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BASES TÉCNICAS AIEPI- Nut Nut Nut Nut BOLIVIA 2007 AIEPI-Nut Nut Nut Nut CLINICO BASES TECNICAS Bolivia 2007

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AIEPI-Nut CLINICO -

BASES TECNICASBolivia 2007

BASES TCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007

Ttulo AIEPI-Nut Clnico. Bases Tcnicas Depsito Legal:...... Autores Dr. Dilberth Cordero Valdivia (Consultor) Dra. Martha Meja Soto (OPS/OMS Bolivia) Dr. Gonzalo Mansilla (MSD) Dr. Hctor Meja Salas (Consultor UNICEF) Dr. Adalid Zamora Gutirrez (Consultor) Revisin Dra. Ana Mara Aguilar Liendo (Coordinadora Nacional del Programa Desnutricin Cero (MSD) Ministerio de Salud y Deportes 2007 Reproduccin autorizada con licencia del Ministerio de Salud y Deportes Impreso en Bolivia

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MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTESDra. Nila Heredia Miranda MINISTRA DE SALUD Y DEPORTES Dr.Juan Alberto Nogales Rocabado VICE MINISTRO DE SALUD Dr.Jaime Zalles Uzin VICE MINISTRO DE MEDICINA TRADICIONAL E INTERCULTURALIDAD Sr.Milton Melgar Soruco VICE MINISTRO DE DEPPORTES Dr.Jorge Jemio Ortuo DIRECTOR GENERAL DE PROMOCION DE LA SALUD

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Presentacin Para enfrentar de manera decidida la desnutricin, sobre todo de nuestros nios y nias, es necesario contar con el conocimiento y los medios necesarios. Si bien el conocimiento basado en la rigurosidad del mtodo cientfico, es indispensable, principalmente si est actualizado y brinda respuestas eficaces y eficientes a las necesidades de la poblacin; el conocimiento ancestral que radica, muchas veces de manera poco visible, en nuestro pueblo, no debe ser despreciado y debe ser conocido. Este documento enfatiza en el conocimiento cientfico que sustenta las intervenciones brindadas mediante la Estrategia AIEPI-Nut y es el producto de una profunda revisin de publicaciones actualizadas y se basa en evidencias indiscutibles, en relacin al impacto sobre la salud y nutricin de los nios y nias. El gran desafo del sector salud es, por una parte, lograr que estas intervenciones alcancen una cobertura universal y, por otra, compatibilizar el conocimiento cientfico con el conocimiento tradicional. Adems, es necesario recordar que, si bien, el personal de salud debe tener un slido bagaje de conocimientos y un elevado nivel de habilidades clnicas, ambos elementos carecen de relevancia si su actitud no demuestra calidez, inters y un verdadero compromiso para mejorar la salud de los ms necesitados. Espero que la lectura de este documento sirva para rellenar algunos vacos de conocimiento y que sea empleado para la formacin de las nuevas generaciones de profesionales, comprometidos con su pueblo.

Dra.Nila Heredia Miranda MINISTRA DE SALUD Y DEPORTES

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ContenidoPARTE I. INTRODUCCIN ................................................................................................................ 6 Introduccin a las Bases Tcnicas AIEPI-Nut Clnico .............................................................. 6 MODULO 1. ANTECEDENTES Y CONTEXTO ................................................................................. 9 1.1 La desnutricin de la niez en Bolivia........................................................................... 9 1.1.1 Los efectos de la desnutricin..................................................................................... 13 1.2 El programa Desnutricin Cero del Sector Salud ...................................................... 13 1.2.1 El Programa Intersectorial Desnutricin Cero ........................................................... 15 MODULO 2. AIEPI-Nut CLNICO ..................................................................................................... 16 2.1 Las adecuaciones del AIEPI-Nut Clnico ............................................................................ 16 2.2 El Flujograma de la Atencin Integral del AIEPI-Nut Clnico ........................................... 21 PARTE II. LAS BASES TCNICAS ................................................................................................. 26 MODULO 3. NOCIONES BSICAS PARA LA INTERPRETACIN ESTADSTICA .................... 26 3.1 Calidad de la prueba ............................................................................................................. 26 3.2 Utilidad del resultado ........................................................................................................... 26 3.3 Metanlisis............................................................................................................................. 29 3.4 Riesgo Relativo (RR) ............................................................................................................ 30 3.5 Razn de Probabilidad (Odds Ratios)................................................................................. 30 3.6 Intervalo de confianza (IC) al 95% ....................................................................................... 31 3.7 El Valor de p ........................................................................................................................ 32 MODULO 4. NUTRICIN ................................................................................................................. 34 4.1 El Nuevo Patrn de Crecimiento de la OMS, 2006............................................................. 34 4.1.1 El Estudio Multicntrico de la OMS ............................................................................. 34 4.2 Evaluacin nutricional.......................................................................................................... 40 4.2.1 Evaluacin del Estado Nutricional del Nio o Nia ................................................... 41 4.2.1.1 Indicadores antropomtricos................................................................................ 41 4.2.1.2 Qu indican los indicadores antropomtricos.................................................... 42 4.2.1.3 La puntuacin Z..................................................................................................... 44 4.2.1.4 Puntos de corte (o valores lmite) ........................................................................ 45 4.2.1.5 Sistemas de clasificacin de la desnutricin...................................................... 45 4.2.1.6 La tendencia del crecimiento................................................................................ 47 4.2.1.7 Signos clnicos de la Desnutricin Severa.......................................................... 47 4.2.2 Evaluacin de la Nutricin o Alimentacin del Nio o Nia ..................................... 49 4.3 Tratamiento de la Desnutricin Aguda Moderada............................................................. 51 4.3.1 Administracin del ATLU para el tratamiento de la desnutricin aguda moderada no complicada......................................................................................................................... 54 4.3.2 Recomendaciones para el almacenamiento del ATLU .............................................. 54 4.3.3 Recomendaciones para el uso del ATLU .................................................................... 55 4.3.4 Contraindicaciones ....................................................................................................... 56 4.3.5 La efectividad del ATLU................................................................................................ 57 4.4 La Desnutricin Crnica (Talla Baja) .................................................................................. 58 4.4.1 Tratamiento de la desnutricin crnica (talla baja) ................................................... 62 4.4.1.1 Recomendaciones para el empleo del zinc ......................................................... 63 4.5 Recomendaciones para la alimentacin del menor de 5 aos ........................................ 64 4.5.1 La importancia de la lactancia materna ...................................................................... 64 4.5.1.1 La posicin y el agarre al pecho materno ........................................................... 71 4.5.2 Problemas frecuentes con la lactancia materna ........................................................ 73 4.5.2.1 Problemas relacionados con el amamantamiento ............................................. 74 4.5.2.1.1 Poca leche ....................................................................................................... 74 BASES TCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007

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4.5.2.1.2 El beb que llora mucho ................................................................................ 76 4.5.2.1.3 Rechazo al pecho............................................................................................ 78 4.5.2.2.1 Pezones planos e invertidos ......................................................................... 79 4.5.2.2.2 Ingurgitacin del pecho ................................................................................. 81 4.5.2.2.3 Conducto lactfero obstruido y mastitis....................................................... 82 4.5.2.2.4 Pezones adoloridos y fisuras del pezn ...................................................... 85 4.5.2.2.5 Otros problemas del pecho ........................................................................... 86 4.5.3 Alimentacin complementaria ..................................................................................... 87 4.5.3.1 La brecha de energa ............................................................................................. 90 4.5.3.3 La brecha de la vitamina A.................................................................................... 92 4.5.3.4 Los 10 mensajes clave de la alimentacin complementaria ............................. 93 4.5.3.5 Llenando las brechas ............................................................................................ 94 4.5.3.6 La alimentacin perceptiva ................................................................................. 100 4.5.3.7 Nutribeb ........................................................................................................... 103 MODULO 5. ENFERMEDADES PREVALENTES ......................................................................... 105 5.1 El empleo del salbutamol en nios con sibilancias ............................................................ 105 5.2 Enfermedad diarreica.............................................................................................................. 107 5.2.1 El zinc y la diarrea ....................................................................................................... 107 5.2.2 Sales de rehidratacin oral de baja osmolaridad..................................................... 112 5.2.3 Tratamiento de la disentera....................................................................................... 116 5.2.4 Vacuna contra el rotavirus ......................................................................................... 120 BIBLIOGRAFA RECOMENDADA................................................................................................. 124

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PARTE I. INTRODUCCINIntroduccin a las Bases Tcnicas AIEPI-Nut Clnico La adecuacin del contenido tcnico de la estrategia AIEPI que vena siendo aplicada en Bolivia desde 1996, tiene el propsito de responder de manera concreta a la lucha contra la desnutricin de la niez, planteada por el Ministerio de Salud y Deportes de la actual gestin de Gobierno. El 24 de enero de 2006, la Sra. Ministra de Salud, Dra. Nila Heredia, en el momento de su posesin lanz al pas un enorme desafo La principal meta es lograr la desnutricin cero en menores de cinco aos, en un plazo de cinco aos. El equipo tcnico responsable de la adecuacin, en un tiempo relativamente corto (de tres meses), realiz una profunda revisin del contenido del componente clnico de AIEPI y de las evaluaciones del proceso de implementacin y plante una serie de propuestas de adecuacin, las que fueron discutidas con los tcnicos del Ministerio de Salud y Deportes, y expertos agencias de cooperacin (OPS, OMS, UNICEF) tanto nacionales como internacionales. Los objetivos de la adecuacin fueron:

Realizar un profundo reforzamiento del componente nutricional de la estrategia AIEPI, que considere el proceso de la atencin al nio o nia que son llevados a los establecimientos de salud (en especial en el primer nivel de atencin) y que fortalezca las competencias del personal de salud para la promocin de las prcticas nutricionales clave (lactancia materna, alimentacin complementaria); la prevencin de la desnutricin y la identificacin adecuada de los nios y nias con desnutricin, empleando los indicadores y los estndares de crecimiento apropiados1 Definir esquemas actualizados de tratamiento de la desnutricin, apropiados para el primer nivel, tanto de la desnutricin aguda (incluye la referencia para los casos severos), como de la crnica (talla baja) Actualizar el diagnstico y manejo de las enfermedades prevalentes, incorporando las nuevas recomendaciones internacionales, en especial el empleo del zinc y de las Sales de Rehidratacin de baja osmolaridad, para el manejo de la diarrea Incorporar y reforzar otros elementos que son importantes durante la atencin del nio o nia que son llevados a los establecimientos de salud;

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AIEPI-Nut prioriza la identificacin de la desnutricin aguda y crnica y emplea como patrn de referencia a los nuevos patrones de la OMS, difundidos el ao 2006 BASES TCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007

por ejemplo, las habilidades de comunicacin interpersonal, salud oral, evaluacin del desarrollo, etc. Las adecuaciones dieron como resultado al AIEPI-Nut (AIEPI Nutricional). El juego de instrumentos elaborados para AEPI -Nut consiste en:

Cuadros de Procedimientos AIEPI-Nut Clnico Guas de capacitacin para facilitadores y participantes Formularios de registro AIEPI-Nut Clnico para nios/as de 7 das a menores de 2 meses y de 2 meses a menores de 5 aos Instrumento de control de calidad de los cursos operativos AIEPI-Nut Clnico Instrumento de Seguimiento y Monitoreo despus de la capacitacin en AIEPI-Nut Clnico Cartilla para la madre: Recomendaciones nutricionales por regiones (Altiplano, Valles y Llanos) Por otra parte, se elabor un video sobre la tcnica apropiada para realizar la antropometra; este video ser empleado a nivel de la regin de Latinoamrica y el caribe

El proceso de adecuacin incluy talleres de revisin tcnica con expertos nacionales (de las 9 SEDES) e internacionales (OMS, OPS). Adems se realizaron validaciones en establecimientos de salud. Sin lugar a dudas, el AIEPI-Nut Clnico, representa la mayor y ms profunda adecuacin de AIEPI, realizada desde su lanzamiento a la regin (1996). Es prudente reconocer que algunos elementos incorporados son muy novedosos (por ejemplo el tratamiento de la talla baja para nios de 6 meses a menores de 2 aos, empleando zinc) que requieren de un seguimiento especfico y, probablemente, una nueva revisin a mediano plazo. Por otra parte, tambin ser necesario, mediante las visitas de seguimiento despus de la capacitacin, identificar algunos puntos confusos o que causan problema durante la atencin a los nios y nias; estos aspectos tambin sern corregidos en un tiempo razonable. El presente documento Bases Tcnicas de AIEPI-Nut, tiene el propsito de presentar las principales adecuaciones de AIEPI-Nut y brindar mayor informacin sobre su contenido y sustento tcnico. El documento no pretende realizar una revisin completa de todas las bases tcnicas de AIEPI (por ejemplo clasificacin de neumona y otras); se enfoca, principalmente, hacia los elementos novedosos de AIEPI-Nut y refuerza otros que son fundamentales para nutricin de la niez (por ejemplo la lactancia materna).BASES TCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007

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Por otra parte presenta, de manera resumida, la situacin de la desnutricin de la niez boliviana y los elementos centrales del Programa Desnutricin Cero del Ministerio de Salud y Deportes. Se espera que este documento se constituya en un material de referencia tcnica para los facilitadores de AIEPI-Nut, docentes de las escuelas formadoras de recursos humanos para la salud, personal tcnico y otras personas interesadas. El documento est organizado en dos partes, que contienen cinco mdulos. Los temas de cada mdulo son presentados de manera descriptiva, enfatizando y sustentando ciertos mensajes clave. Luego de cada seccin descriptiva, se presentan diapositivas que contienen cuadros, tablas o figuras, que resumen los elementos fundamentales de la descripcin. Estos cuadros, tablas o figuras pueden ser empleados para realizar presentaciones ante audiencias tcnicas interesadas, por lo cual se adjunta un CD con las presentaciones en Power Point.

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MODULO 1. ANTECEDENTES Y CONTEXTO1.1 La desnutricin de la niez en Bolivia El principal problema de la niez boliviana es la desnutricin crnica, cuya manifestacin (ms evidente) es la talla baja para la edad. En la Figura 1 se muestra un resumen de la magnitud de la desnutricin y anemia en menores de 5 aos y en mujeres en edad frtil.Figura 1

Magnitud de la Desnutricin y Anemia en Menores de 5 aos y Mujeres en Edad Frtil en BoliviaIndicadorBajo Peso al Nacer Desnutricin crnica en menores de 5 aos (T/E menor a -2 DE) Desnutricin global en menores de 5 aos (P/E menor a -2DE) Desnutricin aguda en menores de 5 aos (P/T menor a -2 DE) Desnutricin en mujeres en edad frtil (menor a 18.5 de IMC) Desnutricin en embarazadas Anemia en nios menores de 2 aos (grados leve, moderado y severo) Anemia en nios menores de 5 aos (grados leve, moderado y severo) Anemia en mujeres en edad frtil Anemia en mujeres embarazadas Anemia en mujeres en perodo de lactancia(a)Low Birth W eight. Country, Regional and Global Estimates. W HO, UNICEF 2004 (b)Prevalencia corregida, empleando el nuevo patrn de crecimiento de la OMS 2006 y los datos de la ENDSA 2003 (c)Clculos propios (Zamora A, Aguilar AM, 2006) (d)ENDSA 2003

Prevalencia (%)9 (a) 32.2 % (b) 5.2 % (b) 1.7 % (b) 1.9 (d) 9 (c) 75.4 (d) 51(d) 33.1(d) 37(d) 42.4(d)

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La desnutricin (en todas sus formas) es la manifestacin de una serie de causas muchas de ellas estructurales que interactan entre s y, segn el caso individual, que tienen mayor o menor relevancia. Para tener una visin ms integral, de las causas de la desnutricin y tener una idea cabal del desafo que implica la erradicacin de la desnutricin; la siguiente figura (Figura 2) muestra un esquema conceptual, elaborado por UNICEF en 1990.

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Figura 2

Causas de la Desnutricin InfantilDesnutricin y desarrollo infantil inadecuado Manifestaciones

Insuficiente consumo de alimentos

Enfermedades Infecciosas

Causas Inmediatas

Inseguridad alimentaria en el hogar

Inadecuadas prcticas de cuidado

Limitado acceso a agua, saneamiento y servicios de salud

Causas Subyacentes

Falta de Conocimientos y educacin Recursos existentes: humanos, econmicos, organizacionales y su control

Causas Bsicas

Sistemas Polticos, Econmicos, Culturales y Sociales

Recursos Potenciales: medio-ambientales, tecnolgicos, institucionales y humanos UNICEF, 1990

Actualmente, se observa un peculiar inters en los determinantes sociales de la desnutricin, como ser: el efecto de pertenecer a una determinada clase social; la exclusin social; los estilos de vida; el tipo de ocupacin; el apoyo social, etc.2 Estos determinantes sociales corresponden a las causas bsicas, planteadas en el modelo de UNICEF. Las ENDSA (Encuestas Nacionales de Demografa y Salud), permiten apreciar la evolucin de la desnutricin durante los 15 aos anteriores al 2003 (la prxima ENDSA ser realizada el 2008). Las ENDSA son realizadas a partir de un muestreo poblacional y sus resultados son significativos para un nivel de agregacin departamental (Beni y Pando son considerados como una unidad). Se puede observar que la velocidad de la reduccin de la desnutricin crnica, en menores de 5 aos, ha sido muy lenta, sobre todo en los 10 aos anteriores a 2003. La Figura 3 muestra esta tendencia. Vale la pena aclarar que la figura mencionada emplea dos tipos de patrn de crecimiento: el del NCHS3, empleado por las ENDSA y que era el patrn internacional recomendado antes del 2006 y el nuevo patrn de crecimiento, desarrollado por la OMS4 y difundido el ao 2006 (ms adelante se comentarn, con detalle, varios aspectos y las implicaciones de este nuevo patrn de crecimiento).

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Wilkinson R, Marmot M (Eds.). Social determinants of health: the solid facts. 2nd edition. WHO 2003 National Center for Health Statistics, USA. 4 Se refiere al Estudio Multicntrico de la OMS, para la elaboracin del nuevo patrn de crecimiento; este estudio fue realizado en seis pases de diferentes regiones del planeta.

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Figura 3

Evolucin de la Desnutricin Crnica (Talla/Edad, menor a -2DE) en Bolivia, empleando los patrones de crecimiento NCHS y OMS 2006100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Porcentaje (%)

1989 41.7 37.9

1994 34.7 28.2

1998 33.2 26.8

2003 32.2 26.4

OMS 2006 NCHS

Aos de la encuesta (ENDSA)

La distribucin de la desnutricin de la niez no es uniforme y presenta claras diferencias al interior del pas. La Figura 4, muestra la prevalencia de la desnutricin crnica, por departamento, empleando los dos patrones de crecimiento (NCHS y OMS 2006)Figura 4Desnutricin crnica, Talla para la edad, por departamento Comparacin entre el patrn NCHS y el nuevo patrn OMS 2006 1: Mayor riesgo o factor de riesgo

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3.5 Razn de Probabilidad (Odds Ratios) Los Odds Ratios (OR) si bien no tienen una traduccin exacta al espaol, en alguna literatura se los menciona como razones de probabilidad (RP) o razones de momios. Pero en general se recomienda usar la terminologa anglosajona de OR para no causar confusiones. Se consideran un aproximado estadstico al RR y se

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calculan en los estudios de casos y controles. La interpretacin del OR es la misma que la del RR (Figura 24).Figura 24

Razn de Probabilidad (Odds Ratios) Compara la probabilidad de que el resultado bajo estudio ocurra en el grupo que recibe la intervencin (experimental) con el grupo que no la recibe (control) De casos-controles No refleja la totalidad de la poblacin, pero puede estimar el riesgo relativo con bastante aproximacin Representado grficamente en una escala logartmica Lnea vertical en 1: ninguna diferencia en resultados entre los dos grupos Relaciones menores que 1 (a la izquierda de la lnea vertical): mejoramiento del resultado Relaciones mayores que 1: empeoramiento del resultado24

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3.6 Intervalo de confianza (IC) al 95% El clculo puntual del RR y OR no es suficiente, estos deben estar acompaados del intervalo de confianza del 95% (IC95%), que asegura que el verdadero resultado del evento, con un 95% de confianza, caer entre los lmites superior e inferior del IC95%. Si el resultado es verdaderamente un factor protector el lmite superior no incluir el 1 y si es verdaderamente un factor de riesgo (asociado significativamente a la enfermedad) el lmite inferior no tocar el 1. El IC95% aporta ms informacin que la estimacin puntual: evala la precisin con al que se ha estimado el parmetro poblacional. Un IC del 95% expresa que, si repitiramos el mismo experimento 100veces, el IC incluira el verdadero valor del parmetro poblacional en 95. Un IC es ms preciso cuanto ms estrecho es. Si es muy amplio, la informacin que aporta es escasa, ya que el verdadero valor del parmetro poblacional puede estar situado en cualquier punto del mismo. Cuando los estudios reportan los valores (RR, OR, Incidencias) sin IC95% son menos confiables (Figuras 25 y 26).

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Figura 25

Intervalo de Confianza del 95% Intervalo de confianza (IC): rango dentro del cual puede encontrarse la verdadera magnitud del resultado del efecto Probabilidad del 95% de que la verdadera magnitud del efecto se encuentre dentro del intervalo de confianza del 95% Si el intervalo de confianza incluye al 1 dentro de sus lmites, entonces existe una posibilidad > 5% de que la diferencia observada en el resultado sea atribuible al azar (no significativo) Muy amplio resultados menos crebles Muy estrecho resultados ms crebles 31BASES TCNICAS. AIEPI-Nut Clnico Bolivia 2007

Figura 26

Intervalos de confianza para OR o RRReduccin del riesgo (Por debajo de 1)Intervalo de confianza

Aumento del riesgo (Por encima de 1)

Resultados atribuibles al azar (Incluyen 1)

0,01

0,1

1

10

100

Ninguna diferencia

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3.7 El Valor de p Una medida empleada con mucha frecuencia, es el valor de p; la Figura 27, resume los aspectos centrales que se refieren a su interpretacin.

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Figura 27

El Valor de p Fijado por conveniencia en 0,05 Equivalente al 5% La diferencia es significativa si el valor p es menor que 0,05 (< 0,05) Significa que existe una probabilidad menor que el 5% de que el resultado obtenido sea atribuible al azar, o Una certeza del 95% de que el resultado obtenido por la intervencin sea verdadero32

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MODULO 4. NUTRICIN4.1 El Nuevo Patrn de Crecimiento de la OMS, 2006 El lanzamiento de los nuevos patrones de crecimiento, realizado por la OMS el 27 de abril del ao 2006, constituye un acontecimiento de gran trascendencia mundial. Estos patrones muestran cmo debera ser el crecimiento de los nios y nias menores de cinco aos, cuando sus necesidades de alimentacin y cuidados de salud son satisfechas. El Estudio Multicntrico de la OMS, para los Patrones de Crecimiento, ha demostrado que el crecimiento de los nios y nias, durante sus primeros cinco aos de vida, es similar en todas las regiones del mundo y que depende, fundamentalmente, de una alimentacin apropiada (lactancia materna, alimentacin complementaria) y de cuidados adecuados de salud y que los factores genticos tienen menor importancia durante las etapas iniciales de la vida. 4.1.1 El Estudio Multicntrico de la OMS En 19938, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) lleg a la conclusin, luego de un anlisis, que los patrones de crecimiento del Centro Nacional para las Estadsticas de Salud (National Center for Health Statistics NCHS-), que haban sido recomendados para uso internacional, desde finales de los aos setenta, no representaban adecuadamente el crecimiento en los nios ms pequeos y que se necesitaban nuevos patrones de crecimiento. La Asamblea Mundial de la Salud apoy esta recomendacin en 19949. Como resultado, la OMS llev a cabo el Estudio Multicntrico de los Patrones de Crecimiento entre 1997 y 200310, con el propsito de generar nuevas curvas para evaluar el crecimiento y el desarrollo de los nios, menores de cinco aos, en todo el mundo. Luego de un riguroso proceso de seleccin, el Estudio Multicntrico de la OMS fue realizado en poblaciones de Brasil, Ghana, India, Noruega, Omn y Estados Unidos. En la Figura 28, se muestran los pases y lugares seleccionados para el Estudio Multicntrico sobre los patrones de Crecimiento de la OMS

World Health Organization. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Report of a WHO Expert Committee. Ginebra: WHO, 1995 (Technical Report Series No. 854.) 9 World Health Organization Working Group on Infant Growth. An evaluation of infant growth. Ginebra: WHO, 1994. 10 De Onis M, Onyango AW, Van den Broeck J, Chumlea WC, Martorell R, Multicentre Growth Reference Study Group Measurement and Standardization protocols for anthropometry used in the construction of a new international growth reference. Food Nutr Bull 2004;25(1) (suppl 1):S27 BASES TCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007

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Figura 28

El Estudio Multicntrico combin el seguimiento longitudinal de los nios y nias incluidos, desde el nacimiento hasta los 24 meses de edad, con un estudio transversal que incluy nios y nias entre 18 y 71 meses de edad. Este estudio tiene la peculiaridad de que ha sido diseado con el propsito especfico de construir los patrones de crecimiento (o estndares), seleccionando a nios saludables que vivan en condiciones favorables que les permitan, de esta forma, alcanzar plenamente su potencial gentico de crecimiento. Adems, las madres de los nios seleccionados aplicaban prcticas fundamentales de promocin de la salud, alimentando a sus hijos con leche materna, con alimentacin complementaria apropiada y no exponiendo a sus nios y nias al humo del tabaco. Es importante remarcar, que los nuevos patrones consolidan a la lactancia materna como la norma biolgica y establece su modelo normativo de crecimiento. La poblacin de referencia previa, NCHS, incluy lactantes que, en su mayora, estaban siendo alimentados con leche artificial. El tamao de la muestra para los componentes longitudinal y transversal, en los seis sitios, lleg a un total de 8,440 nios y nias. La muestra, proveniente de seis pases, ha permitido el desarrollo de un patrn internacional ms adecuado, en contraste con el previo, que estuvo basado en la informacin de solo un pas. El siguiente cuadro resume las principales diferencias entre el patrn del NCHS y el nuevo patrn de la OMS11.11

Cordero D, Meja M (Eds.).Los nuevos patrones de crecimiento de la OMS. OPS/OMS. Bolivia 2007

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Criterio Ao de lanzamiento Edad de la poblacin de referencia Origen de la poblacin de referencia Representatividad de menores de 2 meses

NCHS 1997, actualizacin en el ao 2000 12 Nacimiento a los 20 aos Nios, escolares y adolescentes norteamericanos (incluidos en dos estudios nacionales: NHANES II y III) Los datos sobre el peso para menores de 2 meses y los de la talla, para menores de 3 meses, provienen de otras fuentes (registros vitales de los Estados Unidos y registros vitales de Wisconsin y Missouri) Descriptivo, describe cul es el crecimiento de la poblacin de referencia, en condiciones habituales Nios alimentados predominantemente con frmula artificial y que son alimentados de acuerdo a las costumbres de la poblacin norteamericana

NUEVOS PATRONES OMS 2006 Nacimiento a los 5 aos Nios y nias de 6 pases de diferentes regiones El estudio incluye una muestra representativa desde el nacimiento a los 71 meses cumplidos

Caracterstica del patrn

Caractersticas de la poblacin de referencia (menores de 5 aos)

Prescriptivo, describe cul es el crecimiento de la poblacin de referencia en condiciones favorables Nios alimentados predominantemente con lactancia materna y que cumplen con los comportamientos recomendados sobre alimentacin

El Estudio Multicntrico, arroja una conclusin central: El crecimiento de los nios y nias durante los primeros cinco aos de vida, es similar a lo largo de las diversas regiones del mundo, cuando sus necesidades de alimentacin y cuidados de su salud son satisfechas. La Figura 29 demuestra esta aseveracin.

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Ver la aclaracin que se presenta en el criterio sobre Representatividad de menores de 2 meses, en el mismo cuadro BASES TCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007

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Figura 29Patrn de crecimiento, en longitud, de nios menores de 2 aos de los seis pases incorporados en el Estudio Multicntrico de la OMS

90,0 85,0 Media de la longitud (cm) 80,0 75,0 70,0 65,0 60,0 55,0 50,0 45,0 0 6 12 Edad (Meses) 18 24 USA Omn Noruega India Ghana Brasil

Los nuevos patrones incluyen otros indicadores (por ejemplo pliegues cutneos, ndice de Masa Corporal IMC), adems de los tradicionales, que son tiles para monitorizar la epidemia de obesidad de la infancia, cuya presencia es advertida en varios pases de la regin de Latinoamrica y El Caribe. Por otra parte, el estudio longitudinal brindar, una vez que se concluya el anlisis correspondiente, los patrones de la velocidad del crecimiento, lo cual permitir la identificacin temprana de los nios que han iniciado un proceso de desnutricin crnica. El Estudio Multicntrico tambin presenta las denominadas ventanas de logros para seis hitos de desarrollo motor, que brindan una oportunidad nica para vincular el crecimiento fsico con el desarrollo motor. Todas las curvas y tablas de los nuevos patrones de crecimiento, incluyendo las correspondientes al IMC, pliegues cutneos, permetro craneal y los hitos de desarrollo, pueden ser encontradas en la pgina Web: www.who.int/childgrowth/standards/en/index.html Si se compara el crecimiento longitudinal de los nios bolivianos (empleando datos de la ENDSA 2003), con la poblacin del Estudio Multicntrico de la OMS, Se advierte que la velocidad de crecimiento lineal comienza a disminuir de manera evidente a partir de los 6 meses de edad; hasta los 24 meses la brecha es muy significativa (aproximadamente de 8 cm) (Figura 30).

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Figura 30Mediana de longitud desde el nacimiento a los 24 meses para los 6 lugares del estudio OMS comparada con datos de Bolivia ENDSA 2003

90,0 85,0 Media de la longitud (cm) 80,0 75,0 70,0 65,0 60,0 55,0 50,0 45,0 0 6 12 Edad (Meses) 18 24 USA Omn Noruega India Ghana Brasil Bolivia

Por otra parte, la aplicacin de los estndares de la OMS 2006, a los datos de la ENDSA 2003, muestra que cambios en las siguientes prevalencias:

La talla baja aumenta 4.4% El bajo peso disminuye 2.7% El bajo peso para la talla aumenta 0.2% El sobrepeso aumenta 3.6%

La Figura 31 sustenta estas conclusionesFigura 31

Comparacin de indicadores antropomtricos empleando los estndares de NCHS 1978 y OMS 2006 BOLIVIA 200335 30 Porcentaje 25 20 15 10 5 0 baja talla bajo peso emaciado sobrepeso

32.2 27.8

NCHS OMS 2006

7.9

5.2

1.5 1.7

5.4

9.0

Ref: OPS, 2006

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En resumen, los principales mensajes que se extraen del Estudio Multicntrico son: Los nuevos patrones de crecimiento de la OMS, muestran cmo debera crecer el nio o nia (desde el nacimiento a los 5 aos de edad), en cualquier parte del mundo (patrn prescriptivo) Todos los nios y nias tienen el potencial de crecer y desarrollarse, de la manera que se describe en los nuevos patrones, cuando sus necesidades bsicas son satisfechas Por vez primera, se dispone de una herramienta slida, desde el punto de vista tcnico, para medir, monitorizar y evaluar el crecimiento de todos los nios del mundo, independientemente de su origen tnico, clase social u otras caractersticas particulares Los nuevos patrones consideran a los nios que reciben lactancia materna como la norma para el modelo de crecimiento Los nuevos patrones constituyen una efectiva herramienta para la deteccin de la obesidad Los nuevos patrones son una poderosa herramienta para realizar actividades de abogaca a favor de la salud y nutricin de los nios y nias

En la Figura 32 se resumen estas conclusiones. Se recomienda que el personal de salud emplee, para la evaluacin del estado nutricional de los nios y nias menores de cinco aos, estos nuevos patrones de crecimiento, reemplazando los patrones previos del NCHS, que corresponden al mencionado grupo etreo.Figura 32

Conclusiones del Estudio Multicntrico de la OMS 2006 Los nuevos patrones muestran cmo debera crecer el nio/a en cualquier parte del mundo (patrn prescriptivo) Todos los nios/as tienen el potencial de crecer y desarrollarse, de la manera que se describe en los nuevos patrones, cuando sus necesidades bsicas son satisfechas Por vez primera, se dispone de una herramienta slida para medir, monitorizar y evaluar el crecimiento de todos los nios del mundo Los nuevos patrones consideran a los nios que reciben lactancia materna como la norma para el modelo de crecimiento Los nuevos patrones constituyen una efectiva herramienta para la deteccin de la obesidad Los nuevos patrones son una poderosa herramienta de abogaca a favor de la salud y nutricin de los nios y nias

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4.2 Evaluacin nutricional La evaluacin nutricional del nio o nia tiene dos componentes:

El estado nutricional La nutricin

Ambos componentes guardan una estrecha relacin y los resultados de la evaluacin nutricional deben, necesariamente, provocar una respuesta. El estado nutricional consiste en la evaluacin clnica del nio o nia, con la finalidad de establecer si presenta talla baja, peso bajo, obesidad, signos clnicos de desnutricin, etc. El estado nutricional puede ser considerado como una medida indirecta de la dieta del nio o nia, ya que, generalmente, es el reflejo de del tipo de alimentacin que recibe. Sin embargo, el estado nutricional tambin se ve afectado por problemas de mala-absorcin crnicos (por ejemplo la enfermedad celiaca o enteropata al gluten) o agudos (durante o posteriores a una infeccin intestinal, que afecta las enzimas intestinales), enfermedades sistmicas (por ejemplo cardiopatas sistmicas), etc. En nuestro medio, las principales causas directas de la desnutricin son: las malas prcticas de alimentacin, la inseguridad alimentaria13 y las infecciones (principalmente la diarrea). El estado nutricional, se determina mediante la toma de ciertas medidas corporales, las cuales son combinadas con el fin de obtener indicadores. Estos indicadores son comparados con los patrones de referencia (actualmente se emplean los patrones de la OMS, 2006), con el fin de observar si el valor individual del indicador se encuentra en rangos normales o estn por encima o por debajo. Por otra parte, la evaluacin de la nutricin consiste en la identificacin de los alimentos que consume el nio y las prcticas de sus cuidadores en relacin a la alimentacin. La Figura 33 resume los elementos de la evaluacin nutricional.

13

Existe seguridad alimentaria cuando todas las personas tienen, en todo momento, acceso fsico y econmico a alimentos suficientes, inocuos y nutritivos para satisfacer sus necesidades y preferencias alimentarias para una vida activa y sana (Comit de Seguridad Alimentaria Mundial, 1996)

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Figura 33

Evaluacin Nutricional del Nio o NiaEstado Nutricional Cmo est su crecimiento?: antropometra, indicadores Tiene signos clnicos de desnutricin? Evaluacin Nutricional Cul es su alimentacin? Nutricin Cules son las prcticas de alimentacin?

4.2.1 Evaluacin del Estado Nutricional del Nio o Nia De acuerdo al flujograma del AIEPI-Nut Clnico, para la atencin del nio o nia de 2 meses a menor de 5 aos de edad, luego de la evaluacin de los signos de peligro en general, se determina la presencia de Desnutricin Aguda y/o anemia y luego se determina la presencia de desnutricin crnica (talla baja), una vez que esto ha sido realizado, se procede con el resto de la evaluacin. 4.2.1.1 Indicadores antropomtricos De manera general, los cambios en las dimensiones corporales son un reflejo de la salud y grado de bienestar de los individuos y de las poblaciones. La antropometra (medicin de ciertas dimensiones corporales) es empleada para evaluar y predecir el estado de salud e incluso la supervivencia de los individuos y pueden reflejar, con bastante precisin, el bienestar econmico y social de las poblaciones. La antropometra es empleada ampliamente para varios propsitos, dependiendo del indicador seleccionado. Por ejemplo, el peso para la talla es til para identificar nios con desnutricin aguda y permite medir cambios a corto plazo en el estado nutricional. Es fundamental, para el clnico y para el epidemilogo, tener una clara comprensin de los diferentes usos e interpretaciones de cada indicador antropomtrico.

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Para la construccin de los indicadores antropomtricos, inicialmente es necesaria la toma adecuada de las siguientes variables: Edad, Sexo, Peso, Talla. Cuando estas variables se combinan entre s, brindan informacin sobre el estado nutricional del individuo. Para la evaluacin del estado nutricional del nio o nia de 2 meses a menor de 5 aos, en AIEPI-Nut se emplean los indicadores: Peso para la Longitud o Peso para la Talla 14 Longitud para la Edad o Talla para la edad Para la evaluacin del estado nutricional del nio o nia menor de 2 meses se emplea el indicador Peso para la Edad (Figura 34). Existen otras medias antropomtricas que son empleadas para la evaluacin del estado nutricional como ser el ndice de Masa Corporal (IMC), permetro braquial medio, medidas de pliegues cutneos, etc., que no han sido incorporadas en AIEPI-Nut Clnico.Figura 34

Evaluacin del estado nutricionalVariables Indicadores 2 meses a menor de 5 aos Edad Sexo Antropometra Peso Talla/longitud Peso para la Talla/Longitud: Tiene desnutricin aguda? Talla/Longitud para la Edad: Tiene desnutricin Crnica (talla baja?) Menor de 2 meses Peso para la edad: Tiene bajo peso?Nota: El trmino TALLA se aplica a los mayores de 2 aos y el de LONGITUD a los menores de 2 aos. La TALLA se toma con el nio/a de pi y la LONGITUD con el nio/a recostado en decbito dorsal

4.2.1.2 Qu indican los indicadores antropomtricos AIEPI-Nut Clnico ha priorizado la identificacin del tipo de desnutricin aguda y crnica- empleando los indicadores Peso para la talla y talla/longitud para la edad,El trmino TALLA se aplica a los mayores de 2 aos y el de LONGITUD a los menores de 2 aos. La TALLA se toma con el nio/a de pie y la LONGITUD con el nio/a recostado en decbito dorsal BASES TCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 200714

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debido al riesgo de mortalidad que implica la desnutricin aguda y a la definicin de una serie de medidas teraputicas, diferenciadas segn el tipo de desnutricin, que sern descritas ms adelante. Bajo peso para la talla El bajo peso para la talla identifica a los nios que padecen de desnutricin aguda o emaciacin. Es til para evaluar los efectos inmediatos de problemas (o cambios) de la disponibilidad de alimentos. Por otra parte, tambin se pueden ver los cambios, en un corto plazo, de la aplicacin de medidas teraputicas adecuadas. Los nios y nias con peso bajo para la talla, tienen un elevado riesgo de morir; la letalidad hospitalaria de los nios con bajo peso para la talla menor a -3DE, es del 20 al 30% en pases e vas de desarrollo15. Baja talla para edad La baja talla para la edad, refleja la desnutricin pasada o crnica. Para menores de 2 aos se emplea el trmino longitud para la edad. Se asocia con una variedad de factores, que producen una ingesta insuficiente y crnica de protenas, energa, vitaminas y minerales. En mayores de 2 aos, esta condicin puede ser irreversible. La baja talla para la edad (desnutricin crnica), ha sido identificada como un indicador proxy para medir los problemas de desarrollo de la niez16, por su estrecha relacin con problemas de aprendizaje, desercin escolar y, a la larga, dficit en la productividad del individuo adulto. Bajo peso para la edad El bajo peso para la edad, indica bajo peso para la una edad especfica, considerando un patrn de referencia. Refleja desnutricin pasada (crnica) y presente (aguda). Este indicador no es capaz de distinguir entre ambas; por eso este indicador indica la desnutricin global. El indicador Peso para la Edad, como nico indicador para medir el estado nutricional, puede conducir a clasificaciones errneas ya que muchos nios y nias, aparentemente normales, tienen talla baja (ver Figura 35)

15

Collins S. Management of severe acute malnutrition in children. The Lancet September 26,2006; DOI10.1016/S0140-6736(06):69443-9 16 Lancet series on child development, January 2007 BASES TCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007

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Figura 35

Clasificacin errnea usando solamente el indicador Peso/Edad en nios/as de Bolivia (con datos de la ENDSA 2003)1% 5%

Normales Clasificados como normales pero tienen talla baja para la edad Tienen bajo peso pero no talla baja Tienen bajo peso y talla baja

29%

65%

Ref: Lutter Ch. OPS, 2007

Debido a que, actualmente, existen disponibles intervenciones especficas para la prevencin y tratamiento de la desnutricin aguda y la crnica, este indicador va perdiendo vigencia; es ms, su empleo aislado puede provocar el desarrollo de intervenciones que enfaticen la bsqueda del incremento del peso, lo cual podra provocar un resultado indeseable: el sobrepeso y la obesidad. Sin embargo, este indicador puede ser de utilidad para nios muy pequeos (por ejemplo, menores de 2 meses), donde un indicador global de desnutricin refleja, de manera ms adecuada, el estado nutricional. Los tres indicadores permiten identificar las siguientes tres condiciones: bajo peso, desnutricin crnica y desnutricin aguda. 4.2.1.3 La puntuacin Z Las diferentes curvas de crecimiento de la OMS, emplean el trmino de puntuacin Z, por lo cual es conveniente realizar algunas puntualizaciones en relacin a esta medida estadstica. La puntuacin Z (z-score), se define como la diferencia entre el valor individual y el valor medio de la poblacin de referencia, para la misma edad o talla, dividido entre la desviacin estndar de la poblacin de referencia. Es decir, que identifica cun lejos de la mediana (de la poblacin de referencia) se encuentra el valor individual identificado, por lo tanto mide el nmero de desviaciones estndar en que se encuentra una determinada observacin, ya sea por encima o por debajo de laBASES TCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007

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mediana. En este documento emplearemos indistintamente la denominacin Zscore o DE (Desviacin Estndar). La frmula para calcular la puntuacin Z es:Puntuacin Z= (valor observado)-(mediana del valor de referencia) Desviacin estndar de la poblacin de referencia

La puntuacin Z es usada ampliamente, debido a que ofrece las siguientes ventajas: Permite identificar un punto fijo, en las distribuciones de los diferentes indicadores y a travs de diferentes edades. Para todos los indicadores y para todas las edades, el 2.28% de la poblacin, con una distribucin normal, cae por debajo de la -2 puntuaciones Z. Es til para consolidar estadsticas ya que permite que la mediana y sus desviaciones estndar sean calculadas para un grupo poblacional. Es la manera ms sencilla de describir la poblacin de referencia y realizar comparaciones con ella. 4.2.1.4 Puntos de corte (o valores lmite) Los puntos de corte permiten mejorar la capacidad para identificar a los nios que sufren o estn en riesgo de padecer algn problema nutricional. El punto de corte ms usado, es el de -2 de puntuacin Z, para cualquier tipo de indicador empleado. Esto significa que si un nio tiene un valor que cae por debajo de -2 de puntuacin Z, tiene baja talla, bajo peso o desnutricin aguda, ya sea moderada o severa (en la severa el valor cae por debajo de -3). Generalmente no se emplea el corte de -1 debido a que un gran porcentaje de la poblacin normal cae por debajo de este corte. 4.2.1.5 Sistemas de clasificacin de la desnutricin La siguiente tabla presenta dos sistemas para clasificar la desnutricin y sus puntos de corte. El ms empleado y el que se recomienda es el de la OMS. El sistema de Gmez fue empleado ampliamente durante las dcadas de los 60 y 70, para el indicador Peso para la Edad; actualmente, se lo emplea en muy pocos lugares. Los resultados de la aplicacin de ambos sistemas, no son comparables.Sistema OMS Gmez Puntos de corte (valores lmites)