31 Tratamiento de Diabetes Mell · 2011. 3. 13. · 3a Revisión sistémica de estudios...

Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Primer y Segundo Nivel de Atención.

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Criterios Técnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construcción de Guías de Práctica Clínica para el Primer y Segundo Nivel de Atención

Fecha: Agosto, 2005

Este documento contiene la versión completa y una versión de bolsillo. Podrá estar disponible en el portal en Internet http://www.ccss.sa.cr/, así mismo las diferentes unidades podrán retirar copias impresas en las oficinas del Departamento de Farmacoepidemiología, Caja Costarricense de Seguro Social.

Se distribuirán copias impresas en las Áreas de Salud del país.

Objetivo y Búsqueda Sistemática Estos criterios técnicos y recomendaciones tienen como objetivo presentar intervenciones basadas en la evidencia actual para fortalecer la efectividad de los tratamientos, apoyar los estándares de la calidad de la atención de la salud, propiciar la integración terapéutica de programas especiales y promover el uso eficiente y racional de los recursos. Estrategia de Búsqueda: Ver Plan General para la Construcción de Guías Clínicas de

Tratamiento (revista fármacos 2003, 16 (1-2)pg 31-88.Se desarrolló una estrategia de búsqueda sistematizada para bases de datos especializadas en Guías Clínicas Basadas en Evidencia, que se adaptaron al contexto mediante un proceso sistemático de recolección y discusión con grupos multidisciplinarios y la evidencia existente en la Biblioteca Cochrane Plus.

Caja Costarricense de Seguro Social Gerencia de División Médica

Dirección de Medicamentos y Terapéutica

Departamento de Farmacoepidemiología

Terapéutica Clínica/ Asesoría Terapéutica

Este documento se escribió en el siguiente contexto: Con base en la evidencia científica existente, este documento busca estar en concordancia con la Política Institucional de Medicamentos. Se espera que los profesionales de la salud lo evalúen en el contexto cuando hagan ejercicio de su juicio clínico y emitan sus criterios. Sin embargo, no se pretende disminuir las responsabilidades de los profesionales de la salud al tomar decisiones apropiadas bajo las circunstancias individuales de los pacientes, en conjunto con el paciente y/o su representante legal.

Deberá permitirse la reproducción gratuita de este material con fines educativos y sin fines de lucro siempre y cuando se respete la propiedad intelectual del documento. No se permitirá la reproducción comercial del producto sin la autorización de la CCSS y el

Departamento de Farmacoepidemiología.


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Grupo de Desarrollo:Dr. Arturo Salazar QuirósDra. Desirée Sáenz Campos

Terapéutica Clínica/ Asesoría Terapéutica. Departamento de Farmacoepidemiología.

El insumo fundamental de este documento fue desarrollado en el Departamento de Farmacoepidemiología (antes Dpto. Farmacoterapia) por medio del Proyecto de Asistencia Técnica para la Elaboración de Guías Clínicas de Tratamiento. El borrador completo fue sometido a discusión por los miembros de: grupo de desarrollo, consejo editorial y en consulta a expertos nacionales.

Consejo Editorial:Dr. Albin Chaves Matamoros Director

Dirección de Medicamentos y Terapéutica Dra. Zahira Tinoco Mora Jefe

Departamento de Farmacoepidemiología Dr. José Pablo Muñoz Espeleta Departamento de Farmacoepidemiología. MSc. Gilda Granados Gabelman Departamento de Farmacoepidemiología.

Revisores especialistas:I parte: Presentación y Discusión. (15/5/05) DF-757-764, 773-775.II parte: Circulación: Este documento está en revisión por especialistas y se presenta para revisión abierta, las observaciones al mismo tiempo se harán utilizando los formularios que se adjuntan al final, de acuerdo con el PlanGeneral para la Construcción de Guías Clínicas de Tratamiento (revista fármacos 2003, 16 (1-2): 31-88).

Revisión y Actualización:Se espera revisar el contenido de esta guía periódicamente y en su totalidad en un plazo no mayor de 4 años desde la fecha de publicación de la misma. La revisión y actualización de la guía puede suceder antes de ese plazo, si aparece evidencia importante que afecta al contenido y sus recomendaciones.

Declaración de intereses:Tanto el Grupo de Desarrollo como el Consejo Editorial declaran que no poseen conflicto de interés. Todos los miembros del grupo de revisores especialistas y los que participen en la revisión abierta completarán una declaración de intereses, según los formularios oficiales, de acuerdo con el Plan General para la Construcción de Guías Clínicas de Tratamiento (revista fármacos 2003, 16 (1-2): 31-88).

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Criterios Técnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Elaboración y Revisión permanente de

Guías de Práctica Clínica IntroducciónLa Medicina Basada en Evidencia consiste en la integración de la experiencia clínica individual de los profesionales de la salud con la mejor evidencia proveniente de la investigación científica, una vez asegurada la revisión crítica y exhaustiva de esta. Sin la experiencia clínica individual, la práctica clínica rápidamente se convertiría en una tiranía, pero sin la investigación científica queda inmediatamente caduca. En esencia, pretende aportar más ciencia al arte de la medicina,y su objetivo consiste en contar con la mejor información científica disponible –la evidencia-, para aplicarla a la práctica clínica.El Nivel de Evidencia clínica es un sistema jerarquizado que valora la fortaleza o solidez de la evidencia asociada con resultados obtenidos de una intervención en salud y se aplica a las pruebas o estudios de investigación.

Niveles de evidencia para tratamiento

Grado de Recomendación

Nivel de Evidencia

Fuente

A 1a Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios. 1b Ensayo clínico aleatorio individual. 1c Eficacia demostrada por los estudios de práctica clínica y no por

la experimentación. (All or none )

B 2a Revisión sistemática de estudios de cohortes. 2b Estudio de cohorte individual y ensayos clínicos aleatorios de

baja calidad.

2c Investigación de resultados en salud, estudios ecológicos. 3a Revisión sistémica de estudios caso-control, con homogeneidad. 3b Estudios de caso-control individuales.

C 4 Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja calidad.

D 5 Opinión de expertos sin valoración crítica explícita.

Los Grados de Recomendación son criterios que sugen de la experiencia de expertos en conjunto con el Nivel de Evidencia; y determinan la calidad de una intervención y el beneficio neto en las condiciones locales.

Todos o ninguno: se cumple cuando todos los pacientes mueren antes de que el medicamento este disponible, pero algunos ahora sobreviven; o cuando algunos pacientes mueren antes de que el medicamentos este disponible, pero ahora ninguno muere con el medicamento.

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Significado de los grados de recomendación

Grado de Recomendación

Significado

A Extremadamente recomendable.

B Recomendación favorable.

C Recomendación favorable, pero no concluyente.

D Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigación.

En los documentos, el lector emcontrará al margen derecho de las páginas el Grado de Recomendación de las diferentes alternativas evaluadas*; mientras que en el margen izquierdo encontrará el Nivel de Evidencia que sustenta la recomendación†. Para la elaboración de este documento se consultaron las mejores evidencias científicas sobre el tema, como son las Guías de Práctica Clínica Basada en Evidencia y las revisiones sistémicas de alta calidad; con el fin de sustentar la implementación o la descalificación de las intervenciones; se pueden presentar intervenciones que por sus características no están disponibles o la infraestructura no permite su aplicación hoy en día en nuestro país. No se pretende describir un protocolo de atención donde todos los puntos deben estar incorporados sino mostrar un ideal para referencia y flexibilidad, establecido de acuerdo con la mejor evidencia existente, tal como debemos aspirar en la Caja Costarricense de Seguro Social. Cada Guía de Práctica Clínica Basada en Evidencia consultada ha sido analizada mediante el instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe), el cual evalúa tanto la calidad de la información aportada en el documento como la calidad de algunos aspectos de las recomendaciones, lo cual permite ofrecer una valoración los criterios de validez aceptados en los que hoy conocido como “Los elementos esenciales de buenas guías”, incluyendo credibilidad, aplicabilidad clínica, flexibilidad clínica, claridad, multidisciplinariedad del proceso, actualización programada y documentación. De manera tal que, la unión entre un grupo de guías y la evidencia científica debe ser explícita y tomar precedencia sobre el juicio de expertos, sin sustituirlo. La realimentación de todos los profesionales de la salud, producto de la revisión exhaustiva de la evidencia científica o de su experiencia clínica personal, contribuirá al fortalecimiento y selección de los mejores criterios y recomendaciones técnicas; insumo que sin duda, contribuirá para disponer de Guías de Práctica Clínica útiles y efectivas en procura de la mejor calidad de la atención a las personas en la Caja Costarricense de Seguro Social.

D*5†


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Contenido Resumen y Puntos Clave. 1. La necesidad de una guía. 1

2. El objetivo de la guía. 1

3. Definición.

3.1. Diabetes tipo 2. 2 3.2. Prediabetes. 3 3.3. Síndrome metabólico. 4

4. Estadísticas nacionales. 5 5. Estrategias de tamizaje. 6 6. Evaluación inicial.

6.1. Historia clínica. 8 6.2. Examen físico . 8 6.3. Pruebas de laboratorio y gabinete. 9 6.4. Diagnóstico de diabetes tipo 2. 10 6.5. Mortalidad por enfermedades cerebro-vasculares en Costa Rica. 11 6.6. Prevención primaria del riesgo cardiovascular. 12 6.7. Factores de riesgo establecidos para

enfermedad cardio-vascular. 14 6.8. Metas de evaluación del riesgo cardio-vascular. 16 6.9. Riesgo cardio-vascular absoluto. 18 6.10. Pasos en la evaluación del riesgo cardio-vascular. 20 6.11. Lípidos. 24 6.12. Hipertensión. 26 6.13. ¿Existe sospecha de hipertensión secundaria? 29 6.14. Riesgo cardiovascular en la diabetes tipo 2. 30 6.15. Oportunidades para prevención. 31

7. Intervenciones en el estilo de vida. 32

7.1. Consumo de alcohol. 33 7.2. Ácido Fólico. 33 7.3. Pérdida de peso. 33 7.4. Actividad física. 34 7.5. Cesación del fumado. 35 7.6. Depresión. 35

8. Control de la glicemia. 8.1. Control glicémico óptimo. 36 8.2. ¿El control estricto de la glicemia reduce las complicaciones? 36


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9. Intervenciones farmacológicas. 9.1. Antiagregantes plaquetarios. 40 9.2. Consideraciones generales. 41 9.3. Metformina. 42 9.4. Glibenclamida. 43 9.5. Insulina. 44 9.6. Diabetes tipo 2 y medicamentos antihipertensivos. 45 9.7. Agentes modificadores de lípidos. 47

10. Metas generales de las intervenciones en la diabetes tipo 2.

10.1. Control y duración del tratamiento. 50

11. Disminución de los episodios de hipoglicemia. 11.1. Definición. 51 11.2. Complicaciones severas de la hipoglicemia. 51 11.3. Tratamiento de la hipoglicemia. 52

12. Obesidad y sobrepeso. 12.1. Evaluación del peso corporal. 53 12.2. Tratamiento de la obesidad. 54

13. Aspectos psicológicos de la diabetes tipo 2.

13.1. Problemas de ajuste. 55 13.2. Depresión. 55 13.3. Ansiedad. 55

14. Diabetes tipo 2 y enfermedad renal.

14.1. ¿Cuál es la definición de nefropatía diabética, microalbuminuria y nefropatía diabética abierta? 56

14.2. ¿Cuales son los factores de riesgo para desarrollar nefropatía diabética y como debe estructurarse el riesgo? 57

14.3. Tamizaje por nefropatía diabética. 58 14.4. ¿Cuáles intervenciones han mostrado ser efectivas en retrasar

o prevenir la progresión de la nefropatía diabética? 59 14.5. Restricción proteica. 60 14.6. ¿Cuándo debemos referir al especialista? 61

15. Retinopatía diabética.

15.1. ¿Cómo se define la retinopatía diabética? 61 15.2. ¿Cuales son los factores de riesgo para el desarrollo y

progresión de la retinopatía diabética? 62 15.3. ¿En las personas con diabetes, quién debe ser tamizado por

retinopatía diabética y cuando después del diagnóstico debe iniciarse? 63

15.4. ¿Cuáles métodos deben ser utilizados para tamizar por retinopatía diabética? 64

15.5. ¿Qué tan frecuente debe tamizarse por retinopatía diabética? 64


v

15.6. ¿Qué intervenciones han demostrado ser efectivas en la prevención o retraso de la progresión de la retinopatía diabética y el riesgo de pérdida de la visión? 64

16. Pie diabético.

16.1. ¿Cómo se define la enfermedad del pies diabético? 65 16.2. ¿Cuales son los factores de riesgo para ulceración y/o

amputación? 67 16.3. En las personas diabéticas; ¿Quiénes deben ser tamizados

por enfermedad del pie diabético?, ¿Cuánto tiempo y cada cuanto después del diagnóstico deben realizarse los exámenes del pie? 68

16.4. ¿Cuales exámenes o métodos deben ser utilizados para tamizar por enfermedad del pie diabético? 68

16.5. ¿Qué intervenciones han demostrado ser efectivas en la prevención y tratamiento de las ulceraciones y prevención de las amputaciones? 69

16.6. Recomendaciones del cuidado de los pies para los pacientes. 70 17. Disfunción eréctil.

17.1. Tamizaje. 71 17.2. Problemas eyaculatorios. 71

18. Implementación y análisis de desempeño. 72 19. Información para Uso Racional de Medicamentos. 73 AAnneexxoo AA:: NNiivveelleess ddee EEvviiddeenncciiaa yy GGrraaddooss ddee RReeccoommeennddaacciióónn. 82 AAnneexxoo BB:: AAllggoorriittmmooss. 88 AAnneexxoo CC:: UUssoo ddeell mmoonnooffiillaammeennttoo. 92 AAnneexxoo DD:: EEvvaalluuaacciióónn yy ccllaassiiffiiccaacciióónn ccllíínniiccaa ddeell ppiiee ddiiaabbééttiiccoo. 93 AAnneexxoo EE:: IImmpplliiccaacciioonneess ddeell rriieessggoo ccaarrddiioovvaassccuullaarr. 94 AAnneexxoo FF:: EEvviiddeenncciiaa eennccoonnttrraaddaa ppoorr llaa BBúússqquueeddaa SSiisstteemmááttiiccaa. 96 Sobre los Grados de Recomendación Grados de Recomendación: Los grados de recomendación son la representación gráfica del consenso al cual han llegado los expertos sobre el nivel de evidencia científica que existe a favor o en contra de una intervención o un tratamiento para una condición clínica específica. Un Grado de Recomendación D, le indica al profesional que existe consenso de expertos para que prescriba el tratamiento a pesar de que no se ha encontrado evidencia adecuada por parte de estudios clínicos. Para mayor información ver el Anexo B.

Indica un Consejo de Buena Práctica Clínica sobre el cual el grupo acuerda.

A B C D

Guía de Bolsillo de Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Primer y Segundo Nivel de Atención.

A

Figura 5: Manejo general de la Diabetes tipo 2.


B

Figura 6: Control glicémico en diabetes tipo 2.


C

Figura 7: Control de la presión arterial en diabetes tipo 2.

GCT31: Guía de Bolsillo de Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Primer y Segundo Nivel de Atención.

D

Figura 8: Manejo continúo de la diabetes tipo 2.


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Esta Guía está Basada en Evidencia y adaptada a las condiciones específicas de la Atención de la Salud en Costa Rica por un equipo multidisciplinario. El esquema utilizado se describe en la Guía GCT 0.

1 La necesidad de una guía.

La diabetes tipo 2 es un factor de riesgo cardiovascular y contribuye considerablemente a la morbi-mortalidad y la carga de enfermedad de la Caja Costarricense de Seguro Social de igual manera que representa un problema social importante. Una guía clínica basada en evidencia puede facilitar el proceso utilización de los medicamentos y atención de la salud, a la vez que puede facilitar la toma de decisiones en situaciones específicas de acuerdo a la Farmacoterapéutica eficiente. Esta guía es relevante para los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en el primer y segundo nivel de atención. Esta guía no pretende abarcar el tratamiento y manejo de los pacientes ya admitidos en la consulta del especialista, pacientes menores de 16 años, pacientes hipertensos, diabetes gestacional y diabéticos tipo 1. Para tal efecto es recomendable utilizar las guías clínicas de tratamiento de hipertensión y las guías de prevención primaria y secundaria de enfermedad cardiovascular.

2 El objetivo de la guía.

Esta guía tiene como objetivo realizar recomendaciones basadas en la evidencia científica actual sobre el tratamiento de la hipertensión arterial, de acuerdo a la política institucional de uso racional de los medicamentos. El objetivo de esta guía es disminuir la morbilidad y mortalidad asociada a la diabetes tipo 2 como la enfermedad arterial coronaria, el accidente vascular cerebral, lesión a órgano blanco y amputaciones. Esta guía hace recomendaciones para la identificación, tratamiento de la diabetes tipo 2 en personas mayores de 18 años en el primer y segundo nivel de atención de la Caja Costarricense de Seguro Social. Esta guía en particular no trata específicamente sobre programas de tamizaje de diabetes en personas sanas o los intolerantes a los carbohidratos. Es recomendable revisar las guías de prevención primaria y secundaria de enfermedad cardiovascular.


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3 Definición.

3.1 Diabetes tipo 2. La Diabetes mellitus es un grupo de desórdenes caracterizados por hiperglicemia. La Organización Mundial de la Salud la ha definido como un desorden metabólico caracterizado por:

Etiología múltiple; Hiperglicemia crónica con cambios en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y las proteínas.

Resultado de un defecto de la secreción y/o la acción de la insulina. Existen dos formas mayores de diabetes mellitus: tipo 1 y tipo 2. La tipo 1 es una enfermedad autoinmune en la cual se pierden las células beta productoras de insulina del páncreas. Típicamente presenta un brote sintomático abrupto y usualmente pero no siempre se presenta en niños y adultos jóvenes menores de 30 años. Sin embargo cada día se le reconoce un mayor papel en las personas mayores de 30 años. La tipo 2 es mucho más común que la tipo 1 y presenta una aparición más insidiosa y es comúnmente asintomática por algunos años antes del diagnóstico. La diabetes tipo 2 resulta de la resistencia a la insulina junto a un defecto en la excreción de insulina, en la cual cualquiera de las dos puede predominar. La incidencia de la diabetes tipo 2 aumenta con la edad y usualmente se presenta en adultos, pero se esta volviendo cada vez más común en personas más jóvenes a medida que aumenta la obesidad. Los grupos de riesgo en Costa Rica de desarrollar diabetes incluyen a los grupos indígenas, las personas con obesidad, los de raza negra y aquellos con historia familiar de diabetes. Las definiciones varían levemente, sin embargo la definición actual de los Estados Unidos es de una glicemia en ayunas ≥ 126 mg/dL o ≥ 200 mg/dL a las 2 horas de una carga de glucosa con 75 g orales; en más de 2 ocasiones.


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3.1.1 Incidencia.

La prevalencia de diabetes es variada de acuerdo a la población estudiada, alrededor de un 5% de los adultos mayores de 20 años en los Estados Unidos , un 3-4% en Nueva Zelanda y alrededor de un 6% en Costa Rica. En nuestro país esta prevalencia alcanza hasta un 14% en el adulto mayor. 3.1.2 Pronóstico. La hiperglicemia severa causa numerosos síntomas, incluyendo poliuria, polidipsia, pérdida de peso y visón borrosa. Sin embargo también pueden presentarse condiciones que amenazan la vida como la cetoacidosis y síndrome hiperosmolar no cetónico. De igual manera produce una susceptibilidad a cierto tipo de infecciones.

Las complicaciones a largo plazo de los pacientes diabéticos incluyen retinopatía (con potencial pérdida de la visón), nefropatía (que lleva a falla renal), neuropatía periférica (con un mayor riesgo de úlceras, amputaciones, y pie de Charcot), neuropatía autonómica (con disfunción cardiovascular, gastrointestinal y genitourinaria), y enfermedad aterosclerótica de los grandes vasos (accidente vascular cerebral, infarto del miocardio y enfermedad vascular periférica).

El impacto físico, emocional y social de la enfermedad y la demanda de cuidado intensivo pueden también crear problemas para las personas con diabetes, sus familias y la sociedad en general.

3.2 Prediabetes. La elevación de la glicemia a niveles menores del corte del diagnóstico de diabetes también tiene implicaciones clínicas. El término “prediabetes” es conveniente y práctico para los pacientes con intolerancia a los carbohidratos y glicemias inadecuadas en ayunas, lo que coloca a los individuos en riesgo de desarrollar diabetes y sus complicaciones. Es importante recalcar que no todos los individuos con prediabetes van a desarrollar diabetes, a decir verdad una parte significativa de personas con intolerancia a los carbohidratos pueden revertir a normoglicemia. La identificación de personas con prediabetes, particularmente en el contexto del síndrome metabólico nos indica quienes pueden verse beneficiado de una modificación del riesgo cardiovascular.

Mientras que las personas con glicemias en ayunas inadecuadas o intolerancia al los carbohidratos no presentan el riesgo de enfermedad


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microvascular que presentan los diabéticos, si presentan un riesgo elevado de enfermedad cardiovascular y de desarrollar diabetes. Este riesgo puede ser modificado con intervenciones en el estilo de vida ya que se ha encontrado evidencia de su efecto en retrasar o prevenir la aparición de diabetes. La evidencia actual sin embargo no ha demostrado una reducción en la enfermedad cardiovascular y mortalidad total.

3.3 Síndrome metabólico.

La alteración de los niveles de glicemia y la diabetes tipo 2 son manifestaciones usuales de un desorden mucho más amplio, incluyendo el síndrome metabólico, una condición de alta prevalencia y muchas caras, caracterizada por una constelación distintiva de anormalidades que incluyen obesidad abdominal, hipertensión, dislipidemia, resistencia a la insulina y alteración del nivel normal de glicemia. Los pacientes con síndrome metabólico presentan un riesgo mucho mayor de desarrollar diabetes y enfermedad cardiovascular. La evidencia actual sugiere una aproximación más agresiva en la identificación de los pacientes con síndrome metabólico y tratar no solamente la hiperglicemia, sino aquellos otros factores de riesgo cardiovascular como hipertensión, dislipidemia y obesidad abdominal o central con la esperanza de reducir significativamente la morbilidad y mortalidad de la enfermedad cardiovascular.

Existe una falta de consenso sobre una definición operacional del síndrome metabólico. En 1998, la Organización Mundial de la Salud propuso una definición unificada que incluía la identificación de una resistencia a la insulina. Más recientemente el Panel de Expertos de los Estados Unidos en Detección, Evaluación y Tratamiento del Colesterol Sanguíneo Elevado en Adultos (ATPIII), provee una definición operacional basada en ≥ 3 criterios que no requieren una medición de la resistencia a la insulina.

Cuadro 1: Criterios de identificación clínica del síndrome metabólico Factores de riesgo Criterio

Glicemia en ayunas ≥ 110 mg/dL Presión arterial ≥130/85 mmHg Triglicéridos ≥ 150 mg/dL HDLHombres HDLMujeres

≤40 mg/dL ≤50 mg/dL

Circunferencia abdominalHombres Circunferencia abdominalMujeres

102 cm 88 cm

El diagnóstico de síndrome metabólico se realiza con ≥ 3 factores de riesgo presentes Tomado, adaptado y traducido de Canadian Diabetes Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the

Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diabetes Care. 2003;27 s2 y National Heart, Lung, and Blood Institute. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel

on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). National Cholesterol Educations Program. 2002.


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4 Estadísticas nacionales.

El informe de la Dra. Ronderos (OPS), sobre enfermedades cardiovasculares en Costa Rica nos muestra que uno de los primeros estudios realizados en 1968 en la Caja Costarricense del Seguro Social, realizado en la población mayor de diez años, usuarios de los servicios; encontró que el 6.8% eran diabéticos y que el 80.2% de las personas detectadas desconocían su enfermedad. Los estudios posteriores realizados en Desamparados y en Puriscal en 1989 encontraron que la prevalencia de personas con glicemia tomada durante el día ≥200 mg/dL fue de alrededor de 2.6-3.3% en poblaciones mayores de 15 y 20 años respectivamente. El estudio de Puriscal encontró una prevalencia de diabetes de 4.5% y 1.7% en hombres y mujeres respectivamente. En 1998 (Encuesta de Hogares), se incluyó un módulo sobre DM por medio del cual se indagaba acerca de DM diagnosticada. El estudio encontró un 2.2% de hombres y 3.4% de mujeres que se identificaron como diabéticos para una prevalencia de 2.8% de diabetes en todas las edades. La prevalencia en personas mayores de 40 años fue de 9.4%; 7.6% en hombres y 11% en mujeres en 1998. Para ese mismo año la Caja Costarricense del Seguro Social que cubre en atención en salud al 95% de la población contaba con 66.000 personas en tratamiento activo para DM bien con hipoglicemiantes orales o con insulina. Según se anota en el informe, esto puede suponer que posiblemente la encuesta sobrestima el número de personas diagnosticadas o como alternativa posible que existe un porcentaje de pacientes que refieren ser diabéticos y no reciben tratamiento. Cuando se observan las muertes por diabetes desde 1970 en el informe, cerca del 95% ocurren en mayores de 40 años y en este grupo de edad el número absoluto de muertes aumento desde 1970 a 1976, de 161 a 329 muertes. Posteriormente disminuyó a 135 muertes en 1982, para finalmente aumentar hasta 525 muertes en 1999. Una posible explicación simplemente es el aumento poblacional, sin embargo la población mayor de 40 años incrementó de 1970 a 1998 en 3.1 veces y las muertes por diabetes incrementaron en 3.75 veces durante en el mismo período. Como se describe en el informe, es muy probable que el incremento de la mortalidad por diabetes a partir de 1982 sea real y no asociado a un aumento de la población mayor de 40 años. La explicación más probable hasta el momento es un aumento de la


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incidencia de diabetes, presuponiendo que tanto los avances de la medicina actual como el adecuado control de los pacientes no solo han permanecido constantes y por el contrario hayan mejorado. Es importante anotar sin embargo, que según se ha observado en el resto del mundo, esto es improbable. A partir de 1990 la tasa de egresos hospitalarios por diabetes ha disminuido en los mayores de 40 años. Lo cual puede explicarse por un sub-registro en la causa de egreso, al anotarse solamente la complicación que produjo el internamiento, sin embargo desde 1995 la proporción de muerte hospitalaria por diabetes también ha disminuido, lo que nos indica que el primer nivel de atención esta manejando estos pacientes, reduciendo la tasa de hospitalizaciones a pesar de que la incidencia y la mortalidad estén en aumento. Según los datos internacionales, Costa Rica presentaba en 1990 la menor edad promedio de muerte por diabetes (61 años) en comparación con Chile (68 años), Argentina (69.5 años) y México (65.3 años), en 1996 era de 67 años, lo cual nos muestra que hemos logrado mejorar la sobrevida. Ahora bien, en términos de discapacidad; la Encuesta de Hogares de 1996, nos muestra una discapacidad asociada a la Diabetes de un 37.2%. Algunas de las más frecuentes están la pérdida o disminución de la visión (26%) y la amputación de un miembro (5%), lo que significa que alrededor de 4200 personas sufrieron una amputación debido a la diabetes.

5 Estrategias de tamizaje.

Las pruebas de glicemia pueden identificar a los individuos con diabetes, muchos de los cuales pueden estar ya en alto riesgo de complicaciones prevenibles de la diabetes. Sin embargo la relativa baja prevalencia en la población general hace poco eficiente o costo efectivo un programa masivo de tamizaje. El tamizaje en grupos de riesgo, por otra parte, es muy probable que produzca un mayor efecto beneficioso que dañino y resulte en ahorro de recursos a largo plazo. De esta manera, las pruebas de rutina por diabetes tipo 2, están justificadas en algunos pero no todos los escenarios. Se encontrado evidencia que el tamizaje de los individuos mayores de 40 años en la consulta de atención primaria puede detectar a un porcentaje importante de pacientes diabéticos.


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Se han estudiado diferentes pruebas para detectar la hiperglicemia, algunas de las cuales son la prueba en ayunas, una prueba casual, pruebas a las 2 horas posprandiales con 75 g de glucosa, hemoglobina glicosilada (HbA1c) y glucosuria. La prueba en ayunas es la más reproducible de estas pruebas, sin embargo cada una de ellas presenta sus ventajas y desventajas en términos de conveniencia, costo, estandarización e identificación de personas en las que la evaluación y el tratamiento están justificados. Mientras que la prueba de la glicemia en ayunas es la prueba recomendada, una prueba de tolerancia con 75 g de glucosa y medida a las 2 horas posprandiales puede estar indicada en aquellos pacientes con glicemias en ayunas 100-125mg/dL y alta sospecha de diabetes o intolerancia a los carbohidratos por sus factores de riesgo, algunos de los cuales son:

≥40 años; Historia familiar de diabetes (en primer grado); Población de alto riesgo (aborígenes, hispanos, asiáticos o africanos ); Historia de intolerancia a los carbohidratos; Presencia de complicaciones asociadas a la diabetes; Enfermedad vascular;

Historia de diabetes gestacional; Historia de un hijo macrosómico; Hipertensión arterial; Dislipidemia; Sobrepeso; Obesidad abdominal; Síndrome de ovario poliquístico; Acantosis nigricans; Esquizofrenia.

Realice una prueba de tamizaje de diabetes tipo 2 cada 3 años en todos sus pacientes ≥ 40 años. Considere realizar la prueba cada año en los pacientes que presentan factores de riesgo adicionales. Considere realizar una prueba de tolerancia con 75 g de glucosa en las personas que presentan una glicemia en ayunas 110-125 mg/dL para diferenciar a los individuos con diabetes o con intolerancia a los carbohidratos.

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6 Evaluación inicial.

La evaluación inicial debe identificar si el paciente presenta una diabetes tipo 1 o tipo 2, daño a órgano blanco u otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular. A raíz del incremento constante de la incidencia de diabetes tipo 2 en poblaciones cada vez mas jóvenes, es importante recordar que los niños y adolescentes con diabetes tipo 2 deben ser referidos a la consulta con el especialista ya que hasta el momento no se encontrado evidencia que demuestre o refute si su manejo, control glicémico y terapias farmacológicas deben ser o no diferentes a las de los pacientes adultos.

Refiera al especialista a los niños y adolescentes con diabetes tipo 2.

6.1 Historia clínica.

La historia clínica debe enfocarse en factores de riesgo modificables, incluyendo la reducción de peso, consumo de sodio y colesterol, nivel de ejercicio, presión arterial, factores de estrés psicosocial y patrón de consumo de alcohol y tabaco. Es importante también determinar los medicamentos que utiliza el paciente, incluyendo suplementos naturales y drogas ilegales; ya que muchos agentes pueden modificar o interactuar con el metabolismo de los carbohidratos y los medicamentos y/o afectar adversamente el control de la diabetes. Debe anotarse con claridad la historia familiar de diabetes, hipertensión, enfermedad cardiovascular, enfermedad cerebrovascular y dislipidemia. Al igual que buscar signos o síntomas de daño a órgano blanco y causas secundarias través de un buen examen físico y una historia clínica completa.

6.2 Examen físico.

El examen físico inicial al menos debe incluir: ≥ 2 mediciones de la presión arterial, separadas por al menos 2 minutos y con el paciente sentado y en las mejores condiciones posibles;

Verificación de la presión arterial en el brazo contralateral (si los valores son diferentes, debe utilizarse la medición más alta);

Medición de la talla, peso, y circunferencia de la cintura; Fondo de ojo para identificar una retinopatía (ej: adelgazamiento arteriolar, constricciones focales, cambios en los cruces arterio-venosos,

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hemorragias, exudados y edema de papila) de acuerdo a la clasificación de Keith-Wagener;

Examen de la cavidad oral; Examen de soplos carotídeos, ingurgitación yugular, o un aumento de la glándula tiroides;

Examen de anormalidades cardiovasculares, cardiomegalia, arritmias, latido precordial y soplos;

Examen de campos pulmonares para identificar silbidos o evidencia de broncoespasmo;

Examen abdominal para encontrar soplos, masas y una pulsación aórtica anormal;

Examen de las extremidades para ubicar alteraciones de los pulsos, soplos y edema;

Examen de la piel y sitios de inyección; Evaluación neurológica.

6.3 Pruebas de laboratorio y gabinete. Las pruebas iniciales deben incluir un electrocardiograma de 12 derivaciones, urianálisis, glicemia, hematocrito, sodio, potasio, creatinina (o nitrógeno ureico), calcio, y perfil lipídico (colesterol total, HDL colesterol y triglicéridos). Otras pruebas adicionales pueden ser necesarias en individuos con sospecha de hipertensión secundaria y/o evidencia de daño a órgano blanco. Algunas de estas pruebas son necesarias para determinar la presencia de daño a órgano blanco y las posibles causas de hipertensión. Otras se relacionan como factores de riesgo cardiovascular y proveen valores basales para el análisis de los efectos del tratamiento. Otras pruebas adiciones pueden ser necesarias de acuerdo al juicio clínico y los hallazgos particulares de cada paciente y estos pueden incluir mas no están limitados a hemograma completo, placas de tórax, ácido úrico, y microalbúmina en orina.


10

6.4 Diagnóstico de diabetes tipo 2.

Esta guía esta diseñada para ser utilizada tanto en los pacientes con diabetes diagnosticada y aquellos con diabetes de nueva aparición, de acuerdo a las recomendaciones internacionales.

Cuadro 2: Clasificación de acuerdo a los niveles de glicemia

Clasificación Glicemia en ayunas Glicemia a las 2 h en una prueba con 75 g de glucosa Normal ≤99 mg/dL


11

6.5 Mortalidad por enfermedades cerebro-vasculares en Costa Rica. De acuerdo con los cálculos del Programa de Enfermedades no Transmisibles de la OPS/OMS en Costa Rica, los eventos cardio-vasculares han sido la primera causa de muerte desde 1970. La enfermedad isquémica coronaria representó en el año 2000 el 48% de las muertes de este grupo. La mortalidad desde 1970 hasta el año 2000 por enfermedad cerebro-vascular ha mostrado un descenso en los últimos 30 años, en especial en las mujeres. Los hombres por el contrario han tenido una disminución menor y en el subgrupo de enfermedad isquémica coronaria por el contrario muestra un claro aumento.

Figura 1: Mortalidad por Enfermedades Cerebro-Vasculares** COSTA RICA. 1970-2000

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T R IE N IO

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S X

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H O M B R E S M U JE R E S Fuente: (Muertes y Población:http://www.populi.eest.ucr.ac.cr(UCR/INEC) *Tasas Estandarizadas por edad a la Población Mundial OMS.1995 **CIE8:430-438 CIE9:430-438 CIE10:I60-I69 Cálculos del Programa de Enfermedades No-Transmisibles. OPS/OMS. Costa Rica

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Figura 2: Mortalidad por Enfermedad Isquémica Coronaria** COSTA RICA. 1970-2000

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TRIENIOS

TASA

S X

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00*

HOMBRES M UJERES

Fuente: (Muertes y Población:http://www.populi.eest.ucr.ac.cr(UCR/INEC) *Tasas Estandarizadas por edad a la Población Mundial OMS.1995 **CIE8:410-414 CIE9:410-414 CIE10:I20-I25 Cálculos del Programa de Enfermedades No-Transmisibles.OPS/OMS.Costa Rica

6.6 Prevención primaria del riesgo cardiovascular.

Estas recomendaciones deben aplicarse de igual manera tanto para mujeres como para hombres.

La prevención primaria comprende la identificación y modificación de los factores de riesgo por medio de la introducción de cambios en el estilo de vida y terapia farmacológica. Los objetivos son de prevenir la muerte, los eventos coronarios mayores, la falla cardiaca congestiva, el accidente cerebrovascular y la necesidad de procedimientos quirúrgicos de revascularización coronaria, al disminuir el riesgo absoluto y alcanzar al menos un riesgo absoluto


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Usualmente es probable identificar una causa para la enfermedad hipertensiva en aquellos casos que se presentan en pacientes jóvenes (≤ 30 años), cuando se exacerba súbitamente, se presenta una hipertensión acelerada (PA ≥ 180/110 mmHg, con signos de papiledema y/o hemorragia retiniana) o aquellos casos con una pobre respuesta al tratamiento. Un nivel elevado de creatinina puede indicar la presencia de enfermedad renal. La presencia de hipotensión postural, cefalea, palpitaciones, palidez y diaforesis son signos de un probable feocromocitoma. Los pacientes que presentan hipocalemia, ruidos abdominales o en los flancos y/o un aumento significativo de la creatinina sérica al utilizar inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina pueden estar sufriendo de hipertensión renovascular. La presencia de hipocalemia aislada puede indicar la presencia de hiperaldosteronismo. Así mismo los pacientes que padecen de síndrome de Cushing, caracterizado por la presencia de osteoporosis, obesidad truncal, rubicundez facial, estrías purpúreas, debilidad muscular, hirsutismo, hiperglicemia, hipocalemia e hiperlipidemia, usualmente agregan hipertensión arterial.

Considere la necesidad de referir al especialista aquellos pacientes con signos y síntomas sugestivos de hipertensión secundaria. Como hipertensión acelerada (maligna) y la sospecha de feocromocitoma; las cuales deben ser causa de referencia inmediata.

Los modelos de cálculo del riesgo cardiovascular proveen una herramienta pronóstica útil para ser utilizadas por los clínicos en sus pacientes. Estas refuerzan la necesidad de ofrecer tratamiento a los pacientes, basados en el perfil cardiovascular y no en la presión arterial por si sola. Los modelos de riesgo cardiovascular derivados del estudio de Framingham, un cohorte con más de 5 mil hombres y mujeres entre los 30-62 años que residen en Framingham Massachussets y seguidos desde 1971 para evaluar los determinantes del riesgo cardiovascular. La limitante de este modelo comprende la validación del mismo en la población costarricense y poblaciones más jóvenes. Los programas que calculan el riesgo cardiovascular proveen hasta el momento la herramienta más adecuada para evaluar el riesgo de enfermedad cardiovascular y accidente vascular cerebral en más de 10 años. El problema de las tablas de riesgo es que son relativamente imprecisas, ya que colocan a los pacientes en bandas de riesgo, aunque la presentación visual puede ser útil, en especial en nuestras condiciones locales y las modalidades de atención en el primer y segundo nivel de atención.

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14

6.7 Factores de riesgo establecidos para enfermedad cardio-vascular. Los factores de riesgo son en general características personales que pueden o no ser modificables. El objetivo es identificar aquellas características que en conjunto definen el riesgo cardio-vascular y modificar por medio de intervenciones las modificables. Los cambios en el estilo de vida, por ejemplo pueden tener efectos significativos en la prevención primaria de la enfermedad cardio-vascular. Pero para lograr estos cambios, se necesitan aproximaciones complementarias:

Intervenciones cuya población meta sean las familias e individuos afectados por el evento vascular.

Estrategias poblacionales para modificar los factores de riesgo.

Los factores de riesgo de enfermedad cardio-vascular actúan de manera sinergística y no solamente de manera aditiva (tabla #2). Individuos con aumentos moderados en varios factores pueden estar en mayor riesgo que individuos con niveles muy altos de un solo factor y es por esto muy importante que las intervenciones deben referirse a todos los factores de riesgo. Es muy importante el motivar a la familia y no solamente al individuo ya que esto es probablemente más efectivo.

Cuadro 3: Estilos de vida y características asociadas con un aumento del riesgo de eventos cardio-vasculares

Estilos de vida (modificables) Fumado. Dieta alta en grasas saturadas, colesterol y calorías. Dieta baja en vegetales y frutas. Excesivo consumo de alcohol. Poca actividad física.

Características bioquímicas o fisiológicas (modificables)

Colesterol plasmático total y LDL elevados. Presión arterial elevada. Colesterol HDL disminuido. Triglicéridos plasmáticos elevados. Hiperglicemia, Diabetes. Obesidad. Factores trombogénicos.

Características personales (no modificables)

Edad. Sexo masculino. Historia familiar de Enfermedad Cardio-Vascular (ECV) a edad temprana (hombres


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Ninguno de los factores de riesgo debe ser utilizado de manera aislada. Los individuos con múltiples factores de riesgo poseen un riesgo absoluto incrementado para la presentación de un evento cardio-vascular. Estos factores de riesgo tienden a agruparse y actuar sinergísticamente. Si se considera realizar una intervención, deben calcularse el riesgo absoluto del paciente.

Cuadro 4: Factores de Riesgo Establecidos para un Evento Cardio-Vascular.

Edad Presión Arterial Sexo Fumado Historia Familiar de Enfermedad Arterial Coronaria

Historia Personal de Enfermedad Arterial Coronaria

Diabetes Lípidos séricos Posición Socioeconómica Obesidad Intolerancia a los Carbohidratos Actividad Física

Fibrilación Atrial Depresión

Tomado y Traducido de Evidence-Based Best Practice Guideline: The Assessment and Management of Cardio-vascular Risk. 2003 New Zealand Guidelines Group (NZGG).

El riesgo de enfermedad cardiovascular en pacientes hipertensos no es únicamente determinado por el estadio de la hipertensión arterial pero también por la presencia de o ausencia de daño a órgano blanco y otros factores de riesgo como el fumado, dislipidemia y diabetes según se muestra en las tablas de estimación del riesgo cardiovascular. Estos factores modifican independientemente el riesgo de enfermedad cardiovascular y su presencia o ausencia debe ser clarificada durante la evaluación de los pacientes con hipertensión.

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Cuadro 5: Factores de riesgo cardiovascular

Factores mayores de riesgo Hipertensión Edad (hombres ≥55 años; mujeres ≥65 años) Diabetes mellitus* Colesterol total o LDL elevado y HDL disminuido* Tasa de filtración glomerular


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Existe evidencia de que un programa que tenga como objetivo a los individuos asintomáticos (no fumadores mayores de 45-55 años años; hombres y mujeres respectivamente: fumadores mayores de 35-45 años; hombres y mujeres respectivamente), seguido de un tratamiento apropiado con estatinas es costo-efectivo comparado con otras intervenciones con medicamentos más costosos. Programas que tengan poblaciones objetivo como los diabéticos, seguidos por un programa de medicamentos hipolipemiantes, como parte de la evaluación del riesgo cardio-vascular, son probablemente aún más costo-efectivos. La forma más efectiva de identificar a las personas con hipercolesterolemia familiar es trazar a los hermanos e hijos de aquellos casos identificados como portadores de un desorden genético del perfil de lípidos. A cualquier edad, existe una mayor prevalencia de enfermedades cardio-vasculares en los grupos indígenas de los países desarrollados que adoptan los estilos de vida de estas sociedades. La mayoría de las Guías Clínicas hacen referencia a esto e identifican a estos grupos como de alto riesgo cardio-vascular. En Costa Rica se ha observado diferencias en los perfiles de riesgo de la población indígena con un estilo de vida occidentalizado en comparación con el resto de la población, aún más si consideramos que este grupo presenta una posición socioeconómica y un acceso a los servicios de salud que facilitan una no equitativa distribución de los recursos. La decisión de incluir a la población indígena en el grupo de alto riesgo cardio-vascular e iniciar el tamizaje (para los mayores de 35-45 años años; hombres y mujeres respectivamente), es por tanto basada en una necesidad demostrada, se realiza en reconocimiento a los derechos de los indígenas y por la equidad social. Cualquier persona a la que se le ofrezca una evaluación del riesgo cardio-vascular debe ser informada de los beneficios, daños e implicaciones probables del programa.

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6.9 Riesgo cardio-vascular absoluto. Las decisiones para la prevención y el tratamiento de la enfermedad cardio-vascular deben basarse en la probabilidad que tiene un individuo de padecer de un evento vascular en un periodo de tiempo dado. Esto remplaza las decisiones basadas solo en los factores de riesgo que posee un individuo. Al conocer el nivel de riesgo un individuo y su médico pueden tomar decisiones para prevenir y tratar su enfermedad cardio-vascular, incluyendo consejos sobre el estilo de vida, cuidado de la diabetes, prescripción de medicamentos hipolipemiantes y antihipertensivos. El cálculo del riesgo cardio-vascular absoluto se obtiene de los datos del estudio norteamericano de Framingham, el cual evalúa los factores de riesgo de 5200 hombres y mujeres entre 30-74 años y monitoriza los resultados cardio-vasculares a largo plazo. Las ecuaciones de riesgo de Framingham no son aplicables a personas menores de 35 años y pueden tener limitaciones en su aplicabilidad en los grupos indígenas en nuestro país. Un primer evento cardio-vascular es definido en las ecuaciones de Framingham como:

Infarto del Miocardio. Angina. Isquemia Cerebral Transitoria. Enfermedad Vascular Periférica. Falla Cardiaca Congestiva. Muerte por causa cardio-vascular.

Las ecuaciones de Framingham han sido validadas en diferentes poblaciones y constituyen actualmente la mejor herramienta para estimar el riesgo cardio-vascular en Costa Rica. La precisión de la ecuación esta limitada por los factores dicotómicos, excluye algunos factores de riesgo mayor (obesidad, inactividad física, e historia familiar) y tiene algunas limitaciones en las mediciones. Sin embargo, es la mejor herramienta disponible para predecir el riesgo cardio-vascular y es más precisa en predecir los eventos cardio-vasculares que utilizar los niveles individuales de los factores de riesgo. Un riesgo de enfermedad cardio-vascular de un 15% en 5 años (30% en 10 años) es aproximadamente equivalente a un riesgo de enfermedad coronaria de 20% en 10 años.

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Los siguientes grupos identificados por la historia clínica son considerados como de alto riesgo cardio-vascular o potencialmente de alto riesgo (≥20 de riesgo de un evento en 5 años):

Personas ≥ 70 años. El balance de los riesgos y beneficios en los adultos mayores (en los ≥ 70 años) es más difícil que en la gente joven. Los adultos mayores reciben un beneficio relativo similar al disminuir, por ejemplo sus niveles de colesterol, pero su beneficio absoluto es mucho mayor ya que se encuentran en un mayor riesgo cardio-vascular. Algunas personas por su avanzada edad, o severas co-morbilidades, pueden no ser candidatas de una terapia intensiva. El juicio clínico debe tomar en cuenta los riesgos y beneficios potenciales en conjunto con los valores personales del paciente.

Individuos con historia previa de enfermedad cardio-vascular. Personas que han presentado un evento previo (angina, infarto del miocardio, angioplastía o stent coronario, isquemia cerebral transitoria, accidente vascular cerebral o enfermedad arterial periférica).

Personas con desórdenes genéticos de lípidos. Individuos con Hipercolesterolemia familiar, deficiencia familiar de ApoB, dislipidemia familiar combinada.

Individuos portadores de Diabetes Mellitus que agregan nefropatía abierta u otra enfermedad renal. Los pacientes con Diabetes Mellitus que presentan una nefropatía diabética abierta (razón de albumina:creatinina >30mg/mmol) o diabetes en conjunto con otra enfermedad renal (riesgo ≥20%). La nefropatía diabética abierta es definida por el incremento de la excreción urinaria de albúmina, ≥300mg/día (esto es el equivalente a la razón de albúmina:creatinina >30mg/mmol, o una concentración de albúmina urinaria >200 mg/L). Esto representa una forma de nefropatía diabética más severa y establecida; es un parámetro predictivo mucho mejor que la microalbuminuria para la mortalidad total, la mortalidad cardio-vascular, la morbilidad cardio-vascular y la falla renal terminal. Cuando se presenta una nefropatía diabética abierta y una presión arterial ≥140/90 mmHg, se obtiene una razón estandarizada de mortalidad de 11 a 18 veces mayor en las personas con Diabetes Mellitus tipo 1 y de 2 a 8 veces mayor en las personas con Diabetes Mellitus tipo 2.

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6.9.1 Ajustes en el cálculo del riesgo cardio-vascular. Las personas en los siguientes grupos deben ser ascendidos en su categoría de riesgo (5%) ya que su riesgo cardio-vascular puede estar sub-estimado por la ecuación de Framingham:

Personas con historia familiar de enfermedad coronaria o accidente vascular cerebral. Indígenas. Personas con Diabetes Mellitus y microalbuminuria. Personas con Diabetes Mellitus tipo 2 por ≥10 años o con HbA1c consistentemente ≥8% (estos límites son solamente guías aproximadas). Las personas con Síndrome Metabólico.

Este ajuste debe ser realizado solamente una vez en aquellas personas con más de un criterio de los anteriores (el ajuste máximo es de 5%).

6.10 Pasos en la evaluación del riesgo cardio-vascular.

6.10.1 Paso 1: Selección de los individuos para la evaluación del riesgo

Las personas con Diabetes Mellitus deben tener una evaluación del riesgo en el momento del diagnóstico. El modelo matemático diseñado por el Centro Clínico de Farmacología y Terapéutica; realizado en conjunto con el Centro Cardiovascular de Biología y Medicina de la Universidad de Londres, ha permitido calcular el riesgo a partir de los datos de los estudios de Framingham y de esa manera estimar la edad más apropiada para tamizar, detectar y tratar los pacientes en riesgo de un evento por medio los riesgos absolutos.

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Cuadro 6: Edades recomendadas para iniciar la evaluación del riesgo cardio-vascular. Hombres Mujeres

Grupos identificados como de alto riesgo cardio-vascular. Poblaciones especiales (Indígenas). 35 años 45 años

Personas conocidas portadoras de enfermedad cardio-vascular o en alto riesgo de desarrollar Diabetes

Historia Familiar de Enfermedad Cardio-Vascular. Historia personal de Diabetes Gestacional. Historia personal de Síndrome de Ovario Poliquístico. Fumador. Presión arterial reciente ≥160/95 mmHg. Razón de Colesterol:HDL ≥7. Intolerante a los Carbohidratos. IMC ≥30 kg/m2. Obesidad Truncal (circunferencia de cintura ≥100 cm en

hombres o ≥90 en mujeres).

35 años 45 años

Personas asintomáticas sin factores de riesgo conocidos 45 años 55 años Tomado y Traducido de Evidence-Based Best Practice Guideline: The Assessment and Management of

Cardiovascular Risk. 2003 New Zealand Guidelines Group (NZGG).

Cuadro 7: Seguimiento recomendado según el riesgo cardio-vascular. Próxima

Evaluación

Individuos con un riesgo absoluto < 5%(5 años). 10 años

Individuos con un riesgo absoluto entre 5-15%(5 años). 5 años Individuos con un riesgo absoluto > 15%(5 años). Diabéticos Personas con tratamiento hipolipemiante o antihipertensivo.

1 año

Los individuos que reciben medicamentos o portadores de Diabetes Mellitus, pueden necesitar evaluaciones más frecuentes (cada 3 meses hasta controlar) y luego cada 6 meses.

6 meses

Tomado y Traducido de Evidence-Based Best Practice Guideline: The Assessment and Management of Cardiovascular Risk. 2003 New Zealand Guidelines Group (NZGG).

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Figura 3: Riesgo absoluto predicho para 3 diferentes grupos de hombres. CT (colesterol total);

HDLC (HDL colesterol); PA (Presión arterial).

Al realizar una medición por medio del número de años libre de enfermedad ganados gracias al tratamiento preventivo y de acuerdo a los autores, permite una medición objetiva de la edad a la cual iniciar el tamizaje y tratamiento de una manera costo-efectiva. Además permite al clínico sugerir un plan de tratamiento que incluye una edad proyectada para iniciar tratamiento y calcula el riesgo asociado cuando se retrasa el inicio del tamizaje y tratamiento. Es importante recalcar el cambio que produce el hábito del fumado en las curvas de riesgo y la necesidad de identificar y prevenir eventos vasculares en este grupo identificado como de alto riesgo de un evento cardio-vascular.

6.10.2 Paso 2: Evaluación Escrita de los Factores de Riesgo. Una evaluación completa del riesgo cardio-vascular incluye la medición y reporte de las siguientes:

Edad. Sexo. Historia de Fumado. Perfil de Lípidos (preferiblemente en ayuno).

Glicemia en ayunas.

Promedio de 2 tomas de la presión arterial sentado.

Historia familiar. Circunferencia de la Cintura. Índice de Masa Corporal.


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Las personas con Diabetes Mellitus requieren exámenes adiciones:

HbA1c. Razón albúmina:creatinina. Creatinina. Fecha de Diagnóstico.

El riesgo de infarto del miocardio y accidente vascular cerebral se incrementa antes de alcanzar los niveles de glicemia necesarios para el diagnóstico de Diabetes. Las personas con intolerancia a los Carbohidratos o el Síndrome Metabólico necesitan una intervención activa y un seguimiento cuidadoso. 6.10.3 Paso 3: Evaluación del Riesgo Absoluto. Se asume un riesgo ≥20 durante 5 años en los siguientes grupos de personas:

Aquellos que han sufrido un evento vascular previo (angina, infarto del miocardio, angioplastía o stent coronario, isquemia cerebral transitoria, accidente vascular cerebral o enfermedad vascular periférica. Aquellos con desórdenes genéticos de lípidos (hipercolesterolemia familiar, ApoB familiar defectuosa y dislipidemias familiares combinadas). Aquellos con Diabetes Mellitus y nefropatía abierta (razón de albúmina:creatinina ≥30mg/mmol) o diabetes con otra enfermedad renal.

El riesgo absoluto para todas las demás personas puede y debe ser calculado utilizando las tablas de riesgo cardio-vascular de la Fundación Nacional del Corazón (National Heart Foundation), basadas en la ecuación de riesgo de Framingham para eventos cardio-vasculares por primera vez (ver anexo). Las personas con factores de riesgo aislados elevados tienen ≥15 de riesgo a 5 años. De igual manera debe realizarse el cálculo completo del riesgo ya que al tomar en cuenta otros factores puede presentar un riesgo mucho mayor al estimado. Los factores de riesgo aislados extremos se definen como:

Colesterol total sérico ≥ 310 mg/dL. Razón ColesterolT:HDL ≥8 Presión Arterial consistentemente ≥ 170/100 mmHg.

6.10.4 Pasos 4, 5 y 6: Decisión sobre Intervenciones, objetivos individuales y

seguimiento. Todas las decisiones sobre el tratamiento deben estar basadas en el riesgo absoluto individual en 5 años.


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Figura 4: Pasos en la evaluación del riesgo cardio-vascular.

Tomado y Traducido de Evidence-Based Best Practice Guideline: The Assessment and Management of

Cardio-vascular Risk. 2003 New Zealand Guidelines Group (NZGG).

6.11 Lípidos.

De acuerdo con la Encuesta Nacional de Nutrición realizada por el Ministerio de Salud en 1982, la prevalencia de las dislipidemias por cantones era de un 8.7% a un 17.4%, afectando al 20% del grupo etario de 20 a 59 años. El análisis de los datos de la encuesta realizada en el Carmen de Cartago en el año 2001, en un total de 894 personas, encontró que los problemas de dislipidemias aumentan con la edad, que la prevalencia era del 55.6 % de las personas con un colesterol sérico total >200 mg/dL y del 20% de colesterol sérico total ≥ 240 mg/dL en las personas entre los 15 a 34 años en esta población de alta prevalencia de trastornos de lípidos.

Cuadro 8: Prevalencia de hipercolesterolemia en el Carmen de Cartago.

Mujeres 15-19 años

20-24 años

25-34 años

35-44 años

45-54 años

55-64 años

Prevalencia total

Colesterol Total >240 mg/dL 4,6% 16,2% 21,8% 27,8% 36,1% 47,5% 25,7%Colesterol Total 200-239 mg/dL 21,2% 29,0% 30,6% 32,3% 38,6% 33,9% 30,9%Total 25,8% 45,2% 52,4% 60,1% 74,7% 81,4% 56,6%

Hombres 15-19 años

20-24 años

25-34 años

35-44 años

45-54 años

55-64 años

Prevalencia total

Colesterol Total >240 mg/dL 7,5% 5,7% 16,2% 37,5% 38,3% 40,0% 24,2%Colesterol Total 200-239 mg/dL 18,9% 28,3% 36,5% 34,1% 31,7% 47,5% 36,8%Total 26,4% 34,0% 52,7% 71,6% 70,0% 87,5% 61,0%

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Los estudios prospectivos han demostrado una relación lineal entre el riesgo cardio-vascular y el colesterol total, en un rango entre 155 y 310 mg/dL. Entre más alto el nivel de colesterol es mucho mayor el riesgo. De igual manera se ha asociado con el accidente vascular cerebral. La gente de alto riesgo cardio-vascular con LDL bajos o normales puede verse beneficiada con una reducción mayor de los LDL (para mayores detalles refiérase a la Guía de Prevención Secundaria). El colesterol HDL es un factor predictor independiente del riesgo cardio-vascular. En el estudio de Framingham, la razón Colesterol:HDL funcionó mejor para predecir la probabilidad de un evento que el colesterol total, LDL, HDL o triglicéridos como factores individuales. Un HDL bajo aumenta el riesgo de un evento cardio-vascular, pero un HDL alto no necesariamente implica un riesgo bajo. El riesgo cardio-vascular de las personas con LDL y HDL altos puede ser tan o más alto que el predicho por las ecuaciones. El HDL no puede ser medido adecuadamente en el laboratorio si los niveles de triglicéridos ≥ 155 mg/dL. Aquellas personas con niveles elevados de triglicéridos necesitarán un perfil de lípidos en ayunas y un adecuado seguimiento, ya que un nivel de triglicéridos en ayunas ≥ 67 mg/dL es un factor predictivo de riesgo cardio-vascular.

El colesterol total y los niveles de HDL pueden ser medidos sin ayuno, lo que provee un nivel de triglicéridos no confiable. Una muestra en ayunas provee un perfil completo si los triglicéridos eran ≥155 mg/dL.

Calcule la concentración de LDL de acuerdo a la Ecuación de Friedewald:

LDLsérico= colesterolsérico – HDLsérico – (0.2 x Triglicéridosséricos) Requisitos: Triglicéridos < 400mg/dL y 12 horas de ayuno.

Identifique a los hijos y hermanos de aquellos individuos portadores de un desorden genético de lípidos y realice una evaluación del riesgo cardio-vascular.

6.11.1 Medición Un perfil de lípidos en ayunas (colesterol total, LDL, HDL, triglicéridos y la razón Colesterol:HDL) debe ser realizado. Se utiliza la razón Colesterol:HDL en el cálculo del riesgo cardio-vascular. Antes de iniciar tratamiento, deben realizarse dos mediciones de perfil de lípidos. Si el colesterol total varía entre 38-39 mg/dL entre ambas muestras, una tercera muestra debe ser realizada y se debe tomar el promedio de las 3 muestras como la línea basal. Se requiere una prueba en ayunas para la medición de los triglicéridos.

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6.12 Hipertensión arterial. La hipertensión arterial es un riesgo cardio-vascular mayor para eventos vasculares. Los estudios prospectivos han demostrado una relación lineal constante entre el riesgo cardio-vascular relativo y los niveles de presión arterial en un rango de 155/70 a 170/100 mmHg. Una reducción de 10 mmHg en la presión sistólica o de 5 mmHg en la presión diastólica entre los 40 y 69 años es asociada con una reducción del riesgo de muerte por enfermedad isquémica cardiaca u otras causas cardio-vasculares. Uno en cinco costarricenses mayores de 20 años tiene una presión arterial mayor a 140/90 o están en tratamiento para reducir la presión arterial. No se han encontrado ensayos de terapias antihipertensivas en pacientes que han sufrido un evento vascular o con enfermedad arterial coronaria establecida, aunque el estudio de tratamiento antihipertensivo óptimo (HOT) posee subgrupos de análisis para esas categorías.

Ha surgido la preocupación sobre una reducción agresiva de la presión arterial diastólica, ya que puede ser perjudicial en los pacientes hipertensos con enfermedades cardio-vasculares. Esta hipótesis no ha sido respaldad por los ensayos más recientes en tratamiento antihipertensivo. El estudio HOT demostró que el disminuir la presión arterial diastólica a 80 mmHg no fue perjudicial y que el agregar aspirina a la terapia antihipertensiva reduce el riesgo de eventos cardio-vasculares.

La mayoría de las guías de tratamiento de la presión arterial recomiendan controlar la presión a < 130/80 mmHg.

Cuadro 9: Recomendaciones de seguimiento como estrategia de tamizaje de la presión arterial

Presión arterial ≤ 130/80 mmHg Seguimiento en 1 año. Presión arterial 130-159/80-89 mmHg Primera cita a 1 mes y seguimiento bimensual por 6 meses. Presión arterial ≥ 160/100 mmHg Descartar una crisis hipertensiva y seguimiento mensual por 3

meses. Presión arterial 200-219/110-119 mmHg Referir al segundo nivel y seguimiento semanal por 3 semanas. Presión arterial ≥ 220/120 mmHg Referir al segundo nivel y recomendar seguimiento durante el

día. Tomado, adaptado y traducido de Prodigy Guidance. Hypertension. September 2004 y Departamento de Medicina Preventiva.

Manual para la Detección, Diagnóstico y Tratamiento de la Hipertensión Arterial. Dirección Técnica de Servicios de Salud, Gerencia de División Médica. Caja Costarricense de Seguro Social, mayo 2002.

1b

1b

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6.12.1 Frecuencia de las mediciones Se recomienda utilizar en la evaluación, el promedio de 2 mediciones sentado (a) de la presión arterial. Esto debe ser repetido al menos en 3 ocasiones, por separado, para obtener una línea basal antes de iniciar tratamiento o modificaciones intensas del estilo de vida. Realice mediciones de la presión arterial en todos los pacientes ≥ 18 años como parte de la consulta médica. Considere la necesidad de referir al paciente con signos y síntomas inusuales y aquellos cuyo manejo depende de manera crítica de la estimación precisa de la presión arterial.

Cuadro 10: Clasificación general por estadios de la hipertensión arterial.

Estadios hipertensivos Presión arterial sistólica Presión arterial

diastólica Prehipertensión 120-139 mmHg o 80-89 mmHg Hipertensión estadio 1 140-159 mmHg o 90-99 mmHg Hipertensión estadio 2 ≥160 mmHg o ≥ 100 mmHg

Cuando la presión arterial y diastólica caen en diferentes categorías, la categoría mayor debe ser seleccionada y clasificar al paciente de acuerdo a la mayor categoría.

Tomado, adaptado y traducido de Institute for Clinical System Improvement. Health Care Guideline. Hypertension Diagnosis and Treatment. ICSI: February 2004 y Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,

Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure.

Clasifique la hipertensión arterial de acuerdo a las cifras de presión arterial sistólica y diastólica, utilizando la cifra más alta de las dos.

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Cuadro 11: Estimación de la presión arterial por auscultación

1. Estandarización del ambiente

Paciente sentado en un ambiente tranquilo Brazo extendido, paralelo con la línea media esternal y apoyado. El paciente debe evitar comer, fumar, tomar cafeína, el ejercicio y el consumo de alcohol 30-60 min. antes de la medición de la presión arterial.

2. Manguito correctamente colocado y de un tamaño apropiado.

Los rangos de las circunferencias aceptables deben estar indicados claramente en el manguito. Asegure el manguito aproximadamente 2.5-3.5 cm. por enzima de la fosa antecubital sobre la arteria braquial.

3. Palpar el pulso braquial en la fosa antecubital y espere 15-30 segundos para iniciar la medición. 4. Rápidamente infle el manguito 20-30 mmHg sobre la presión a la cual desaparece el pulso

braquial. 5. Desinfle el manguito y anote la presión a la cual reaparece el pulso en la fosa antecubital. 6. Re-infle el manguito 20-30 mmHg sobre la presión a la cual desaparece el pulso braquial. 7. Utilizando una mano, coloque el estetoscopio sobre la arteria braquial, asegurando un adecuado

contacto con la piel y sin ningún material de por medio. Es preferible utilizar la campana del estetoscopio.

8. Lentamente desinfle el manguito a una razón de 2-3 mmHg para escuchar los ruidos de Korotkoff.

Fase I: La primera aparición de ruido repetitivo que aumenta de intensidad gradualmente y persiste por al menos 2 latidos consecutivos. Anote la presión sistólica.

Fase II: Un periodo breve que se caracteriza por una menor intensidad de los ruidos.

Brecha auscultatoria: En algunos pacientes los sonidos pueden desaparecer completamente.

Fase III: Los ruidos pueden ser más agudos por un corto período de tiempo. Fase IV: De manera distintiva, una menor intensidad de los ruidos.

Fase V: El punto en que todos los ruidos desaparecen completamente. Anote la presión diastólica.

Cuando los ruidos han desaparecido completamente, debe desinflarse completamente el maguito si se desea repetir la medición.

Cuando sea posible debe tomarse la presión arterial al principio y al final de la consulta. Tomado, adaptado y traducido de National Institute for Clinical Excellence. Clinical Guideline 18: Hypertension.

Management of hypertension in adults in primary care. Developed by the Newcastle Guideline Development and Research Unit. August 2004 y

Institute for Clinical System Improvement. Health Care Guideline. Hypertension Diagnosis and Treatment. ICSI: February 2004.

Evalúe la hipertensión arterial para confirmar el diagnóstico, identificar causas de hipertensión secundaria, la presencia de daño a órgano blanco y factores de riesgo que influyan sobre el pronóstico.

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Evalué el riesgo cardiovascular de todos sus pacientes hipertensos de una manera adecuada. Las decisiones sobre el manejo de los pacientes con hipertensión arterial no deben basarse únicamente en las cifras de tensión arterial, por el contrario deben tomarse en cuenta la presencia de otros factores de riesgo, daño a órgano blanco, co-morbilidades como diabetes y enfermedad renal así como otros aspectos de la historia personal y social del paciente. Recomiende a sus pacientes una dieta más saludable y patrones de ejercicio ya que estos pueden reducir la presión arterial. Las terapias de relajación pueden reducir la presión arterial de manera individual en algunos pacientes y puede ser parte del tratamiento. Sin embargo, su provisión por los equipos de atención primaria no es actualmente recomendada. Recomiende a sus pacientes el mantener un consumo bajo de sal, ya sea por medio de reducir la ingesta de sal o sustituirla, ya que esto puede reducir la presión arterial. Inicie el tratamiento para la presión arterial en pacientes con una presión arterial de 140-159/90-99 mmHg y un riesgo cardiovascular elevado (≥ 10 a 5 años) o En pacientes con enfermedad cardiovascular o daño a órgano blanco y con una presión arterial persistentemente ≥ 140/90 mmHg. Instruya a sus pacientes sobre los beneficios y efectos adversos del tratamiento para que los pacientes puedan tomar decisiones informadas. Inicie la terapia, agregando diferentes medicamentos si es necesario, para lograr una presión arterial ≤130/80 mmHg o hasta que no exista necesidad del tratamiento. Programe una revisión anual para monitorear la presión arterial, brindar apoyo y discutir los cambios en el estilo de vida, síntomas y utilización de medicamentos con su paciente.

6.13 ¿Existe sospecha de hipertensión secundaria? Cerca de un 5-10% de todos los casos de hipertensión se asocian secundariamente a una condición de fondo. El término “hipertensión secundaria” implica la presencia de una presión arterial elevada como resultado de una condición patológica de fondo. Las causas secundarias representan un porcentaje pequeño de todos los casos documentados de hipertensión, pero su detección es muy importante ya que su adecuada intervención puede ser curativa. Algunos síntomas o signos sugestivos de hipertensión arterial secundaria son:

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Menor de 30 años, en especial mujeres; Anormalidades en el examen abdominal; Obesidad truncal con estrías púrpuras;

Pulsos femorales anormales; Signos de insuficiencia renal o pruebas de laboratorio alteradas; Potasio sérico ≤ 3.5 mmol/dL; Proteinuria y/o hematuria.

Evalué los síntomas y signos sugestivos de hipertensión arterial y sospeche el diagnóstico de hipertensión secundaria en los pacientes con aparición abrupta de hipertensión sintomática, aquellos con hipertensión estadio 2, los pacientes que presentan crisis hipertensivas, pérdida brusca del control de la presión arterial previamente controlada, resistencia al tratamiento y en aquellos individuos sin antecedentes familiares de hipertensión arterial. El diagnóstico diferencial de hipertensión secundaria incluye:

Pielonefritis crónica; Enfermedad renal diabética; Glomerulonefritis; Enfermedad renal poliquística; Uropatía obstructiva; Carcinoma de células renal; Coartación de aorta; Síndrome de Cushing; Uso de medicamentos (anticonceptivos orales, AINES);

Obesidad; Apnea obstructiva del sueño; Feocromocitoma; Hiperaldosteronismo primario; Hiperparatiroidismo; Acromegalia; Estenosis de la arteria renal; Enfermedades del tejido conectivo; Fibrosis retroperitoneal.

Considere referir al especialista para su adecuado abordaje los pacientes con signos o síntomas de sugestivos de hipertensión secundaria.

6.14 Riesgo cardiovascular en la diabetes tipo 2.

Toda persona con diabetes tipo 2 es clasificada como de alto riesgo cardiovascular. Los estudios prospectivos han mostrado que la morbi-mortalidad cardiovascular es 2-5 veces mayor en los pacientes diabéticos. Aproximadamente un 75% de las personas con diabetes tipo 2 mueren por enfermedad cardiovascular y la razón de fatalidad es mucho mayor en aquellas personas diabéticas que han sufrido un evento cardiovascular en comparación con aquellos que no son diabéticos.

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El riesgo cardiovascular se asocia con la duración de la diabetes, el control de la glicemia, la enfermedad renal y la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular. La asociación entre los niveles de HbA1c y la enfermedad cardiovascular es continua, cada reducción de 1% de la HbA1c se asocia con una reducción de un 21% (IC95%, 15-27%) del riesgo de muerte asociado a diabetes y una reducción de un 14% del riesgo de infarto del miocardio en 10 años. Las personas con diabetes y complicaciones renales presentan un riesgo cardiovascular mayor. La mortalidad cardiovascular se ha asociado con un incremento de 2-4 veces más para las personas con microalbuminuria y entre 5-8 veces más para las personas con proteinuria, en comparación con las personas que no presentan una elevación de los niveles de albúmina. Aproximada un tercio de las personas con diabetes tipo 2 y microalbuminuria morirán en los siguientes 5 años. Los casos de pacientes con nefropatía diabética e hipertensión arterial presentan una mortalidad asociada de 2-8 veces más que la población general.

Realice una evaluación del riesgo cardiovascular anual desde el momento del diagnóstico en todos sus pacientes con diabetes mellitus tipo 2.

6.15 Oportunidades para prevención. 6.15.1 Cambios en el estilo de vida.

La intolerancia a los carbohidratos (IC), en ayunas o ante una carga de glucosa, se refiere a un estado metabólico intermedio entre una homeostasis normal de la glucosa y un estado de diabetes. Las personas con IC presentan un mayor riesgo de desarrollar diabetes y la prevalencia de esta condición es desconocida en nuestro medio. Los estudios clínicos han mostrado que las intervenciones de estilo de vida pueden reducir el riesgo de diabetes y de esta manera prevenir su aparición en los pacientes con IC. Se ha encontrado evidencia de una reducción de hasta un 58%.

6.15.2 Metformina.

El tratamiento con metformina, aunque menos efectivo, ha demostrado reducir la progresión de IC a diabetes. Sin embargo el tema esta en discusión ya que parece representar una paradoja terapéutica; donde se inicia tratamiento para prevenir la necesidad de iniciar tratamiento.

Realice mediciones de la presión arterial en todos los pacientes ≥ 18 años como parte de la consulta médica.

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7 Intervenciones en el estilo de vida. El objetivo de las intervenciones es el de retrasar la progresión del daño microvascular, neuropático y las complicaciones cardiovasculares, mientras se minimizan los efectos adversos del tratamiento, como hipoglicemia y reducción de peso. El fin último es maximizar la calidad de vida. Las decisiones sobre el manejo de los pacientes con diabetes tipo 2 no deben basarse únicamente en las cifras de glicemia, por el contrario deben tomarse en cuenta la presencia de otros factores de riesgo, daño a órgano blanco, co-morbilidades como hipertensión y enfermedad renal así como otros aspectos de la historia personal y social del paciente. Las intervenciones sobre estilos de vida son un importante aspecto en el manejo de la diabetes tipo 2. Las intervenciones dietéticas, manejo del peso, actividad física y cesación del fumado son partes críticas del estado de salud de los pacientes diabéticos ya que son importantes en el control de la glicemia y la prevención de las complicaciones micro y macrovasculares. Las recomendaciones deben tomar en cuenta factores como la habilidad y determinación de la persona para el cambio y su capacidad de aceptar las consecuencias en su estilo de vida, sus creencias sobre la diabetes, las circunstancias psicosociales y depresión. Recomiende a sus pacientes el reducir el número de calorías de la dieta y el perder peso como el objetivo primario de los pacientes que presentan sobrepeso. Ofrezca recomendaciones dietéticas y de ejercicio físico de una manera intensa a sus pacientes diabéticos. Recomiende una dieta cardioprotectora con una reducción en las harinas blancas, grasas saturadas y azucares. Remplazándolas gradualmente por pescado, vegetales, fruta, fibra y leguminosas como frijoles. Recomiende distribuir el consumo de carbohidratos durante el día de manera que reduzca el riesgo de hiperglicemia posprandial.

Reduzca el consumo de sodio a ≤ 2 g/día minimizando las comidas altas en sal y la sal de mesa.

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7.1 Consumo de alcohol. El consumo de alcohol de manera excesiva (hombres: ≥21 unidades/semana; mujeres: ≥14 unidades/semana) esta asociado con un aumento de la presión arterial y una mala salud cardiovascular y hepática. Sin embargo estudios prospectivos indican que el consumo moderado de alcohol es asociado con una reducción del riesgo de enfermedad coronaria en un 30-80% en los adultos con diabetes tipo 2. El menor riesgo ajustado se obtuvo con el consumo diario de 5 a 15 g en mujeres y 14 a 28 g en hombres, comparado con abstinencia. En general el consumo moderado de alcohol en personas diabéticas no ha demostrado disminuir las cifras de presión arterial o la microalbuminuria y no se ha encontrado evidencia que cuantifique el riesgo del consumo de alcohol en personas con enfermedad arterial coronaria y diabetes tipo 2. En los pacientes diabéticos, el consumo de 2-3 copas de vino o el equivalente en cervezas no ha mostrado reducir significativamente los niveles de glucosa posprandial, sin embargo el consumo leve o moderado de manera crónica ha mostrado un aumento de la sensibilidad a la insulina, una reducción de los niveles posprandiales y ayunas de insulina en pacientes con tolerancia normal a los carbohidratos.

Recomiende reducir el consumo de alcohol a ≤ 2-3 bebidas estándar con alcohol por día.

7.2 Ácido fólico.

Los suplementos con acido fólico han mostrado reducir los niveles de homocisteína en las personas con diabetes tipo 2, pero los efectos en términos de morbi-mortalidad de la enfermedad permanecen sin ser determinados.

7.3 Pérdida de peso.

El perder peso es uno de los objetivos fundamentales de las intervenciones de estilo de vida en los pacientes con diabetes tipo 2 y síndrome metabólico. La pérdida de peso, por si sola, mejora la sensibilidad a la insulina. Las intervenciones dietéticas han mostrado ser efectivas en la reducción del peso y simultáneamente reducen un conjunto de factores de riesgo cardiovascular asociados con una reducción de un 5-10% del peso inicial.

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Recomiende a las personas diabéticas con un riesgo cardiovascular ≥15 a 5 años o con un índice de masa corporal IMC ≥ 25 (en especial ≥30), el reducir de peso de una manera paulatina. El uso de medicamentos puede ser considerado en personas con un IMC ≥ 30 o en personas con IMC ≥25 y un riesgo cardiovascular ≥ 20% a 5 años. El uso de medicamentos por si solo no es tan efectivo como la administración de planes estructurados para perder peso que incluyan planes de manejo del peso, modificaciones del comportamiento, educación dietética y ejercicio.

7.4 Actividad física. 7.4.1 Beneficios. La actividad física moderada es un componente esencial en las modificaciones del estilo de vida de los pacientes diabéticos, sin embargo las personas sedentarias que deseen iniciar un programa de actividad física deben consultar antes de iniciar. De manera que aunque todos deberíamos de aspirar a 30 minutos de actividad física moderada la mayoría de los días, algunas personas no pueden alcanzar esto ya sea por limitaciones físicas o de tiempo y en estos casos ciclos cortos de 8-10 minutos pueden acumularse durante la semana y contribuir a reducir el peso y los riesgos cardiovasculares. 7.4.2 Riesgos. Los pacientes con alto riesgo cardiovascular y en tratamiento con medicamentos pacientes requieren un inicio paulatino y un adecuado seguimiento ya que se ha encontrado evidencia de la necesidad de ajustar los esquemas de tratamiento por el riesgo de hipoglicemia asociado durante y después del ejercicio y el riesgo de muerte súbita con el ejercicio extremo. En estos casos ha sido necesario reducir la dosis de insulina de acuerdo a la intensidad del ejercicio, el control glicérico y el momento del día. Otro riesgo posible del ejercicio físico es el aumento de la excreción de albúmina. Hasta el momento no se ha encontrado evidencia de progresión del grado de nefropatía o retinopatía en las personas diabéticas que se ejercitan vigorosamente. Sin embargo, en teoría, los cambios hemodinámicas acompañados del ejercicio vigoroso pueden traer un efecto adverso en la enfermedad microvascular. La actividad física es parte integral de la modificación del estilo de vida en las personas diabéticas. Recomiende a todos sus pacientes el alcanzar 30 minutos de actividad física moderada la mayoría de los días.

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Recomiende realizar al menos pequeños ciclos de actividad de 8-10 minutos de duración en las personas con limitaciones de tiempo o físicas. Recomiende a sus pacientes con diabetes tipo 2 el acumular al menos 150 minutos de actividad aeróbica moderada por semana, separados en al menos 3 días no consecutivos.

7.5 Cesación del fumado.

El fumado es un factor de riesgo cardiovascular bien establecido y los diabéticos deben ser instruidos en la importancia de dejar de fumar a cualquier edad. Las personas que dejan de fumar presentan menos días de enfermedad, menores complicaciones de salud y se perciben como más sanos. Por cada día que se deje de fumar se reduce el riesgo cardiovascular y el riesgo se reduce al de un no fumador en 5 años de abstinencia. En aquellos que han presentado un evento coronaria, el suspender el fumado reduce su riesgo de un evento recurrente o mortalidad a la mitad.

Recomienda dejar de fumar a todos los fumadores. Recolecte la historia de fumado de todos sus pacientes.

7.6 Depresión.

La presencia de depresión es un factor importante en como las personas manejan su diabetes. La depresión es más común en las personas con diabetes que en la población general en especial en aquellos pacientes con complicaciones micro y macrovasculares. En general la remisión de la depresión se ha asociado con un mejor control de la glicemia. El uso de antidepresivos es un tratamiento efectivo y mejora el control de la glicemia, en especial los inhibidores de la recaptura de serotonina. Los antidepresivos tricíclicos pueden afectar negativamente el control metabólico y los pacientes aumentan de peso.

Recuerde los efectos negativos de la depresión en los pacientes diabéticos. Realice un tamizaje por depresión en todos sus pacientes diabéticos y ofrezca una terapia adecuada. Prefiere utilizar los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina en comparación con los antidepresivos tricíclicos.

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8 Control de la glicemia Mantenga como un objetivo

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