3. fracturas abiertas guia manejo junio 22.pdf

ATENCIN ASISTENCIAL CDIGO: ATA-R-01

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FORMATO PARA LA ELABORACIN DE GUAS DE PRCTICA CLNICA HOSPITAL

UNIVERSITARIO SAN IGNACIO

Fecha Efectiva: 18/08/09

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CUADRO DE APROBACIN:

ELABORADO POR REVISADO POR APROBADO POR

Dra. Mary Bermudez Gmez Subdirectora Cientfica

Fecha y Firma

Luis Alejandro Garca G. MD MSc Director departamento de Ortopedia y Traumatologa

Fecha y Firma

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HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO

GUA DE PRCTICA CLNICA PATOLOGA / ENFERMEDAD / CONDICIN CLNICA: CDIGO CIE-10 Fracturas Abiertas de Huesos Largos s47-s57-s67-s77-s87-t04 DEPARTAMENTO (S)Ortopedia y Traumatologa AUTORES Taborda Aitken Juan Carlos MD. DEFINICIN DE LA PATOLOGA / ENFERMEDAD /CONDICIN CLNICA Fractura abierta es aquella lesin en la que el foco de fractura se comunica con el medio externo al existir una lesin asociada de los tejidos blandos, msculos y piel. Esto implica un mayor o menor grado de contaminacin del foco de fractura, por microorganismos que estn en el medio ambiente donde ocurra la lesin. No necesariamente una herida en la piel cercana a una fractura es una fractura abierta, pero se debe confirmar tal situacin con el lavado y exploracin de la lesin PREVALENCIA (INTERNACIONAL, NACIONAL E INSTITUCIONAL) Las fracturas abiertas de los huesos largos se producen con una frecuencia de 11.5 a 20 por 100.000 habitantes al ao Son ms comunes en los hombres. Las fracturas abiertas de la difisis tibial son las ms comunes, pero la fractura abierta de la difisis femoral, distal del fmur y la de tibia proximal tienden a ocurrir en los pacientes gravemente heridos con lesiones de alta energa. Las fracturas de las extremidades inferiores abiertas, son ms graves que las fracturas abiertas de las extremidades superiores. No slo es el dao de los tejidos blandos es menor en las fracturas abiertas de las extremidades superiores, tambin hay menos lesiones asociadas del aparato locomotor. En nuestra institucin corresponden aproximadamente al 5 % de las fracturas de huesos largos, recibidas en un ao por el servicio de urgencias. ETIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO (ambientales, ocupacionales, genticos, demogrficos) Las fracturas abiertas pueden estar presentes en pacientes involucrados en accidentes de alta energa como peatn y pasajero en accidentes de trnsito, en personal trabajador en reas de la construccin, por cadas de gran altura. En personal de las fuerzas militares o participantes en un conflicto armado o violencia social, con heridas por explosin, minas antipersonales, heridas por arma de fuego, objetos corto contundentes. La poblacin joven productiva es la ms afectada, aunque estn tambin involucrados nios y mujeres en el conflicto armado


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CUADRO CLNICO Paciente involucrado en un trauma de alta o baja energa, con presencia de deformidad en una (s) de su(s)extremidad/es) , con signos clnicos de fractura de un hueso largo, asociada a una herida o lesin de tejidos blandos anexos al foco de fractura y que comunican el foco de fractura con el medio externo CRITERIOS DIAGNSTICOS (clnicos, para clnicos) Se debe identificar el mecanismo del trauma, si fue una lesin de alta o baja energa, que nos indica el grado de agresin al que fue sometido el paciente y su extremidad. Preguntas importantes: 1.- Dnde, cmo y cuando ocurri el accidente o lesin, que tratamiento previo ha recibido, que otras lesiones asociadas puede tener. Donde?: No es lo mismo una fractura abierta ocurrida en el establo de una finca, que en la escalera de la casa. El grado de contaminacin es muy diferente. Cmo? La energa que produjo el trauma nos indica que tan severa puede ser la lesin de hueso y tejidos blandos, Por ejemplo una fractura abierta en la tibia en un accidente en moto a 100 km por hora o una mina antipersonal, es diferente a la ocurrida por un resbaln en la oficina o una patada en un juego. Si fue en un accidente de trnsito como pasajero o como peatn, si fue en una cada de poca o gran altura, si existi un aplastamiento, cuanto tiempo estuvo la extremidad atrapada, si fue con arma corto contundente o una herida por arma de fuego de alta o baja velocidad. Cuando? El tiempo es fundamental en el manejo inicial de una fractura abierta, pues si hay lesin vascular, un tiempo mayor de 6 horas, empeora el pronstico vascular de la extremidad o en una fractura abierta, aumenta el grado de contaminacin por colonizacin bacteriana. 2.- Antecedentes personales importantes para la enfermedad actual Patolgicos como inmunosupresin, drogadiccin, diabetes, discrasias sanguneas, alergias a medicamentos, hora de la ltima comida, grupo sanguneo y RH. Consigne en la historia el manejo previo, medicamentos administrados y evolucin hasta su llegada a su hospital. 3.- En el examen fsico en particular, tenga presente: Caractersticas de las lesiones en piel, y tejidos blandos: longitud, localizacin, huellas de plvora, contaminacin de que tipo, tierra, material vegetal, documentar la presencia de equimosis, flictenas, escoriaciones, describir exposicin de musculo, tendones, nervios, vasos sangrantes, hueso expuesto o cartlago articular por una artrotomia traumtica asociada Presencia de deformidad, crepitacin, temperatura al tacto de la extremidad, aspecto isqumico de la extremidad, presencia o ausencia de pulsos, llenado capilar adecuado, disminuido o ausente es decir signos de lesin vascular o nerviosa, presencia de zonas de anestesia o parestesias; documentar posibles signos o sntomas que sugieran la presencia de sndrome compartimental. CRITERIOS DE SEVERIDAD Tabla # 1. La clasificacin ms utilizada es la propuesta por Gustilo y Anderson, en la que se toma en cuenta la energa que produjo la fractura, las caractersticas de la fractura, la magnitud de la lesin en los tejidos blandos y el grado de contaminacin. Se puede obtener con el examen fsico de la extremidad, los datos de la historia clnica y las caractersticas de la fractura en la radiografa, pero la clasificacin final se obtiene en salas de ciruga luego del primer desbridamiento y lavado. Grado I: herida menor de 1 cm, generalmente longitudinal y limpia. Se asocia con un mecanismo que casi


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siempre es de adentro afuera. Es el hueso quien atraves la piel. Grado II: Lesin en piel y tejidos blandos, mayor de un 1 cm y menor de 10 cm, sin prdidas extensas de tejidos blandos, colgajos o avulsiones. Se puede cubrir el hueso sin necesidad de Colgajos. No hay prdida de periostio. Grado III: En este grupo estn las fracturas segmentarias, lesiones extensas de tejidos blandos que no cubran el hueso, las fracturas producidas por minas antipersonales o en el campo, amputaciones traumticas, lesiones en ambientes agrcolas. - IIIA: Adecuada cobertura de tejidos blandos a pesar de tener laceraciones extensas y colgajos. conminucin severa por ejemplo la producida por .HPAF alta velocidad. - IIIB: heridas con contaminacin masiva prdida de periostio, y exposicin sea que requieren colgajos para su cobertura. - IIIC: Lesin vascular de un vaso arterial principal que requiera reparacin para salvar la vitalidad de la extremidad. COMPLICACIONES Y PRONSTICO INICIAL Las complicaciones iniciales pueden ser debidas a la fractura abierta como lesin nica, como infeccin, sangrado, lesin vascular que no fuese posible la reparacin vascular y por ende la perdida de la extremidad. Asociada a otras lesiones por el trauma de alta energa, como lesin de vscera hueca, trauma cerrado de trax, TCE, shock hemorrgico que pueden llevar al paciente en una etapa temprana del manejo, inclusive hasta la muerte. El pronstico inicial esta dado por la atencin oportuna del paciente, idealmente entre las primeras 6 horas posteriores a ocurrida la lesin, pues el lavado, desbridamiento y manejo antibitico, as como el tratamiento de lesiones asociadas disminuyen el porcentaje de complicaciones como infeccin y posterior osteomielitis. DIAGNSTICOS DIFERENCIALES Fracturas cerradas Lesin de tejidos blandos EXAMENES PARACLNICOS Procedimientos diagnsticos seguir parmetros del ATLS y de control de dao. Hemograma completo, hemoclasificacin y exmenes de gases arteriales en pacientes con lesin de huesos largos de las extremidades inferiores o politraumatizados Diagnostico por imgenes. La radiografa simple AP y lateral de la extremidad comprometida se debe tomar para identificar la magnitud de la lesin sea debe incluir la articulacin proximal y distal al segmento comprometido, por ejemplo si es la tibia, se debe incluir la rodilla y el cuello de pie, Esto permite documentar las caractersticas de la fractura, presencia de conminucin, presencia de gas, magnitud de la lesin de tejidos blandos, cuerpos extraos, proyectiles, compromiso articular adyacente. Radiografa convencional Anteroposterior y lateral del segmento comprometido, Radiografa convencional anteroposterior y lateral de la articulacin proximal y distal al segmento lesionado En pacientes poli traumatizados complementar con radiografa de columna cervical lateral, Radiografia anteroposterior de pelvis y trax. Exmenes particulares en lesiones asociadas. En lesin vascular de una extremidad , eco -doppler y arteriografa si lo indica el cirujano vascular PLAN DE MANEJO


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Esquema antibitico. Tabla # 2

Grado 1 Cefalosporinas de primera generacin por ejemplo Cefalotina 1 gm iv cada 6 horas O Cefazolina 1 gm iv cada 8 horas

24 a 48 horas

Grado 2 Cefalosporinas de primera generacin + aminoglucosido Cefazolina 1 gm iv cada 8 horas+ gentamicina 5 7 mg kg da Opcin: Cefalosporinas de tercera generacin

48 a 72 horas

Grado 3 Cefalosporinas de primera generacin + Aminoglucosidos+ PNC cristalina a dosis de 5 millones de unidades cada 4 horas

3 a 5 das

Esquema de Profilaxis para Ttanos Tabla #3

Dosis: * Para los nios menores de 5 aos se prefiere la vacuna DPT. ** Antitoxina humana: 250 - 500 unidades I.M. Antitoxina de origen animal 3.000 unidades I.M. igual dosis para nios y adultos. Cuando se aplican juntos el toxoide y la antitoxina hay que utilizar jeringas y sitios independientes de aplicacin. La antitoxina de origen animal se aplica previa prueba de sensibilidad as: Se diluye un ml de antitoxina tetnica equina en 100 ml de solucin salina, se aplica 0.1 ml de esta solucin va intradrmica; se lee a los 30 minutos. Se considera positiva la aparicin de induracin o roncha; en caso de que sea negativa aplique la dosis indicada, si resulta positiva proceda a desensibilizar as: Tener lista adrenalina 1/1000 y una jeringa (dosis 0.01 ml/Kg) va subcutnea, canalizar vena y ordenar observacin peridica de signos vitales. Diluya 1 ml de antitoxina en 10 ml de solucin salina, aplique por va subcutnea, observe por 30 minutos, si no hay reaccin aplique 1 ml de la antitoxina sin diluir por va subcutnea; si no hay reaccin aplique el resto por va I.M. Si hay reaccin proceda as: Primera dosis: Diluir 1 ml de antitoxina en 20 ml de solucin salina, aplicar 0.05 ml subcutnea.


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Segunda dosis: Diluir 1 ml de antitoxina en 10 ml de solucin salina, aplicar 0.1 ml subcutnea. Tercera dosis: De la dilucin anterior aplicar por va subcutnea 0.3 ml. Cuarta dosis: Aplicar 0.1 ml de antitoxina sin diluir por va subcutnea. Quinta dosis: Aplicar 0.2 ml de antitoxina sin diluir va subcutnea Sexta dosis: Aplicar 1 ml de antitoxina sin diluir va subcutnea. Sptima dosis: Aplicar el resto de la antitoxina va I.M. No Farmacolgico (incluidos y no incluidos en el POS) Si se presenta infeccin, antibiticos no incluidos en el pos cuando el germen detectado no es sensible al antibitico tradicional Reparacin vascular en la fractura grado IIIC o procedimientos reconstructivos de hueso por parte de ortopedia como, transporte seo, colocacin de fijadores externos, clavos endomedulares, placas especiales, injertos seos y por ciruga plstica, injertos, colgajos y procedimientos reconstructivos de tejidos blandos Procedimientos teraputicos a.- Inicial. .- Lavado y desbridamiento. De manera urgente ojala en las primeras 6 horas luego de ocurrida la fractura La inmovilizacin y las compresas colocadas en urgencias solo se retiran en salas de ciruga. El procedimiento se realiza en salas de ciruga, con anestesia general o regional en un medio estril. Equipo de lavado e insumos: Campos estriles, ojala uno de ellos impermeable puede ser una bolsa esteril. Equipo de pequea ciruga que tenga como mnimo unos buenos separadores, pinzas con garra, tijeras de tejido, un bistur, muchas compresas NO gasas, un platn grande para recoger el agua del lavado, un electro bistur, sistema de succin (no es indispensable), prolene 2 o 3 /0, muchos apsitos y para la inmovilizacin final vendajes de yeso, algodn laminado y elsticos. No olvidar protegerse los ojos y si se puede colocarse un peto o delantal impermeable. Lave la extremidad del paciente con una solucin de yodo, puede ser Isodine jabn, solo en la piel sana no aplicar dentro de las heridas, vestir al paciente de manera convencional como para ciruga de la respectiva extremidad colocando el campo impermeable sobre la mesa al final para evitar que los dems campos se entrapen con la solucin de lavado y todo se contamine. Lavar la herida con SSN retirando la contaminacin visible y proceder a desbridar as Piel y TCS :Se retirar con el bistur unos 2 mm de piel, en el borde de toda la herida inicial, se desbrida el TCS tambin que tenga aspecto sucio, se puede ampliar la herida de manera longitudinal, siguiendo el eje de la extremidad tanto como sea necesario, para exponer el foco de fractura y lavarlo. La piel se desbrida si muestra signos de necrosis pero de manera conservadora y si hay dudas esperar al segundo lavado a las 48 horas. Musculo: Se desbrida todo el musculo que muestre isquemia si observamos los signos de las 4 C, ausencia de Contractilidad al pinzarlo o tocarlo con el electro bistur, Color plido desvitalizado, Consistencia friable y poca Capacidad de sangrado. Los nervios, vasos y tendones en principio no se desbridan. Hueso: El foco de fractura se lava vigorosamente, exponindolo, se extraen los fragmento de hueso desvitalizados y que queden libres con el barrido del lavado, se deben tratar de dejar segmentos muy grandes de hueso y que sea el ortopedista quien decida su extraccin final. Todos los tejidos se lavan con SSN en general en fracturas grado 1 se usan 3 litros, en las grado 2 6 litros y en las grado 3, 10 litros, Una vez Terminado el lavado se procede a afrontar la ampliacin de la herida inicial, si esta fue necesaria, con puntos separados de prolene, NUNCA se sutura de herida original. Se cubren las heridas con apsitos compresas estriles y se coloca la inmovilizacin adecuada con una


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frula de yeso para estabilizar la fractura. b.- Posterior. A LAS 48 HORAS DEBEMOS REALIZAR UN SEGUNDO LAVADO que nos permite evaluar la evolucin de las lesiones, desbridar tejidos que no se documentaron como necrticos en el primer lavado. El manejo final de estabilizacin y osteosntesis de la fractura la realizara el Ortopedista y si as lo amerita antes de una semana el cirujano plstico realizara cobertura de las zonas de hueso expuesto. Y si no disponemos todava de un especialista o no ha sido posible una remisin, a las 48 horas un nuevo lavado con las mismas caractersticas del segundo con adecuada inmovilizacin, nutricin, antibiticos y analgsicos. COMPLEJIDAD Y SITIO DE ATENCIN (que pacientes debera manejarse en cada nivel) Ambulatorio N/A Hospitalizacin Manejo de todas las fracturas expuestas( abiertas) Manejo antibitico, analgsico, control de dao Urgencias Lavado inicial, control de dao Domiciliario Cuidados pos opertarorios rehabilitacion CRITERIOS DE EGRESO (Incluir el manejo ambulatorio y el momento del control, signos de alarma) Paciente estable, in infeccin, con estabilizacin de la fractura, luego del esquema antibitico y manejo analgsico Control semanal hasta la consolidacin de la fractura, cicatrizacin de los tejidos blandos y recuperacin de la funcin de la extremidad Cada lesin particular y de acuerdo a la severidad requiere control individual PRONSTICO DE LA CONDICIN DE ACUERDO A SU SEVERIDAD Y EVOLUCIN Curacin completa, secuelas, et Las fractura expuestas grado 1 y 2 pueden consolidar sin secuelas con recuperacin de la funcin de la extremidad en promedio de 2 a 3 meses Las fracturas grado 3 b tiene el mayor ndice de infeccin hasta de un 30% y la recuperacin y scuellas dependen del dao inicial de hueso y tejidos blandos y de la magnitud de la lesin. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA (Segn complejidad) Fractura abierta grado 1 se podra manejar en un segundo nivel Las grado 2 y 3 en un nivel superior


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FLUJOGRAMA

Fractura abierta

Fractura aislada, lesin nica. Fractura en paciente poli traumatizado

ATLS control de dao

Alineacin de la extremidad, cubrimiento con compresas de herida, inmovilizacin

Manejo de otras lesiones

Radiografas CH. hemo clasificacin Otros para clnicos segn lesin

Clasificacin de la Fractura segn clnica y radiografas Tabla # 1

Tipo 1

Tipo 2

Tipo 3 A

B

C

-Lquidos endovenosos -Analgsicos -Oxigeno -Esquema antibitico Tabla # 2 -Profilaxis anti tetnica. Tabla # 3

Antecedentes importantes alergias, ayuno, medicamentos que recibe. enfermedades de importancia

Lavado quirrgico INICIAL Desbridamiento Inmovilizacin Temporal o manejo definitivo de la fractura

SALIDA

Lavados quirrgicos Cada 48 horas luego del INICIAL Desbridamiento Inmovilizacin Temporal o manejo definitivo de la fractura

Interconsulta Ciruga Plstica manejo de defectos de tejidos blandos. Injertos colgajos.

Procedimientos reconstructivos de hueso -Ortopedia

Valoracin por Ciruga manejo lesin vascular


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INDICADORES DE SEGUIMIENTO 1.- Administracin en las primeras seis horas del ingreso de antibiticos segn el esquema . 2.- Toma de muestras para cultivo en sala de ciruga.


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BIBLIOGRAFA (Lecturas Recomendadas Incluir bases de datos consultadas Guas relacionadas) 1.-Gustilo RB, Anderson JT. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses. J Bone Joint Surg 1976;58A:453-458. 2.- Gustilo RB, Mendoza RM, Williams DN. Problems in the management of type III (severe) open fractures: A new classification of type III open fractures. J Trauma 1984;24:742-746. 3.- Patzakis MJ, Wilkins J. Factors influencing infection rate in open fracture wounds. Clin Orthop 1989;243:36-40. 4.-Clifford H. Turen, MD, Michael A. Dube, MD, and C. Michael LeCroy, MD, Approach to the Polytraumatized Patient With Musculoskeletal Injuries, J Am Acad Orthop Surg 1999;7:154-165. 5.- Charalampos G. Zalavras, MD, and Michael J. Patzakis, MD, Open Fractures: Evaluation and Management, J Am Acad Orthop Surg 2003;11:212-219. 6.- American College of Surgeons, Committee on trauma:Advanced Trauma Life Support. 6 Ed.American College of Surgeons. Chicago 1997. 7.-. Anglen JO, Apostoles S, Christensen G, et al. The efficacy of various irrigation solutions in removing slime producing staphyloccocus. J Orthop Trauma1994;8: 390 396. 8.- . Brumback RJ and Jones AL; Interobserver agreement in the classification of open fractures of the tibia. The results of survey 245 orthopedic surgeons. J Bone Joint Surg 1994; 76A: 1162 1166. 9.-. East Practice Management Guidelines Work Group. Practice Management Guidelines for Prophylactic Antibiotic Use in Open Fractures. Eastern Association for the Surgery of Trauma 2000. Disponible en www.east.org 10.- Olson Steven A.; Open fractures of the tibial shaft Current treatment. Instructional Course Lecture. J Bone Joint Surg 1996; 78A 1428 1437. 11.-. Sanders R, Swiontkowski M, Nunley J and Spiegel P; The management of fractures with soft tissue disruptions. J Bone Joint Surg;1993 75A: 778 789. 12.-. Weitz-Marshall AD, Bosse MJ. Timing of closure of open fractures. J Am Acad Orthop Surg 2002;10:379-384. 13.- Amanda D. Weitz-Marshall, MD, and Michael J. Bosse, MD, Timing of Closure of Open Fractures, J Am Acad Orthop Surg 2002;10:379-384. 14.- BY KANU OKIKE, BA, AND TIMOTHY BHATTACHARYYA, MD, TRENDS IN THE MANAGEMENT OF OPEN FRACTURESTHE JOURNAL OF BONE & JOINT SURGERY JBJS.ORG VOLUME 88-A NUMBER 12 DECEMBer ACTA SOCIALIZACIN Y APROBACIN POR EL GRUPO ACTA SOCIALIZACIN Y APROBACIN POR EL GRUPO La presente Gua de Manejo fue discutida y aprobada en reunin del Departamento de Ortopedia y Traumatologa el da 28 de Junio de 2010, con asistencia de los siguientes doctores:


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Luis Alejandro Garca. _______________________________________ Carlos Gustavo Rueda. _______________________________________ Efram Leal Garca. _______________________________________ Leonardo Garavito G. _______________________________________ Pedro M. Botero I. ________________________________________ Rafael Prez N. ________________________________________ Alberto Martnez T. ________________________________________ Carlos Montero S. ________________________________________ David Meneses Q. ________________________________________ Francisco Linares. ________________________________________ Andrs Pinzn. ________________________________________

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