TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

Martes 16 de Agosto del 2011PSIQUIATRATrastorno obsesivo compulsivoDra. Mara Jos Gutirrez

Introduccin Primeras descripciones por Pierre Jantet, Sigmund Freud, como enfermedad rara, poco frecuente e intratable. Actualmente se considera una enfermedad tan frecuente como la diabetes, 2 - 3 % de la poblacin general, es la cuarta enfermedad mental despus de la depresin, fobias y abuso de sustancias. Naturaleza secreta y avergonzante dificulta el diagnstico. Avances en el conocimiento de la neurobiologa en este trastorno.

Es un subtipo de patologa que ha pasado por mltiples denominaciones a lo largo de la historia de la psiquiatra, en conjunto con la esquizofrenia son dos de las enfermedades que han marcado la evolucin de la historia de nuestra especialidad. Las primeras descripciones eran como una enfermedad rara, poco frecuente y lo ms importante, intratable. A la fecha se considera una enfermedad tan frecuente como la Diabetes, o sea, estamos hablando de cifras de hasta un 3% de la poblacin general. Es la cuarta enfermedad mental despus de la depresin, las fobias y el abuso de sustancia. Claramente lo que dificulta el diagnostico es esta naturaleza que tiene que es secreta y sobre todo avergonzante. Hay bastantes avances en el conocimiento de la neurobiologa subyacente a este trastorno.

Historia Esquirol 1816: monomanas, locura con conciencia. Falret: locura de la duda. Lo que el paciente ha perdido no es el juicio sobre su padecer sino la influencia de la voluntad sobre sus actos (el paciente todava se da cuenta de la anormalidad de su trastorno pero no logra controlarlo). Disposicin de la inteligencia a volver incesantemente sobre las mismas ideas y actos sin conseguir jams convencerse o satisfacerse. Estado de duda interior perpetua.Esta definicin de Falret es la que mas define y describe al TOC, salvo que va mas all de los criterios del DSM, es lo que capta la esencia de la enfermedad. Morel: primero en usar la palabra obsesin.

Ha pasado por bastantes nombres a lo largo de la historia, es importante mencionarlo ya que cada uno de estos nombres nos va a dar una idea acerca de la clnica de este trastorno. Esquirol lo nombraba como las monomanas o la locura con conciencia el diferenciaba que estaban los locos de dos tipos; los que no tenan conciencia de enfermedad, es decir, esquizofrenia y los locos con locura con conciencia. Falret lo llamo la locura de la duda, es una de las mejores definiciones que hay, la inseguridad y la duda son lo que marca la evolucin y la clnica.

PrevalenciaHay varios estudios el ms grande es el que se hizo en el instituto nacional de salud mental en EEUU que habla de una prevalencia de 1,6 % en 6 meses y la prevalencia por vida de 2,5%. No hay una diferencia importante en lo que es epidemiologia de prevalencia en relacin a la cultura, lo que puede variar es el contenido de las obsesiones por ej. de una cultura a otra, pero la prevalencia es transversal.

NIMH, ECA: prevalencia a los 6 meses 1,6%, y prevalencia vital de 2,5%. No hay factores ambientales ni culturales que diferencien la epidemiologa. Obsesin ms frecuente es la de contaminacin o suciedad, seguida por las de dao o agresin, somticas, religiosas y finalmente sexuales. Distribucin por sexo: No hay diferencias significativas. La edad de inicio es ms temprana en hombres. Edad de inicio: Promedio 20 aos (como TOC, que cumple todos los criterios, pero se ha visto que en estos pacientes cuando uno los interroga y hace la historia de vida ya hay presencia de obsesiones a edades tan tempranas como a los 6-7 aos pacientes cuando recuerdan hacia atrs tienen obsesiones como tal pero que no cumples criterios para trastorno). 65% antes de los 25. Solo un 15% comienza despus de los 35 (No es tan poco frecuente que pueda haber inicio tardo. Pero lo habitual es que sea entre los 20-25 aos). Inicio precoz se asocia con severidad, particularmente en varones (El inicio antes de los 20 aos se asocia con mal pronstico, los sntomas son ms severos). Se postula un rol protector de los estrgenos (En relacin a que en los hombres suele ser ms precoz y a veces ms difcil de tratamiento hay una teora que postula el rol protector de los estrgenos para el TOC).

Clnica segn DSM IV-TRSi vamos a lo que definen los criterios diagnsticos. Que es lo que hoy entendemos por TOC, como dice su nombre tiene 2 grandes grupos de sntomas lo que es las obsesiones y lo que son las compulsiones. A. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones:Las obsesiones se definen por 1, 2, 3 y 4:1. Pensamientos, impulsos o imgenes recurrentes y persistentes que se experimentan en algn momento del trastorno como intrusos e inapropiados (el paciente se da cuenta de que estos pensamientos e imgenes son inadecuadas), y causan ansiedad o malestar significativos. Uno lo asocia habitualmente como un trastorno del pensamiento sin embargo una obsesin no necesariamente puede ser una idea tambin puede ser un impulso, una necesidad de hacer dao por ej., de atacar a alguien por ej. o imgenes que son visiones que se vienen a la cabeza). 2. Los pensamientos, impulsos o imgenes no se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real.3. La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imgenes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos (que ah vendra n a entrar lo que son las compulsiones).4. La persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imgenes obsesivos son el producto de su mente (y no vienen impuestos como en la insercin del pensamiento (como ocurre en la esquizofrenia). El punto 4 es una de las cosas principales que diferencian una obsesin de un delirio. En este no hay conciencia de anormalidad del hecho. Hay que tener claro que no son ideas nada mas pueden ser impulsos o imgenes y que son muy egodistonicos, la persona se da cuenta y sufre por padecer estos pensamientos.Las compulsiones se definen por 1 y 2:1. Los comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) o actos mentales (p. ej., rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carcter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesin o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente (por ej. no es contar nomas sino que tienen que contar del 1 8 tantas veces, y si l se interrumpe tiene que partir de nuevo o tiene que ordenar las cosas con cierta simetra si eso falla tiene que empezar de nuevo).2. El objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevencin o reduccin del malestar o la prevencin de algn acontecimiento o situacin negativos (esto es bastante tpico del TOC, no es solamente prevenir el malestar que produce la obsesin sino que muchas veces las obsesiones van acompaados de pensamientos catastrficos, la muerte de un ser querido. Entonces estos actos nos solo van para aliviar el malestar de la obsesin, va mas all que eso. Puede ser comportamientos que pueden estar no conectados de forma realista con lo que pretenden neutralizar, me voy a lavar las manos porque si no lo hago 100 veces mi mama puede tener un accidente, o sea siempre esta cosa fatalista y que el paciente se da cuenta que primero es desproporcional, segundo que no tiene nada que ver pero aun as que no puede evitarlo; sin embargo, estos comportamientos u operaciones mentales o bien no estn conectados de forma realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir o bien resultan claramente excesivos.

B. En algn momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que estas obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales. ( lo que entendemos como egodistonia, esto pudiera estar ausente en los nios sobre todo en esta edad del pensamiento mgico no se dan cuenta de lo patolgico de la situacin) Nota: Este punto no es aplicable en los nios.C. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clnico significativo, representan una prdida de tiempo (suponen ms de 1 hora al da) o interfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales (o acadmicas) o su vida social.D. Si hay otro trastorno (por ej bulimia o anorexia), el contenido de las obsesiones o compulsiones no se limita a l (p. ej., preocupaciones por la comida en un trastorno alimentario, arranque de cabellos en la tricotilomana, inquietud por la propia apariencia en el trastorno dismrfico corporal, preocupacin por las drogas en un trastorno por consumo de sustancias, preocupacin por estar padeciendo una grave enfermedad en la hipocondra, preocupacin por las necesidades o fantasas sexuales en una parafilia o sentimientos repetitivos de culpabilidad en el trastorno depresivo mayor).

La preocupacin no se limita solamente a l. Por ej el TOC abarca una gama de situaciones, en el caso por ej de un trastorno dismorfico corporal, un paciente que tiene una dismorfifobia que siente que su nariz es desproporcionada va a estar todo el rato pensando como la tendr me la tengo que operar. Estas todo el rato obsesionado con el tema entre comillas pero no tiene una compulsin para anular esa ansiedad. Adems su preocupacin es solamente a la nariz, el resto de su vida lo hace normal. El obsesivo va mas all es un estilo de vida se irrumpe toda la rutina del individuo y la preocupacin habitualmente se asocia a consecuencias que son fatalistas y que no necesariamente estn relacionados con la nariz. O en el caso de la anorexia tambin puede haber ideas obsesivas, pero que son netamente relacionadas con el control, el tema del fsico y de los alimentos.

E. El trastorno no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o de una enfermedad mdica.

Caractersticas formales de las obsesionesDentro de las caractersticas formales de la psicopatologa de la obsesin, tienen por definicin: Carcter inslito y parsito. El sujeto las reconoce como propias y patolgicas, aunque se oponga a ellas. (Es una lucha entre la razn y el impulso de estas ideas que aparecen). Invaden la actividad cognitiva de forma agobiante. Calidad de egodistnicas. Carcter repetitivo. Atmsfera de duda. Bsqueda de la certeza (el obsesivo necesita tener la certeza, la certeza de que chequeo cierta cantidad de veces la ventana antes de cerrarla, de que conto las veces necesarias, Por eso antes se llamaba la enfermedad de la duda, el obsesivo nunca est seguro siempre tienen que tener un plan de resguardo. Hay que tener ojo por que esta atmosfera de duda tambin se da en las personalidades obsesivas. La diferencia entre estas es que la personalidad obsesiva no tienen obsesiones ni compulsiones, sino que tienen por carcter son estructurados, puntuales rgido y tambin tienden a tener esta bsqueda de certeza).

Formas clnicas ms frecuentes1) Contaminacin: (ms frecuentes) Ideas de contaminacin asociadas a conductas de prevencin y descontaminacin (habla de paciente que todo lo manejaba con el pie). Lavado de manos presente en el 50% de los casos. Se diferencia de las fobias en la ausencia de grmenes o estmulo especfico, sino a la posibilidad de ellos.2) Duda y responsabilidad: Preocupacin constante de que algo malo le puede ocurrir a sus seres queridos por que han fallado en chequear algo de modo exhaustivo. Cierre de puertas, ventanas, lnea de gas (el chequeo es hasta 50 100 veces en el da, la persona sufre mientras lo est haciendo, es agotador).3) Sexuales y agresivas: Pensamientos o imgenes desagradables de contenido sexual o de agredir a otros, frecuentemente se acompaa de la compulsin de contarlos o confesarlos a alguien de extrema confianza (se acuerdan del paciente de santa rosa?? El se alivio el da que le conto a la polola de este tema). Me toc ver una abuelita que tenia estas ideas de obsesin sexuales con su nieto de 3 aos. El sufrimiento atroz y vergenza. Primero tranquilizar al paciente y decirle que eso no lo va hacer nunca, es un trastorno del pensamiento. Y la diferencia con una persona psictica, es que tiene consciencia de lo anormal que es y sufre. El psictico va y lo hace no se plantea la idea que es una enfermedad o algo. 4) Orden y simetra: El sujeto se siente obligado a tocar los objetos en cierto orden y posicin, a conseguir simetra entre cosas y movimientos. (Ej. un video de una persona que tena que poner la cafetera y estaba no se cuanto tiempo porque tena que quedar al medio, y esta tena que estar centrada en cierta parte de la cocina). Para liberarse de esta presin, debe ordenar o realizar actos de manera precisa.

5) Obsesiones somticas: Temor a desarrollar una enfermedad grave, a veces difcil distinguir de la hipocondra (este dg diferencial con hipocondra es bastante difcil uno lo logra cuando las obsesiones no son solamente somticas, si hay una mezcla nos vamos por la lnea del TOC cuando son solamente preocupaciones excesivas acerca e desarrollar una enfermedad es bastante difusa la lnea con la hipocondra).6) Acumulacin o coleccionismo: Esto es muy tpico en los obsesivos, el obsesivo de personalidad y el del TOC. Necesitan esta cosa de acumular, de repasar la lista de sus cosas. Ellos pueden dar muchas explicaciones una no s si lo voy a necesitar ms adelante el da que yo lo tenga justo me voy haber desecho de eso y le voy a provocar una catstrofe a mi familia. O incluso revisan la basura para ver que no le hayan votado las cajitas de fosforo pasta de dientes, las cosas ms increbles que puedan imaginar. La casa de los obsesivos suele ser catica a pesar de lo ordenados que son tienden a acumular. Los menos caticos son los coleccionistas por que por lo menos se dedican a una cosa: tasas, monedas, estampillas, etc. Se sienten compelidos a pasar lista de sus posesiones, a revisar la basura para asegurarse de que nada de valor ha cado en ella. Suelen acumular todo tipo de cosas al punto de entorpecer la dinmica familiar.7) Religiosas: (estn presente en manera frecuente en concomitancia en 1 de cada 10 pacientes con TOC) 1 de cada 10 obsesivos. Ideas de pecados veniales (infidelidad, asesinar, robar). Necesidad de rezar. (y de confesar, la compulsin es rezar).

Es bueno preguntar a los pacientes acerca de las famosas cbalas porque muchas veces etas son ms que cbalas y terminan siendo ritos obsesivos. Tienen que poner la cama de determinada manera, no solamente por una cbala, sino porque tiene toda una connotacin catastrfica detrs que al paciente le da vergenza contar.

ComorbilidadLos pacientes obsesivos son bastante luchadores, porque estn toda la vida suprimiendo, reprimiendo y tratando de funcionar como el resto de las personas, gente que se levanta una hora antes que el resto para alcanzar hacer las cosas porque ya saben, lo tienen tan incorporado en la rutina del da ( habla del colega patlogo que no poda tocar su pantaln el calcetn, dos horas antes se tena que levantar porque ya saba que se demoraba) entones estos pacientes tienden a tener una comorbilidad con: Depresin mayor 50 a 70% en el caso del TOC no tratado. Trastornos de personalidad 53%. Evitativo y obsesivo (lejos el obsesivos, tambin puede ser en personalidades que terminan siendo evitativas por lo mismo, por el miedo a contaminarse, por la vergenza de la obsesin terminan siendo personas bastante retradas). Otros t. de ansiedad 40 a 60% (es alta, por lo tanto hay que investigarla y preguntar, pero lo ms frecuente es trastorno de la personalidad obsesivo y los trastornos del nimo). Fobia simple. Fobia social. Trastorno de pnico. TAG. Trastornos de la conducta alimentaria: Anorexia 10 a 17%. Bulimia 5 a 20%.

En este contexto, los trastornos de la conducta alimentaria, el DSM IV, si lo acepta como una comorbilidad. Pero es bastante relativo, porque las obsesiones, se acuerdan que les deca que la angustia as como la fiebre se puede dar en cualquier cuadro psiquitrico. La obsesin si no tiene una compulsin si no cumple con los criterios dg para el TOC es una obsesin nomas. Y las personas que tienen trastorno conducta alimentaria pueden tener una idea obsesiva respecto al cuerpo pero no necesariamente a un TOC. Tambien en consultorio vimos a la margorie que estaba embarazada ella si tena una comorbilidad entre una anorexia y un TOC, porque ah si se cumplan todos los criterios de uno y otro.

Esquizofrenia: (rarsimo, son como la anttesis) Rara vez los pacientes con TOC desarrollan una EQZ, pero si es frecuente en esquizofrnicos la presencia de obsesiones (pero si en esquizofrenia se puede dar la presencia de ideas obsesivas. De hecho los pacientes en tratamiento con clozapina (antipsictico para los casos refractarios) desarrollan como efecto colateral algunos cuadros obsesivos de ritual. Pero nunca al revs, no es que el obsesivo se vaya a transformar en esquizofrnico, sino el dg esta malo. Otros: Tricotilomana, tics, Gillesde la Tourette, hipocondra, trastorno dismrfico corporal. (Otra comorbilidad bastante frecuente es con la tricotilomiania, la gente que se saca el pelo en forma compulsiva, son patologas frecuentemente asociadas al TOC).

Diagnstico diferencialApunta que en la depresin pueden haber ideas obsesivas, por ej. en la depresin post parto, es muy caracterstico las ideas obsesivas de la madre e dao del bebe, que no se lo pueden dejar a la nana, a la ta porque le puede pasar algo, nadie lo puede cuidar igual que ella. Depresin mayor (en paciente depresivo mayor melanclico, pueden tener bastantes ideas obsesivas en relacin a la ruina a la fatalidad, etc.). Fobias ( en el caso de las fobias, la diferencia est en que las fobias es particularmente a una situacin, no tiene esta naturaleza de la duda ni esta mezcla de obsesin y asociacin catastrfica con otras circunstancias que a lo mejor no tienen que ver con el objeto temido). TAG. Hipocondra (como les adelantaba con la hipocondra ah es un poquito ms complejo. A lo mejor el dg diferencial tiene que ver con la personalidad de base, los hipocondriacos suelen ser con personalidades ms histrinicas de base y tienen que ver con este temor de enfermarse o si escuchan hablar de una enfermedad, desarrollan lo sntomas inmediatamente. No es tan egodistnica la hipocondra). Trastorno delirante (cul es la diferencia entre delirio y obsesin, la persona que tiene la idea delirante est seguro en forma apodptica en cambio el obsesivo puede tener la certeza que no es as pero no lo logra evitar, la egodistona). Personalidad obsesiva (no hay obsesiones ni compulsiones).

EtiopatogeniaGentica Vulnerabilidad constitucional. Investigaciones en gemelos monocigotos respaldan mayor concordancia (cercana a 80%). Mayor prevalencia de la enfermedad ante la presencia de antecedentes familiares (esa concordancia va mas all de la fenocopia, que es que aprendan de, porque tambin hay estudios en adopcin que se correlacionan con estos sntomas obsesivos). El patrn de obsesiones de orden y simetra tendran una mayor heredabilidad (el patrn de obsesin de orden y simetra es que es mas heredable que su forma clnica, el ms frecuente es el de contaminacin y la mas heredable son las de orden y simetra).

Neurotransmisores del TOCLa gran hiptesis en relacin a la neurotransmisin para variar la serotoninrgica, porque se vio que los ISRS en dosis altas, y esta es la diferencia con todos los otros trastornos de la ansiedad, en que en dosis al doble que se usan para antidepresivos mejora este trastorno.

Hiptesis serotoninrgica: Aspectos farmacolgicos: Clorimipramina e ISRS han demostrado eficacia en el tratamiento independientemente del efecto antidepresivo. (Pacientes que tengan o no depresin mejorar su TOC con dosis altas de antidepresivos). Bueno eso es todo lo que tienen saber en general, serotonina no es que sepamos exactamente su rol en las obsesiones, sino que se ha extrapolado de algunos resultados que hay con estos tratamientos. Buscando este tema se han hecho algunos estudios con marcadores perifricos de actividad serotoninrgica. Al inhibir la recaptura de serotonina en la sinapsis neuronal producen cambios compensatorios en la sensibilidad de las neuronas pre y postsinpticas. En la neocorteza se ha observado una disminucin en la sensibilidad de los receptores postsinpticos con un aumento a nivel hipotalmico tras el uso crnico de ISRS. Marcadores perifricos de actividad serotoninrgica. Paroxetina marcada (3H-par) como indicador de recaptura de serotonina en el SNC. Disminucin de la densidad de sitios de unin en la membrana plaquetaria de pacientes no tratados. (de los pacientes con el TOC activo y que estos sitios de unin se ven regulados al usar dosis altas en este caso en este estudio particular con paroxetina). Challenges farmacolgicos (los estudios con algunos challenges farmacolgicos, todo lo que es agonistas de serotonina). Agonistas serotoninrgicos (m-CPP, MK212, ipsapirona). Algunos muestran tendencia a la normalizacin de parmetros neuroendocrinos con el uso de agonistas y una exacerbacin de sntomas obsesivos y compulsivos con el uso de antagonistas.

Se dice que la serotonina en el fondo es como la punta del iceberg, porque esta tan ampliamente distribuida a nivel de SNC que ms que neurotransmisores es neuromodulador, por lo tanto se puede: Considerar que muchos de los cambios en la neurotransmisin de serotonina corresponden a mecanismos compensatorios de alteraciones en otras vas de neurotransmisin (es como la va de accin ultima, pero la cascada que est debajo todava falta bastante para conocerla)

Hiptesis dopaminrgica:Se ha estudiado bastante, porque se sabe que frmacos que son agonistas dopaminrgicos, por ejemplo los pacientes que son consumidores de cocana o de anfetaminas, desarrollan sntomas iguales al TOC, tanto en las ideas obsesivas como en los rituales. Entonces se ha visto que algo tiene que ver el exceso de dopamina den los pacientes. Adems el uso de anfetaminas en modelos de animales lleva a conductas de repeticin, tienen tics, eligen la misma va del laberinto una y otra vez sabiendo que no van a salir, porque las ratitas normales aprenden a salir del laberinto.

Evidencias preclnicas: Estudios en modelos animales de conductas compulsivas, el uso de anfetaminas en altas dosis y otros agonistas dopaminrgicos (bromocriptina, apomorfina, levodopa) inducen conductas repetitivas y perseverancias en ratas y otros animales. Evidencias clnicas: El uso de psicoestimulantes induce conductas repetitivas, complejas y con aparente propsito con semejanza a sntomas obsesivos y compulsivos. Limpieza, lavado de manos, recoleccin, orden y simetra. Asociacin de sntomas obsesivos clsicos con enfermedades neurolgicas que involucran los ganglios basales. Von Ekonomo describe en el Parkinson postencefaltico en un brote de influenza en 1919. Parentesco lejano del TOC con el corea de Huntington, la necrosis bilateral del globo plido y el Parkinson.

La asociacin de sntomas obsesivos clsicos que tienen que ver con los ganglios basales, de hecho Von Ekonomo que describi un Parkinson postenceflico tambin se fijo que esos pacientes que tenan esta afeccin en los ganglios basales tambin desarrollaban conductas repetitivas a modo del TOC.Se ha visto un parentesco lejano entre el TOC y corea de Huntington y en el SPECT cerebral se pueden ver alteraciones similares a nivel de los ganglios de la base.

Gilles de la Tourette y su asociacin con el TOC. 45 a 90% de pacientes con este diagnstico presentan sntomas obsesivos compulsivos y un 7% un TOC propiamente tal. Respuesta a tratamiento. Efectividad al asociar un antipsictico al el tratamiento con ISRS.

Se sabe que hasta un 90% de los pacientes con Gilles de la tourette tienen sntomas obsesivos y una comorbilidad con TOC entre un 7 10% ms o menos.La respuesta al tratamiento tambin nos dice algo, porque los antipsicticos clsicos en asociacin con ISRS se pueden usar en TOC refractario y mejora la respuesta al tratamiento.

Hiptesis glutamatrgica:Anormalidades en la transmisin glutamatrgica (principal excitador del SNC, puede llevar a alteraciones en dopamina y serotonina entonces vendra a ser unin estas dos teoras, el glutamato que sera el neutro que estara hiperactivado ene estos pacientes y hara que los circuitos sean reverberantes) que inerva la corteza frontal y el caudado puede llevar a alteraciones en sistemas 5TH y dopaminrgico

Aspectos neuroendocrinosEn relacin a todo el sistema gonadal y hormonal en general, llama la atencin dos cosas. Primero que los varones tienden a tener sntomas obsesivos o el TOC a ms temprana edad y en casos ms severos. Y en segundo lugar que hay una clara relacin en las mujeres en la exacerbacin del TOC durante la fase premenstrual y menstrual y eso se correlaciona tambin cuando bajan los niveles de estrgenos en el ciclo. Se ha visto en mujeres niveles elevados de andrgenos o cuando son tratados con acetato ciproterona que es un antiandrgeno que se usa en los anticonceptivos hoy en da. Se ha visto que los pacientes con esta indicacin disminuyen la intensidad de sntomas obsesivos.

Hormonas gonadales: Exacerbacin de sntomas obsesivos durante la pubertad temprana. Niveles elevados de andrgenos aumentan la sintomatologa. Mujeres tratadas con acetato de ciproterona muestran una mejora de sntomas del TOC. Aumento de rituales y pensamientos obsesivos en fase premenstrual. Al disminuir nivel de estrgenos, facilitador serotoninrgico. CRF, vasopresina y oxitocina:Estos son estudios aislados de lo que es oxitocina y vasopresina. Oxitocina en ratas disminuye la memoria de consolidacin (es importante, se ha dicho que la oxitocina tiene un rol importante en que la mujer olvide lo traumtico que es el parto y vaya y se embarace de nuevo y de nuevo dato anecdtico a nivel del TOC se ha visto que disminuye los rituales obsesivos. Las mujeres obsesas en esta etapa del parto se mejorar un rato en el postparto inmediato cuando estn elevados estos niveles y cuando no amamantan) en animales y probablemente en humanos. Vasopresina por el contrario aumenta fenmenos de memoria y aprendizaje adquirido. En pacientes con TOC se detectaron niveles basales anormalmente elevados de CRF y vasopresina (el CRF tiene el mismo mecanismo de accin que en depresin. Acurdense que el CRF tiene una amplia distribucin a nivel del SNC y tiene que ver con pacientes con un nivel de cortisol ms elevado que personas que no tienen este trastorno. De hecho a nivel de lo que es el modelo de la desesperanza aprendida, el trauma vital temprano, con el cambio que esto genera en la liberacin de CRF. El trauma vital tardo y la presencia de los sntomas, ese modelo tambin se aplica para todos los trastornos e ansiedad. Para el TOC lo mismo habran niveles de CRF y cortisol aumentados en estos pacientes).

Neuroanatoma y neuroimgenesSe han propuesto algunos modelos anatmicos. Rapaport e Insel, les voy a presentar este que es lo mismo pero incluye la parte anatmica y lo incluye con los neurotransmisores. Si les pregunto ser el de Insel. Frecuente asociacin de sntomas obsesivos con Traumatismos perinatales, Estados postencefalticos, Parkinson, Corea de Sydenham, Corea de Huntington, intoxicacin anfetamnica, tratamientos con l-dopa, infecciones estreptoccicas. Efectividad de tratamientos neuroquirrgicos en TOC refractario.

Modelo de Rapaport y Wise Sistema estriatal como filtro, gatillando la liberacin de conductas propias de la especie. Al rea ventromedial del caudado llegan impulsos desde el cngulo y la corteza orbito frontal. Tambin desde las reas corticales de asociacin. La liberacin del tlamo al inhibir al globo plido se expresa por la aparicin de conductas fijas. Si un estimulo proveniente del cngulo llega directamente al estriado se inhibe el palidus y se ejecutar una accin, por ejemplo lavado de manos independiente de un adecuado estmulo sensorial.

Modelo de Insel et al. Normalmente, la sinapsis que hay entre el caudado cuerpo estriado globo plido y tlamo, son seales GABArgicas, y el GABA, es el principal neurotransmisor inhibidor del SNC. Por lo tanto esta sinapsis normalmente est inhibiendo estmulos. El caudado tiene que ver con la deteccin de estmulos externos por ej: si yo pongo la mano y aqu haba helado y me ensucio, ese es un estimulo externo real voy a tener la necesidad de ir a lavarme las manos. El cuerpo estriado es el que detecta la motivacin interna, con los impulsos que yo puedo tener no me he lavado las manos en todo el da, que ganas de ir a lavarme las manos. Y el tlamo es el ltimo responsable en hacer esto posible, el tlamo es el gran filtro donde convergen todas las aferencias, y que va a decir eso si se va a la corteza, es la principal estructura de relevo. En los pacientes con TOC, habra una hiperactividad del glutamato, lo que hace es hiperactivar estas seales que por lo tanto se liberara la seal inhibitoria, son pacientes que en vez de tener inhibida esta motivacin interna y externa la tienen hiperexcitada, no est ese filtro, sino que todos los impulsos van a pasar a generar a nivel del tlamo una seal hper excitatoria entonces ah es un circuito reverberante, cualquier estimulo interno o externo no tiene filtro sino que inmediatamente se manda la seal excitatoria y se va a producir la obsesin a modo de idea y la compulsin como una eferencia concreta, como un acto.

Posible desinhibicin: Aumento de la actividad inhibitoria del caudao (aumento de la actividad de este ncleo en SPECT y PET) puede provocar que el globo plido sea menos inhibitorio sobre el tlamo, desinhibiendo este ltimo. La desinhibicin talmica al proyectarse hacia la corteza genera un circuito reverberante. CIRCUITO CRTICO ESTRIADO TLAMO CORTICAL. (Se acuerdan de estos modelos como La glndula tiroides, el feedback?? Esto es como lo mismo, porque normalmente si yo me lavo las manos, hay un feedback que le dice a mi cerebro estoy limpia, aqui no hay feedback, no se suprime nunca el estimulo, entonces vuelve a la corteza otra vez y va una y otra vez).

PANDAS (trastornos peditricos relacionados a infecciones estreptoccicas)Los PANDAS, se asocian clnicamente a: TOC o tics (por lo tanto si tienen pacientes con rituales obsesivos de muy temprana edad, tienen que descartar que no estn en frente de una infeccin estreptoccica, eso es tpica pregunta). Inicio prepuberal (incluso 3 aos). Curso episdico en la severidad de sntomas. Infeccin por estreptococo B hemoltico del grupo A (anticuerpos antineuronales). Asociacin con anormalidades neurolgicas. Marcador D8/17b-cell. Utilidad uso de PNC.

TratamientoFarmacoterapiaDel punto de vista farmacolgico ya les adelante. Una vez ms los ISRS, aqui sumamos La clorimipramina, famlia de los tricclicos, esta adems de los ISRS, tienen todos un potencial anti obsesivo, aqui hay una diferencia com los otros trastornos de ansiedad. Primero la fluvoxamina, como antidepresivo no tiene mucha potencia. Pero es un excelente anti obsesivo, que aqui si adquiere relevancia, todos estudiados para TOC.Cul es la diferencia? Que si vemos las dosis terapeuticas, son dosis bastante altas. O sea de fluoxetina dosis terapeutica es de 60-80 mg. Asi que aqui no hay que tener miedo com las dosis, no podemos hablar de un TOC refractario com 60 mg de fluoxetina. Hay que tirarse practicamente al doble de las dosis antidepresivas. Cual es el problema entonces??, cual e la comorbilidad a la que le tenemos susto, que enfermedad no queremos que tengan estos pacientes nunca? comorbilidad entre un TOC y trastorno bipolar, ahi hay que entrar a elegir que sufra mas con el TOC porque es mas grave la enfermedad bipolar. Hay que irse con cuidado, porque les dije que la comorbilidad con depresion es alta, pero de esas depresiones cuantas sern monopolares? Asi que hay que tener cuidado cuando uno va subiendo las dosis, de ver que el paciente no se pase para el otro lado.

PsicoterapiaLa psicoterapia tambien al modo un poco de las fobias es muy de exposicion, de prevenir los rituales, por ejemplo le ensean al paciente entre comillas nuevos rituales, que se vayan manejando, acortando em relacin a la misma obsesin. O exponer al paciente a estmulos provocadores. O sea al que tiene obsesin de contaminacin, tocar en la sesin Tocar un lpiz, cosas que normalmente para el seran y darle un significado y decirle viste si no pasa nada o sea cambiarle el significado a la obsesin.

Terapia cognitivo conductual: Exposicin a las obsesiones y prevencin de rituales. En terapia se expone al paciente a estmulos provocadores (tocar un objeto) y a evitar compulsiones (lavado de manos). Comenzar haciendo un listado detallado de obsesiones y compulsiones.

Mantencin y descontinuacin Tratamiento farmacolgico debe mantenerse por 6 meses a 1 ao (en mi experiencia el TOC suele ser bastante crnico, hay un por alto % de los pacientes que requieren tto de por vida, suele recurrir frecuentemente cuando se suspende). La psicoterapia asociada reduce el riesgo de recadas (si importante en evitar las recadas, pero muchas veces el tto farmacolgico puede ser a permanente).

TOC refractario Falla a dos esquemas farmacolgicos asociados a psicoterapia (o sea si le deje fluoxetina 80 mg no respondi, le cambie a sertralina 200 mg y no respondi estamos hablando de TOC refractario). Falla a tres tratamientos cuando uno de ellos ha sido clomipramina en dosis adecuadas (Hay quienes dicen que la clomipramina que es un triciclico potente con menos efectos colaterales, es tan efectivo que no podemos hablar de TOC refractario sin haberlo usado. Para la escuela americana este es el modelo, entonces lo que uno hace habitualmente es partir con un ISRS y si no responde cambiar inmediatamente a clomipramina. La clomipramina de hecho para los pacientes con TOC muy grave viene en presentacin EV, uno puede poner infusiones de clomipramina en paciente hospitalizados para llegar rpido a los niveles teraputicos.

Cmo puede ser grave un TOC? Tuvimos un caso de una familia, un paciente era tal su obsesin de contaminacin que se baaba todo el da, tena la piel, se vea la carne viva, por lo tanto, por ms que se baaba tambin tenia infecciones porque no tena la barrera normal de la piel tenia llagas en la cabeza y estaba todo el rato con escobillas y el cabro chico igual, el nio nunca quedo claro si era fenocopia o no hasta que el papa se trato y se opero con psicociruga porque no respondi con clomipramina EV no respondi a nada, y se mejoro pero el nio quedo con rituales pero mucho menos intenso).

Factores pronsticos Gravedad de primera hospitalizacin (si es que el paciente requiere hospitalizacin). Personalidad premrbida cluster A y borderline (cuando no es cluster B que es lo habitual sino que es cluster A o de tipo borderline). Antecedentes familiares (cuando hay historia familiar muy fuerte del TOC). Comienzo precoz (antes de los 20 aos). Inicio tardo de sntomas (cuando es muy tardo despus de la menopausia en el caso de las mujeres despus de los 50 aos). Soltera (son tan grave los sntomas que en el fondo le impide formar relaciones de pareja). Sntomas motores (asociacin a Gilles de la tourette, tics con trastornos de la motricidad. Esos son factores predictores de mal pronstico al tratamiento).