22-Fiebre Sin Foco

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FIEBRE SIN FOCO APARENTE EN MENORES DE 36 MESES

Ivan Felipe Gutierrez .Residente Segundo año de Pediatria.

Universidad El Bosque.

Cristina MariñoInfectóloga Pediatra

Hospital Militar Central.

Definición

La fiebre sin foco aparente en menores de 36 meses representa un 9% A 14% de la consulta

pediátrica en urgencias (1) y se define como la presencia de un cuadro febril de duración menor de

8 días el cual después de elaborar un examen físico e historia clínica completa no es posible

documentar la etiología o causa que lo explique. (2).

En términos generales se considera fiebre aquella temperatura superior a 38° idealmente tomada

de forma rectal. (2) y que aun en caso de no documentarse al ingreso y si haberse hecho de forma

ambulatoria debe considerarse como tal.

La principal causa de Fiebre sin Foco Aparente (FSFA) son las infecciones virales, autolimitadas

en su mayoría; sin embargo existe un porcentaje que varía entre el 9% al 14% con cifras máximas

de 27% según la literatura mundial (3) y reportes locales con valores hasta 29% (4) en los cuales

se documenta una Enfermedad Bacteriana Severa (EBS) como causa o desenlace del cuadro

febril. (Tabla1)

Se considera que aproximadamente hasta un 60% de los casos de FSFA son un cuadro de

posible infección viral (5) con algunos reportes confirmando con realización de panel viral

hasta el 38% de los mismos. (6)Dentro del término “infección benigna focal” podrían clasificarse aquellas patologías definidas como

procesos bacterianos diferentes a la Enfermedad bacteriana entre los cuales se destacan: Otitis



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media, adenitis y sinusitis entre otros, los cuales pueden alcanzar valores cercanos a 10% al 13%.

(5)

El porcentaje restante descartando otras causas de etiología no infecciosa hace referencia a la

Enfermedad Bacteriana Severa dentro de los cuales las cuales las patologías mas frecuentes

representan: Infección de Vías Urinarias con valores entre el 3% al 8%, Neumonía, con cifras 3% a

un 5% y bacteriemia 2,8% a 5%, (datos previos a vacunación por Neumococo) de las cuales en

caso de no recibir tratamiento hasta 4% pueden asociarse a meningitis (7).

Etiología

La etiología de acuerdo a reportes de la literatura ha presentado cambios importantes producto de

la vacunación masiva contra Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae.

En la década de los setentas, el Hib representaba el germen más frecuentemente asilado como

causante de enfermedad bacteriana severa, con crecimientos en hemocultivos cercanos al 20%;

sin embargo, desde la implementación masiva de su vacuna, en la actualidad países con

coberturas superiores al 95% reportan una disminución de cerca del 94% particularmente como

agente causal de meningitis. (8)

Dicho fenómeno a finales de los noventa ubico al Neumococo como principal agente identificado

en casos de EBS, con valores entre el 83% al 90% como agente etiológico. (9)La vacunación masiva a partir del 2000 modificó este comportamiento y lográndose coberturas

superiores al 94% se ha hecho de este germen algo poco frecuente según los reportes recientes;

menor al 1,5% (10)

Producto de los cambios ya descritos, la etiología de la enfermedad bacteriana severa y los

aislamientos en hemocultivos, ha cambiado de forma significativa (4) apareciendo como agentes

causales de bacteremia y enfermedad focal la Escherichia coli , Staphylococus aureus, Salmonella

spp. entre otros. (Grafico 3)

Dichos datos deben ser tomados con cautela en nuestro contexto dado que; aunque en nuestro

medio la implementación de vacuna para Hib a finales de los noventas ha representado una

importante disminución en la carga de enfermedad, (Grafico 1.) la Cobertura actual reportada en

promedio para el año 2005 tan solo alcanzaba un 86,7% en algunas regiones del País.De igual forma los nivel estimados de para el año 2006 de cobertura para Neumococo en

Colombia tan solo alcazaba el 0,5% (11); los cuales son considerablemente inferiores a los ya

mencionados y citados por la literatura , y por tanto seguramente no reflejan la realidad en cuanto

a etiología de EBS en nuestro medio.

Es decir; a la luz de la información actual y las cifras de vacunación de nuestra población es

necesario considerar en nuestro medio aun la presencia de Neumococo como agente etiológico de

Enfermedad Bacteriana Severa; particularmente bacteremia. Por el momento debe considerarse



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nuestra situación actual como aquella documentada a la época previa a la vacuna Heptavalente

para neumococo en países con vacunación masiva; y

Sin embargo la implementación de vacunación para neumococo especialmente en Bogotá, cada

vez con mayor frecuencia hará en un futuro la situación similar a aquella ya descrita.

Enfermedad Bacteriana Severa

En el contexto de FSFA se define a esta entidad como la presencia de una enfermedad bacteriana

importante como etiología o posible desenlace del cuadro febril.

Dentro del grupo de enfermedades bacterianas severas se encuentran las siguientes en orden de

frecuencia:

1. Infección de Vías urinarias: Es la EBS más frecuente en pacientes con FSFA y aunque su

prevalencia varía de acuerdo a sexo, edad y estado de circuncisión; por lo general se consideran

valores entre 3% al 8% con un reporte de series de casos locales con valores hasta el 11,9% (4).

La proporción de pacientes hombres menores de 6 meses con IVU es del 2,7% por lo tanto se

recomienda su búsqueda en casos de FSFA en este rango de edad. En casos de no ser

circuncidado se amplía a todo menor de 12 meses. En términos generales, se considera mayor

riesgo de Infección de Vías Urinarias en caso de ser mujer, menor de 24 meses, con temperatura

superior a 39 y más de dos días de fiebre, por lo tanto, en caso de no documentarse foco en estegrupo de pacientes, debe buscarse siempre IVU como posible etiología. (14)

Se considera a aun ante presencia de potenciales causas de fiebre (otitis, rash no específico, IRA

) hasta un 2,7% a 3,5% de pacientes febriles puede cursar con IVI (8)

Reportes Chilenos de la literatura coinciden en la frecuencia de dicha patología como principal

causa de EBS (7,4%), y en el contexto de cada paciente consideran por tanto el uroanálisis y

urocultivo como las pruebas de mayor rendimiento en búsqueda de foco del Paciente con FSFA;

particularmente en aquella población entre 1 a 3 meses. ( 12)

Para el inicio de estudio del paciente ante sospecha de IVU algunos autores como es el caso del

Dr. Larry Baraf consideran toma de uroanálisis solo en paciente con temperaturas superiores a 39

°. (13)

2. Neumonía: La principal causa de neumonía en esta población son las infecciones virales; Virus

sincitial respiratorio, Influenza y Parainfluenza, sin embargo hasta un 3% a 5% puede asociarse a

etiología bacteriana.

Se estima que hasta un 20% a 30% de pacientes menores de 5 años, con leucocitosis mayores de

20.000 y temperatura mayor de 40 ° puede cursar con neumonía oculta, por lo tanto en estapoblación está indicada la radiografía de tórax. (1)

Por otro lado en términos generales, no se indica su toma en pacientes mayores de 3 meses con

temperatura menor a 39° y ningún signo que sugiera foco pulmonar (8). Interesante notar que las

prevalencias y factores de riesgo anotados, no tuvieron en cuenta la oximetría de pulso y que

dicho elemento considerado por algunos el quinto signo vitales puede llegar a ser en ocasiones

más sensible y específico que la taquipnea para predecir riesgo .de Neumonía oculta, sin

embargo recordando que como dato aislado y por la frecuencia a estas edades de infecciones



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predominantemente virales no necesariamente este hallazgo como único dato se relación con

Neumonía Oculta Bacteriana.

3. Bacteremia: El riesgo de bacteremia oculta ha sido ampliamente debatido y en general asociado a

múltiples factores de riesgo como: edad, temperatura, leucocitosis y aspecto general.

Datos previos a la implementación de la vacuna Heptavalente para Neumococo consideran

valores que oscilan en promedio entre 1,3% a 4,7% con cifras superiores, en aparente relación

con leucocitosis y temperatura. (10, 8)

A temperaturas mayores a 39° en promedio se considera que un 3% de pacientes con FSFA puede

cursar con bacteremia, mientras que temperaturas superiores a 39,5 y leucocitosis mayores a15.000/mm3 han sido asociadas a cifras de hasta el 10% de bacteremia. Debe sin embargo bajo

ninguna circunstancia tomarse temperatura o leucocitosis como dato aislado por el pobre valor

predictivo que cada uno representa.

La leucocitosis como predictor de riesgo para bacteremia además de no ser lo suficientemente

sensible y específico como único elemento, su utilidad se limita a sospechar bacteremia por

Neumococo; Leucocitosis mayores a 15.000 presentan aumento del riesgo en cerca de 25 veces,

sin embargo como predictor en Bacteremia por E. coli los mismos valores solo aumentan el riesgo

en numero de 5. (10)

Es Importante notar que no se ha encontrado mayor asociación entre leucocitosis y bacteremia

por Salmonella spp., S. aureus y meningococo- algunos de los gérmenes más frecuentemente

aislados en la actualidad. Razón que explica porque en la era post Vacunación para Neumococo,

se cuestione la utilidad del hemograma como predictor de EBS, particularmente Bacteremia.(3,11)

Aunque existan reportes contradictorios respecto a la relación entre leucocitosis y riesgo de

bacteremia; en nuestro medio por el momento puede considerarse una herramienta útil el

hemograma, conociendo sus limitaciones y recordando que de forma asilada ni temperatura ni

leucocitosis son suficientes para condicionar un enfoque o manejo.

Estudios recientes posteriores a la implementación de la vacuna Heptavalente hablan de cifras tan

bajas para bacteremia de neumococo por lo general menores a 1,5% ( hasta del 0,17%) (4) con

aislamientos en ascenso de serotipos diferentes a aquellos en la vacuna.

Respecto a la bacteremia por E. coli en la actualidad en aumento, la incidencia se relaciona muy

de cerca con la edad del paciente presentándose en .poblaciones entre 3 a 6 meses en 47/

10.000 hemocultivos mientras que entre 6 a 12 meses disminuye a 22/10.000 estando

seguramente estos hallazgos en relación con la mayor frecuencia de IVU a menores edades. (10)La bacteremia oculta por Salmonela spp. Ocurre en 0,1% a 0,2 de los paciente entre 3 a 36 con

FSFA y temperatura mayor de 39°, en la mayoría de los cuales el cuadro clínico se asocia a

presencia de diarrea. Se calcula en un 0,02% el riesgo de bacteremia por Meningococo. (13)

Como ya fue comentado, a diferencia del Neumococo no hay marcadores paraclínicos que orienten

riesgo para bacteremia por estos gérmenes.

El tratamiento de la bacteremia, particularmente por Neumococo es controvertido dado que se

calcula que más del 95% de bacteremias causadas por este germen resuelven sin tratamiento. Es



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decir aun sin tratamiento una bacteremia documentada tan solo en promedio en un 5% de los

casos tendrá un desenlace de enfermedad bacteriana severa.

Un metanálisis de 1993 documento un riesgo de 5,8% de presentar meningitis en caso de no dar

a tratamiento a bacteremias por neumococo contra un 0,4% en caso de recibirlo.(14) Aunque se

considero que dicho tratamiento podría ser administrado de forma oral , estudios posteriores

concluyen que aunque útiles para prevenir la infecciones bacterianas locales; posiblementedisminuir tiempo de fiebre y bacteremia, los antibióticos orales, no presentan beneficio para

prevenir meningitis, dado que se considera que las siembras bacterianas a nivel de SNC en

muchos casos se producen previamente a la administración del antibiótico; dichos antibióticos (

Amoxicilina particularmente) no logran penetración a nivel de SNC y por tanto, no se consideran

una opción terapéutica para tal fin. (15)

A pesar de considerarse la Ceftriaxona el antibiótico de elección en casos de “riesgo de

Bacteremia” debe emplearse con precaución, dado la selección de flora altamente resistente;

particularmente como inductor de BLEE y dado la relativa baja frecuencia en la cual la verdadera

Bacteremia por neumococo se asocia en enfermedad invasiva. Se considera en base a

prevalencia de Bacteremia, EBS y aparición de meningitis que deben tratarse en promedio 287

paciente para prevenir 1 solo caso de Meningitis.(15)

Abordaje clínico

Dicho abordaje pretende identificar a aquellos pacientes con riesgo de enfermedad Bacteriana

Severa, en los cuales puede ser necesario hospitalizar iniciar manejo con antibióticos y en algunos

casos realizar conductas adicionales.

De igual forma los algoritmos, y esquemas planteados para el manejo clínico del paciente con

FSFA pretende optimizar al máximo el enfoque para no solicitar pruebas innecesarias en pacientes

de bajo riesgo y de igual forma disminuir la sobre formulación de antibióticos que en muchos

casos deriva de esta condición clínica.

Para el abordaje clínico del paciente con FSFA es útil en términos prácticos, discriminar por: edad ,

(0 – 1 mes, 1 – 3 meses y 3 a 36 meses, estado general (escalas observacionales) y alto o bajo

riesgo (Criterios de Rochester, Boston o Filadelfia) para determinar manejo y aproximar riesgo de

enfermedad bacteriana severa. Los diferentes algoritmos de las guías de práctica clínica actuales

tienen en cuenta estos subgrupos para definir necesidad de estudios complementarios, tratamiento

y pronóstico.

1. Historia Clínica: Desde el punto de vista de la anamnesis, particularmente en nuestro entorno

social, económico y cultural es fundamental iniciar con una completa historia clínica.



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Debe hacerse énfasis en datos epidemiológicos que puedan orientar en algún sentido la

sospecha clínica, es así como por ejemplo francas condiciones de hacinamiento, inadecuado

accesos a servicios públicos podrá orientar de entrada, si no a una sospecha clínica clara, por lo

menos si categorizarlos como paciente de mayor riesgo.

Aunque la literatura mundial no cita y en general no tiene en cuenta el estado nutricional es de

esperarse que en nuestro población datos como por ejemplo percentil peso/edad, talla/edad se

encuentran en términos generales por debajo de los esperados y aunque no hay invidencia a favor

o en contra como predictor de EBS si podría de alguna forma considerar un factor de riesgo

asociado. Un único estudio realizado en Bogotá en el Hospital Simón Bolívar durante el año 2008

encontró que el promedio de paciente que consulta por fiebre sin foco aparente tienen un percentil

peso /edad de 23.

Siempre hacer énfasis al enfocar a un paciente con fiebre sin foco aparente en la historia clínica a

posible contactos que expliquen un cuadro; de por ejemplo, un pródromos viral, contacto cercano

con varicela, hepatitis, o simplemente de un cuadro respiratorio en el grupo familiar. Nunca olvidar

al interrogatorio preguntas sobre viajes recientes para orientar una sospecha clínica por ejemplo

en sospecha de enfermedades tropicales aunque particularmente esta se asocian a fiebres de

mayor duración.

Estado de Vacunación: Conocer el estado de vacunación es fundamental no solo paraorientar en cierta medida el posible agente etiológico involucrado sino además para orientar el

abordaje clínico del paciente.

Como ya se ha comentado la vacunación masiva particularmente para Hib redujo la enfermedad

bacteriana invasiva en cerca de un 94% (USA).

La eficacia de la Vacuna Heptavalente para neumococo para los serotipos en ella presentas se

encuentra en aproximadamente un 97,4% y para serotipos no presentes, es decir como respuesta

cruzada presenta una efectividad, en aquellos con esquema completo de prácticamente el 90%.

Aun con la aplicación de una dosis de neumococo de acuerdo a estudios recientes se documenta

una efectividad en más del 90% de pacientes a 7 de los 9 serotipos incluidos, y 75% a los 2

restantes. Posterior a la aplicación de dos dosis más del 95% de pacientes presenta una

adecuada inmunidad contra los 9 serotipos incluidos, casi comparable al esquema de 3 dosis. (13)

A pesar de dicha efectividad deber recordarse que no hay vacuna 100% efectiva y que cepas no

incluidas en la misma han sido asociadas ya asociadas a casos de EBS:

Edad Independientemente de factores asociados, la edad es unos de las factores riesgo más

importantes asociados a Enfermedad Bacteriana Severa, particularmente en aquellos pacientes

menores de 30 días en quien en promedio el riesgo de EBS se aproxima a un 12%

significativamente mayor al 4%; riesgo que en general presentan los paciente mayores de 3

meses. En base dichas prevalencias y riesgos, (17) se considera que todo menor de un mes con

FSFA debe ser hospitalizado para estudio completo de Sepsis*.

Aspecto general



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Desde la década de los ochentas, McCarthy dio valor a escalas observacionales que permitieron

predecir de alguna manera el riesgo de presentar una EBS dependiendo del aspecto general.

De tal forma que un paciente cuyo aspecto es Tóxico puede presentar hasta en un 92% una EBS

(5) mientras que al comprarlo con aquel que luce bien el riesgo en términos generales oscila en

un rango aproximado del 3% particularmente en población mayor a tres meses.

El riesgo de cursar con Enfermedad Bacteriana Severa dado que presenta un Buen aspecto

general en población menor de 3 meses, puede alcanzar el 22% en comparación con un 5 - 10%

de aquellos pacientes que lucen bien pero son mayores de 3 meses. (6)

Dichas escalas observacionales inicialmente usadas sin discriminar por grupo de edad, mostraronno ser útiles como criterio único en pacientes menores de 3 meses para definir el riesgo de EBS,dado que reportes de la literatura estiman que hasta un 22% de pacientes en este rango de edadconsiderados de “ buen aspecto” pueden cursar con un EBS . Razón por lo cual como ya semenciono todo paciente menor de 1 mese requiere estudio completo para sepsis , y en el grupo de1 a 3 meses aunque se les da mayor validez en general no como criterio único, es decir se tienenen cuenta paraclínicos adicionales.

Estratificación de Riesgo

Desde mediados de los 80´s se hizo evidente la cantidad de falsos negativos para EBS

basándose exclusivamente en datos de aspecto general, (en población menor a 3 mese) la cual

podría ser cercana al 22%, por lo cual se hizo necesaria la adición de algoritmos y guías que

incluyeran además de criterios clínicos, algunos paraclínicos y datos de la Historia clínica para

disminuir el número de pacientes no tratados o estudiados, con lo cual en 1985 se implementa la

utilización de los Criterios de Rochester, para determinar la conducta y manejo de pacientes con

FSFA en pacientes entre 1 a 3 meses.

En caso de presentar todos los parámetros dentro de los valores establecidos se considera que el

paciente presenta “bajo riesgo” para enfermedad Bacteriana Severa; lo que representa una

frecuencia menor al 1,4% de presentar EBS, representando un valor predictivo negativo para EBS

de cerca del 99%. En caso contrario, al no cumplir con dichos criterios se considera “alto

riesgo” y en este escenario hasta el 21% podrán cursar con EBS por lo cual esta población se

considera en general debe ser hospitalizada para inicio antibiótico. (7)



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Posteriormente en la década de los 90´s surgen los Criterios de Boston y Filadelfia los cuales

adicionalmente realizan de rutina punción lumbar en todos los casos; Boston usa antibiótico

(Ceftriaxona 50mg/kg/dosis) en pacientes de bajo riesgo mientras que Filadelfia no usa antibiótico

en población de bajo riesgo. La diferencia respecto a capacidad de predecir EBS radica en un

aumento de la sensibilidad hasta del 98% sin embargo con especificidades muy bajas (42%) por lo

cual, aunque útiles para identificar prácticamente todos los casos de EBS, se produce un sobre

tratamiento importante. ( 4).

Básicamente la diferencia entre los criterios Posteriormente desarrollados; de Boston y Filadelfia

hace referencia a la toma de punción lumbar

En términos de paraclínicos solicitados al paciente con fiebre sin foco aparente también es

necesario mencionar la búsqueda de Virus como posible agente etiológico del cuadro febril, dado

que como se comento más del 50% de casos de FSFA el desenlace o casusa va a estar asociado

a una posible etiología viral.

En la actualidad el panel vira (Influenza A y B, Parainfluenza , Adenovirus y VSR) se encuentra

disponible en algunas de las instituciones locales y puede ser de utilidad en el enfoque y manejo

de un paciente con Fiebre sin Foco Aparente

Por ejemplo, la presencia de Virus sincitial Respiratorio positivo en pacientes entre 29 a 60 días

disminuye de forma importante el riesgo de Enfermedad bacteriana Severa de un 7% a un 3% en

la población VSR negativo. Por lo general no documentándose casos de meningitis asociadas.

Es importante destacar que la IVU presenta una disminución más discreta aun en presencia de

VSR positivo presentando frecuencia elevadas de hasta el 5% (16)

En caso de VSR positivo y posible dados el menor riesgo de Bacteremia y meningitis considerar un manejo menos agresivo, sin embargo por este hallazgo, no descartar Infección de Vías

Urinaria. (17)

Estudios realizados en poblaciones entre 59 y 180 días de pacientes febriles documento la

presencia de de virus (Influenza A-B, VSR, adenovirus y parainfluenza) como posible agente

causal en el 38% (6)

El hallazgo de panel viral positivo en menores de 30 días no modifica de forma considerable el

riesgo de EBS, y por tanto en ellos no debe modificarse la conducta en bases a dichos resultados.

(17)

En base a lo ya mencionada en términos prácticos al enfrentarse a un paciente con FSFA es útil

responder a 4 preguntas:

1. Menor de 1 mes

2. Aspecto Toxico

3. Alto riesgo

Ya que estos 3 grupos de pacientes independientemente de factores asociados se consideran con

alto riesgo para Enfermedad Bacteriana Severa, por lo que deben ser hospitalizados

inmediatamente y estudiados de manera extensa siguiendo protocolos de Sepsis y orientando

manejo antibiótico hacia la sospecha diagnóstica.



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RECOMENDACIONES:

1. En términos generales no existe un predictor único de Enfermedad Bacteriana Severa y/o

Bacteremia.

a. Ni la temperatura, ni la leucocitosis por si solos son adecuados predictores de EBS:

2. Dichos pacientes deben ser valorados de forma dinámica; un paciente febril al ingreso puede lucir

Toxico, con cambio drástico de su aspecto una vez controlado el proceso febril

3. Lo virus además de explicar gran parte etiología de pacientes con FSFA, disminuyen el riesgo de

EBS en general. No modifican riesgo de IVU.

4. Todo paciente menor de 1 mes de edad, aspecto Tóxico y alto riesgo; debe ser hospitalizado,

estudiado bajo un protocolo de sepsis y se encuentra indicado el uso de antibióticos.

5. En el paciente entre 1 a 3 meses debe individualizarse el manejo y abordaje: en términos

generales es necesario basarse no solo en criterios clínicos sino adicionalmente paraclínicos. Se

considera necesaria la punción lumbar en todo paciente entre 1 a 2 meses. La toma de

Radiografia de tórax y coproscópico solo en casos o indicios que sugieran patología a dicho nivel.

El uroanálisis y urocultivo en esta población en base al esquema de vacunación (heptavalente o

no) son las pruebas más eficaces para buscar Enfermedad Bacteriana Severa.

a. Ante riesgo de bacteremia debe tomarse hemocultivos y considerarse inicio de Ceftriaxona

(individualizar).

b. En caso de considerarse bajo riesgo (criterios ya descritos) se considera dependiendo de entorno

social y red de apoyo manejo ambulatorio sin necesidad de manejo antibiótico; si es posible con

nuevo control en 24 a 48 horas.

6. En pacientes de 3 a 36 debe enfocarse el abordaje y sospecha clínica a los factores de riesgo

asociados, teniendo en cuenta que en este grupo de pacientes, particularmente a mayor edad el



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aspecto general es un aceptable predictor de riesgo de enfermedad bacteriana, por lo cual en

casos particulares es posible considerar el manejo ambulatorio con nuevo control en 24 a 48 horas

sin requerir pruebas adicionales ( adecuado entorno)

a. En caso de esquemas de vacunación completa (incluye Neumococo) al igual que en el grupo

anterior el uroanálisis y urocultivo presentan mayor rendimiento

b. Ante casos de vacunación incompleta debe buscarse principalmente el riesgo de bacteremia;

con toma de hemograma.

i. De acuerdo a factores de riesgo ya descritos definir necesidad de:

a. Radiografia de tórax

b. Uroanálisis

c. Coproscópico – y adicionales

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