ADAPTACIÓ DE LA VENTILACIÓ MECÀNICA DOMICILIARIA

MONITORITZACIÓ DE L’EFICÀCIA NOCTURNA

3r curs d´insuficiència respiratòria i ventilació mecànica hospitalària i domiciliària. SOCAP

Mercedes Pallero CastilloHospital Universitari Vall d’Hebron

ADAPTACIÓ DE LA VENTILACIÓ MECÀNICA DOMICILIARIA (VMD)

Concepte

Instauració

Selecció del tipus de ventilador

Selecció del modus ventilatori

Selecció de la connexió al ventilador

Paràmetres ventilatoris inicials

Monitorització eficàcia nocturna

CONCEPTE D’ADAPTACIÓ

Procés que inclou instauració de la ventilació e integració del tractament en la rutina habitual del pacient.

Gradual i progressiu, pot durar dies, setmanes o mesos, fins que s’habitua i aconsegueix dormir amb la ventilació.

Implica una Unitat de VMD.

L’èxit depèn del temps invertit en els primers passos.

Ferrer J, Martí S. VMD: organización y estructura. Ed. Ergon,2008Casanova C, Domènech R. Adaptación a la VMD. Ed. Ergon,2008

INSTAURACIÓ (I)

Pacient:– Explicar la necessitat, conjuntament amb

familiars o amb el principal cuidador.

– En el cas de VMD invasiva: presa de decisions de forma conjunta amb malalt, família i metge.

– Explicar l’evolució previsible del pacient, per disminuir ansietat i càrrega emocional.

– Els aspectes socioculturals del pacient condicionen el tipus d’iniciació.

Casanova C, Domènech R. Adaptación a la VMD. Ed. Ergon,2008

INSTAURACIÓ (II)

On:

– Ingrés hospitalari programat.

– També amb èxit de forma ambulatòria:

Hospitals de dia

Laboratori de son

Consultes externes

Propi domicili del pacient

Chatwin M et al , Respir Med. 2008 Nov; 102(11):1528-35. Eup 2008 Sep 7

Luján M et al, Respir Med. 2007 Jun;101(6):1177-82. Epub 2006 Dec-22

INSTAURACIÓ (II)

Beneficis d’instauració

hospitalària:

– Millor control dels nous símptomes.

– Òptima monitorització: polisomnografia nocturna, CO2 transcutània.

– Atenció immediata cas d’urgència.

– Més seguretat subjectiva del pacient.

INSTAURACIÓ (II)

Beneficis d’instauració ambulatòria o domiciliària:

– Millor confort pel pacient.

– Menys despesa pel sistema sanitari.

– Aprenentatge en l’entorn habitual.

– Comprovar correcte funcionament.

– Valorar el compliment i els motius de fracàs.

– Solucionar problemes tècnics i socials.

– Comprovar les condicions de la vivenda.

– Coordinar l’atenció primària i l’hospitalària.

– Evitar desplaçaments i hospitalitzacions.

IGUAL EFICÀCIA:adaptació ambulatória vs hospitalària

Estudi multicèntric amb assignació aleatòria a 2 grups paralels.

Objectiu: Esbrinar si la adaptació ambulatòria a la VMNID en pacients amb insuficiència respiratòria crònica secundaria a malalties neuromusculars o alteracions de la caixa toràcica és al menys igual d eficaç que la adaptació amb el pacient hospitalitzat.

n= 53:

27 adaptació ambulatoria, 26 adaptació hospitalaria

38 caixa toràcica, 15 neuromusculars

Pallero M et al, Arch Bronconeumol. 2008; 44(1):211s

IGUAL EFICÀCIA:adaptació ambulatória vs hospitalària

Resultats:

No es van observar diferencies significatives en quant a la diferència entre PaCO2 bassal i als 6 mesos de la adaptació en ambdós grups (PCO2 inicial: 50.4/50.3, PCO2 final: 45.2/46.2

ambulatori/hospitalari, respectivament; p= 0.3036).

Cost directe per pacient: 1500 ambulatori, 2692 hospitalari, a expenses sobretot de la fase d instauració.

Qualitat de vida: milloria en grup global, no diferències entre ambdós grups.

INSTAURACIÓ II

L’elecció del lloc dependrà de la disponibilitat de l’equip de VMD, de la patologia i de les característiques personals del pacient.

Passar a VM invasiva sempre requereix ingrés hospitalari.

INSTAURACIÓ (III)

Qui:

– És important la motivació, l’experiència i la dedicació del personal.

– Requereix personal específicament dedicat:

Fisioterapeuta

Infermera especialitzada

Pneumòleg

Díaz Lobato S et al, Arch Bronconeumol. 2005; 41(10): 579-83

INSTAURACIÓ (IV)

Com:– Familiaritzant el malalt i la familia amb el

nou tractament.

– El pacient, en vigília, en decúbit supí o sentat.

– Monitoritzar: pulsioxímetre, PaCO2

transcutània, signes vitals.

– Augmentar progressivament les pressions o el volum.

– Control: sincronia pacient-ventilador, confort del pacient.

INSTAURACIÓ (IV)

Com:

– Valorar la presència de fugues.

– Valorar humidificació.

– Valorar afegir oxigen, si sat>90%

– Revisions periòdiques de la programació i de les ajudes necessàries.

– Valorar l’eficàcia en vigilia: GASOMETRIA ARTERIAL.

– Augment progressiu de número d´hores.

Mehta S, Hill NS. Am J Resp Crit Care Med 2001; 163: 540-577

Gasometria arterial

Eficàcia:

En vigília,adaptat, confortable, sense administrar oxigen, després de 30 –60 minuts amb ventilació.

És eficaç quan:PH entre 7.35 i 7.50, PCO2 <45 mmHg o disminució de 10 mmHg sobre el nivell previ i una PO2 >60 mmHg o increment de 10 mmHg sobre el nivell previ.

Normativa sobre la ventilació mecànica a domicili. Normativa SEPAR. Volum. 37 núm. 03, març 2001.

Gasometria arterial

GSA sense ventilació al matí, al mes, als 3 mesos,6 mesos ?

PCO2 > 50 mmHg al mes: factor predictiu de mortalitat

Martí S, Pallero M et al. Predictors of mortality in chest wall disease treated with noninvasive home mechanical ventilation. Respir Med.2010 Dec;104(12):1843-9.

SELECCIÓ DEL VENTILADOR (I)

Molts tipus al mercat

Utilitzar aquells amb els que tenim més experiència.

Depèn de les prestacions que necessitem.

- Pacients no dependents de la VMD: no invasiva, nocturna:senzill (baix cost)

pressió

- Pacients dependència de la VMD: VM invasiva i/o continua:

complert

de pressió o volum

alarmes d’alta i baixa pressió, o de volum minut

amb connexió a bateria externa i amb bateria interna pròpia.

Prestacions que necessitem:

Característiques:

– Adequada pressurització

– Disponibilitat de trigger

– Baix pes i portabilitat

– Disponibilitat d’alarmes

– Pressió positiva espiratoria

– Disponibilitat de bateria interna

– Capacitat de monitorització

– Capacitat de compensar les fugues

SELECCIÓ DEL VENTILADOR (II)

SELECCIÓ DEL MODUS VENTILATORI (I)

Pressió versus volum:

– Actualment s’utilitzen més els ventiladors de pressió.

Lloyd-Owen SJ, et al. EUROVENT. Eur Respir J 2005;25:1025-1031

– No s’ha demostrat diferències quant a eficàcia respecte els ventiladors de volum, ara bé millor tolerància els de pressió.

Tuggey JM, Elliot MW. Randomised crossover study of pressure and volume non-invasive ventilation in chest wall deformity. Thorax 2005;60:859-864

SELECCIÓ DEL MODUS VENTILATORI (II)

Assistida/controlada vs controlada:– Assistida/controlada és la forma més

utilitzada i la més recomanable, permet que el pacient demani quan vulgui una embolada i així fer augmentar la freqüència respiratòria programada.

– Eficàcia: no hi ha diferències.

Muñoz X et al, Comparative study of two different modes of noninvasive home mechanical ventilation in chronic respiratory failure. Respir Med. 2006 Apr;100(4):673-81. Epub 2005 Sep 27

SELECCIÓ DE LA CONNEXIÓ AL VENTILADOR (I)

Mascareta nasal:

Flexible

Hermètica

Lleugera

Baix espai mort

Estable

Arnés senzill

Diverses mides

Vàlvula espiratòria no ruidosa

SELECCIÓ DE LA CONEXIÓ AL VENTILADOR (II)

Humidificador:

– Sempre en la ventilació per traqueostomia (nas) i en la no invasiva si hi ha sequedat oro-nasal excessiva, pot augmentar l’espai mort.

PARÀMETRES VENTILATORIS INICIALS (I)

Començar amb assistit/controlat, amb baixes pressions (pressió inspiratòria entre 8-12 cm H2O i pressió espiratoria entre 3-5 cm H2O), així com volums baixos (10ml/kg).

Els paràmetres s’ajusten individualmenten funció de la tolerància, les fugues, la resposta ventilatoria, així com del tipus de patologia.

PARÀMETRES VENTILATORIS INICIALS (II)

Paràmetres dels ventiladors de pressió:

– Modus: A/C, C, volum assegurat ?

– Pressió inspiratòria (IPAP): entre 10-12 fins 30 cm H2O.

– Pressió espiratòria (EPAP): entre 3-6 cm H2O.

– Freqüència respiratòria: 2-3 respiracions menys que en repós.

– Relació inspiració/espiració (I/E): entre ½ i 1/1.

– Sensibilitat o trigger: detecció de fluxe, inici d’inspiració +/- final d’inspiració.

– Alarmes: Volum corrent baix, fugues.

PARÀMETRES VENTILATORIS INICIALS (III)

Paràmetres dels ventiladors de volum:– Modus: A/C, C

– Volum corrent: 10-15 ml/kg.

– Freqüència respiratoria: 2-3 respiracions menys que en repós.

– Relació inspiració/espiració (I/E): entre ½ i 1/1

– Sensibilitat o trigger: inici d’inspiració quan detecta caiguda de pressió en la via aèria o bé detecció de fluxe inspiratori.

– PEEP: pressió positiva al final de l’espiració, entre 3-5 cm H2O.

– Alarmes: de pressió mínima i màxima.

MONITORITZACIÓ DE L’EFICÀCIA NOCTURNA VMD

“Pacient dormit”

Pulsioximetria nocturna

CO2 transcutània

Polisomnografia

Dades disponibles pels ventiladors

PULSIOXIMETRIA NOCTURNA

En el moment que el pacient està ben adaptat i tolera tota la nit la ventilació.

Òptim si la SaO2: <90% durant menys del 20-30% ? de la nit.

Screening: quan CT90>30% valorar poligrafia o polisomnografia.

CO2 TRANSCUTÀNEA

Mètode fiable, no-invasiu, permet monitoritzar PCO2 durant la ventilació mecànica.

Limitacions:– Alt cost del dispositius

– Diferències amb la PCO2 arterial

– Ocasional aparició de valors erronis inexplicats

– Detecta episodis de hipoventilació però no la causa

DADES DISPONIBLES DELS VENTILADORS (I)

Software, possibilitat de descarregar les dades.

Dades:1. Informe de síntesi: cumpliment, paràmetres programat,

nivell de fugues, volum corrent, frecuència respiratoria o volum minut.

2. Anàlisi de les dades detallat: cicle per cicle, curbes.

3. Anàlisi de dades de poligrafia, s´ha afegeix módul extern al ventilador.

DADES DISPONIBLES DELS VENTILADORS (II)

Limitacions:

– Diferències entre els paràmetres administrats pels diferents softwares, noestan ben definits quins són els relevants per la monitorització de la VMD.

– Validació de les dades: cuestionable.

Thorax 2010

POLISOMNOGRAFIA (I)

POLISOMNOGRAFIA (II)

Descripció precisa dels mecanismes implicats en desaturacions, episodis de hipoventilació, asincronies o alteracions en la estructura de la son

Crucial per ajustar paràmetres e interfases:

– Obés amb events obstructius residuals: EPAP

– Persisteix hipoventilació durant REM: pressió suport o Vc

POLISOMNOGRAFIA (II)

Limitacions: Interpretació difícil– Persona experta i entrenada

– La senyal de fluxe i de pressió influenciada pel modus ventilatori i per les caraterístiques tècniques de cada ventilador

– No accessible

POLIGRAFIA

Descripció: asincronies, respiracions periòdiques, autociclat, impacte en la saturació d´oxígen.

Mètode senzill i accecible, es pot fer ambulatòriament

Limitacions: – No identifica l´impacte en la estructura

de la son

MONITORITZACIÓ EFICÀCIA NOCTURNA: CONCLUSIÓ

Sempre: GSA eficàcia, pulsioximetria nocturna

PCO2 transcutànea?

Si no eficaç, valorar: poligrafia, polisomnografia

GRÀCIES