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Los casos singulares

de la Neumologa

VOLUMEN III

SUMARIO:

Editorial 3

5.1. Carcinoma broncognico a los 11 aosde edad 5

5.2. Sncope e insuficiencia respiratoria aguda 9

5.3. Ndulos pulmonares mltiples 13

5

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NEUMOCLNICA

Editores:Pedro Martn Escribano

Jos Luis Viejo Bauelos

Realizado por:FAESMximo Aguirre, 1448940 Lamiaco-Leoia. Vizcayawww.faes.es

Editado y coordinado por:LUZN 5, S.A. de EdicionesPasaje de la Virgen de la Alegra, 14.28027 Madrid.e-mail: [email protected]://www.luzan5.es

Ttulo original: NEUMOCLNICA

Copyright, 1998. Martn Escribano P, Viejo Bauelos JL.

S.V.P. N: 872-L-CM

Depsito legal: M. 17964-1998Composicin e ilustracin: LUZN 5, S.A. de Ediciones

Imprime: Egraf, S.A. Madrid.

Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida ni trans-mitida en ninguna forma o medio alguno, electrnico o mecnico, incluyendo las fotocopias, graba-ciones en cualquier sistema de recuperacin de almacenaje de informacin sin el permiso escritodel titular del copyright.

Correspondencia:

Martn Escribano P.Servicio de Neumologa. Hospital 12 de Octubre. 28041 Madrid.Tfno. 91 390 82 87. FAX 91 469 57 75.e-mail: [email protected]

Viejo Bauelos JL.Seccin de Neumologa. Hospital General Yage. 09005 BurgosTfno. 947 28 18 00

DIVISION GRUPO

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3

n este fascculo presentamos tres casos singulares por dos interesantes aspectos, en rela-cin con su patologa y en relacin con el momento en que se han estudiado.

El carcinoma broncognico es absolutamente excepcional en el nio y en el adulto joven. No hayestadsticas precisas sobre su incidencia pero sta es muy baja. Las referencias disponibles tra-tan de tumores en la infancia siendo los ms frecuentes adems de las leucemias, los astrocito-

mas y los linfomas. El carcter respiratorio de este caso sugiere la relacin con el hecho de serfumador pasivo.

El tromboembolismo pulmonar tiene alta incidencia e incluso el considerado masivo es relativa-mente frecuente. La descripcin que se hace de este caso, segn las imgenes de la tomografa com-

putarizada helicoidal, de mbolos en ambas arterias pulmonares, lobares y segmentarias se vemenos frecuentemente, y ello gracias a la nueva tecnologa helicoidal que probablemente desplaza-r a la arteriografa pulmonar, menos asequible en situaciones de emergencia. Tambin es singu-lar la buena evolucin de este caso con fibrinolticos.

El tercer caso es el de una hidatidosis pulmonar mltiple originada a partir de un quiste en la pareddel ventrculo derecho, con evolucin fatal.

Los casos primero y tercero han sido tomados de viejos archivos de pacientes; los pacientes fueronvistos en 1975, y esta circunstancia merece un cierto comentario. Desde entonces no se han vueltoa ver en el Servicio casos de carcinomas broncognicos en adultos jvenes, siendo ya excepciona-les los presentes en la tercera dcada de la vida. Igualmente, aunque an se ven algunos casos dehidatidosis pulmonar, no se observan con la frecuencia de entonces; en el momento actual la mayor

parte de los descritos en la literatura son considerados como casos espordicos, singulares.

Editorial

E

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Editorial

4

En la poca en que fueron estudiados, los procedimientos diagnsticos y teraputicos eran muy limi-tados: se usaba nicamente una rudimentaria tomografa convencional, no se manejaba an la com-

putarizada, no se haba desarrollado convenientemente la tcnica de puncin-aspiracin con agujafina, se iniciaba el uso de la ecografa, la quimioterapia antitumoral era elemental y no exista una

eficaz antiparasitaria, no se tenan tcnicas inmunohistoqumicas ni de antgenos hidatdicos. Todosestos datos contrastan con la esplndida gama de posibilidades diagnsticas y teraputicas actua-les, como demuestra el caso segundo.

El avance tcnico ha sido realmente singular, excepcional, pero aunque hoy mismo se nos hacomunicado la descripcin completa del genoma humano, por cierto, con pocas singularidades,el panorama ofrece el mismo nmero, o incluso ms, de incertidumbres, diferentes a las de enton-ces, pero no menos importantes. nimo y... adelante!

Los editores

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aciente estudiado en 1975.

Anamnesis:

Varn de 11 aos, que tiene un traumatismo torcico cerrado

muy intenso con hematoma en hemitrax derecho, planos

anterior y posterior y brazo derecho. Durante los seis meses

siguientes presenta varios episodios de tos sin expectoracin,

fiebre, astenia y anorexia, sin disnea ni dolor torcico.

Acude a la consulta por tener dolor lento, continuo, loca-

lizado en tercio medio del hemitrax derecho que se irra-diaba a hombro derecho, acompandose ms tarde dedisnea y tos sin expectoracin; el dolor aumentaba con losmovimientos respiratorios as como con el decbito supi-no; siente adems escalofros y sensacin de fiebre. Ensucesivos reconocimientos clnicos y posiblemente radio-lgicos fue diagnosticado de infeccin pulmonar y tratadocon diversos antibiticos, presentando mejora, pero sindesaparecer totalmente sus molestias.

Una semana antes de su ingreso aumenta la intensidad del

dolor acompandose de fiebre, con tos y expectoracin

verdosa, nuseas y vmitos, astenia con anorexia y males-

tar general; no tena hemoptisis.

Antecedentes personales:

Frecuentes catarros invernales. Padres fumadores.

Exploracin fsica:

Ligera palidez de piel y mucosa, relativo buen estado

general, aceptable grado de nutricin. 37,5C de tempera-

tura. Frecuencia respiratoria 30 rpm. Tensin arterial

95/55 mmHg con 98 ppm. Crneo y cuello normales, pre-

sin venosa normal. En el hemitrax derecho se encuentra

a la inspeccin una ligera disminucin de la movilidad

respiratoria, una reduccin de la transmisin de las vibra-

ciones vocales a la palpacin y matidez a la percusin en

su tercio medio; la auscultacin muestra disminucin del

murmullo vesicular, pectoriloquia fona y soplo tubrico

en el plano posterior. La auscultacin cardiaca es normal.

El abdomen es blando, depresible, con ligero dolor a la

palpacin superficial en epigastrio, sin hepato o espleno-

megalia. Extremidades sin edemas, palpndose bien lospulsos perifricos. La exploracin neurolgica es normal.

No hay adenopatas palpables.

Exploraciones complementarias:

Anlisis de sangre: velocidad de sedimentacin a la 1

hora 30 mm. Hemates 4.760.000/mm3, hemoglobina 13,3

g/dl, valor de hematocrito 38,2%. Leucocitos 9.600/mm3

con un 4% de eosinfilos, 1% de cayados, 80% de seg-

mentados, 12% de linfocitos y 3% de monocitos. Plaque-

tas 329.000/mm3. Actividad de protombina 89%. Fibrin-

geno 243 mg/dl; glucosa, urea, GOT, GPT, LDH, fosfata-

sa alcalina, calcio, fsforo, cido rico, creatinina, bilirru-bina total, colesterol, triglicridos, protenas totales, alb-

mina, espectro proteico, sodio, cloro y potasio, normales.

Anlisis de orina: densidad 1.031, pH 6, indicios de alb-

mina; sedimento: algn leucocito y hemate aislado y

clulas planas.

Cultivo del esputo: flora mixta de apariencia normal.

Reaccin de tuberculina negativa; no se observaron baci-

5.1. Carcinoma broncognico a los11 aos de edad

P. MARTN ESCRIBANO, I. MARTN GARCA

Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

P

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los acidoalcohol resistentes en el esputo y su cultivo en

medio de Lwenstein fue negativo.

Radiografas de trax: inicialmente haba consolidacinparacardial derecha (fig. 1).

Evolucin:

Con el diagnstico de neumona se inici tratamiento con

penicilina, persistiendo ligera febrcula, dolor en hemit-

rax derecho, tos sin expectoracin y disnea. Se aadi

entonces dolor intenso en cresta tibial izquierda y prdida

progresiva del estado general. En la exploracin fue sien-

do ms importante la demostracin de derrame pleural

derecho, as como dolor a la palpacin en cresta tibial

izquierda, sin signos inflamatorios.

Nuevos estudios complementarios:

En un segundo anlisis de sangre, la velocidad de sedi-mentacin era de 100 mm a la 1 hora, con 3.590.000/mm3

de hemates, 10 g/dl de hemoglobina y leucocitos

6.000/mm3.

La radiologa torcica mostraba derrame pleural derechomasivo (fig. 2). Un estudio radiolgico de la tibia mostra-

ba una lesin osteoltica y despegamiento peristico en su

parte superior externa (fig. 3).

Una toracocentesis mostr un lquido pleural, hemtico,que se comport bioqumicamente como exudado, con

citologa Papanicolau grado III. Se le hicieron mltiplestoracocentesis evacuadoras.

Una broncoscopia mostr una tumoracin a nivel debronquio intermediario, siendo la biopsia de carcinoma

broncognico indiferenciado con reas epidermoide y car-

cinomatosa.

Se inici poliquimioterapia, pero la evolucin fue progre-

siva con abultamiento en cara lateral de hemitrax dere-

cho, dolor a la palpacin en toda la parrilla costal derecha,

matidez y abolicin del murmullo vesicular; en el abdo-

men el hgado se hizo accesible, a 6 cm, duro y muy dolo-

roso, superficie regular, sin roces. Fallece a los tres mesesde su ltimo ingreso.

En la necropsia se encontr una gran masa tumoral que

ocupaba totalmente los lbulos inferior y medio dere-

chos y parcialmente el superior (fig. 4), as como mets-

tasis en ganglios mediatnicos, pulmn izquierdo, hga-

do (fig. 5), sistema nervioso central, suprarrenal y ml-

tiples seas. La histopatologa coincida con la de la

muestra broncoscpica.

Comentario:

La incidencia del carcinoma broncognico en la infancia

no es bien conocida, pero se sita por debajo de uno por

milln de habitantes, valiendo como referencia la inciden-

cia en el varn de 75 a 79 aos, que es de 4.000 1. La fre-cuencia relativa de los tumores malignos en el nio se

expresa en la tabla I. En la serie ms amplia, en nuestro

conocimiento, de tumores pulmonares en el nio, sobre

166 casos recogidos entre 1950 y 1989 se encontraron 27

carcinomas broncognicos2. Esta baja incidencia sugiere

la necesidad de la bsqueda de una circunstancia particu-

lar como causa de ese tumor. Entre las potenciales causas

estn la vivienda en un lugar con una polucin atmosfri-

ca determinada, un rasgo familiar de mayor frecuencia de

tumores o el carcter de fumador pasivo.

En este caso no haba constancia de riesgos ambientales,

ni viva en una zona prxima a una factora con manufac-turas de asbesto, ni tampoco haba en la familia antece-

dentes de enfermedades tumorales. Por ello el nico fac-

tor de riesgo reconocible era el de tener padres fumadores.

La exposicin al humo de tabaco materno durante el

embarazo ha ocasionado estudios diversos, aunque an

contradictorios, sobre la posibilidad de producirse deter-

minadas mutaciones cromosmicas3.

Parece demostrado que el hbito de fumar del padre es un

factor de riesgo de cncer en la infancia4.

El problema del carcinoma broncognico que aparece enno fumadores, activos o pasivos, ha llevado al estudio de

una posible relacin con la exposicin al humo de tabaco

en la infancia o adolescencia, encontrndose que esta cir-

cunstancia muestra un riesgo relativo de 2,075; otro estu-

dio6, por el contrario, no demuestra aumento del riesgo.

Carcinoma broncognico a los 11 aos de edad

6

Leucemias 30%

Tumores cerebrales 20%

Linfomas 14%

Neuroblastomas 10%

Tumor de Wilms 8%

Sarcomas de partes blandas 8%

Tumores seos 7%

Otros tumores 3%

TABLA I. Frecuencia relativa de los tumoresmalignos en el nio

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La hiptesis de aumento del riesgo de padecer carcinoma

broncognico por ser fumador pasivo ha tenido notables

altibajos en su consideracin, desde los primeros estudios

en este sentido7,8 hasta otros ms recientes que estiman un

riesgo relativo desde 1,3 a 2,49,10. Un anlisis complejo de

los datos previos11 considera que los resultados a favor deun aumento de riesgo en los fumadores pasivos son la

consecuencia de un posible sesgo en la seleccin de los

estudios, y el reanlisis rebaja el factor de riesgo previo

del 24% al 15%.

No podemos concluir sobre el riesgo de fumador pasivo

que tuvo nuestro caso, ni tampoco podemos sacar una

conclusin firme de la evidencia disponible, salvo queposiblemente, y en trminos generales, de haber alguno, el

riesgo debe ser leve.

7

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2. Stocker JT, Dehner LP. Pediatric pathology. Philadelphia:

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BIBLIOGRAFA

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Carcinoma broncognico a los 11 aos de edad

8

Fig. 1: Radiografa posteroanterior

de trax con condensacin a nivel de

lbulo medio e inferior derechos.

Fig. 4: Pieza necrpsica que muestra

el tumor en el pulmn derecho.

Fig. 5: Pieza necrpsica del hgado con una de las me-

tstasis en su superficie.


de trax con derrame pleural derecho

masivo.

Fig. 3: Radiologa de la tibia izquier-

da con una lesin osteoltica y despe-

gamiento peristico en su parte supe-

rior externa.

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aciente de 53 aos de edad que es trado por el 061

al Servicio de Urgencias de nuestro centro tras prdida de

conocimiento con traumatismo nasal.


Refiere fractura de huesos propios de la nariz hace 12

aos, episodios de depresin recurrentes (en el momento

de su ingreso sin tratamiento), varices en extremidad infe-

rior derecha, cifras elevadas de glucemia en los ltimosmeses controladas con dieta e ingreso en nuestra Seccin

en 1990 por neumona con seroconversin para clamidias.

Se trata de un paciente bebedor de unos 50 g de etanol/da

y fumador de 10 cigarrillos/da hasta cuatro aos antes de

su ingreso. No refiere criterios clnicos de bronquitis cr-

nica ni disnea previa.

Enfermedad actual:

Estando previamente bien sufre una cada al suelo con

prdida de conciencia de escasa duracin y con traumatis-

mo nasal producido al caer. Refiere haber tenido en los

das previos malestar general con astenia sin disnea ydolor torcico de escasa intensidad y caractersticas ines-

pecficas, as como leve dolor en pantorrilla derecha. Esta

sintomatologa no le haba impedido realizar una vida nor-

mal ni le haba obligado a consultar con su mdico.

Exploracin fsica:

Inicialmente es atendido en la calle por el 061 presentan-

do una tensin arterial de 135/90 mmHg, frecuencia car-

diaca 100 lpm, frecuencia respiratoria 26 rpm, temperatu-

ra 36,5C, saturacin O2 basal 84%. Se encontraba cons-

ciente, taquipneico, sudoroso y bien perfundido, siendo la

auscultacin cardiopulmonar normal. Se objetiva desvia-

cin tabique nasal. La exploracin a su llegada a nuestro

centro fue similar, aprecindose cordn varicoso en extre-

midad inferior izquierda con lesiones trficas y dolor a la

palpacin en hueco poplteo derecho.


Radiografa de trax: sin alteraciones significativas (fig. 1).

Electrocardiograma (ECG): taquicardia sinusal a 100

lpm, S1Q3T3, patrn de sobrecarga derecha con bloqueo

de rama derecha (fig. 2).

Analtica: a su ingreso tiene glucemia 252 mg/dl; hemo-

grama, urea, creatinina, iones, CPK normales, estudio de

coagulacin normal, D-dmeros 2,4 mg/l. Posteriormente

present en la analtica de rutina tan slo una moderada

elevacin de transaminasas. Gasometra arterial basal al

ingreso: pH 7,46 mmHg, PO2 48 mmHg, PCO2 33 mmHg,saturacin O2 86%.

Tomografa axial computarizada (TAC) de trax: se

realiz una TAC helicoidal de trax con carcter urgente

objetivndose defectos de replecin en ambas ramas prin-

cipales de las arterias pulmonares y en arterias lobares y

segmentarias bilaterales en relacin con tromboembolis-

mo pulmonar (TEP) masivo bilateral; se observa una ima-

gen de cola libre en los trombos de ambas arterias pul-

9

5.2. Sncope e insuficienciarespiratoria aguda

J.P. GARCA MUOZ, J.L. VIEJO BAUELOS

Servicio de Neumologa.Hospital General Yage. Burgos.

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monares. Tambin se aprecian reas de perfusin asim-

trica (perfusin en mosaico), pero no imgenes de infarto

pulmonar ni de derrame pleural (fig. 3).

Radiografa nasal: fractura de huesos propios.

Ecografa de extremidades inferiores: el sistema veno-

so profundo de la extremidad inferior izquierda es

permeable y depresible. En la extremidad inferior derecha

la vena femoral comn no es depresible y existe un esca-

so flujo en la compresin distal de las venas femoral

superficial y popltea, compatible con trombosis venosa

profunda (TVP).

Ecocardiograma: se realiz al noveno da de ingresoobjetivndose cavidades izquierdas y funcin ventricular

izquierda normales (FE 0,75), pericardio normal, cavida-

des derechas discretamente dilatadas, aprencindose insu-

ficiencia tricuspdea leve que permite calcular una PAP de45 + PVC; el flujo del tracto de salida de ventrculo dere-

cho era tipo II compatible con aumento de las resistencias

pulmonares. No se vieron imgenes de trombos intracavi-

tarios. En conclusin, hipertensin arterial pulmonar.

Evolucin:

Se trata de un paciente con un cuadro de sncope asocia-

do a insuficiencia respiratoria y sobrecarga de cavidades

derechas en ECG con D-Dmeros altos, todo ello muy

sugestivo de TEP, que se confirm por medio de una

TAC helicoidal. Dada la extensin del TEP y la situa-

cin del paciente, en las primeras horas precis FiO2 del50% para mantener una saturacin del 90% y aporte de

dobutamina por cada de tensin arterial; se decidi su

ingreso en UCI y tratamiento fibrinoltico con r-tPA.

Tras la perfusin de r-tPA present epistaxis copiosa con

deglucin y posterior vmito de aproximadamente un

litro de sangre. Esta complicacin se control con tapo-

namiento nasal y transfusin de concentrado de hemat-

es. Tras el fibrinoltico se inici tratamiento con hepari-

na sdica en perfusin y posteriormente se anticoagul

al paciente con dicumarnicos orales. La evolucin pos-

terior fue de rpida y franca mejora, permaneciendo

hemodinmicamente estable, desapareciendo la epista-

xis, y mejorando de forma notable los signos de sobre-carga derecha en el ECG (fig. 4) y la oxigenacin (satu-

racin de O2 basal al alta 93%). Las altas cifras de glu-

cemia que presentaba a su ingreso se controlaron con

antidiabticos orales. Al alta se realiz gammagrafa

pulmonar de perfusin (fig. 5) en la que se objetivaron

defectos de perfusin bilaterales de mucho menor tama-

o del esperado para la extensin del TEP hallado al

ingreso por medio de la TAC. Est pendiente la realiza-

cin de estudio de hipercoagulabilidad.

Diagnstico:

TEP masivo. Tratamiento fibrinoltico.

Fractura de huesos propios de la nariz.

Discusin:

El tromboembolismo pulmonar es la complicacin ms

grave de la trombosis venosa profunda. Dado que se trata

de un proceso infradiagnosticado, es difcil cuantificar su

morbimortalidad, aunque se calcula que el 10% de los

pacientes que sufren un TEP fallece en las primeras horas

del inicio de los sntomas del episodio agudo1; dentro de

los TEP estables la mortalidad se estima en un 8-9,5% y

en los inestables en el 18-33%2. Existen factores como el

tamao de los defectos de perfusin, el gradiente alveolo-

arterial y la existencia de neoplasia asociados a mayor

mortalidad3.

El tratamiento habitual de la enfermedad tromboemblica

es la anticoagulacin con heparina no fraccionada o bien

de bajo peso molecular seguida de anticoagulacin con

dicumarnicos orales. En pacientes con TEP inestable,

entendiendo como tales aqullos en los que existe marca-

do riesgo vital y afectacin hemodinmica independiente-

mente de la extensin de la obstruccin vascular, estara

indicado el uso de medicacin tromboltica con objeto de

conseguir una rpida mejora de las alteraciones hemodi-

nmicas en un intento de reducir la mortalidad del episo-

dio agudo. Estos tratamientos tienen en su contra un

mayor nmero de contraindicaciones y efectos secunda-

rios que la anticoagulacin habitual.

Las indicaciones del tratamiento tromboltico no estn per-

fectamente delimitadas, pero se acepta en general en los

TEP masivos (aquellos que afectan a ms del 40% del

lecho vascular con obstruccin de dos o ms ramas lobares

o una rama principal de la arteria pulmonar) y en los TEP

hemodinmicamente inestables4. Para algunos tambin

estara indicado en los pacientes con enfermedad cardiaca

o pulmonar previa5 o en los pacientes con TEP con dis-

funcin del ventrculo derecho en ecocardiograma aunque

mantengan la presin arterial. El tratamiento tromboltico

se debe iniciar en los primeros 14 das de inicio del proce-

so y tras un diagnstico preciso con arteriografa, TAChelicoidal, gammagrafa y resonancia nuclear magntica2.

Se usan como frmacos fibrinolticos la estreptocinasa,

la urocinasa y el r-tPA. Su eficacia es similar, aunque la

estreptocinasa tiene mayor riesgo de reacciones alrgicas

y el r-tPA menor riesgo de sangrado. Existen contraindi-

caciones para su uso (tabla I) que habr que considerar

de forma individual, teniendo en cuenta la situacin del

paciente y valorando el posible riesgo de estos frmacos

Sncope e insuficiencia respiratoria aguda

10

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con el beneficio que se pretende obtener y que va a

depender de la extensin del TEP y de la situacin

hemodinmica fundamentalmente. En nuestro caso exis-

ta una contraindicacin relativa para su uso al presentar

el paciente una fractura de huesos propios de la nariz,

pero dada la extensin del proceso que afectaba a las dos

ramas principales de la arteria pulmonar y su situacin sedecidi llevar a cabo dicho tratamiento, teniendo adems

en cuenta que el principal riesgo era de un sangrado

nasal que podra ser controlable. Dicho sangrado se pro-

dujo, pero no condicion un deterioro en la situacin cl-

nica del paciente. Se realiz un control gammagrfico

previo al alta que nos permite inferir una gran mejora en

la obstruccin del lecho vascular pulmonar.

Con este caso se pretende incidir en la posibilidad de rea-

lizar tratamiento tromboltico en pacientes con contraindi-caciones relativas, cuando las circunstancias del paciente

lo aconsejen y siempre con un especial cuidado para el

control de los posibles sangrados que se produzcan.

11

1. Nauffaul Manzur D, Briones Gmez A. Problemas clnicos de

la enfermedad tromboemblica venosa En: Nauffaul Manzur

D, Perpi Torder M. Enfermedad tromboemblica venosa.

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329-340.

BIBLIOGRAFA

Contraindicaciones absolutas:

Sangrado interno reciente Accidente cerebrovascular o ciruga ocular o neurolgica reciente (menos de dos meses)

Proceso intracraneal activo

Contraindicaciones relativas mayores:

Ciruga, traumatismo mayor o puncin de vaso mayor no compresible (inferior a diez das)

Sangrado gastrointestinal reciente

Hipertensin arterial grave o no controlada

Contraindicaciones relativas menores:

Ciruga o traumatismo menor

Alta probabilidad de trombosis en el corazn izquierdo

Endocarditis bacteriana

Defectos hemostticos, insuficiencia heptica o insuficiencia renal Embarazo

Edad superior a 75 aos

Retinopata hemorrgica diabtica

TABLA I. Contraindicaciones del tratamiento fibrinoltico2

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Sncope e insuficiencia respiratoria aguda

12

Fig. 1: Radiografa de trax al ingreso. Sin alteraciones

significativas.Fig. 2: ECG al ingreso. Patrn de sobrecarga derecha.

Fig. 3: TAC de trax. a) Trombo en arteria principal izquierda. b) Trombo en arteria principal derecha.

Fig. 4: ECG de control. Mejora de los signos de sobre-

carga derecha.

Fig. 5: Gammagrafa de perfusin al alta. Defectos de per-

fusin bilaterales.

a b

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aciente estudiado en 1975. Varn de 56 aos de edad,

remitido a nuestro hospital por padecer mltiples imge-

nes nodulares bilaterales en el trax, sin que hubiera sido

posible su diagnstico preciso.


Era fumador de 60 cigarrillos al da desde los 36 aos hasta

uno antes de la consulta; no era consumidor de alcohol. Ha

trabajado en la recepcin de un hotel. Refera tos y expecto-racin diaria habitual de tres a cuatro esputos diarios, desde

hace muchos aos. No tena otros antecedentes personales

de enfermedades ni de intervencin quirrgica. Ha tenido

escaso contacto con perros y 20 aos antes, y durante diez

meses, trabaj en una granja con patos.

Anamnesis:

Desde dos aos antes de la consulta, observa disnea de

esfuerzo que ha ido en aumento progresivo y que no remite,

acompaada de cambios de la tos con ocasional aumento e

intensidad. Un ao antes tuvo un episodio de prdida de

conocimiento con cada al suelo, observando previamentesensacin de asfixia sin dolor torcico y recuperndose

espontneamente en 10-20 minutos e ingresando en el hos-

pital de donde procede, en el que se realiz un estudio com-

pleto, incluyendo una toracotoma sin hallazgos anormales.

No mejor con diversos tratamientos en los que figuran este-

roides y broncolticos. En interrogatorio por rganos y apa-

ratos no refiere sintomatologa gstrica, abdominal, renal,

fiebre, dolores seos, adenopatas, ni alteracin de la mic-

cin o de la orina.

Exploracin fsica:

Buen estado de hidratacin y nutricin. No presenta cia-

nosis. Presin venosa normal. Tensin arterial 120/80

mmHg. Pulso perifrico regular y rtmico a 90 lpm. No

se aprecian acropaquias, alteraciones cutneas ni adeno-

patas en ningn terreno. Cicatriz de toracotoma

izquierda. Auscultacin cardiaca normal. Auscultacin

pulmonar con estertores de despegamiento en bases. El

hgado se palpa a 8,5 cm del reborde costal derecho, enlnea medio clavicular, blando y ligeramente doloroso.

No se encuentra esplenomegalia, ni hay edemas. Test-

culos de normal tamao y consistencia. Tacto rectal con

prstata adenomatosa, delimitable, simtrica, no adheri-

da ni dolorosa.


Anlisis de sangre: hemates 5.190.000/mm3, hemoglo-bina 13,9 g/dl, valor de hematocrito 43%, leucocitos

13.000/mm3, con un 1% de eosinfilos. Velocidad de

sedimentacin 131 mm. Tiempo de protombina, GOT,

GPT, LDH, fosfatasa alcalina, colesterol, urea, cidorico, calcio, fsforo, protenas totales y creatinina, nor-

males. Glucemia 145 mg/dl.

Anlisis de orina: normal.

Radiografa simple de trax: mltiples imgenes nodu-lares bilaterales de diferente tamao, homogneas, sin

broncograma areo. Calcificacin redondeada que se

observa sobre zona cardiaca anterior (fig. 1).

13

5.3. Ndulos pulmonares mltiplesP. MARTN ESCRIBANO, I. MARTN GARCA

Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

P

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Tomografas convencionales de trax: sin calcificacio-nes ni cavitaciones en las imgenes descritas.

Radiografas simples de abdomen: normales.

Estudio gastroduodenal: con pequea hernia hiatal.

Enema opaco: normal.

Pielografas: descendentes normales.

Electrocardiograma: taquicardia sinusal y ondas Tinvertidas desde V2 a V6, sugestivas de isquemia.

Reaccin de tuberculina con una UT a las 48 horas de

25 mm.

Reaccin de Cassoni: negativa en reaccin inmediata y

tarda.

Anlisis de esputos: citologas repetidas con Papanicolau

1 a 3. Cultivos bacterianos negativos. Tinciones de baci-

los cidoalcohol resistentes negativas.

Espirometra: capacidad vital 61,5% y relacin

FEV1/FVC 78% de los respectivos valores medios de

referencia. Gasometra arterial basal: pH 7,43, PaO2 73

mmHg, PaCO2 30 mmHg.

Serie sea metastsica: normal.

Laparoscopia: hgado congestivo y ciantico sin otrasimgenes patolgicas.

Evolucin:

Durante su estancia en el hospital se mantuvo estable, pre-

sentando en dos ocasiones esputos hemoptoicos de escasa

cuanta. Un mes despus de su ingreso, presenta ansiedad,

disnea e inquietud, sin auscultarse broncoespasmo, mejo-

rando discretamente tras aminofilina i.m; pero a los pocos

minutos presenta una parada cardiorrespiratoria siendo

intil la reanimacin iniciada inmediatamente.

Diagnstico:

Concedida la necropsia, se emitieron los diagnsticos de

probabilidad de siembra hidatdica mltiple, metstasis

pulmonares de origen desconocido, o granulomatosis pul-

monar y cardiaca.

Estudio necrpsico:

Se demostraron mltiples quistes hidatdicos ntegros en

ambos pulmones (fig. 2) y uno, roto, en la pared libre del

ventrculo derecho (fig. 3).

Comentario:

La probable secuencia de acontecimientos en el caso pre-sente parece iniciarse en el episodio de prdida sbita de

conciencia; entonces es cuando el quiste cardiaco se

rompe, ocasionando un shock anafilctico y diseminando

los esclex, que darn lugar a nuevos quistes. Durante ese

ingreso hospitalario fue sometido a una toracotoma que

result, lgicamente, sin hallazgos, ya que los nuevos

quistes an no se haban formado. Posteriormente va

habiendo disnea progresiva, con restriccin pulmonar e

isquemia miocrdica. Se consideraron como posibles cau-

sas de muerte, o una nueva rotura de un quiste con nuevo

shock anafilctico, un nuevo mbolo pulmonar hidatdico,

o arritmia por hipertensin arterial pulmonar. La necrop-

sia demostr el origen del embolismo hidatdico en elquiste alojado en la pared del ventrculo derecho, y no se

observaron otros quistes que los pulmonares.

Se considera que la va de llegada del parsito al miocar-

dio es la de las arterias coronarias, siendo entonces la

localizacin ms probable en el ventrculo izquierdo; la

localizacin en nuestro caso en el derecho y la probable

secuencia clnica descrita sugieren la implantacin direc-

ta en el miocardio, desde porta y cava inferior.

La hidatidosis es el momento actual una enfermedad con

baja incidencia y, en general, con buen manejo quirrgico

y quimioterpico. En el momento de la atencin al pacien-te el diagnstico era difcil por varios motivos: las imge-

nes eran de radiologa simple y de tomografa convencio-

nal, y no haba un buen marcador inmunolgico de la pre-

sencia de la parasitosis; adems, era un diagnstico fre-

cuente y su probable presencia frenaba una aproximacin

invasiva, que podra ocasionar su rotura.

La presencia de la hidatidosis pulmonar como causa de ndu-

los pulmonares mltiples est entre las causas raras en la

serie de Felson, pero no est en las series de Fraser. Por otra

parte la hidatidosis cardiaca es a su vez poco frecuente, y los

casos publicados ltimamente son casos aislados. Se cita una

incidencia de esta localizacin de entre el 0,5% y el 2%1-6.

Con los modernos mtodos de imagen, especialmente

tomografa computarizada, ecografa y resonancia nuclear

magntica, es posible determinar adecuadamente el carc-

ter qustico de las lesiones. Con ecocardiografa bidimen-

sional se pueden precisar bien las caractersticas de los

cardiacos y, por tanto, la indicacin de su reseccin qui-

rrgica. Los nuevos antiparasitarios, mebendazol y alben-

dazol, permiten un tratamiento, aunque en general slo es

complementario del quirrgico.

Ndulos pulmonares mltiples

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BIBLIOGRAFA

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Ndulos pulmonares mltiples

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de trax que muestra ndulos pulmo-

nares mltiples.

Fig. 3: Pieza necrspica: corte del corazn derecho que muestra un quiste

hidatdico en su pared.

Fig. 2: Piezas necrpsicas: cortes del pulmn, mostrando mltiples quistes

hidatdicos, con una preferente localizacin subpleural. Vrtices y bases,

derechos e izquierdos.

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