ASMA

PROBLEMA DE SALUD PUBLICA

A S M A

OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL

REVERSIBLE

DEBIDA A IFLAMACIÓN CRÓNICA.

A S M A

SIBILANCIAS PERSISTENTES, 35%.

TOS CÓNICA, 24%.

DISNEA CRÓNICA, 29%.

SIBILANCIAS

AUDIBLES: vías aéreas grandes.

INTRATORACICAS: vías aéreas pequeñas.

ESTRIDOR: sibilancia inspiratoria de traquea.

A S M A

SIBILANCIA.

ESPIRATORIA.

MONOFÓNICA.

VALOR PREDICTIVO POSITIVO DEL 43%.

DIAGNOSTICO DE ASMA

Síntomas crónicos.

Síntomas agudos, que mejoran con 1 semana de salbutamol.

Tos crónica, sibilancias y disnea posterior al tratamiento con beta-bloqueadores.

BRONCO-CONSTRICTORES

CyLT

acetilcolina

histamina

PGD2 y PGF2

TXA2

GINA, ESTADIFICA …

Síntomas.

Severidad.

Persistencia de los síntomas diurnos y

nocturnos.

Espirometría.

FEM

VEF 1

GINA, estadio I:

SINTOMAS DIURNOS:

3 por mes.

SINTOMAS NOCTURNOS:

2 por mes.

FEM

80% VEF 1

Asintomático en el periodo inter-

crisis.

ASMA LEVE PERSISTENTE

SINTOMAS DIURNOS:

6 veces por semana.

SINTOMAS NOCTURNOS:

4 veces por mes.

VEF 1

80% FEM

ASMA MODERADA

SINTOMAS DIURNOS:

Diario, con uso de B-2 agonistas acción rápida.

SINTOMAS NOCTURNOS:

5 o más por mes.

VEF 1

60-80% FEM

ASMA SEVERA

SINTOMAS DIURNOS:

Continuos, limitan la actividad física.

SINTOMAS NOCTURNOS:

Frecuentes.

VEF 1 menor de 60%

FEM, variabilidad mayor del 30%

ASMA DE DIFICIL CONTROL

Asma insuficientemente controlada a pesar de una estrategia terapéutica apropiada y ajustada al nivel de gravedad clínica.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

MAYORES:

A) Uso de esteroides orales de manera continua durante 6 meses o más del año.

B) Uso de esteroide inhalado a dosis alta más agonistas B-2 de acción prolongada.

ADC, criterios menores a) VEF-1 menor del 80% o variabilidad

del FEM mayor del 20%.

b) Uso diario de agonistas B-2 de acción corta.

c) Ciclo de esteroide oral más de 3 veces en el año.

d) Una o más consultas en urgencias en el año.

e) Un episodio de asma con riesgo de muerte.

f) Deterioro rápido de la función pulmonar al disminuir el tratamiento de esteroides.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Evitar o atenuar la frecuencia e intensidad de la crisis.

Utilizar la dosis mínima necesaria de los medicamentos.

Evitar efectos adversos de la medicación.

Disminuir la morbi-mortalidad.

PREVENCIÓN PRIMARIA

• Información a la población susceptible.

• Evitar el tabaquismo.

• Evitar la ablactación temprana.

• Controlar el aero-ambiente.

• Educar a la familia.

TRATAMIENTO

DOSIS DE ACUERDO A

ESTADIFICACION

DISMINUIR GRADUALMENTE

DOSIS MINIMA NECESARIA PARA

MANTENER EL CONTROL ASMA

AEROSOLTERAPIA

Logran su efecto terapéutico sin interferir con proteínas plasmáticas, barreras de absorción gastrointestinal o metabolismo hepático.

Con dosis menores alcanzan óptimas concentraciones locales.

MÍNIMOS O NULOS EFECTOS A NIVEL

SISTÉMICO

SALBUTAMOL

B-2 agonista de acción rápida. Riesgo en el embarazo: C. Pasa a la leche materna. 100 mcg. por inhalación. Dosis máxima: 1,200 mcg./ día. Nebulizar: 2.5mg por nebulización. IM o SC: 500mcg cada 4 horas

(8mcg/kg). IV: bolo 4mcg/kg sin pasar de

250mcg. Mantenimiento de 5mcg por minuto.

BROMURO DE IPRATROPIO Anti-muscarinico. 20 mcg. / inhalación. Dosis máxima: 12 inhalaciones por día. Riesgo en el embarazo: B. Contraindicado en hipertrofia prostática,

lactancia e hipotensión diastólica. Efectos adversos: cefalea, sequedad de

boca, glaucoma, urticaria, hopocalcemia, midriasis, debilidad muscular, retención urinaria.

SALMETEROL

B-2 agonista de acción prolongada. 25 mcg. / inhalación. Dosis: 100 a 200 mcg. por día. Riesgo en el embarazo: C

Efectos adversos: cefalea, arritmias, rash, angioedema, artralgias, hiperglucemia.

FORMOTEROL

4.5mcg por inhalación. Dosis máxima: 18mcg por día.

CONTRAINDICACIONES: Alergia a la lactosa. Hipertiroidismo. Inhibidores de la MAO. Antidepresivos tricíclicos.

BUDESONIDA -- PULMICORT

80, 100, 160 y 320mcg por inhalación.

Dosis máxima: 1,600mcg por día.

REACCIONES ADVERSAS: Tos, disfonia, urticaria, angioedema,

nerviosismo, inquietud, depresión.

BECLOMETASONA --- DOBIPRO

50, 100 y 50mcg por inhalación. Dosis máxima: 1,800mcg por día.

REACCIONES ADVERSAS: Candidiasis oral.

FLUTICASONA --- FLIXOTIDE

Inhibe isoenzima 3 A 4. 50 y 250mcg por inhalación. Dosis máxima: 1,600mcg por día.

REACCIONES ADVERSAS: Ronquera y candidiasis oral.

TEOFILINA --- METILXATINA

BRONCODILATADOR, relaja el músculo liso al inhibir fosfodiesterasa tipo IV.

ANTINFLAMATORIO, al inhibir la liberación de histamina.

INMUNOMODULADOR, al inhibir la migración de eosinófilos.

TEOFILINA --- TEOLONG

100, 200 y 300mg. Dosis máxima: 900mg por día. CONTRAINDICACIONES: Úlcera péptica, RGE, convulsiones,

lactancia, enfermedad coronaria. AJUSTAR DOSIS EN : IR, IH, IC, hipertensión arterial,

mayores de 55 años, fiebre.

TERBUTALINA

B-2 agonista de acción rápida.

Tabs. de 5 mg, dosis de 1 tab. c-8hrs. Iny. SC, dosis de 0.25mg c-8hrs.

(1ml).

Riesgo en el embarazo: B.

TRATAMIENTO DEL ESTADIO I

Broncodilatador de acción rápida PRN.

Salbutamol. 1,200 mcg/día.

B. de ipratropio. 120mcg por día.

ESTADIO II DE GINA

BRONCODILATADOR DE ACCION PROLONGADA.

Salmeterol.

Formoterol.

Teofilina. 300 mg. / día.

ESTEROIDE INHALADO, dosis baja.

Beclometasona.

Fluticasona.

Budesonida.

ESTADIO III Broncodilatador de

acción prolongada.

Esteroide inhalado a dosis media.

Teofilina. 600 mg. /día.

Anti-leucotrieno.

ESTADIO IV Beclometasona, 1,200 mcg. / día.

Salmeterol. 200 mcg. / día.

Teofilina. 900 mg. / día.

Montelukat. 10 mg. /día.

Prednisona V.O.

INMUNOTERAPIA

Disminuir el estado de hipersensibili

dad

Disminuye IgE específica.

Aumenta LT supresores específicos para el antígeno.

Viraje de Th2 a Th1, dando la producción de IF gamma, IL-10, lo que cambia la producción del LB.

Producción de anticuerpos anti-idiotipo.

INMUNOTERAPIA

MODIFICA LA HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD.

PREVIENE EL DESARROLLO DE NUEVOS PADECIMIENTOS ALÉRGICOS.

CONTRAINDICACIONES

Inmunodeficiencias. IAM. Angina inestable. Hipertensión arterial grave. EPOC. SIDA. CA. Linfoma. Autoinmunidad.

INMUNOTERAPIA

El uso indiscriminado y mala utilización, por personas

inexpertas…

HAN DESVIRTUADO SU USO.

“V A C U N A”

Orina.

Sangre.

Diprospan.

OMALIZUMAB

Anticuerpo monoclonal contra IgE.

Asma severa alérgica.

Se puede iniciar en el embarazo.

Costo.

Compuesto por IgG1 humana.

Se une a la IgE libre y evita su unión con el receptor.

Evita la degranulación.

DRA. LETICIA DIAZ SANCHEZ

ASMA EN PEDIATRIA

Sibilancias en los primeros 6 años de vidad.

FACTORES DE RIESGO PARA SIBILANCIAS PERSISTENTES Y PREDISPOSICION PARA ASMA:

Frecuencia de los síntomas en el 1er. año. Eccema. IgE total alta. Antecedente materno de asma. Tabaquismo de la madre.

SINTOMAS RESPIRATORIOS

Hasta los 2 años de edad, debida a infecciones virales, no se aumenta el riesgo de presentar asma.

En los años 3 y 4; se incrementa el riesgo.

En los años 1, 2, 3, 4; es asma.

NIÑOS MENORES DE 2 AÑOS

BRONQUIOLITIS, sibilancias, taquipnea e hiper-insuflación pulmonar.

Virus sincicial respiratorio. Metapneumovirus. Rinovirus.

INFECCION VIRAL

Es la causa más común de exacerbaciones de asma en niños y adultos.

El asma se exacerba 48hrs después de la infección viral y persiste por lo menos 2 semanas.

MECANISMO POR EL CUAL LOS VIRUS INDUCEN ASMA

Aumentan el reclutamiento de eosinófilos.

Inician la producción de citocinas, IL-1, IL-2, INF alfa y gamma.

Regulan la hiper-respuesta parasimpática.

GUARDERIA.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Sinusitis.

RGE.

Inmunodeficiencia.

TRATAMINETO

Esteroide inhalado 400mcg por día.

B-2 agonista de acción prolongada, la mitad de la dosis máxima del adulto.

Teofilina . NO.

Dra. Leticia Díaz. Alergóloga.

ASMA Y EMBARAZO

A S M A

DISNEA GESTACIONAL.

ASMÁTICA QUE SE EMBARAZA.

ASMA ALÉRGICA QUE SE EMBARAZA.

DISNEA GESTACIONAL

Asma.

Neumonía.

Enfermedad cardiaca.

Disnea fisiológica.

Embolia pulmonar.

RX

NO

Crisis asmática moderada o severa.

Diagnóstico de complicaciones.

Diagnóstico diferencial.

ASMA Y EMBARAZO

Quitar factores exacerbantes.

Tratar enfermedades concomintantes.

MEDIDAS GENERALES

Dieta sin irritantes.

Cena ligera 2 horas antes de irse a acostar.

EJECICIO

No realice ningún ejercicio si su asma está descontrolada.

Inicie con estiramiento de cuello, hombros y brazos.

Camina de 10 a 15 minutos. Terminar con ejercicios de

estiramiento. Ante el primer síntoma de asma

suspenda el ejercicio.

PRECAUCIÓN

Vacuna de la influenza.

INTENSIFICAR MEDIDAS DE PREVENCIÓN.

TRATAMIENTO asma alérgica o no alérgica.

Estadio I.

Estadio II.

Estadio III. Sin anti-leucotrieno.

Estadio IV. Sin anti-leucotrieno. A considerar

omalizumab.

ASMA ALÉRGICA + EMBARAZO

Si ya tiene IT, debe continuarla.

PC positivas o MAST positivo y se embaraza, no debe iniciar IT.

ASMA Y EMABRAZO

EMBARAZO DE ALTO RIESGO.

Médico familiar. Obstetra.

Medicina Interna. Neumología. Alergología.

ASMA Y EMBARAZO

EMBARAZO

NORMOEVOLUTIVO

Y

DE

TERMINO.

COMPLICACIONES PARA LA MADRE

Preclamsia.

Hipertensión arterial.

Hiperemesis.

Hemorragia vaginal.

Parto pretermino.

COMPLICACIONES PARA EL FETO

Mortalidad perinatal.

Retraso en el crecimiento.

Nacimiento prematuro.

Bajo peso al nacer.

Hipoxia neonatal.

ASMA + EMBARAZO + TABAQUISMO

Aborto espontaneo.

Placenta previa.

Abrupto placentae.

Nacimiento pretermino.

Muerte perinatal.

CRISIS ASMATICA

URGENCIA MÉDICA.

PONE EN PELIGRO LA VIDA.

ESTADO ASMATICO

El paciente no mejora tras varias horas de atención hospitalaria.

DIAGNOSTICO DE CRISIS ASMATICA

Paciente ya conocido como asmático.

INCREMENTO RÁPIDO Y PROGRESIVO.

Hacer diagnostico.

Tos seca crónica. Disnea. Dolor u opresión

torácica. Sibilancias. Intolerancia para

el ejercicio.

ASMA

SERVICO DE URGENCIAS:

* Interrogatorio

* Exploración física

Frecuencia respiratoria.

Frecuencia cardiaca.

Pulso.Tiros.Disociación

toraco-abdominal.

MEDICIONES

1. Oximetría de pulso.

2. Flujometría.

3. Espirometría.

SON INDICADORES DEL GRADO DE LA LIMITACION DEL FLUJO DE AIRE.

CLASIFICACION DE LA GRAVEDAD

LEVE MODERADA

GRAVE PARO RESPIRATORIO

Disnea Al caminar Al hablar En reposo En reposo

Habla Enunciados Frases Palabras No

Alerta Agitadoocasional

Agitado Agitado Alteración nivel alerta

Frecuencia respiratoria

Aumentada Aumentada >30 por min. MovimientoParadójicoAbdominal

Uso de músculos accesorios.

No Frecuente Frecuente Ausentes

CLASIFICACION DE LA GRAVEDAD

LEVE MODERADA GRAVE PARO RESPIRATORIO

Sibilancias Moderadasespiratorias

Audibles Audibles Ausentes

Frecuencia cardiaca

> 100 por min.

100-120/ min.

> 120 por min.

Bradicardia

Pulso paradójico

Ausente 10-25mmHg >25mmHg Ausente

VEF 1% >80% 60-80% <60%

PaO2 Normal >60mmHg <60mmHg

PaCO2SaO2%

<45mmHg>95

<45mmHg91-95%

>45mmHg<90

CRISIS ASMATICA LEVE LEVE

B-2 agonistas de acción corta.1. Salbutamol.2. B. de ipratropioEsteroides

inhalados3. Beclometasona4. Budesonida5. FluticasonaB-2 de acción

prolongada6. Salmeterol.7. Formoterol.DAR DE ALTA CON :8. Anti-histaminico.9. Antibiótico.10. Ajustar dosis de

teofilina.

CRISIS ASMATICA MODERADA

FC 100-120/min.

Pulso paradójico: 10-25mmgHg

VEF1% 60-80% PaO2 >60mmHg PaCO2 <45mmHg SaO2% 91-95

NEBULIZACIONES: 3 por día por 3

días.

Salbutamol 3.75mg. (0.75ml) B. de ipratropio: 250mcg (1ml.) Budesonida: 500mcg (2ml)

CRISIS ASMATICA MODERADA MEJORIA:

DAR DE ALTA.

Esteroide inhalado a dosis alta.

B-2 agonistas de acción prolongada a dosis alta.

Anti-leucotrieno. Teofilina. Antibiótico. Antihistaminico.

CRISIS ASMATICA MODERADA

SI NO MEJORA:

TRATAMIENTO IV

Hidrocortisona.

Aminofilina.

Antihistaminico.

Antibiótico.

CRISIS ASMATICA SEVERA FR >30/min.

FC >120/min.

Pulso p.: >25mmHg.

VEF1% <6O% PaO2 <6OmmHg. PaCO2 >45mmHg. SaO2% <9O

Epinefrina IM o SC.

Hidrocortisona IV.

Aminofilina IV. 4-7 mg. en 20min. 0.1 a 0.7

mg/kg/hora.

Antibiótico. Antihistaminico.

CRISIS ASMATICA SEVERA

Nebulizaciones. Oxígeno.

CRISIS ASMATICA SEVERA Si mejora.

MANTENER EL TRATAMIENTO POR

24 horas.

DAR DE ALTA CON :

Esteroide inhalado a dosis alta.

B-2 de acción prolongada a dosis alta

Teofilina. Anti-leucotrieno. Antihistaminico.

CRISIS ASMATICA SEVERA SI NO MEJORA:

INTUBACION.

CRITERIOS DE INTUBACION:

PaO2 < de 40mmHg.

pH < 7.25

Elevación de la PaCO2. 60mmHg.

F.R. mayor de 25/min.

TELE DE TÓRAX

COMPLICACIONES DE ASMA:

Neumotórax.

Neumomediastino.

Atelectasia.

ESTADO ASMATICO

TRATAMIENTO DE ASMA SEVERA

ISOPROTERENOL: B-adrenérgico. Ciapar. 0.1mcg/kg./min.

Incrementos cada 15 min. a razón de:

0.1mcg/kg./min. Reducción cuando

la PaCO2 <45 mmHg.

Nicolás Boileau

El hombre más sabio

es aquel que no cree

que lo es.