximal a distal oviceversa y se introduce en el inte-rior de la vaina del tendón flexor,debiendo de observar el llenadode la misma. Se considera que lavía lateral resulta menos dolorosa.

Se puede utilizar como medidapreventiva el empleo de herra-mientas con mango más anchoque eviten el mayor grado de fle-xión posible de los dedos.

PULGAR DEL GUARDABOSQUE O

DEL ESQUIADOR:

La lesión que se produce por trau-matismo o sobreestiramiento delligamento colateral cubital de la1ª articulación metacarpofalángi-ca se debe tratar con inmoviliza-ción que estabilice la articulación

durante al menos 3 semanas, sien-do en la mayoría de los casos sufi-ciente. A continuación se iniciaráun programa de cinesiterapia pasi-va para recuperar el rango articu-lar y ejercicios de fortalecimientode la pinza fina. Se puede acom-pañar de técnicas analgésicascomo el ultrasonido. Al principioel paciente se beneficiará de laaplicación de frío local para redu-cir los efectos de la inflamación.

CALAMBRE DEL ESCRIBIENTE:

El tratamiento de este tipo de dis-tonía se suele reducir al mejorcontrol de la actividad que generaeste proceso, procurando la rela-jación y el reposo de los músculosimplicados. Recientemente se haempezado a utilizar la toxinabotulínica para este tipo de proce-sos. Si bien se emplea en casosmuy evolucionados, en los queotro tipo de tratamientos han fra-casado, ya que la paresia de losmúsculos implicados repercute deforma importante en las activida-des globales de la mano, aunquela eficacia a largo plazo aún estápor demostrar.

■ EJERCICIO 1:Realice la letra “o” con el pul-gar y el resto de los dedos alcoger los objetos (garbanzos-lentejas-fideos). Empiece pri-mero con el pulgar y el índice ycontinúe con el resto de dedos(pulgar-medio; pulgar-anular;pulgar meñique).

■ EJERCICIO 2:Doble una toalla y sitúela entre eldedo pulgar y el resto de losdedos como si fuera un “palo”. Acontinuación presione con eldedo pulgar la toalla sin moverel resto de dedos, posterior-

mente separe el pulgar. NOestire el pulgar.

■ EJERCICIO 3:Toque con el pulgar el resto dededos manteniendo un ritmouniforme (ni muy lento ni muyrápido).

■ EJERCICIO 4:Aplique pequeños “pellizcos”con el pulgar y otro dedo a untrozo de espuma de consisten-cia media. Recuerde pellizcaruna vez con cada dedo y siem-pre con el pulgar.

■ EJERCICIO 5:Estire el dedo índice y pulgarmanteniendo flexionadas lige-ramente todas las articulacio-nes. Mantenga la tensión duran-te 7 segundos.

■ EJERCICIO 6:Con la mano izquierda agarre elpulgar derecho de tal maneraque tire de él hacia fuera y gire eldedo hacia derecha e izquierda.

* en los pacientes con rizartro-sis o afectación bilateral, losejercicios se deben de realizarcon ambas manos.

Ejemplos de ejercicios:

La infiltración conglucocorticoides esel tratamiento deelección con una

mejoría de hasta el90% de los casos

35Bibliografía ComentadaLOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2007

DR. JOSÉ CARLOS ROSAS GÓMEZ DE SALAZAR Secc. Reumatología. H. Marina Baixa. Villajoyosa. Alicante

DR. JOSÉ IVORRA CORTÉS Sección de Reumatología del Hospital Dr. Peset. Valencia

DR. JOSÉ LUIS FERNÁNDEZ SUEIRO Servicio de Reumatología. H. U. Juan Canalejo. A coruña

BibliografíaComentada

■ ESPONDILITIS ANQUILOSANTE■ ESPONDILODISCITIS■ PTH■ REUMATISMO PALINDROMICO

ANTI-TNF

Anti-TNF e infección

INFECCIONES EN LA PRACTICACLINICA DURANTE EL TRATA-MIENTO CON FÁRMACOS ANTI-TNF PARA ENFERMEDADESREUMATICAS: ESTUDIORETROSPECTIVO SISTEMATICOEN 709 PACIENTES.Salliot C, Gossec L, Ruyssen-WitrandA, et al. Rheumatology 2007;46:327-334.

El TNF-alfa es una citoquina proinfla-matoria que juega un papel relevante enlas enfermedades reumáticas inflamato-rias, como la artritis reumatoide (RA) ylas espondiloartropatías. La incidenciade infección en los pacientes con ARantes de la aparición de los fármacosanti-TNF era cercana al doble de lapoblación control.

En los ensayos clínicos de los fárma-cos anti-TNF controlados con placebo, depacientes con AR la tasa de infección erasimilar a la del grupo placebo. Posterior-mente dos estudios realizados en Suecia yReino Unido apuntaban que no existía unaumento de las infecciones graves conestos fármacos. Sin embargo, en los últi-mos años se han comunicado series en lasque se observaba un aumento de infeccio-nes graves en estos pacientes.

El grupo francés de Salliot C, con elobjetivo de conocer la tasa de infección ensus 709 pacientes con enfermedades reu-máticas (58% con AR) que han recibidofármacos anti-TNF, realizan una revisiónsistemática retrospectiva desde 1997 a2004 y la comparan en los mismospacientes con la tasa antes de recibir estosfármacos. Definen infección grave aaquella que precisó hospitalización o dejósecuelas.

El 34% de los pacientes presentaronalguna infección durante el período deobservación. El 6% fueron catalogadascomo infecciones graves. La incidencia deinfecciones graves antes del uso de los fár-macos anti-TNF fue de 3.4±39 por 100pacientes/año, frente a 10.5±87 duranteel uso de anti-TNF (P=0.03, con un

número necesario de 14pacientes).

En el estudio multi-variante el único factorde riesgo relevante fuehaber sufrido cirugíaarticular previa (OR:2.07; 1.43-2.98). Alexcluir del análisis lacirugía articular la dosisacumulada de corticoi-des (> 60 g) el OR erade 1.28 (IC: 1.04-1.59).Las infecciones más fre-cuentes fueron a nivel

de vías respiratorias altas, pulmón y lapiel.

Aunque se trata de un estudioretrospectivo y este hecho podríaexplicar las discrepancias con estu-dios previos, los resultados se debentener en cuenta. Por un lado, nosrecuerda la posibilidad de infecciónen los pacientes que son tratados conestos fármacos y, por otro, que se debeaconsejar una evaluación previa antesdel inicio del tratamiento, para poderdetectar posibles focos de infección,incluyendo la cavidad oral, comoaconsejan los autores. A los pacientesse les debe aconsejar consultar ante lasospecha de cualquier infección.

Dr. José Rosas

Las infecciones más frecuentes fueron a nivelde vías respiratorias altas, pulmón y la piel.

36Bibliografía Comentada


ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

¿Es útil la ecografía con power doppleren la evaluación de la inflamación en laespondilitis anquilosante?DETECCIÓN DE SACROILITIS E INFLAMACIÓNESPINAL EN LA ESPONDILITIS ANQUILOSANTECON ECOGRAFIA EN ESCALA DE GRISES YCOLOR. ¿PUEDE ESTE MÉTODO EVALUAR LARESPUESTA A LA TERAPIA CON ANTI-TNF? J Rheumatol 2007; 34: 110-116.

La espondilitis anquilosante (EA) es una enfermedad infla-matoria reumática crónica, que se caracteriza por inflama-ción en el esqueleto axial. La radiografía simple, puededetectar, aunque de forma lenta, los cambios estructuralesprovocados por el proceso inflamatorio. Sin embargo, nopermite obtener información acerca de las lesiones inflama-torias que se producen en estas estructuras. La resonanciamagnética (RM) permite evaluar la presencia de inflama-ción, aunque diversos motivos impiden su realización deforma rutinaria. La ecografía músculo esquelética es unatécnica en desarrollo más accesible que la RMN. Diversosestudios de los últimos años demuestran su utilidad en laevaluación de las entesis.

Basándose en la utilidad de la ecografía de color, losautores se proponen medir el grado de inflamación en lasarticulaciones sacroilíacas y en la columna.

En el estudio se evalúan 39 pacientes con EA y 14 con-troles. En todos los sujetos del estudio se realizó una eco-grafía en las articulaciones sacroilíacas (Si), de la columnalumbar (CL) y torácica (CT). Se realizaron las medidashabituales para la evaluación clínica de la EA, incluyendodeterminación de VSG y PCR y radiografías para determi-nar el BASRI. La ecografía se realizó en todos los pacientesy los controles y se determinó el índice de resistencia (IR)que es una medida que permite evaluar la vascularizaciónde las áreas estudiadas.

En los pacientes con EA existieron diferencias significa-tivas en la medición del IR al compararlos con los controlessanos en las Si (0.820 vs 0.881 p=0.003), CT (0.818 vs0.857 p=0.004 y en la (CL 0.847 vs 0.885 p=0.01). Cuandolos pacientes se clasificaron de acuerdo a la actividad de laenfermedad teniendo en cuenta el BASDAI, los IR fueronmayores en los pacientes con actividad frente a los no acti-vos (CT 0.789 vs 0.825 p=0.013, CL 0.820 vs 0.863p=0.027). En 11 pacientes con EA que recibieron anti-TNF(7 infliximab y 4 etanercept), a las 12 semanas se observóuna mejoría en el IR (CT 0.789 vs 0.825 p=0.013, CL 0.820vs 0.863 p=0.027).

En las conclusiones los autores señalan que la ecografíacon escala de grises y color puede ser útil para evaluar elgrado de inflamación en los pacientes con EA. Una medidabaja del IR indicaría un incremento de inflamación en elárea evaluada. Además en función de los resultados obteni-

dos en el estudio, ésta medición podría ser un complementopara evaluar la respuesta a la terapia biológica.

En nuestra opinión el estudio pone de manifiesto lanecesidad que existe en la EA de la obtención de parámetroso medidas que permitan obtener información precisa de laactividad de la enfermedad. Por otro lado, aunque el estudioes interesante, merece la pena llamar la atención sobre elnúmero reducido de pacientes incluidos y resaltar que lasmedidas actuales en la EA están sujetas a un cierto grado desubjetividad. Finalmente, creemos que en los próximosaños la ecografía puede ser un instrumento útil que comple-mente la exploración de los pacientes con enfermedadesreumáticas; por lo tanto su difusión y la formación de reu-matólogos en el manejo de esta técnica será necesaria.

Dr. José Luis Fernández Sueiro

ESPONDILODISCITIS

Espondilodiscitis tuberculosa: utilidadde la imagen en la monitorización deltratamiento.TUBERCULOSIS VERTEBRAL: ESTUDIO DE SEGUI-MIENTO DE LAS VARIABLES CLINICAS, DE LABO-RATORIO Y DE IMAGEN.Le Page L, Feydy A, Rillardon L et al. Semin ArthritisRheum 2006 ; 36 :124-129.

Se trata de un estudio clínico de seguimiento prospectivode un grupo de pacientes diagnosticados y tratados deespondilodiscitis tuberculosa. Aunque el número depacientes (19) es reducido, su interés radica en que aportacierta luz a la escasa información existente sobre la con-cordancia entre la evolución clínica, los datos analíticos ylos cambios en las pruebas de imagen, fundamentalmenteen la resonancia magnética (RM) y en la tomografía com-puterizada (TC).

Todos los pacientes recibieron tratamiento antitubercu-lostático durante doce meses. Se les realizaron visitas deseguimiento mensuales en las que se recogía el peso, el con-sumo de analgésicos y se realizaba una exploración neuro-lógica. También se solicitaba en cada visita la VSG y la PCR.La TC y la RM se incluían en el estudio basal, al final del tra-tamiento y al menos en dos ocasiones más durante el perio-do de seguimiento.

Todos los pacientes tenían confirmación microbiológicadel diagnóstico. En los resultados destaca que 14 pacientes(74%) tenían signos clínicos de compromiso neurológico.Dieciséis pacientes (84%) tenían la PCR o la VSG eleva-das. Todos los pacientes tenían manifestaciones de infec-ción tuberculosa a otros niveles. Doce (65%) pacientesnecesitaron tratamiento quirúrgico, la mayoría por compli-caciones neurológicas.

37Bibliografía ComentadaLOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2007

En la exploración inicial con técnicas de imagen el 65%de los pacientes tenía lesiones a varios niveles. La TC detec-tó 51 vértebras afectadas y 72 la RM. La localización másfrecuente era a nivel dorsal. La RM aportaba más informa-ción que la TC sobre la extensión de los abscesos epidurales,la presencia de abscesos intradiscales y sobre la presencia decompresión neural o radicular. Tuvieron la misma sensibili-dad en la detección de los abscesos paravertebrales, Las cal-cificaciones paravertebrales sólo se detectaron con TC.

En quince pacientes se completó el seguimiento. Lamayor parte de los pacientes aumentaron de peso durantelos primeros 6 meses mientras que el consumo de analgési-cos disminuyó al máximo a los nueve meses de iniciado eltratamiento. A los tres meses los valores de la PCR y la VSGse normalizaron y a los 6 meses la situación clínica se nor-malizó. En cambio las lesiones detectadas por RM tardaronmás tiempo en mejorar, con independencia de la evoluciónclínica y de las diferentes variables de laboratorio. Por ejem-plo los abscesos paravertebrales desaparecieron en el 45%de los casos a los 2 meses, en el 50% de de los casos a los 6meses y en el 80 % de los casos a los 12 meses. Al finalizarel tratamiento la RM mostró abscesos paravertebrales en el15% de los casos detectados inicialmente y en un 25% delos casos persistía el edema vertebral.

Nos encontramos ante una enfermedad que había dismi-nuido en los países desarrollados. Debido a fenómenoscomo la inmigración, a una población envejecida con pluri-patología y a los tratamientos inmunosuprosores estáaumentando en la actualidad y es necesario estandarizar sumanejo. La tuberculosis ósea tiene una evolución insidiosacon una mejoría lenta tras iniciar el tratamiento. En ocasio-nes hay dudas sobre si el tratamiento médico es suficiente, osobre si se precisa intervención quirúrgica. En esta situa-

ción al clínico le gustaría disponer de una prueba de imagenen la que sustentarse para tomar estas decisiones. El presen-te artículo parece indicar que la RM no es la solución y quesigue siendo la valoración clínica la que indica si el pacientemejora, aunque haya que esperar unos meses. La evoluciónde los parámetros analíticos de inflamación son algo másprecoces y pueden ayudar.

Dr. José Ivorra

PTH

Eficacia de la PTH en el tratamiento dela osteoporosis

EFECTO SOBRE LA DENSIDAD MINERAL OSEA YEL RIESGO DE FRACTURA DE LA HORMONAPARATIROIDEA TANTO EN MONOTERAPIACOMO COMBINADA CON FÁRMACOS ANTIRRE-SORTIVOS. RESULTADO DE UN METAANALISIS.Vestergaard P, Jorgensen NR, Mosekilde L and Schwarz P.Osteoporos Int 2007; 18: 45-57.

La reciente introducción de los fármacos anabólicos en eltratamiento de la osteoporosis ha creado grandes expectati-vas. Entre los más prometedores destaca la hormona parati-roidea (PTH 1-84) o su análogo la teriparatida (PTH 1-34).Estos fármacos son capaces de aumentar la masa ósea a unnivel muy superior al de los denominados fármacos antirre-sortivos. Sin embargo, es importante que este aumento dis-minuya la incidencia de fracturas. Estos dos fenómenos noson siempre equivalentes, como se observó en el caso delflúor que aumentaba la masa ósea y también la incidenciade nuevas fracturas.

Los autores realizan una revisión mediante un metaaná-lisis para conocer si la PTH, en monoterapia o tratamientocombinado con antirresortivos, es superior al tratamientocon placebo (que incluye el tratamiento con calcio y vitami-na D) en el aumento de la densidad mineral ósea y la dismi-nución del riesgo de fracturas. Los autores también preten-den estudiar si la dosis, la duración del tratamiento o el tipode PTH influye en estos resultados, así como las diferenciasen cuanto a efectos secundarios.

Para ello realizan una revisión de los ensayos aleatoriza-dos frente a placebo que aparecen en las bases de datos:PubMed, Web of Science o en Embase. Se seleccionan alfinal trece ensayos clínicos.

En los resultados la PTH, tanto en monoterapia como encombinación con un antirresortivo, reduce las fracturas ver-tebrales ( riesgo relativo (RR)= 0,36 con un intervalo deconfianza (IC) al 95% : 0,28-0,4,7, 2p< 0,01), y las no ver-tebrales (RR=0,62, IC al 95%:0,48-0,82, 2p< 0,01). Ladensidad mineral ósea (DMO) a nivel vertebral aumenta un6,6% ( 5,2 %- 8,1% 2p<0,01) y a nivel de cadera un 1% (-

Nos encontramos ante una enfermedad que habíadisminuido en los países desarrollados. Debido afenómenos como la inmigración, a una poblaciónenvejecida con pluripatología y a los tratamientosinmunosuprosores está aumentando

38Bibliografía Comentada


0,1%-2,1%, 2p=0,08). Todos estos datos se obtuvierondurante 11-36 meses de seguimiento. No se pudo demos-trar un efecto entre la duración del tratamiento y el riesgo defracturas. Sí, en cambio, había una tendencia de aumentode la DMO con la mayor duración del tratamiento.

En cuanto a los efectos adversos más frecuentes destaca-ron la hipercalcemia, náuseas y molestias en los puntos deinyección. No hubo suficientes datos para comparar dife-rencias entre el tratamiento en monoterapia y el tratamientocombinado.

En este interesante artículo se revisan y analizan las evi-dencias que disponemos sobre el tratamiento con PTH. Enresumen podemos decir que la PTH es eficaz en la disminu-ción de las fracturas vertebrales. De forma indirecta pode-mos afirmar que probablemente la disminución del RR essuperior a la conseguida con los antirresortivos más poten-tes como son los bifosfonatos. El efecto parece similar aellos en cuanto a las fracturas no vertebrales. Se desconoceel efecto que tiene sobre las fracturas de cadera, máximecuando no se ha demostrado que aumente la densidadmineral ósea a este nivel. Este hecho es de suma importan-cia porque puede limitar su indicación en grupos con altoriesgo de fracturas de cadera. Por otra parte, de forma indi-recta también parece que su efecto en monoterapia es supe-rior al que tiene cuando se combina con antirresortivospotentes como los bifosfonatos. No hay datos sobre si exis-ten diferencias entre la teriparatida y la PTH (1-84), ni si untratamiento superior a 18 meses puede ser más eficaz encuanto a la disminución del riesgo de fracturas.

Dr. José Ivorra Cortés

REUMATISMO PALINDROMICO

Anti-péptidos citrulinados y reumatismopalindrómico

PAPEL DE LOS ANTICUERPOS ANTI-PEPTIDOSCITRULINADOS EN PREDECIR LA PROGRESIÓNDE REUMATISMO PALINDROMICO A ARTRITISREUMATOIDE. Russell AS, Devani AL, Maksymowych WP. J Rheumatol2006;33:1240-1242.

El reumatismo palindrómico (RP) se caracteriza por la apa-rición de episodios agudos de artritis, generalmente de 1 a 3días de duración. Algunos estudios señalan que una propor-ción de estos pacientes pueden evolucionar a una colageno-patía concreta, especialmente artritis reumatoide (AR). Seha publicado que cerca del 35% de los pacientes con RPpueden evolucionar a AR en un periodo de alrededor de 6años. Se considera que la presencia de factor reumatoide yla afectación de manos, en estos pacientes, son factores deriesgo para la evolución a AR. De hecho, algunos autores

plantean la posibilidad de que el RP sea una forma incom-pleta de AR, ante la frecuencia de detectar anticuerpos anti-péptidos citrulinados (PCC) en estos pacientes, cercana al56%. (Salvador G, Rheumatology 2003).

En este estudio, el grupo de Russell et al. evalúa en 61pacientes diagnosticados de RP, de los que disponen sueroalmacenado, si la presencia de PCC pueden tener valor pro-nóstico y si señalan a los pacientes que evolucionarán a AR.

Con un seguimiento de 5.4 años, 29 de los pacientes(48%) evolucionaron a AR y de ellos el 83% tenían PCCpositivos. Otros 29, tomando fármacos antimaláricos, semantuvieron en remisión o disminuyeron claramente elnúmero de ataques. De los 3 restantes; uno evolucionó aenfermedad de Behcet, otro a LES y el último a una artritispsoriásica.

En 31 pacientes (51%) se detectó FR y en 34 pacientesPCC (56%). La sensibilidad, especificidad y valores predic-tivos del FR y PCC en señalar la evolución de RP a AR sedescribe en la tabla.

FR Anti-PCC FR + Anti-PCCSensibilidad 67 83 77Especificidad 61 68 84Valor predictivo (+) 60 71 81Valor predictivo (-) 61 81 81

Con estos resultados, los autores concluyen que los PCCpredicen mejor que el FR a los pacientes con reumatismopalindrómico que van a evolucionar a AR incluso añosantes de que se produzca y por ello aconsejan en esa cir-cunstancia mantener la posible remisión con tratamientocomo los antimaláricos. Queda por ver si esta actitud tera-péutica impide la propia evolución a AR.

Dr. José RosasSYSADOA EN OSTEOARTRITIS

39Los pacientes preguntan / ConsultorioLOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2007

Dieta sin almidóny espondilitisanquilosante

Somos un grupo de perso-nas que compartimos nues-tras experiencias en un forode espondilitis anquilosan-te y nos gustaría aclarar elvalor de la dieta sin almi-dón en las enfermedadesreumáticas. Últimamente,en estos foros se estáhablando con mucha insis-tencia sobre los beneficiosde la dieta sin almidón,promovida por el profesorAlan Ebringer, del queencontramos poca infor-mación. Mantienen queesta dieta funciona y ladefienden a toda costa.

Daniel (recibido [email protected])

Como probablemente yaconoce, la espondilitisanquilosante (EA), es unaenfermedad reumáticainflamatoria crónica, queafecta principalmente alesqueleto axial (columna yarticulaciones sacroilíacas).Predomina en varones jóve-nes y se manifiesta por rigi-dez y dolor en la columnade tipo inflamatorio (des-pierta por la noche, empeo-ra con el reposo, etc).La etiología y patogenia dela EA no se conoce en sutotalidad, pero parece queexisten factores genéticos -como la presencia del lla-mado HLA-B27- y ambien-

tales que pueden interac-tuar. De hecho, se aceptaque en pacientes con pre-disposición genética, existeuna relación entre el intes-tino y la patogenia de estaenfermedad.Entre los factores ambien-tales, se ha relacionado conla interacción de algunosmicroorganismos, como laklebsiella pneumomiae enpacientes genéticamentepredispuestos. El Dr. AlanEbringer, defiende desdehace años, que la klebsiellaes uno de los factores pri-mordiales en la patogeniade la EA y que su disminu-ción o eliminación, ya seacon antibióticos o con unadieta sin almidón (el almi-dón se considera importan-te para el metabolismo dela bacteria), disminuiría elefecto inflamatorio de laenfermedad. Sin embargo,esta teoría no ha sido ple-namente demostrada y hoyen día no se acepta por lamayoría de los autores. El almidón de la dieta seencuentra principalmenteen las patatas, azúcares yen la pasta. Al no contar con estudiosque demuestren claramen-te el efecto beneficioso dela eliminación del almidónde la dieta, en mi opinión,en espera de algún estudio(ensayo clínico) que loavale, eliminar el almidónde la dieta no se contemplaen el tratamiento actual dela EA. Sin embargo, sedebe resaltar que en laactualidad, sí que dispone-

mos de fármacos cada vezmás eficaces para el controlde esta enfermedad, queprobablemente usted y sugrupo conoce, como los lla-mados anti-TNF o fárma-cos biológicos, que sí handemostrado su eficacia yseguridad en esta enferme-dad.

Dr. José Rosas

¿Puedo tener untendón delhombrocalcificado yosteoporosis?

Soy una mujer de 60 años yme están tratando de osteo-porosis desde hace variosaños. Por ello intentotomar bastante leche y ade-más me han recetado pasti-llas de calcio dos veces aldía. Desde hace un mestengo mucho dolor en elhombro derecho. Me hanhecho radiografías y mimédico me ha comentadoque tengo un tendón delhombro calcificado. Mepregunto si debo dejar elcalcio que estoy tomando ycómo es posible que tenien-do osteoporosis puedatener calcio en el tendón.

A. Benito, Manises(Valencia)

Por lo que usted comentalo que le han diagnosticado

en el hombro es una periar-tritis calcificante en el hom-bro. Es una enfermedadque se caracteriza por eldepósito de cristales de cal-cio en los tendones. Enestos momentos no cono-cemos con total seguridadla causa que provoca estosdepósitos. Se piensa queexisten previamente lesio-nes en el tendón, pequeñosdesgarros y que sobre esaslesiones se va depositandoel calcio. Esos acúmulos decalcio en forma de cristalespueden en un momentodado provocar una reac-ción inflamatoria y produ-cir dolor, dificultad paramover el brazo como en sucaso e incluso a veces epi-sodios de fiebre. En otrasocasiones es un hallazgocasual sin repercusión. Engeneral podemos afirmarque no guarda relación conla cantidad de calcio quetomemos, ni con los nivelesde calcio en la sangre, nicon la densidad mineralósea (cantidad de calcio enel esqueleto). En cambio, laosteoporosis se caracterizapor fragilidad de los huesosy una densidad mineralósea baja, es decir, pococalcio en los huesos en tér-minos más sencillos. Laosteoporosis se trata por lotanto de una enfermedadde los huesos y sí se relacio-na con la pérdida de calcioóseo que se detecta en lamenopausia y con la escasaingesta de productos lácte-os. Por ello una misma per-sona puede tener a la vez

DR. JOSÉ CARLOS ROSAS GÓMEZ DE SALAZAR Secc. Reumatología. H. Marina Baixa. Villajoyosa. Alicante

DR. JOSÉ IVORRA CORTÉS Sección Reumatología. H. U. Dr. Peset. Valencia

DR. JOSÉ LUIS FERNÁNDEZ SUEIRO Servicio de Reumatología. H. U. Juan Canalejo. A coruña

LLOOSS

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40Los pacientes preguntan / Consultorio


osteoporosis y tendinitiscalcificante. En su casodebe seguir el tratamientopara la osteoporosis puesno influye en el tratamien-to de su dolencia en elhombro.

Dr. José Ivorra

En artritis hacerradiografíastambién de lospies

Soy una paciente de 32años y desde hace 1 añome han diagnosticado deartritis reumatoide.Empezó por las manos ylas rodillas y como me locogieron pronto pareceque la enfermedad estácontrolada. Ahora al añomi reumatólogo me hapedido un control deradiografías de manos,pero también de los piesy no lo entiendo por qué,ya que nunca me hanmolestado los pies. Megustaría que me comen-taran esto.

Ana S (Altea)

La artritis reumatoide esuna enfermedad inflama-toria crónica de las articu-laciones. Sabemos que lainflamación mantenida,no controlada, va a ser lacausa de la aparición delas lesiones o erosionesradiológicas. De hecho,conocemos que cerca del70% de los pacientespueden presentar erosio-nes ya en los primeros 2años de la enfermedad sila enfermedad no se con-trola correctamente.

Como en su caso, laforma de presentaciónmás frecuente de la artri-tis reumatoide (AR) escomo poliartritis simétri-ca afectando a ambasmanos. La aparición deerosiones en las radiogra-fías puede poner de mani-fiesto que la enfermedadno está plenamente con-trolada con el tratamientoque se recibe y hacer quese replantee el tratamien-to.En cada visita/consultade los pacientes con ARevaluamos la enferme-dad, realizando la explo-ración de las articulacio-nes para valorar si seaprecia dolor o inflama-ción y una analítica gene-ral con determinación dela velocidad de sedimen-tación y la proteína Creactiva. Con estos datostenemos una visión pun-tual y cercana de la enfer-medad. Sin embargo, los cambiosradiológicos pueden tar-dar un tiempo en ser cla-ramente visibles en lasradiografías. En los pri-meros años de evoluciónde la enfermedad, seaconseja realizar contro-les de radiografías anua-les de las manos, por serlas articulaciones más fre-cuentemente afectadaspor la enfermedad. Asi-mismo, también se acon-seja realizar las radiogra-fías de los pies, por serfrecuente encontrar ero-siones y además porqueen un 10% de los pacien-tes podemos encontrarlesiones incluso antes enlos pies que en las articu-laciones de las manos.

Dr. José Rosas

Seropositividad yartritisreumatoide

Cuando me ha sido diag-nosticada una artritis reu-matoide, el reumatólogoque me atendió me dijoque tenía una artritis reu-matoide seropositiva.Aunque me explicó lo quesignificaba seropositiva,realmente no lo entendímuy bien. Yo tengo enten-dido que las personasseropositivas son aquellasque tienen una enferme-dad infecciosa, eso es algoque por ejemplo lo he oídohablar en personas quetienen el SIDA. ¿Podríaexplicarme cuál es el signi-ficado de seropositividaden la artritis reumatoide?

Antonio F (La Coruña)

La artritis reumatoide(AR) es una enfermedadinflamatoria crónica delas articulaciones cuyacausa es desconocida. Lapatogenia, es decir, laforma en que se produce,es autoinmune. En lasenfermedades autoinmu-nes se generan una seriede anticuerpos que reac-

cionan contra diversaspartes del propio cuerpooriginando lo que sedenominan auto-anti-cuerpos.Cuando se empezó acaracterizar de una formamás precisa a esta enfer-medad, se descubrieronen la sangre de los pacien-tes unos auto-anticuerposque reaccionaban contradeterminadas partes delas inmunoglobulinas delos propios pacientes, demanera más frecuentecontra la inmunoglobuli-na IgM. La presencia deestos auto-anticuerpos enel suero de los pacientescon AR se denominó“factor reumatoide”.En general el factor reu-matoide aparece entre el70-90% de los pacientesAR. De esta manera lospacientes con AR, pue-den ser clasificados endos grupos: los que lo tie-nen positivo el factor reu-matoide presentan unaAR seropositiva y los queno lo tienen presentanuna AR seronegativa.En términos generales elconsiderar seropositivi-dad o seronegatividadindica la presencia oausencia de un determi-nado factor en el suero delos pacientes, que en el

41Los pacientes preguntan / ConsultorioLOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2007

caso de enfermedadesinfecciosas indica tam-bién, la presencia o no deanticuerpos dirigidoscontra el microorganismoo partículas del mismocausante de la infección.Por tanto, en relación a supregunta, usted presentael factor reumatoide posi-tivo y por esta razón laartritis reumatoide sellama seropositiva, ycomo previamente hemoscomentado este términono tiene nada que ver conun proceso infeccioso.

Dr José Luis FernándezSueiro.

En quéenfermedades seutilizan lostratamientosllamadosbiológicos

Mi madre tiene una artro-sis avanzada en la rodilla yle han propuesto que seopere. Ella tiene algo demiedo por los posiblesproblemas de la interven-ción. Hemos oído que haynuevos tratamientos paralas enfermedades reumáti-cas que son muy eficaces,creo que se llaman trata-mientos biológicos. ¿Sepodrían utilizar en mimadre? ¿Con esto seríaposible evitar la interven-ción?

P. Pérez., Silla (Valencia)

Existen muchas enferme-dades reumáticas y cadauna de ellas con trata-mientos diferentes. Ustedse refiere a una nueva

generación de fármacosque actúan sobre células omoléculas implicadas enla inflamación de determi-nadas enfermedades,como la artritis reumatoi-de, artritis psoriásica o laespondilitis anquilosante.En estas enfermedades selogra detener la enferme-dad, y si se hace de formaprecoz evitamos que lasarticulaciones se dañen.Por lo tanto podemos evi-tar la necesidad de colocarprótesis. En el caso de sumadre estamos hablandode artrosis, que es unaenfermedad que no sebeneficia de estos trata-mientos. De cualquierforma cuando la han pro-puesto la colocación deuna prótesis es porque laenfermedad está muyavanzada y probablemen-te es la única posibilidadde mejorar el dolor y dis-minuir la discapacidad desu madre.

Dr. José Ivorra

¿Lasinflamacionesmuscularespueden serenfermedadesreumáticas?

He sido diagnosticada pormi reumatólogo de unaenfermedad de los múscu-los que se llama polimiosi-tis. Yo nunca había oídohablar de esta enferme-dad, aunque según lo queme ha comentado el reu-matólogo, consiste en unainflamación de los múscu-los. Me gustaría que meexplicasen algo más de la

enfermedad; ¿que rela-ción tiene con las enferme-dades reumáticas?, ¿quees lo que la produce?, ¿esuna enfermedad grave?,¿podré curarme de laenfermedad?.

Ana D (La Coruña)

Los procesos inflamato-rios localizados en elmúsculo, denominadosmiopatías inflamatorias,constituyen un grupo deenfermedades que provo-can inflamación en elmúsculo, ocasionandodebilidad muscular comosíntoma principal. Unade ellas es la polimiositis.Estas enfermedades seestudian por la reumato-logía ya que, aunque sucausa es desconocida, ensu patogenia o desarrollointervienen células delsistema inmune y endeterminados casos seasocian con otras enfer-medades del tejidoconectivo.Estas enfermedades sonpoco frecuentes y aunquese han barajado diversashipótesis, se desconocecuál es la causa que origi-na la inflamación en elmúsculo. Se han encon-trado diversas asociacio-nes con genes dentro delsistema inmune y en lapolimiositis los linfocitosT (un tipo de glóbulosblancos) son los responsa-bles principales conoci-dos.Generalmente la polimio-sitis aparece de formalenta y se caracteriza porla presencia de debilidad,que se localiza fundamen-talmente en los brazos yen los muslos, por lo queocasiona una dificultad enlas personas para ponerse

la ropa, subir escaleras olevantarse de una silla.Ocasionalmente puedeproducir cansancio gene-ralizado con rigidez allevantarse de la cama, pér-dida de apetito y fiebre. Esraro que produzca infla-mación en las articulacio-nes (artritis) pero sí puedeproducirse dolor en lasmismas (artralgias).El diagnóstico de la enfer-medad se basa en la debi-llidad muscular y en laalteración de determina-das pruebas diagnósticas,como análisis de sangre,electromiograma (permiteanalizar la clasificación,distribución y severidadde la enfermedad) y unabiopsia de los músculosafectados por la inflama-ción.Debe saber que la poli-miositis, si no se controla,es una enfermedad grave ypotencialmente incapaci-tante. Sin embargo, en losúltimos años el pronósticode la enfermedad ha mejo-rado con la creciente dis-ponibilidad de fármacosinmunosupresores, queproducen la disminución eincluso desaparición de lainflamación muscular. Ini-cialmente se utilizan dosisaltas de cortisona y cuan-do se consigue mejoría sevan disminuyendo. Si espreciso, se pueden añadirotros tratamientos inmu-nosupresores.Actualmente no existeuna cura conocida para lapolimiositis, por lo tantolos pacientes que tienenesta enfermedad necesi-tan controles periódicosen las consultas de reu-matología.

Dr José LuisFernández Sueiro

42Noticias


■ LR.-Dr. José Rosas

En los últimos años se ha comuni-cado la aparición de casos deosteonecrosis (ON) mandibular

en pacientes con neoplasia estando entratamiento con bifosfonatos por víaintravenosa para controlar la hipercal-cemia tumoral. Sin embargo, sólo oca-sionalmente algunos pacientes conosteoporosis en tratamiento con bifos-fonatos orales, como el alendronato,han presentado esta complicación.

Recientemente la Sociedad Ame-ricana de Patología Bucal ha revisadoeste tema, comunicando sus conclu-siones acerca de los factores de ries-go, forma de presentación, sintoma-tología, prevención y manejo de estapatología, dirigido especialmente alos pacientes que reciben bifosfona-tos intravenosos como el pamidrona-to o el ácido zolendrónico.

Diversos factores generales pue-den influir en la aparición de ONmandibular, como la presencia dediabetes mellitus, haber recibidoradioterapia en la zona, uso de fár-macos inmunosupresores incluyen-do los corticoides y la duración deltratamiento con bifosfonatos. Sinembargo, la presencia de factoreslocales son de gran importancia enlos pacientes con ON mandibular,como mala higiene bucal, peromuy especialmente la extraccióndental o cirugía bucal reciente. Dehecho, se cree que la ON predomi-na en la mandíbula y no en otraslocalizaciones óseas porque podríaestar en relación con la presenciade mala vascularización junto a losposibles microtraumatismos de lavida diaria a ese nivel como la mas-ticación con una mala reparación

de las posibles microfracturas.La clínica suele ser dolor local,

mala cicatrización de las lesiones trasextracción o cirugía y posibilidad deinfección del tejido necrótico.

Los autores aconsejan, sin duda,una evaluación bucal antes de iniciarun tratamiento con bifosfonatos intra-venosos, cuidar la higiene bucal, evi-tar la cirugía y si es posible evitar lasextracciones dentales y en todo caso,retrasarlas hasta que requieran esca-so traumatismo local.

Respecto a los bifosfonatos ora-les como el alendronato, dada laescasa frecuencia de ON mandibu-lar en estos pacientes, parece razo-nable aconsejar a nuestros pacien-tes cuidar también la higiene bucaly si va a precisar ortodoncia oextracciones dentales, realizarlasantes del tratamiento.

■ LR.-Dr. José Ivorra Cortés

U n reciente artículo publicadopor Forslind K y colaborado-res en Annals of Rheumatic

Disease (2007; 66:46-52) estudian elporcentaje de remisión, a los 24 y 60meses de seguimiento, de 698 pacien-tes con artritis reumatoide de menosde un año de evolución. Se consideraremisión cuando el DAS 28 es inferiora 2,6. También se evalúa la relación dela remisión con diferentes variablesdemográficas, clínicas y analíticas. Los

autores observan que a los dos años el38% de los pacientes está en remisión,cifra que prácticamente se mantiene alos 5 años de seguimiento. Sin embar-go, sólo el 25% de los pacientes pre-senta remisión tanto a los 24 como alos 60 meses. Al realizar un análisis deregresión múltiple entre diferentesvariables basales como son edad,sexo, duración de la enfermedad, pre-sencia de anticuerpos antipéptidocitrulinado, factor reumatoide,DAS28, PCR, HAQ y SOFI encuentran

que el mejor predictor de remisión esel sexo. A los 2 años el 32% de lasmujeres están en remisión frente al48% de los varones y a los 5 años estascifras son de 31% frente a 52% respec-tivamente; en ambos casos los resulta-dos son estadísticamente significati-vos. Alrededor de 20% de las mujeresy del 40% de los varones están enremisión clínica en ambas evaluacio-nes temporales. La actividad de laenfermedad previa al tratamiento erasimilar en los dos sexos.

En este estudio la frecuencia deremisión, medida por el DAS, enpacientes tratados precozmente esmas elevada que en otras series simi-lares. Parece que la artritis reumatoidereviste más gravedad en las mujerescon independencia de la actividadinicial de la enfermedad.

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El sexo parece influir en elpronóstico de los pacientes

con artritis reumatoide

ARTÍCULOORIGEN: Manejo de lospacientes conosteonecrosismandibular aso-ciado a bisfosfo-natos: posiciónde la SociedadAmericana dePatología Bucal.JADA2005;136:1658-1668.

La Osteonecrosis mandibular es poco frecuente con bifosfonatos

en dosis orales

43NoticiasLOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2007

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■ LR.-Dr. José Ivorra Cortés

S e ha publicado que existe unafalta de motivación o hábitoen la búsqueda de fracturas

vertebrales; por ejemplo cuando serevisan radiografías de tórax seobserva que las fracturas vertebralespocas veces aparecen en los infor-mes de los radiólogos. Ito y colabo-radores han publicado reciente-mente en Osteoporosis Internatio-nal (2006; 17:1584-91) un intere-sante artículo, en el que se evalúanla sensibilidad y especificidad de laradiología tradicional (Rx) en el

diagnóstico de fracturas vertebrales,tomando como patrón oro la eva-luación mediante resonancia mag-nética (RM). Este articulo añade undato más al infradiagnóstico de lasfracturas vertebrales, la poca sensi-bilidad de la radiología simple en ladetección de fracturas vertebrales.La concordancia en el diagnósticoentre la Rx convencional y la RM denuevas fracturas vertebrales fue del68% (verdaderos positivos y verda-deros negativos), aunque si descon-tamos los errores en la localizacióndel nivel de la fractura el porcentaje

baja al 51%. En el 6% de los casosse detectaron fracturas que no apa-recían en la resonancia magnética yen el 24% de las lecturas no sedetectaron fracturas que sí se visuali-zaron en la RM. De este artículo se desprende queante un paciente con clínica sugesti-va de fractura vertebral estaría indi-cada la realización de una técnicamás sensible como la resonanciamagnética, si bien habría que eva-luar el coste-efectividad de estamedida. En estos momentos dispo-nemos de fármacos muy eficaces endisminuir la incidencia de nuevasfracturas, en aquellos pacientes conuna fractura vertebral. Cuando seproduce una fractura vertebral elriesgo de sufrir una nueva es muyelevado, por lo que es importante ladetección precoz de las fracturasvertebrales.

La radiología simple sólodiagnostica correctamente la mitad de las fracturas

vertebrales

■ LR.-Dr. José Rosas

Desde hace años hay estudiosque demuestran que el usode suplementos de calcio

asociados a vitamina D disminuye lapérdida de masa ósea y el número defracturas, al menos en poblacionesancianas. Sin embargo, aunque algu-nos trabajos sugieren que el uso decalcio en monoterapia pueden reducirla pérdida de masa ósea en mujerespostmenopáusicas e incluso tambiénreducir la incidencia de fracturas,diversos metaanálisis no lo demues-tran plenamente. Recientemente, el grupo del Dr. Reid,de Nueva Zelanda, ha publicado unestudio randomizado y controlado de1 gr de calcio frente a placebo, duran-te 5 años, en 1471 mujeres sanas, paraevaluar el efecto sobre la masa ósea yel índice de fracturas. La edad mediaera de 74 años, con densitometríaósea lumbar y de cadera normal. Con un seguimiento completo del90%, aunque con una adherenciacompleta del 58%, la toma de calcio

tuvo un efecto beneficioso significati-vo a los 5 años, en el análisis por inten-ción de tratar respecto a placebo atodos los niveles: vertebral (1.8%),cadera (1.6%) y cuerpo completo(1.2%). Sin embargo, como en otrosestudios, no fue capaz de demostrarbeneficios a nivel de la incidencia defracturas. Respecto a los marcadores de meta-bolismo óseo, tanto la fosfatasa alcali-na sérica (p<0.01) como en el proco-lágeno I-terminal urinario, fueronmenores (p<0.03), de forma significa-tiva en el grupo del calcio. El estreñi-miento predominó en el grupo de tra-tamiento con calcio (18% vs 11%. P:0.0002) y probablemente fue la causaprincipal de la disminución de laadherencia.

Este estudio tiene interés general,puesto que confirma el efecto benefi-cioso del calcio para la población anivel de la masa ósea, como ya sehabía señalado en otros estudios conmenor número de participantes yduración. Sin embargo, reafirma queno parece suficiente para disminuir laincidencia de fracturas. Resaltar elproblema del estreñimiento en rela-ción con el calcio que puede serimportante y de hecho lo es en lavida real para no obtener el beneficiodeseado. Estos datos apoyan incre-mentar el esfuerzo en la poblacióngeneral, para aumentar la ingesta decalcio también de la dieta o en formade tratamiento y como ya se conoce,mejor asociado a suplementos devitamina D.

ARTÍCULOORIGEN: Reid

IR, Mason B,Horne A, et al.Estudio rando-mizado y con-trolado de cal-cio en mujeres

ancianas sanas.Am J Med

2006;119:777-785.

El calcio solo no essuficiente para disminuir la

incidencia de fracturas

Los preparados de la raíz deharpagofito pueden aportaruna mejoría del dolor y la

inflamación derivados de las enfer-medades reumáticas, con una fre-cuencia de efectos secundariosmucho menor que con otros fárma-cos, según señaló el doctor MiguelBernad, del Servicio de Reumatolo-gía del Hospital La Paz de Madrid, yuno de los participantes en lamonografía “Plantas medicinalespara las enfermedades reumáticas”,una revisión de estudios elaboradapor el Centro de Investigación sobreFitoterapia (INFITO).

En la monografía se analizan 20ensayos clínicos realizados con raízde harpagofito y dos trabajos derevisión, y se concluye que la capa-cidad analgésica y antiinflamatoriade esta raíz, originaria del sur deÁfrica, es similar a la ofrecida porlos fármacos inhibidores de laCOX2, pero sin sus efectos secun-darios. Se señala como dosis eficaz50 mg al día de su componente

principal, harpagósido (equivalentea 2-4 gramos de raíz criomolida),durante un periodo superior a cua-tro semanas. Así, se ha observadoque reduce el dolor lumbar de ori-gen desconocido y el dolor osteoar-trítico de rodilla y cadera. Según losautores que han intervenido, incre-menta la movilidad y disminuye eldolor; una capacidad analgésicaque es más elevada en pacientes demayor edad.

Las propiedades del harpagofitohan sido reconocidas por los orga-nismos internacionales especializa-dos en fitoterapia, como el ESCOP(Cooperativa Científica Europea enFitoterapia) y la Comisión E alema-na, que recomienda su uso comoanalgésico y antiinflamatorio sola oasociada a otros medicamentos. EnAlemania tres cuartas partes de lasprescripciones de medicamentospara enfermedades reumáticas sonde raíz de harpagofito.

Otras plantas que han demostra-do eficacia ante estas enfermedades

son la uncaria tomentosa (uña degato), procedente de la Amazoniaperuana, el sauce (de cuya cortezase extrae el ácido acetilsalicílico), laulmaria, el grosellero negro, el árni-ca (uso tópico), la ortiga que hademostrado, según diversos estu-dios, conseguir una mejoría en lasintomatología de los pacientessuperior al 50%.

Para que estas plantas sean efec-tivas, señala Concha Navarro, cate-drática de Farmacología de la Uni-versidad de Granada y presidentade INFITO, “deben contar conextractos estandarizados y controla-dos en todas sus fases de elabora-ción, una formulación farmacéuticay un registro sanitario. No hay queolvidar que son fármacos, que sedispensan en una farmacia”.

La monografía ha sido editadapor Editorial Complutense y se dis-tribuirá gratuitamente a farmacias yprofesionales de la salud que losoliciten al teléfono de INFITO (902141 161).

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Los efectos de la raíz de harpagofitoen las enfermedades reumáticas

44Noticias


45NoticiasLOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2007

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L aboratorios Gebro Pharma hadesarrollado una nueva websobre artritis reumatoide:

www.gebro-artritis.es. Este nuevo sitiose dirige principalmente a pacientes yfamiliares de afectados con el objetivode ofrecer información sobre la enfer-medad y su tratamiento.

La nueva web permite navegarde forma muy sencilla y rápidaentre dos grandes bloques: patolo-gía y tratamiento. En ellas, seencuentra respuesta a las preguntasmás frecuentes, además de permitirprofundizar en el conocimiento dela enfermedad. Asimismo Laborato-rios Gebro Pharma crea un foro depacientes con el fin de poner unnuevo espacio a disposición de losusuarios de la web para compartirsus experiencias y conocimientos.

Laboratorios Gebro Pharma dedica unnuevo espacio a la artritis reumatoide

E l ensayo clínico sobre “Segu-ridad de Adalimumab enmúltiples indicaciones y

reducción de mortalidad en artri-tis reumatoide”, llevado a cabopor un equipo que encabeza elDr. G. Burmester, y que fue pre-sentado en el ACR 2006, ha pues-to de relieve el alto nivel de segu-ridad de que disfrutan los pacien-tes que reciben el tratamiento conHumira en las distintas patologías

autoinmunes de este fármaco bio-lógico totalmente humano.

Las conclusiones básicas delestudio fueron las siguientes:■ El tratamiento con adalimu-

mab ha demostrado un perfilde seguridad consistente en losensayos clínicos globales dedistintas patologías autoinmu-nes mediadas por el factor denecrosis tumoral (TNF).

■ Las tasas de acontecimientos

adversos graves no difieren demanera significativa en losensayos clínicos de las distin-tas patologías.

■ En ensayos clínicos en artritisreumatoide, la evidenciasugiere un descenso en la mor-talidad en los pacientes trata-dos con adalimumab compara-dos con la población general(ajustados por sexo y edad).Esta tasa de mortalidad estan-darizada fue de 0,67 (IC del95%: 0,53-0,83), muchomenor que la descrita previa-mente a la introducción de lasterapias anti-TNF en la pobla-ción con artritis reumatoide.

Humira ofrece alto nivel deseguridad en las patologíasautoinmunes estudiadas

46Humanidades / Bucarofagia


PROF. DR. ANTONIO CASTILLO-OJUGASPRESIDENTE DE HONOR DE LA SER, ANTIGUO JEFE DE SERVICIO DE REUMATOLOGÍA DEL

HOSPITAL 12 DE OCTUBRE DE MADRID Y PROFESOR EMÉRITO DE REUMATOLOGÍA DE LA

UNIVERSIDAD COMPLUTENSE

Hum

anid

ades

En nuestro artículo anteriorhemos comentado los efectosque producía la ingestión debarro, la “bucarofagia”, espe-

cialmente la opilación, que consistíaen una paralización intestinal y desa-parición de la regla, por lo cual seempleaba como anticonceptivo y deahí las diatribas del clero contra suempleo.

Hoy voy a comentar otros dosaspectos de la bucarofagia, comoencubridora de embarazos y comoterapéutica.

I. LA OPILACIÓN COMO

ENCUBRIDORA DE EMBARAZOS

En la época de Velázquez las mocitasmadrileñas anémicas, cloróticas uopiladas iban a curar sus dolencias ala “fuente del acero”, situada al otrolado de la “puente segoviana” y frentea la “tela de justar” en la Casa deCampo. El tomar aquellas aguas facili-taba paseos por las márgenes arbola-das del río Manzanares.

La mayoría de aquellas jovencitaseran enfermas de clorosis, de la queMarañón escribió: “La clorosis es unejemplo único en la Historia de laMedicina. El de una enfermedad deinmensa extensión, no sólo entre losmédicos, sino hasta en el vulgo, quedesaparece casi en absoluto” y másadelante se pregunta “¿pero ha existi-do realmente?. La clorosis fue una ver-dadera invención literaria, un entefantástico en patología”. (Véase mi tra-bajo en “Los Reumatismos”: julio-agosto 2005)

Y tras las mozas iban los caballerosy, con ellos, los amoríos, los decires yde las palabras se pasaban a loshechos. El poeta Hurtado versifica:

¡Cuanta niña sin colorcolor fue a buscar allí y teñida de vergüenzavolvió a la Villa a subir!

Es mucho más directo Lope deVega, tan buen poeta como bravísimoamante, en “El acero de Madrid”. Este“acero” no es de espada ni puñal, sinode las aguas ferruginosas que mana-ban de una fuente cercana al arroyode Meaque en la posesión Real de laCasa de Campo. En el acto 1º, un falsodoctor resulta ser el criado del preten-diente de una enamorada jovencita, ala que recomienda que después detomar el agua dé largo paseos poraquellos parajes:

Mañana salga en “efeto”Que tome hasta media

Escudilla reposadaDel agua bien acerada

Que desopila y remedia.Lo malo es que a fuerza de paseos

con su ardoroso admirador, la opila-ción, en vez de desaparecer, aumentael volumen de su vientre de manera

que ha de confesar a su tía la causa detal fenómeno con estas palabras:

Lisardo, entre tanto, / porque no riñera /Solo me decía / palabras tan tiernas /

Pero como estaban / las flores risueñas /Llenas de rocío / de la aurora fresca, /

Por aquellos lados / la frescura mesma /Se me entró,de suerte / que como yo

soy tierna /Que mi opilación / creció de manera /Que jamás me he visto / tan pesada y

necia. /Suplícole tía / dilate las fiestas /

Hasta ver si acaso / este bulto mengua. /Por lo menos, tía / cinco meses sean /Que bien harán cuatro, / que pisé las

yerbas.

II. LA BUCAROFAGIA

COMO TERAPÉUTICA

Tú,con hacer melindritosComiendo yesos y barro,

Siempre opilada y sangrada(Lope de Vega, “Los melindres de

Belisa. Acto 3º)La toma de barro se recomendaba para

Bucarofagia (II) Un remedio para

encubrir embarazosy disminuir lamenstruación

Bibliografía Castillo-Ojugas, Antonio.- “Carlos II. El fin de una Dinastía”. Suplemento Salud de ABC, 5 noviembre 2002.Castillo-Ojugas, Antonio.- “Las esposas de Carlos II. En busca de un heredero”. Suplemento Salud de ABC, 5/12/2002Marañón, Gregorio. “El problema de las clorosis”. Obras completas Tomo III, págs. 373-391. Espasa Calpe. Madrid, 1967Luca de Tena, Cayetano.- “Doctores, a escena”. II Encuentro Cultural de la Sociedad Española de Médicos Escritores. Murcia, 1982

Opilada solicitala doncella medios tales

y a los nueve meses cabalesla opilación se le quita

Lope de Vega: “De cosario a cosario”

47Humanidades / BucarofagiaLOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2007

retrasar las reglas en casos de hiper-menorrea, que condicionaba un tipode anemia ferropénica. Que sepamos,en dos personas reales se utilizó talprocedimiento. La primera fue la pro-pia Infanta doña Margarita, la de “LasMeninas”, que al llegar a la pubertadtuvo unas menstruaciones abundantesy frecuentes. Si observamos el retratoque le hizo el pintor Juan Martínez delMazo (en que aparece de cuerpoentero y, al fondo de la estancia, sumadre doña Mariana de Austria con elpequeño Carlos II y una enana, Mari-bárbola, la infanta, quinceañera, apunto de casarse con Leopoldo I deAustria), tiene una palidez patológica,mucho más que la que por herenciapaterna le correspondía. Igualmentese observa el ligero exoftalmos, mani-fiesto incluso en el retrato maravillosodel Museo del Prado (igualmente deMazo, no de Velázquez, como se atri-buyó siempre). La niña tenía entonces9 años, y en esa época, el 12 de enerode 1670, Leopoldo la pedía formal-mente en matrimonio, que se celebrócinco años después, llegando a Vienael 5 de diciembre de 1676.

Enseguida comenzó su desgracia-da vida matrimonial, con un hijo quemurió a los tres meses y cinco prince-sas de las que sólo sobrevivió una.Estando en el séptimo embarazo,aquel bocio inicial que originaba elexoftalmos se transformó en unatumoración maligna.

Las cartas a Madrid revelaban unestado general pésimo como aquélla:“la Emperatriz ha empeorado hacedos semanas de su condición deltumor de la garganta”. Murió agotada

de tantos embarazos a los 22 años el14 de marzo de 1683, y fue enterradaen la Iglesia de los Capuchinos deViena.

Pero si la bucarofagia se utilizabapara disminuir la menstruación abun-dante, también se usaba para retrasar-la con el fin de que la “materia seminalse mantuviera en contacto más tiem-po” por lo que se suponía había mayo-res posibilidades de fecundación.

Esto ocurrió con la Reina MaríaLuisa de Orleáns, primera esposa deCarlos II que se casó por poderes el 31de agosto de 1679, siendo la bodaauténtica el 18 de noviembre en laaldea de Quintanapalla, cercana aBurgos, pues aunque la ceremonia ibaa tener lugar en la Catedral el día 19, lagrave enfermedad del Arzobispo, quemurió al día siguiente, obligó a cam-biar los planes ya que el Rey estabaansioso por conocer la Princesa cuyosretratos le tenían obnubilado. Durantela boda, cuyo banquete se celebró enla casa de un rico labrador del pueblo,los esposos tuvieron que recurrir a laesposa del Embajador Villiers comointérprete pues ella no sabía más quecuatro palabras en español, y Carlosno entendía francés. Llegaron a Bur-gos aquella misma tarde y seguramen-te en la noche nupcial no precisarontraducción porque el Rey estaba entu-siasmado con su mujer.

He comentado en otras publica-ciones que Carlos II padeció un Sín-drome de Klinefelter tipo II por lo queera absolutamente infértil, nada deHechizado ni Impotente, al no produ-cir espermatozoides y, sin embargo,cargaban la culpa de la esterilidad a la

pobre María Luisa, coqueta, alegre, yatractiva mujer que se aburría en lasevera corte madrileña, distrayendosus obligados ocios con la lectura,paseos a caballo, bailes y charlas conlos reducidos acompañantes france-ses que le dejaron.

Y trataban de consolarla y conten-tarla para que lograra el ansiadoembarazo no sólo con infinitas rogati-vas conventuales como se veníanhaciendo, sino también por el empe-ño de sus médicos, buscando aquellosremedios para que “se acoplaran lasefusiones de los Reyes” y se produjerala fecundación. Entre las prácticasempleadas estaba la regulación de losperiodos de continencia para que “seencontrasen más predispuestos” (casisiempre el descanso obligado era porenfermedades del Rey).

También María Luisa tomaba ali-mentos y pócimas que le preparaba la“Quentina”, la partera que había traí-do en su séquito. Igualmente recurríaa la “friera”, comidas y bebidas hela-das, a cuyo abuso se atribuyeron cier-tos padecimientos de la última enfer-medad de la Reina. Se propagó y aúnse puede leer en algunos historiadoresincompetentes e indocumentados,que murió envenenada. Nada máslejos. Unos días antes, sufrió un fuertegolpe en la parte baja del vientre conel arzón de la montura durante suspaseos a caballo, al que se achacó sucuadro doloroso abdominal, con fie-bre, vómitos y mal estado general. Eldía antes había comido “barro deChile”, lo que hacía con frecuencia ylas habituales “frieras”. Murió el 12 defebrero de 1689 de una peritonitisconsecutiva a una apendicitis aguda,de eso que los antiguos llamaban“cólico miserere”.

Y aunque en una nota adicional enel libro de Piga y Carro sobre la muer-te de la Reina se sugiere que “barro deChile” eran posiblemente confiturasque venían envasadas en tarros desdeallí, la investigadora Natacha Seseñademuestra documentalmente la exis-tencia de barros que se masticabanprocedentes de aquellas lejanas tierrasdel Virreinato.

Moragas, Jerónimo de.- “De Carlos I Emperador a Carlos II el Hechizado”. Editorial Juventud. Barcelona, 1970Piga, Antonio y Carro, Santiago.- “Informes sobre la muerte de la Reina María Luisa de Orleáns”. Real Academia Nacional de Medicina. Imprenta Cosano, Madrid, 1944Varios.- “Monstruos, enanos y bufones en la Corte de los Austrias” Exposición en el Museo del Prado, Madrid, 1986

49LibrosLOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2007

HHa sido el resultado de laterapia lo que realmenteha demostrado la necesi-dad y conveniencia de la

derivación precoz”, comenta en suprólogo el editor de “Artritis reuma-toide de reciente comienzo”, Dr.Paul Emery. “La terapia adecuada,administrada tempranamente, hademostrado ser mucho más efectivaque la que se administra en etapasmás tardías.Doce equipos de investigaciónhan colaborado en la elaboraciónde esta obra, que analiza paso apaso todas las características deesta compleja enfermedad y las

terapias que actualmente tratan deponerle coto. Entre ellas destacanlos autores los agentes biológicos,“que han transformado a la remi-sión en un objetivo terapéuticorealista, en una mayor proporciónde pacientes. Los inhibidores delfactor de necrosis tumoral-a, elinfliximab, el etanercept y el adali-mumab, han sido estudiados ennumerosos ensayos clínicos alea-torizados. Estos agentes puedensuprimir la actividad de la enfer-medad directamente, reducir odetener la progresión del dañoradiológico y prevenir el posteriordeterioro de la calidad de vida.”

Abordaje precoz de la artritis reumatoide

“Todo” sobre rehabilitacióny Medicina Física

“

EEste Manual que firma laSociedad Española de Reha-bilitación y Medicina Físicamerece, sin duda, el califica-

tivo de “obra magna”, tanto por suvolumen de contenido, como porla calidad y actualidad de las apor-taciones, a que han contribuidonada menos que 140 autores, bajola coordinación de ocho facultati-vos encabezados por el Dr. I. Sán-chez Blanco.

Sería prolijo reseñar todas lasmaterias abordadas en este Manualimprescindible, que abarcan desdelos fundamentos de la especialidadhasta la aplicación de la MedicinaFísica y Rehabilitación a distintosterrenos patológicos, pasando porlas técnicas, el dolor músculo-esquelético y el neurológico, o larehabilitación infantil.

A resaltar, por lo que nos atañemás directamente, la sección dedi-

cada a “Rehabilitación de pacien-tes con enfermedades reumáticas”que aborda la rehabilitación en laartritis, en espondilopatías inflama-torias, en la mano reumática y enlas fracturas; el tratamiento conser-vador en la artrosis, la artroplastiade rodilla y cadera, las neuropatíasperiféricas por atrapamiento, el sín-drome de dolor regionas complejoy la osteoporosis.

Como señalan los coordinado-res, “la expansión progresiva de lasactuaciones de la Rehabilitación yla Medicina Física en los problemasde salud más prevalente, su ade-cuación a un enfoque más actual yrico que el estrictamente biomédi-co y su acatamiento de las reglas dela medicina basada en la evidencia,harán que la especialidad respondaadecuadamente a las demandas ynecesidades de los pacientes y de lasociedad”.

“Manual SERMEF deRehabilitación y Medicina Física”.I. Sánchez Blanco et al.Editorial Médica Panamericana.

“Artritis reumatoide de recientecomienzo”.Paul Emery, editor invitado.Editorial Médica Panamericana.

1 EDITORIAL - Sociedad Española de Reumatología · El presente número de “Los Reumatismos”...

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