ESTREÑIMIENTO

AUTORES: JOSE ENRIQUE SANCHEZ-CABALLERO CARAVANTESNAIARA GARGALLO GASCA

FECHA: 26 MAYO 2015

INDICE

- Introducción (pág. 3)- Epidemiología (pág. 3)- Etiopatogenia (pág. 4)- Complicaciones del estreñimiento crónico (pág. 5)- Diagnóstico (pág. 6)- Generalidades del tratamiento (pág. 8)- Tratamiento farmacológico (pág. 10)- Tratamiento quirúrgico (pág. 12)- Anexos (pág.12)- Bibliografía (pág. 16)

2

1. Introducción

El estreñimiento es uno de los síntomas digestivos más frecuentes en la población general, siendo un problema crónico en muchos pacientes del mundo. En algunos grupos, como en la población anciana, constituye un problema sanitario importante con un sustancial coste económico, aunque en la mayoría de los casos no amenaza la vida ni produce incapacidad. Los médicos deben tener la capacidad de aplicar los recursos sanitarios de manera eficiente para excluir causas o condiciones tratables asociadas al estreñimiento, identificar aquellos pacientes que pueden beneficiarse de evaluaciones diagnósticas específicas y aplicar tratamientos que alivien los síntomas.

Se puede definir como defecación infrecuente (menos de tres a la semana) y/o alteración del acto defecatorio (esfuerzo excesivo, bloqueo o evacuación incompleta). El comité de expertos internacionales, reunido en Roma, elaboró los criterios conocidos como criterios de Roma III para el diagnóstico del estreñimiento funcional; se combinan síntomas objetivos (frecuencia deposicional, necesidad de maniobras manuales o digitales para facilitar la deposición) y síntomas subjetivos (esfuerzo para defecar, sensación de evacuación incompleta, heces duras o grumosas, sensación de obstrucción anorrectal). Su validación ha sido cuestionada debido a la disparidad entre los síntomas referidos por los pacientes y los incluidos en estos criterios; además, el uso de exploraciones específicas como el tiempo de tránsito colónico y los test de función anorrectal para el diagnóstico del estreñimiento es controvertido.

Los episodios aislados y de corta duración son relativamente frecuentes y habitualmente no tienen trascendencia, pero si son frecuentes pueden indicar la existencia de una patología orgánica. El tiempo largo de evolución hace más probable que el trastorno sea funcional. Se considera estreñimiento crónico aquel que se mantiene en el tiempo entre 3 meses y un año, dependiendo de los diferentes autores.

El estreñimiento crónico tiene un impacto significativo en los indicadores de calidad de vida en todas las culturas y nacionalidades, especialmente en la población anciana. Un estudio del año 2010 que investiga los efectos del estreñimiento crónico en la productividad laboral y en el uso de recursos sanitarios muestra su impacto en los scores de calidad de vida y este es comparable con los causados por otras enfermedades crónicas como artritis o diabetes. El mismo estudio también investiga los efectos del estreñimiento crónico en la productividad laboral y en el uso de recursos sanitarios.

2. Epidemiología

El estreñimiento es una afección común, siendo los individuos que consultan una minoría. Las diferencias en las definiciones médicas y las variaciones entre los síntomas dificultan la obtención de datos epidemiológicos fiables.

Los estudios epidemiológicos que existen no utilizan los criterios actuales de Roma III. La prevalencia del estreñimiento crónico en la población occidental varía entre el 2 y el 27%, dependiendo de los criterios usados para el diagnóstico. En la población añosa,

3

particularmente en personas ingresadas en algún tipo de institución, llega hasta el 50%.

Una revisión sistemática estima que 63 millones de personas en Estados Unidos cumplen los antiguos criterios de Roma II para el estreñimiento crónico. En los estudios realizados en la población occidental, la prevalencia es de dos a tres veces mayor en mujeres que en hombres; esto se explica fundamentalmente por el daño del suelo pélvico provocado por los partos y por la mayor predisposición para comunicar los síntomas y realizar entrevistas de salud. También la prevalencia es mayor en las razas no caucasianas y en mayores de 60 años; es más común en individuos con escasa actividad física diaria, bajos ingresos y pobre educación.

3. Etiopatogenia

Se consideran como factores protectores del estreñimiento crónico la dieta rica en fibra, la hidratación correcta y el ejercicio físico; y como factores que aumentan su riesgo (aunque la asociación puede no ser causal) el envejecimiento, el sexo femenino, la depresión y las alteraciones psicológicas, la inactividad física, la baja ingesta calórica, el nivel sociocultural bajo y la polimedicación. Según su etiología puede dividirse en estreñimiento secundario y estreñimiento crónico funcional.

- Estreñimiento secundario: Puede estar en relación con lesiones obstructivas del colon que dificultan el tránsito colónico, lesiones estructurales del recto que pueden producir estreñimiento por mecanismo obstructivo y una serie de enfermedades sistémicas. También son múltiples los medicamentos que contribuyen al estreñimiento crónico, sobre todo en ancianos.

- Estreñimiento crónico funcional: Es la forma en la que no es posible identificar una causa orgánica, y la más frecuente de estreñimiento de larga evolución. Existen dos mecanismos que explican la fisiopatología del estreñimiento funcional y que permiten clasificar a este en tres categorías:

Trastorno funcional defecatorio, disinergia defecatoria o estreñimiento funcional distal: Se usan diferentes términos para describir el trastorno funcional defecatorio, como son anismo, disinergia del suelo pélvico, contracción paradójica del suelo pélvico, obstrucción defecatoria u obstrucción funcional rectosigmoidea. Está producido por una disinergia en la defecación, con elevación de la presión del canal anal (causa de estreñimiento crónico en ancianos, sobre todo en mujeres) y propulsión defecatoria inadecuada o defecación inefectiva en la que se produce una contracción paradójica del puborrectal y del EAE durante la defecación, produciendo un vaciado incompleto. Cuando se comparan sujetos sanos y pacientes con disfunción defecatoria se observa una presión intrarrectal más baja y una presión residual anal más alta en la manometría anorrectal durante la expulsión. Una contracción rectal anormal, una contracción anal paradójica o una inadecuada relajación anal sugiere, en estos pacientes,

4

una coordinación rectoanal inapropiada. La patogénesis de la disinergia defecatoria no se conoce completamente; puede darse tanto en pacientes con tránsito intestinal normal como en aquellos con inercia colónica. Anomalías anatómicas (como rectocele o megarrecto), enfermedad de Hirschsprung o lesiones perineales (como traumatismos secundarios al parto o lesiones sacras) pueden provocar una distorsión de la coordinación anorrectal y del suelo pélvico. Los criterios diagnósticos de la disfunción defecatoria incluyen la inapropiada contracción del suelo pélvico o la existencia de menos del 20% de relajaciones de la presión basal del esfínter durante la defecación.

Enlentecimiento del tránsito colónico (inercia colónica): El enlentecimiento del tránsito colónico es una condición poco comprendida, y es la causa de estreñimiento intratable en niños y mujeres jóvenes. Se han identificado tres tipos: estasis del colon derecho (inercia colónica), del colon izquierdo y del rectosigma. La mayoría de los pacientes con estreñimiento crónico grave con tránsito colónico anormal se dice que tienen inercia colónica, definida como el retraso del paso de los marcadores radio-opacos a través de la parte proximal del colon. Está caracterizado por una reducción en la frecuencia de las contracciones de gran amplitud de propagación del colon, que provocan un tránsito lento de heces, distensión y molestia abdominal y defecación incompleta. Se han postulado varios agentes psicológicos y psicobiológicos que podrían explicar el fenómeno del enlentecimiento del tránsito del colon. Estos son: reducción de neurotransmisores colinérgicos, aumento de la respuesta adrenérgica, mitigación del reflejo gastrocólico, neurodegeneración entérica de plexos mientéricos y de las células intestinales de Cajal y anormalidades de neurotransmisores entéricos como sustancia P, péptido intestinal vasoactivo y óxido nítrico.

Estreñimiento con tránsito colónico normal: Existe una forma de estreñimiento funcional provocada por la combinación del trastorno defecatorio y el enlentecimiento del tránsito colónico y otra forma en la que no hay ni trastorno defecatorio ni enlentecimiento del tránsito que podrían integrarse dentro del síndrome de intestino irritable con predominio de estreñimiento.

4. Complicaciones del estreñimiento crónico

El estreñimiento es un trastorno benigno, con una tasa de hospitalización y mortalidad baja. Sin embargo, en ocasiones da lugar a complicaciones, especialmente en los individuos de edad avanzada, que aumentan su morbilidad. Las complicaciones más importantes que pueden aparecer por la presencia de estreñimiento crónico son:

5

- Incontinencia fecal: La impactación de heces en el colon en ocasiones provoca la salida de heces líquidas que puede enmascarar el diagnóstico del estreñimiento crónico si no se realiza una exploración rectal (pseudodiarrea por rebosamiento).

- Hemorroides: El esfuerzo prolongado y el incremento de la presión intraabdominal incrementan la presión venosa en los plexos y anastomosis arteriovenosas de la unión anorrectal.

- Fisura anal: El traumatismo de la mucosa anal durante la evacuación de heces duras es habitualmente el desencadenante inicial. El espasmo del EAI provoca una isquemia relativa que podría perpetuar el proceso.

- Prolapso de órganos: El estreñimiento crónico es un factor de riesgo conocido para el desarrollo de prolapso de órganos pélvicos como útero, recto, vejiga, vagina y su recurrencia.

- Impactación fecal y obstrucción intestinal: La estasis prolongada de heces en el colon puede provocar impactación y obstrucción colónica, a veces con necesidad de cirugía. Los estudios retrospectivos revelan un riesgo de 5 a 6 veces mayor.

- Perforación intestinal y peritonitis estercorácea: La impactación fecal extrema (fecaloma) puede comprimir la pared del colon, produciendo la formación de úlcera isquémica, perforación secundaria y, finalmente, peritonitis estercorácea. Es una situación muy infrecuente; hay pocos casos descritos en la literatura.

5. Diagnóstico

Los pacientes que acuden a la consulta por estreñimiento crónico deben ser evaluados con el fin de discriminar entre estreñimiento secundario y funcional. Con la historia clínica y la exploración se puede orientar la sospecha diagnóstica hacia uno u otro problema, y se pueden identificar los síntomas de alarma que nos deben hacer pensar en la presencia de enfermedad orgánica. Estos síntomas de alarma son: estreñimiento de reciente aparición o empeoramiento progresivo, aparición después de los 50 años, antecedentes familiares de enfermedad inflamatoria intestinal o cáncer, cambio en el calibre de las heces, sangrado rectal, síntomas obstructivos, pérdida de peso, masa palpable abdominal o rectal y anemia ferropénica.

En la actualidad, en que muchos pacientes se encuentran polimedicados, resulta imprescindible realizar un buen interrogatorio en cuanto a consumo de fármacos, ya que, en un porcentaje importante de pacientes, va a ser la causa fundamental del cuadro. Es importante identificar desde un primer momento a los pacientes que pueden padecer una disfunción del suelo pélvico, porque van a responder mal a tratamientos empíricos.

- Historia clínica: Debemos centrarnos en los siguientes aspectos:

6

Descripción de los síntomas: número de deposiciones, características de las heces (puede usarse la escala de Bristol en la cual las heces caprinas o en forma de embutido pero con grumos corresponden a un tránsito enlentecido), dolor asociado (recto-anal o abdominal), esfuerzo defecatorio, sensación de evacuación incompleta, maniobras de ayuda a la defecación.

Uso o no de laxantes.

Estilo de vida: alimentación, actividad física, ingesta hídrica.

Otras patologías: Haciendo especial hincapié en trastornos metabólicos, neurológicos, psiquiátricos y miopatías.

Consumo de fármacos.

- Exploración física: En la exploración física deben valorarse especialmente los signos de enfermedades sistémicas, la sospecha de tumoraciones abdominales y la exploración recto-anal. Se recomienda examinar la piel perianal en busca de fístulas, fisuras, abscesos, hemorroides y valorar además la dinámica del periné durante el esfuerzo defecatorio. también se realizará un tacto rectal con el fin de descartar impactaciones fecales, estenosis del canal anal, cambios en el tono del esfínter anal y masas rectales. Los estudios analíticos (hemograma, calcio, electrolitos, glucosa y hormonas tiroideas) son útiles en algunos pacientes. Los pacientes en los que tras una historia clínica y una exploración física se sospeche un estreñimiento funcional recibirán un tratamiento de prueba y no es necesario, si responden, realizar más estudios diagnósticos.

- Colonoscopia: La colonoscopia no es una exploración que tenga que realizarse de rutina en los pacientes con estreñimiento crónico, ya que la probabilidad de encontrar una patología es la misma que en la población general. Si bien, hay un grupo de pacientes en los cuales esta exploración si está indicada; mayores de 50 años que no hayan sido sometidos a cribado de cáncer colorrectal y pacientes con datos de alarma.

- Estudio del tiempo del tránsito colónico: Está indicado para valorar a pacientes con estreñimiento funcional que no responden a tratamientos de prueba con fibra o laxantes. El estudio se puede realizar mediante una radiografía simple con marcadores radioopacos o bien con medicina nuclear. El segundo método resulta caro y se utiliza fundamentalmente para estudios de investigación. La técnica radiológica consiste en la ingesta de 2 cápsulas (20 marcadores) durante 3 días consecutivos y la realización de radiografías al cuarto y séptimo día que sirven para medir el tiempo de tránsito por segmentos del colon. Se considera normal un tiempo de tránsito colónico de 32-72 horas, y por segmentos se considera normal hasta 22 horas en el colon derecho, 37 horas en el izquierdo y en el recto sigma. Esto permite diferenciar a pacientes con retraso del tránsito en el colon derecho o inercia colónica, pacientes con retraso en el recto sigma o defecación obstructiva y

7

pacientes con tránsito normal. Durante el tiempo que dure el estudio se ingiere una dieta con fibra, pero no se deben tomar laxantes.

- Manometría anorrectal: Está indicada en pacientes con estreñimiento funcional que presentan retraso en el tiempo de tránsito colónico en el colon sigmoide o izquierdo o en pacientes en los que tras la historia clínica exista sospecha de trastornos defecatorios. La manometría anorrectal, mediante un registro de presión a diferentes niveles, permite el estudio de la actividad motora del segmento. Puede ser útil tanto para el diagnóstico como para el tratamiento. nos permite medir y comparar con patrones de normalidad la presión del esfínter anal en reposo, la contracción voluntaria máxima del EAE, el reflejo anal inhibitorio (relajación del EAI durante la distensión del balón), la sensibilidad rectal y la relajación de los esfínteres durante la defecación.

- Prueba de expulsión del balón: Consiste en la valoración del modo de expulsión de un balón de látex insertado en el recto y relleno de agua. La ausencia de expulsión en un tiempo determinado sugiere una alteración en la defecación. Se dispone de diferentes balones que no siempre se rellenan con la misma cantidad de agua y no está estandarizado el margen de tiempo para valorar la expulsión, siendo diferentes según los grupos de trabajo.

- Defecografía: Está indicada en los pacientes con estreñimiento funcional sin respuesta a un tratamiento con retraso del tiempo de tránsito colónico en el colon izquierdo o sigmoideo y manometría anorrectal normal. Consiste en la realización de radiografías durante la defecación en una silla radiotransparente tras la inserción en el recto de una cantidad de bario. Con ella se obtienen datos a favor de la disinergia del suelo pélvico o se diagnostican lesiones estructurales como rectoceles o prolapsos rectales.

6. Generalidades del tratamiento

El tratamiento del estreñimiento es sintomático. Debe ser individualizado, gradual y empezar con modificaciones en el estilo de vida y consejos dietéticos. Cualquier medicamento que puede causar estreñimiento debe suprimirse si es posible, y generalmente se recomienda comenzar por un aumento gradual de la fibra y un aumento de la ingesta de líquidos. El segundo paso es agregar laxantes osmóticos; los mejores resultados se obtienen utilizando polietilenglicol (PEG), pero también hay buena respuesta con la lactulosa. Los nuevos fármacos, lubiprostona y linaclotida, actúan estimulando la secreción ileal y aumentando así el agua fecal. El tercer paso incluye laxantes estimulantes, enemas y fármacos procinéticos. Se pueden administrar laxantes estimulantes por vía oral o rectal.

Es importante explicar a los pacientes y familiares (en el caso de niños y ancianos) que no es estrictamente necesario defecar una vez al día para considerar que tenemos un buen estado de salud, y que algunos factores, como los cambios dietéticos, fármacos,

8

gestación o inmovilidad (entre otros), pueden producir estreñimiento de forma transitoria. Aunque no hay estudios que lo demuestren, debemos hacer especial énfasis en lograr un horario defecatorio y sin prisas, a ser posible aprovechando los momentos en que el colon presenta mayor actividad propulsiva (después de las comidas y al levantarse por las mañanas). El reflejo gastro-cólico es un movimiento en masa del contenido del colon, que tiene lugar aproximadamente 20 minutos después de la comida y que debe aprovecharse. Es importante establecer pautas de conducta desde la infancia para que no se inhiba de forma prolongada el deseo de defecar. En pacientes con síntomas de defecación obstructiva es útil favorecer maniobras posturales que mejoren la expulsión de las heces; la postura en cuclillas es la más idónea para este fin. Los pacientes con un ritmo de vida sedentario y debilidad de la musculatura abdominal presentan gran predisposición al estreñimiento; por ello, debe aconsejarse el ejercicio físico como parte del tratamiento. En algunos casos, por su cronicidad o falta de respuesta a las medidas terapéuticas, puede ser necesario recurrir a ayuda psicológica.

Se ha postulado que el incremento de la ingesta hídrica, entre 1,5 y 2 litros al día, podría ser eficaz en pacientes con estreñimiento secundario a deshidratación. No se han encontrado datos de que un aporte superior reporte beneficios, y puede perjudicar a pacientes con patología cardiaca o renal. En cuanto a los cambios en la dieta, habría que incluir o aumentar la ingesta de fibra dietética y evitar alimentos astringentes (como el pan blanco, el arroz no integral muy cocido, la carne de ave y pescado blanco cocinados cocidos o a la plancha, el plátano maduro, el membrillo, la manzana oxidada y/o cocida o las infusiones de té. Se pueden distinguir dos tipos de fibra teniendo en cuenta su comportamiento ante la presencia de agua y su fermentación total o parcial en colon. Por un lado, la fibra soluble (salvado de avena, cebada, ciruelas, cítricos, judías secas, cebolla, piel de las frutas) que suele ser totalmente fermentable; al contactar con el agua forma una solución muy viscosa que actúa sobre el metabolismo lipídico e hidrocarbonatado. Por otro lado, la fibra no soluble (salvado de trigo, guisantes, cereales integrales, frutos secos y patatas) parcial o no fermentable, que no se disuelve en agua y la retiene en su matriz estructural formando mezclas de baja viscosidad con aumento de la masa fecal.

En la actualidad se recomienda el consumo de entre 20-30 gramos diarios o 10-13 gramos de fibra por cada 1.000 kilocalorías ingeridas. Se debería respetar la relación 3/1 entre fibra insoluble/soluble. Superar los 50 gramos diarios no conlleva más beneficios y sí problemas de tolerancia a nivel gastrointestinal; dolor abdominal, flatulencia e incluso diarrea; malabsorción de vitaminas y minerales como hierro, zinc, magnesio y calcio. Recientemente se han encontrado datos de una mejor tolerancia y atenuación de los síntomas digestivos que pueden aparecer con el consumo de fibra, si esta se toma de forma conjunta con un producto lácteo (leche o yogur con Lactobacillus GC).

Por tanto, una dieta recomendada para pacientes con estreñimiento sería aquella que incluyera un consumo de frutas, verduras y frutos secos variados en todas las comidas del día, acompañada de abundante ingesta de líquidos.

9

7. Tratamiento farmacológico

Los grupos de fármacos que pueden utilizarse para el tratamiento del estreñimiento crónico son:

- Laxantes: Son preparados farmacológicos que favorecen la defecación. A pesar de su evidente utilidad, hay pocos ensayos clínicos adecuados sobre su uso, y la mayoría de los que existen no se extienden más allá de 12 semanas, tiempo insuficiente para valorar un problema crónico. En la práctica clínica su utilización se basa más en datos procedentes de estudios no sistemáticos y en la propia experiencia. El estreñimiento crónico debe ser manejado de acuerdo con su etiología y guiado por el mejor tratamiento basado en la evidencia. Según su mecanismo de acción, los laxantes se clasifican en: incrementadores del volumen del contenido intestinal, osmóticos, surfactantes o emolientes, estimulantes y otros agentes.

Incrementadores del volumen del contenido intestinal: Son coloides hidrófilos, difícilmente absorbibles, capaces de adsorber agua, incrementando de esta forma el contenido fecal intestinal y estimulando el peristaltismo. Pueden ser polisacáridos naturales como las semillas de Plantago ovata (psyllium), el salvado de trigo y la goma guar, o sintéticos como el policarbófilo de calcio y los derivados de la celulosa (carboximetilcelulosa y metilcelulosa). La metilcelulosa es una fibra de celulosa semisintética resistente a la degradación bacteriana colónica, y por lo tanto tiende a causar menor meteorismo o expulsión de gases que el psyllium. Es el grupo de laxantes más recomendable en tratamientos prolongados para el estreñimiento crónico leve/moderado, especialmente en casos con deficiencia de fibra dietética, diverticulosis colónica, colon irritable, hemorroides, control de ileostomía y colostomía. El más utilizado es el psyllium en polvo que mejora el dolor abdominal y es eficaz en el tratamiento a corto plazo, aunque los estudios de mayor duración son insuficientes (grado de recomendación B).

Osmóticos: Son preparados hipertónicos que aumentan la presión osmótica en la luz intestinal (contienen iones o moléculas no absorbibles que crean un gradiente osmótico), con el resultado de una excreción de agua en el interior del intestino y un aumento de la presión hidrostática que, a su vez, al hidratar las heces y aumentar su volumen estimulan el peristaltismo. Se utilizan cuando los agentes formadores de masa no son eficaces. Existen varios tipos: salinos, PEG y derivados de azúcares. A pesar de la falta de ensayos clínicos al respecto, el hidróxido de magnesio [MgOH] ha demostrado su eficacia cuando se utiliza en las formas leves o moderadas crónicas de estreñimiento (grado de recomendación C) en pacientes con función renal normal, mientras que el PEG diario es eficaz en el tratamiento del estreñimiento crónico (grado de recomendación A) y la lactulosa mejora

10

la frecuencia del movimiento intestinal y la consistencia de las heces (grado de recomendación A).

Surfactantes o emolientes: Son tensioactivos aniónicos con acción emulsionante, surfactante, permitiendo que el agua interactúe con mayor facilidad con las heces. El principal principio activo es el docusato o sulfosuccinato dioctilo. Están incluidos en este grupo los aceites minerales (aceite parafina y glicerina). Se pueden administrar en forma de sal sódica (docusato sódico), potásica o cálcica (docusato cálcico). Están indicados para el estreñimiento ocasional o asociado a inmovilización. No hay datos suficientes para recomendarlos en el tratamiento del estreñimiento crónico (grado de recomendación C); por lo que actualmente se les considera laxantes de segunda opción.

Estimulantes: Son los más utilizados sin control médico por la población general por su bajo precio y fácil disponibilidad en herbolarios y farmacias, a pesar del bajo nivel de evidencia de su uso en el tratamiento del estreñimiento crónico. En general, son bien tolerados si se emplean en las dosis adecuadas (dosis altas producen dolores cólicos y heces líquidas). Actúan con rapidez y están recomendados en dosis única para el estreñimiento transitorio u ocasional. Existe una amplia variabilidad en su eficacia clínica; muchos pacientes con estreñimiento grave no mejoran con este tipo de laxantes, por lo que están indicados en el estreñimiento ocasional. Se dividen en laxantes antraquinónicos, laxantes polifenólicos (bisacodilo, picosulfato sódico, fenolftaleína) y aceite de ricino.

Otros agentes: En este grupo se encuentran fármacos como los activadores del canal del cloruro (lubiprostona), los activadores de la guanilato ciclasa C (linaclotida y guanilib), los agentes serotoninérgicos, los agonistas de la motilina y la toxina botulínica.

- Probióticos, prebióticos y simbióticos: Los probióticos se definen como organismos vivos que cuando son ingeridos en cantidades adecuadas ejercen un beneficio para la salud del huésped, como las bacterias del ácido láctico, las especies de Lactobacillus y las levaduras no patógenas. Sin embargo, la supervivencia y viabilidad de estas bacterias probióticas que se consumen en forma comercial aún no se ha estandarizado para el tratamiento como para ser oficialmente recomendadas. Debido a la falta de ensayos controlados adecuados, la evidencia y la recomendación es pobre. Los prebióticos se definen como alimentos no digeribles (pero fermentables) que afectan beneficiosamente al huésped mediante la estimulación selectiva del crecimiento y la actividad de una especie o un número limitado de especies de bacterias en el colon. Los simbióticos se definen como una combinación de probióticos y prebióticos, cuyo objetivo es aumentar la supervivencia y la actividad de los probióticos probados en vivo. Se ha demostrado que aceleran el tránsito colónico en individuos sanos y en pacientes con síndrome de intestino irritable, lo que sugiere un efecto directo sobre la motilidad del colon.

11

8. Tratamiento quirúrgico

Está indicado en una minoría de pacientes (cuidadosamente seleccionados) que presentan una falta de respuesta a las medidas terapéuticas conservadoras, siendo preciso sopesar los riesgos y beneficios de este tratamiento.

En pacientes con ECF con enlentecimiento del tránsito colónico o inercia colónica, el tratamiento está indicado si existen síntomas incapacitantes que no responden al tratamiento médico. Es necesario que se cumplan una serie de criterios de selección estrictos que son: demostración de forma objetiva mediante tiempo de tránsito colónico de la existencia de enlentecimiento del mismo, confirmar la presencia de una función defecatoria normal mediante una manometría anorrectal, defecografía y test de expulsión de balón, descartar la existencia de una alteración difusa de la motilidad mediante estudios radiológicos o manométricos y excluir una patología psiquiátrica grave que curse con una alteración de la percepción del hábito defecatorio. El procedimiento de elección es la colectomía total más anastomosis ileorrectal. En ocasiones se pueden realizar resecciones segmentarias o hemicolectomía izquierda.

9. Anexos

12

13

14

15

BIBLIOGRAFIA

- A. Sánchez Garrido, A.B. Prieto Bermejo, Y. Jamanca Pomo y A.M. Mora Soler. Estreñimiento. Medicine. 2012;11(6):331-6.

- F. Mora Miguel, B. Herreros Martínez, M. Mínguez Pérez y A. Benages Martínez. Estreñimiento. Medicine. 2008;10(6):356-61.

- V. Prieto Vicente, A.M. Mora Soler, A. Sánchez Garrido y V. Riesco Cuadrado. Tratamiento del estreñimiento. Medicine. 2012;11(6):337-46.

16