Anestesia Em Pacientes Nefropatas

REVISIN BIBLIOGRFICA - 2009

Sistema de Revisiones en Investigacin

Veterinaria de San Marcos

Autor:

MV. Cecllia Villacorta Guzmn

Universidad Nacional Mayor de San Marcos

Facultad de Medicina Veterinaria

Curso: Investigacin II

Anestesia en pacientes

nefrpatas

Postgrado Investigacin II - Autor: Cecilia Villacorta

TABLA DE CONTENIDO I. Presentacin ................................................................................................................... 2II. Introduccin ............................................................................................................... 2III. Funcin Renal ............................................................................................................ 3IV. Influencia del la enfermedad renal en la distribucin y eliminacin de la droga

anestsica .................................................................................................................... 5V. Efectos de la anestesia en el sistema urinario ............................................................ 6VI. Conclusiones .............................................................................................................. 8VII. Literatura Citada ........................................................................................................... 9


I. PRESENTACIN La insuficiencia renal plantea un

problema doble para el anestesilogo: a) los efectos de los agentes anestsicos sobre el rin alterado y b) el efecto de la funcin renal residual sobre el metabolismo y excrecin final de los frmacos; es por ello que el presente artculo revisa el efecto directo e indirecto de las drogas anestsicas ms utilizadas sobre el sistema urinario, la influencia de la nefropata en la farmacocintica de stas drogas y sugiere algunos protocolos anestsicos para minimizar el riesgo quirrgico de la anestesia en pacientes con disfuncin del sistema renal.

Palabras clave: Anestesia, Nefropata, Fluidoterapia

II. INTRODUCCIN En la actualidad los mdicos

veterinarios encaran situaciones en las

que es necesario anestesiar pacientes nefrpatas, realizando tcnicas quirrgicas ya sea especficamente a nivel del sistema urinario como es el caso de la ruptura vesical traumtica en caninos y la obstruccin de las vas urinarias bajas en felinos o cirugas que no involucran dicho sistema, pero las condiciones del paciente nefrpata y la anestesia puede complicar el cuadro renal (Thurmon et al., 2003).

Las dos funciones primarias del sistema urinario son la excrecin final de los productos de desecho del metabolismo celular y el equilibrio en la concentracin de los diferentes componentes del fluido corporal; adicionalmente, el rin secreta hormonas que regulan el flujo sanguneo y la hemodinmica renal, promueve la produccin de glbulos rojos y favorece la mineralizacin sea mediante la secrecin de las formas

Anestesia en pacientes nefrpatas

MV. Cecilia Villacorta Guzmn ([email protected])


activas de la vitamina D (Slatter, 2002a). Los riones se encargan de filtrar la sangre de nuestro organismo, si disminuye la volemia o la presin sangunea, tambin disminuir el flujo sanguneo renal (FSR), disminuyendo la presin efectiva de filtracin (PEF) y con ello la tasa de filtracin glomerular (TFG) (Cunningham, 2003), por lo cual, los productos de desecho permanecern en la sangre y disminuir la produccin de orina.

El FSR esta regulado por nervios extrnsecos y control hormonal y por autorregulacin intrnseca, que responden como medida de salvataje para proteger a los capilares glomerulares durante la hipertensin y conservar la perfusin renal durante la hipotensin (Thurmon et al., 2003).

Los compuestos nitrogenados como la urea y la creatinina se acumulan en la sangre (azoemia), actuando como txicos, daando los tejidos, reduciendo la capacidad de funcionamiento de los rganos y disminuyendo el pH sanguino (Slatter, 2002b). La azoemia en el animal con

insuficiencia renal (IR) altera la respuesta a los anestsicos, incrementa la sensibilidad del SNC a los frmacos, la acidosis por azoemia, altera la unin de las drogas anestsicas a las protenas lo que aumenta en el plasma la fraccin no ligada de barbitricos y otros frmacos inyectables (Thurmon et al., 2003).

III. FUNCIN RENAL

El rin es un rgano de gran importancia en el mantenimiento de la homeostasis, ellos reciben alrededor del 25% de gasto cardiaco, filtran la sangre para eliminar desechos del metabolismo celular y recuperar sustancias esenciales para el organismo, entre ellas se incluye el agua, protenas de bajo peso molecular y diferentes electrolitos. Los riones cumplen una funcin importante en el equilibrio acidobsico y, adems, producen hormonas implicadas en el control de la presin arterial sistmica (PAS) y en la produccin de glbulos rojos (Guyton et al., 2006).


La nefrona es la unidad funcional del rin, la cual esta formada por el glomrulo, donde se filtra la sangre y varios segmentos del tbulo renal, donde se produce la reabsorcin de sustancias filtradas y la secrecin al lquido tubular de componentes plasmticos (Guyton et al., 2006). La TFG es un parmetro de funcin renal muy utilizado en la clnica de animales menores, se expresa en mililitros de filtrado glomerular producido por minuto por kilogramo de peso corporal. La TFG esta en funcin de la PEF y esta a su vez del aporte sanguneo renal o FSR. A pesar de las variaciones de la PAS y la perfusin renal, los riones mantienen la TFG a niveles relativamente constantes dentro de lmites fisiolgicos, gracias a la modulacin renal de la PAS y del volumen intravascular (Torres et al., 2001). El FSR esta regulado por nervios extrnsecos y control hormonal y por autorregulacin intrnseca (Schweda y Kurtz, 2009).

La autorregulacin intrnseca del FSR esta determinada por un flujo constante cuando la presin de perfusin oscila entre 80 y 180 mmHg,

mediante variaciones en la resistencia de arteriolas renales aferentes. Aunque no se conoce en mecanismo exacto de autorregulacin renal, la importancia de este fenmeno se relaciona con proteccin de los capilares glomerulares durante la hipertensin y la conservacin de la funcin renal durante la hipotensin (Thurmon et al., 2003).

La regulacin extrnseca involucra varios sistemas: Sistema renina-angiotensina renal. La renina es una endoproteasa altamente especifica, cuando se liberada acta sobre una globulina plasmtica el angiotensingeno sintetizado por el hgado, y libera un decapptido inactivo, la angiotensina I la cual ser trasformada en angiotensina II por la enzima convertidora (cinasa II). Esta angiotensina II acta sobre la zona glomerular de la corteza adrenal estimulando la secrecin de aldosterona, tambin estimula los receptores de la sed provocando la ingestin de lquidos y presenta una potente accin vasoconstrictora sistmica y renal (Schweda et al., 2009; Torres et al., 2001; Young et al., 2005).


La liberacin de renina, se produce en respuesta a al aumento de la actividad nerviosa simptica, receptores vasculares intrarenales y cambios en la composicin de sodio a nivel de la mcula densa (Levy et al., 2006). Factor natriurtico auricular (FNA). Afecta en gran medida la hemodinmica glomerular, ya que provoca la dilatacin de las arteriolas aferentes aumentando la presin hidrosttica glomerular, y por consiguiente la TFG, adems el FNA induce una vasoconstriccin de las arteriolas eferentes manteniendo as la resistencia vascular renal relativamente constante. Sistema calicreina-cinina renal. Con accin opuesta a la angiotensina, son potentes vasodilatadores (Levy et al., 2006b), (Torres et al., 2001).

IV. INFLUENCIA DEL LA ENFERMEDAD RENAL EN LA DISTRIBUCIN Y ELIMINACIN DE LA DROGA ANESTSICA

La insuficiencia renal (IR) produce una filtracin glomerular diminuida lo que se traduce en retencin

de productos de desecho nitrogenados como el nitrgeno ureico sanguneo (BUN) y la creatinina, lo cual es sinnimo de azoemia. El efecto de la IR produce cambios en la farmacocintica de la droga anestsica, especficamente en su distribucin y eliminacin (Slatter, 2002).

La distribucin de los anestsicos de ven alterados por la azoemia y la acidosis sistmica que esta produce, la fijacin de las drogas anestsicas (como los barbitricos) a la protena de unin plasmtica se da a un pH 7.4 a ms, si este disminuye, no habr un porcentaje adecuado de unin, resultando en un incremento de la fraccin libre de barbitrico en sangre, favoreciendo a que una mayor cantidad de la droga atraviese la BHE; es as que se incrementa la sensibilidad del SNC a los barbitricos (Thurmon et al., 2003). Otras drogas de gran afinidad a las protenas transportadoras de unin plasmtica como el diazepam y midazolam pueden ser afectadas de manera similar, alcanzando concentraciones eficaces de frmacos con niveles sricos que en condiciones


normales serian subteraputicos y que en el intento de normalizar las concentraciones, puede inducir la aparicin de efectos txicos (Borja de la Quintana et al., 2004).

Los riones cumplen una funcin importante en la eliminacin de algunos metabolitos de drogas anestsicas y en la eliminacin de partculas altamente ionizadas, relativa importancia en la eliminacin de drogas lipo insolubles y de metabolitos polares de drogas que has sufrido biotransformacin heptica (Slatter, 2002). Hay un pequeo grupo de drogas anestsicos que usan la va renal como principal ruta de eliminacin, entre estas tenemos la ketamina en gatos, pues en perro la principal ruta de eliminacin es la biotransformacin heptica, la gallamina, neostigmina y edrofonio, por lo que su uso esta contraindicado en pacientes nefrpatas (Slatter, 2002), la Ketamina puede ser utilizada con una adecuada fluidoterapia, premedicacin y monitorizacin, a dosis menores de las indicadas (gatos 2 mg / kg).

Algunas drogas anestsicas que realizan biotransformacin heptica, eliminan sus metabolitos por la excrecin renal, estos metabolitos presentan poca actividad farmacolgica en los tbulos renales y reducen el aclaramiento renal en nefrpatas con anestsicos de corta accin sin complicar marcadamente su funcin renal, en la administracin de anestsicos de larga accin, la acumulacin de estos metabolitos pueden tener un impacto significativo en la salud del animal nefrpata (Thurmon et al., 2003), (Slatter, 2002b), (Torres et al., 2001a).

V. EFECTOS DE LA ANESTESIA EN EL SISTEMA URINARIO

Efecto nefrotxico directo

Los frmacos que son excretados y metabolizados por el rin deben ser cuidadosamente administrados en este tipo de pacientes ya que pueden acumularse hasta llegar a niveles txicos en plasma y, en ciertos casos,


llevar a un deterioro ms pronunciado de la funcin renal. Los agentes ms comnmente involucrados se mencionan en el Cuadro 1 (Pusajo et al., 2004).

Pocas son las drogas anestsicas nefrotxicas, ente ellas tenemos al anestsico inhalatorio metoxiflurano, el 50% de este agente sufre biotransformacin heptica, produciendo fluoruro, ion que ser eliminado por los riones (Steffey, 1996). El fluoruro es un potente inhibidor de los procesos metablicos renales, el dao renal ser transitorio en un paciente sano y la funcin renal se recupera en das, en cambio un paciente con dao renal preexistente, presentara un dao irreversible de la funcin tubular, este ion es potencialmente daino si se asocia con otras drogas nefrotxicas como cefalosporinas, aminoglucsidos, sulfonamidas y tetraciclinas. El sevofluorano presenta una biotransformacin de aproximadamente 3 5%, adicionalmente este agente inhalatorio descompone dixido de carbono de la circulacin para producir un sustancia nefrotxica llamada

Compuesto A (Thurmon et al., 2003; Slatter, 2002); Pusajo et al., 2004)

Efecto nefrotxico indirecto

Drogas anestsicas que no son nefrotoxicas pueden tener efectos negativos en la funcin renal si estos disminuyen el FSR y el filtrado glomerular, como consecuencia de hipotensin o vasoconstriccin renal. El objetivo durante la anestesia es mantener la perfusin renal estable, evitando la hipotensin, ello se logra con adecuada fluidoterapia y uso de inotrpicos cuando la fluidoterapia no es suficiente (Torres et al., 2001). Se debe evitar que la resistencia vascular renal se incremente, ya que esto evitar una adecuada filtracin glomerular, los vasos sanguneos renales estn inervados por fibras nerviosas simpticas, que producen vasoconstriccin por estimulacin de receptores adrenrgico. Las catecolaminas estimulan estos receptores causando vasoconstriccin renal, por ello el estrs, la excitacin, el dolor y los planos anestsicos


superficiales deben evitarse para evitar la produccin de estas (Vaden, 2004; Thurmon et al., 2003).

Los animales premeditados con sedantes, analgsicos y una adecuada manipulacin libre de stress responden mejor con una rpida recuperacin. La ketamina y tiletamina causa una leve liberacin de catecolaminas, lo cual puede evitarse con premedicacin y fluidoterapia. Las drogas agonistas como la xilacina y la medetomidina causan hipotensin sistmica con una vasoconstriccin renal por lo cual esta contraindicada para este tipo de pacientes (Ford et al., 2007). Los agentes bloqueante adrenrgico como la acepromazina disminuyen la estimulacin simptica, por lo que se suele usar en premedicacin a dosis bajas (0.1 0.2 mg / kg) recomendndose su uso con fluidoterapia para evitar su efecto hipotensor.

Cuadro 1. Drogas nefrotxicas

Aminoglucsidos Beta-Lactmicos Cefalosporinas

Rifampicina Vancomicina Sulfamidas Penicilinas

Tetraciclinas Metoxiflurano

Antiinflamatorios No Esteroideos (AINEs)

VI. CONCLUSIONES

Se pueden realizar un protocolo anestsico con cualquier droga, siempre y cuando se realice una adecuada fluidoterapia (mantenimiento: 10 ml / Kg. / hr.), que mantenga la volemia y una perfusin renal adecuada, filtracin glomerular, produccin de orina (1 2 ml / kg / h) y reduzca la isquemia o toxicidad renal.


En la enfermedad renal, la azoemia incrementa la sensibilidad a benzodiacepinas, barbitricos y narcticos, por lo que se recomienda dosis subteraputicas.

Se puede utilizar relajantes musculares en cirugas de corta duracin y con adecuada monitorizacin de la produccin de orina.

Todos los agentes anestsicos inhalatorios, disminuyen el FSR y la TFG, por disminucin del gasto cardiaco y vasodilatacin perifrica. Metoxiflurano y sevoflurano estn contraindicados por ser nefrotxico.

VII. LITERATURA CITADA

1. Borja de la Quintana F, Chamorro C, Planas A, Lpez E. 2004. Monitorizacin en anestesia, medicina de urgencias y cuidados

intensivos. 1ra edicin. Edit. Elsevier. 32: 508-509.

2. Cunningham J. 2003. Fisiologa veterinaria. 3ra edicin. Edit. Elsevier. 40: 433-437.

3. Ford R B, Mazzaferro E M. 2007- Kirk y Bistner Urgencias en veterinaria. Procedimientos y teraputica. 13va edicin. Edit. Elsevier. 82.

4. Guyton A, Hall J E. 2006. Fisiologa mdica. 11va edicion. Edit. Elsevier Saunders. 26: 308

5. Levy M N, Koeppen B M, Stanton B A. 2006a. Berne y Levy fisiologa. 4ta edicin. Edit. Elsevier. 38: 546.

6. Levy M N, Koeppen B M, Stanton B A. 2006b. Berne y Levy fisiologa. 4ta edicin. Edit. Elsevier. 37: 516 -526:

7. Pusajo J F, Egurrola M A, Hernndez M S, Rodrguez A H. 2004. Medicina critica y terapia intensiva fisiopatologa diagnostico y teraputica. 1ra edicin. Edit. Librera Hernndez. 344 345.

8. Schweda F, Kurtz A. 2009. Regulation of renin release by


local and systemic factors. Rev Physiol Biochem Pharmacol.

9. Slatter D. 2002. Textbook of Small Animal Surgery. 3ra edicin. Edit. Saunders.106: 1575-1578., 182: 2546 - 2547.

10. Steffey, EP. Inhalation anesthetics. In: LUMB, WV, JONES, EW. Veterinary anesthesia. 3 ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996. Cap 11. p.297-329.

11. Thurmon, J., W. J. Tranquilli, G. J. Benson. 2003. Fundamentos de anestesia y analgesia en pequeos animales. 1ra edicin. Edit. Masson. 10: 358 363.

12. Torres L. M. J. lvarez, A. Artigas, F. J. Belda, B. Bonet. 2001a. Tratado de cuidados crticos y emergencias. Vol. 1. 1ra edicin. Edit. Aran.16: 506

13. Torres L. M. J. lvarez, A. Artigas, F. J. Belda, B. Bonet. 2001b. Tratado de cuidados crticos y emergencias. Vol. 1. 1ra edicin. Edit. Aran.1392.

14. Vaden SL. 2004. Renal biopsy: methods and interoretation. Vet

Clin North Am Small Anim Pract 34: 887-908.

15. Young B., J.W. Heath. 2005. Wheaters histologa functional. 4ta edicin. Edit Elsevier 15: 303.

caratula villacorta.pdfPgina 1

Anestesia Em Pacientes Nefropatas

Documents

Transcript of Anestesia Em Pacientes Nefropatas