ANESTESIA EN CIRUGÍA DIGESTIVA ANESTESIA EN CIRUGÍA DIGESTIVA LAPAROSCÓPICA.LAPAROSCÓPICA.

Servicio de Anestesia, Reanimación y Servicio de Anestesia, Reanimación y Tratamiento del Dolor.Tratamiento del Dolor.

Consorcio Hospital General Consorcio Hospital General Universitario de Valencia.Universitario de Valencia.

A. GimenoA. GimenoM. MurciaM. MurciaF. J. MontullF. J. Montull

J.TatayJ.TatayD. AlonsoD. AlonsoD. LópezD. López

Sesión de Formación ContinuadaSesión de Formación ContinuadaValencia 20 de Valencia 20 de Diciembre 2005.Diciembre 2005.

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

Técnica laparoscópica: casi un siglo de antigüedad.Técnica laparoscópica: casi un siglo de antigüedad.

Revolución en el campo de la cirugía digestiva, Revolución en el campo de la cirugía digestiva, ginecológica y urológica.ginecológica y urológica.

Sus indicaciones tienden a aumentar.Sus indicaciones tienden a aumentar.

Repercusiones fisiopatológicas inherentes a la Repercusiones fisiopatológicas inherentes a la técnica.técnica.

VENTAJAS E INCONVENIENTESVENTAJAS E INCONVENIENTES

•Menos traumática.Menos traumática.

•Deambulación precoz.Deambulación precoz.

•Menor dolor postoperatorio.Menor dolor postoperatorio.

•Recuperación funcional Recuperación funcional más rápida.más rápida.

•Menor estancia hospitalaria.Menor estancia hospitalaria.

•Aplicable a pacientes con Aplicable a pacientes con importante morbilidad importante morbilidad asociada.asociada.

•Curva de aprendizaje.Curva de aprendizaje.

•Menos eficiente.Menos eficiente.

•Técnicamente + exigente.Técnicamente + exigente.

•Tecnología.Tecnología.

•Riesgo de contaminación Riesgo de contaminación tumoral.tumoral.

•Restricción en el manejo Restricción en el manejo y extracción de la pieza y extracción de la pieza quirúrgica.quirúrgica.

•Cansancio del cirujano.Cansancio del cirujano.

INDICACIONES (I)INDICACIONES (I)

Laparoscopia diagnóstica:Laparoscopia diagnóstica:

-Alteraciones del hígado y vías biliares:-Alteraciones del hígado y vías biliares: infrautilizada infrautilizada en las hepatopatías crónicas.en las hepatopatías crónicas.

-Diagnóstico y estadiaje de tumores -Diagnóstico y estadiaje de tumores abdominales:abdominales: asociada a US cuando otras técnicas de imagen asociada a US cuando otras técnicas de imagen (TAC, RMN, ECO) son poco resolutivas.(TAC, RMN, ECO) son poco resolutivas.

-Evaluación y tto de algias pélvicas.-Evaluación y tto de algias pélvicas.

INDICACIONES (II)INDICACIONES (II)

Laparoscopia intervencionista:Laparoscopia intervencionista:

-Colecistitis Agudas.-Colecistitis Agudas.

-Apendicitis Agudas.-Apendicitis Agudas.

-Obstrucción intestinal (bridas, adherencias).-Obstrucción intestinal (bridas, adherencias).

-Perforaciones.-Perforaciones.

Intervenciones urgentes

INDICACIONES (III)INDICACIONES (III)

-Colecistectomía y cirugía de vías biliares:-Colecistectomía y cirugía de vías biliares: la colangiografía transcística intraoperatoria ha la colangiografía transcística intraoperatoria ha

aumentado sus indicaciones.aumentado sus indicaciones.

-Resección I. Delgado-Resección I. Delgado

-Resección colon (Bg+Mg) -Resección colon (Bg+Mg)

-Adrenalectomía-Adrenalectomía

-Adherenciólisis-Adherenciólisis

-Herniorrafias inguinocrurales con malla-Herniorrafias inguinocrurales con malla

-AntiRGE:-AntiRGE: Fundusplicatura de Nissen: control sintomático 80%.Fundusplicatura de Nissen: control sintomático 80%.

-Esplenectomía-Esplenectomía

-Linfadenectomía-Linfadenectomía

-Biopsias hepáticas-Biopsias hepáticas

-Técnicas paliativas:-Técnicas paliativas: neoplasias gástricas y pancreática con Mtx hepáticas y/o retroperitoneales. neoplasias gástricas y pancreática con Mtx hepáticas y/o retroperitoneales.

Intervenciones programadas

CONTRAINDICACIONES (I)CONTRAINDICACIONES (I)

Laparoscopia vs laparotomía:Laparoscopia vs laparotomía: tolerancia del tolerancia del neumoperitoneo y de la posición quirúrgica.neumoperitoneo y de la posición quirúrgica.

Estudios actualesEstudios actuales concluyen que, incluso en concluyen que, incluso en ASA IVASA IV, , hay una disminución estadísticamente significativa hay una disminución estadísticamente significativa de las complicaciones postoperatorias y de la de las complicaciones postoperatorias y de la estancia media hospitalaria estancia media hospitalaria (1,2)(1,2)

Técnica de acceso mínimo (≠ mínimamente invasiva).

(1)Orlando R, Crowell KL. Laparoscopy in the critically ill. Surg Endosc 1997; 11: 72-4.(1)Orlando R, Crowell KL. Laparoscopy in the critically ill. Surg Endosc 1997; 11: 72-4.(2)Popken F, Kruchkle R. Cholecistectomy in high risk patients. A comparision between convencional and laparoscopic procedures. (2)Popken F, Kruchkle R. Cholecistectomy in high risk patients. A comparision between convencional and laparoscopic procedures. Chirurg 1998; 69: 61-5.Chirurg 1998; 69: 61-5.

CONTRAINDICACIONES (II)CONTRAINDICACIONES (II)

1. 1. Quirúrgicas:Quirúrgicas:

-Cuando laparotomía esté contraindicada -Cuando laparotomía esté contraindicada (1)(1)

-Actualmente se aceptan como -Actualmente se aceptan como condiciones condiciones especiales:especiales:

-Obesidad mórbida -Obesidad mórbida (2)(2)

-Laparotomía previa-Laparotomía previa

-Embarazo-Embarazo (3)(3)

Feto: ↓ PaO2, ↓ pH, ↑ FC

Parturienta: Hipoxia + Acidosis respiratoria

El 2º trimestre es el más seguro(1) Cooper GM et al. Laparoscopy-a stressfull procedure. Anaesthesia 1982; 37: 266-9(1) Cooper GM et al. Laparoscopy-a stressfull procedure. Anaesthesia 1982; 37: 266-9(2) Miles Rh et al. Laparoscopy: the preferred method of cholecystectomy in the morbidly obese. Surgery 1992; 112(4): 818-22(2) Miles Rh et al. Laparoscopy: the preferred method of cholecystectomy in the morbidly obese. Surgery 1992; 112(4): 818-22(3)Galan Hl et al. Maternal and fetal effects of laparoscopic insuflation. Anesthesiology 1984; 81: A1159(3)Galan Hl et al. Maternal and fetal effects of laparoscopic insuflation. Anesthesiology 1984; 81: A1159

CONTRAINDICACIONES (III)CONTRAINDICACIONES (III)

2. 2. Anestésicas:Anestésicas:

A) A) ABSOLUTAS:ABSOLUTAS:

- Compromiso HD grave.- Compromiso HD grave.

- HTIC.- HTIC.

B) B) OTRAS:OTRAS:

- Arteriopatías graves con compromiso de circulación esplácnica.- Arteriopatías graves con compromiso de circulación esplácnica.

- Sepsis de origen peritoneal.- Sepsis de origen peritoneal.

PROCEDIMIENTO LAPAROSCÓPICOPROCEDIMIENTO LAPAROSCÓPICO

Posición quirúrgica:Posición quirúrgica:

-Intervención en área pélvica:-Intervención en área pélvica: decúbito supino + decúbito supino + Trendelemburg.Trendelemburg.

-Intervención en área supramesocólica:-Intervención en área supramesocólica: anti-Trendelemburg anti-Trendelemburg + ligero decúbito lateral.+ ligero decúbito lateral.

Introducción de aguja de Veress en región infraumbilical.Introducción de aguja de Veress en región infraumbilical. Insuflación CO2 Insuflación CO2 PIA 10-15mmHg.PIA 10-15mmHg. Inserción de cámara de vídeo a través de aguja de Inserción de cámara de vídeo a través de aguja de

Veress.Veress. Inserción del resto de trócares.Inserción del resto de trócares.

MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS (I)MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS (I)

NEUMOPERITONEONEUMOPERITONEO

GasGas empleado empleado ComplicacionesComplicaciones

POSICIÓN QUIRÚGICAPOSICIÓN QUIRÚGICA

MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS (II)MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS (II)

*NEUMOPERITONEO:*NEUMOPERITONEO:

-Insuflación de gas intraabdominal separación de -Insuflación de gas intraabdominal separación de pared abdominal y vísceras mejoría óptica.pared abdominal y vísceras mejoría óptica.

-Modernos insufladores de alto flujo: 4-6 l/min.-Modernos insufladores de alto flujo: 4-6 l/min.

-PIA 12-15mmHg.-PIA 12-15mmHg.

-Gas ideal. -Gas ideal.

-Farmacológica y fisiológicamente inerte.

-Soluble en sangre.

-No inflamable (electrocauterizador/ láser).

-Eliminación pulmonar.

-Incoloro.

-Fácil de usar.

-Barato.

MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS (III)MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS (III)

Gases empleados:Gases empleados:-Helio:-Helio: -Poco soluble.-Poco soluble.

-Alto riesgo de embolismo aéreo.-Alto riesgo de embolismo aéreo. -Contraindicado en insuflación extraperitoneal -Contraindicado en insuflación extraperitoneal NEUMOTÓRAXNEUMOTÓRAX(1)(1)

-Mínimas alteraciones fisiológicas:-Mínimas alteraciones fisiológicas: alternativa en pacientes en alternativa en pacientes en que se deba evitar la estimulación simpática: feocromocitoma, pg que se deba evitar la estimulación simpática: feocromocitoma, pg cardiovascular.cardiovascular.

-Óxido nitroso -Óxido nitroso -Oxígeno-Oxígeno

-Aire:-Aire: Irritante peritoneal.Irritante peritoneal.

Combustión!!Combustión!!

NEUMOPERITONEO

(1) Crabtree JH, Fishman A. Videoscopic Surgery under local and regional anestesia with helium abdominal insuflation. Surgical (1) Crabtree JH, Fishman A. Videoscopic Surgery under local and regional anestesia with helium abdominal insuflation. Surgical Endoscopy 1999;13 (10): 1.035-9.Endoscopy 1999;13 (10): 1.035-9.

MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS (IV)MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS (IV)

--CO2:CO2:

-El más empleado y el más seguro.-El más empleado y el más seguro.

-Cumple requisitos ideales.-Cumple requisitos ideales.

-No es tóxico.-No es tóxico.

-Gran difusión transperitoneal a sangre -Gran difusión transperitoneal a sangre

Circulación Pulmonar EliminaciónCirculación Pulmonar Eliminación

-Desventajas-Desventajas-Irritación peritoneal Dolor postoperatorio.-Irritación peritoneal Dolor postoperatorio.

-Hipercarbia.-Hipercarbia.

NEUMOPERITONEO

MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS (V)MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS (V)

Consecuencias hemodinámicas:Consecuencias hemodinámicas: ↑ ↑ PIA:PIA:

Paciente sano:Paciente sano: respuesta compensadora respuesta compensadora

Compresión VCI ↓Precarga ↓Vsist

PIA > 20mmHg colapso total VCI

↑ catecolaminas

+ eje Renina-Angiotensina

↓↓GCGC proporcional al ↑PIA,proporcional al ↑PIA, hasta un 50%hasta un 50%anestésicos + antiTrend + neumoperitoneoanestésicos + antiTrend + neumoperitoneo

-GC: -GC: PIA PIA < 8mmHg < 8mmHg Drenaje venoso esplácnico GC = / ↑Drenaje venoso esplácnico GC = / ↑

PIA > PIA > 8mmHg8mmHg

-↑↑ PIA

- CO2

NEUMOPERITONEO

MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS (VI)MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS (VI)

-↑ RVP:-↑ RVP: -Hasta del 100% basales, inicialmente. -Hasta del 100% basales, inicialmente.

- ↓ progresiva por adaptación.- ↓ progresiva por adaptación.

-Si persiste-Si persiste

--↑↑ Tono vagal: Tono vagal: -Estiramientos bruscos del peritoneo. -Estiramientos bruscos del peritoneo.

- ↑ si anestesia superficial o - ↑ si anestesia superficial o ß-bloqueado.ß-bloqueado.

CO2:CO2:

Compresión vascularCompresión vascular

↑ ↑ ADH, ↑ Adrenalina, ↑NAADH, ↑ Adrenalina, ↑NA

Induce una circulación hiperdinámica↑ RVP

↓ Umbral arritmogénico

NEUMOPERITONEO

MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS (VII)MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS (VII)

Consecuencias sobre la circulación regional: Consecuencias sobre la circulación regional: ↓ ↓ FS Mesentérico:FS Mesentérico: -Compensación parcial por VD ( ↑ CO2). -Compensación parcial por VD ( ↑ CO2).

-Si PIA 14-15mmHg normoperfusión.-Si PIA 14-15mmHg normoperfusión.

↓ ↓ FS Renal:FS Renal: -↓PPR ↓FG -↓PPR ↓FG

( ( PIA >20mmHg PIA >20mmHg ↑ RVRenales > 500% )↑ RVRenales > 500% )

-↑ ADH-↑ ADH

Mantenimiento FS CerebralMantenimiento FS Cerebral Riesgo ↑ PIC Riesgo ↑ PIC

↑ ↑ PIOPIO cuidado en Glaucoma. cuidado en Glaucoma.

↑↑PVC y PAP:PVC y PAP: por ↑ P Intratorácica a través del diafragma. por ↑ P Intratorácica a través del diafragma.

↓↓DiuresisDiuresis

TrendelemburgTrendelemburg

TCETCE

LOE cerebralLOE cerebral

NEUMOPERITONEO

MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS (VIII)(VIII)

Consecuencias sobre la función respiratoria:Consecuencias sobre la función respiratoria:

Hipercapnia: Hipercapnia: Absoción CO2:Absoción CO2:

-Transperitoneal-Transperitoneal

-Extraperitoneal: -Extraperitoneal: masivas. masivas.

Mecánica respiratoria: Mecánica respiratoria: ↓ CRF 20%, ↓ Complianza 35%.↓ CRF 20%, ↓ Complianza 35%.

Alt V/Q:Alt V/Q: st para st para ↑P↑P

-Con ↓ P insuflación

-Si ↑ P colapso vasos peritoneales (protector)

↑↑ P pico y P meseta P pico y P meseta

Shunt intrapulmonarShunt intrapulmonar

↑ ↑ gradiente PaCO2-PetCO2gradiente PaCO2-PetCO2

NEUMOPERITONEO

NEUMOPERITONEONEUMOPERITONEO

↓ ↓ GC, GC, ↑ RVP.↑ RVP. Trastornos del ritmo cardíaco.Trastornos del ritmo cardíaco. Hipercarbia.Hipercarbia. Alteraciones del flujo regional.Alteraciones del flujo regional. Modificaciones de la mecánica respiratoria.Modificaciones de la mecánica respiratoria.

MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS (IX)MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS (IX)

MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS (X)MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS (X)

*POSICIÓN QUIRÚRGICA:*POSICIÓN QUIRÚRGICA: TRENDELEMBURG 10-20º:TRENDELEMBURG 10-20º:

-HD:-HD: ↑ ↑ Precarga Precarga ↑ PVC ↑ GC↑ PVC ↑ GC

•NormotensosNormotensos

Reflejo baroR Reflejo baroR Bradicardia + VD sist.Bradicardia + VD sist.

cambios en el volumen central mayorescambios en el volumen central mayores

•Reserva CV ↓Reserva CV ↓

↑↑demanda miocárdica O2demanda miocárdica O2

•↓ ↓ P intramural de vísceras pélvicasP intramural de vísceras pélvicas

↓ sangrado

↑ riesgo embolismo aéreo

POSICION QUIRÚRGICA

-CoronariopatíaCoronariopatía

- Valvulopatía (Valvulopatía (EMEM))

- I. CardíacaI. Cardíaca

MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS (XI)MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS (XI)

-Respiratorias-Respiratorias

• ↓ ↓ CVCV

• Riesgo potencial de IOT inadvertida en BPD.Riesgo potencial de IOT inadvertida en BPD.

• Cambios en mecánica de pared tx y pulmonar.Cambios en mecánica de pared tx y pulmonar.

• Cambios de -30º a +30º +/- 500ml CRF.Cambios de -30º a +30º +/- 500ml CRF.

POSICION QUIRÚRGICA

MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS (XII)MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS (XII)

ANTITRENDELEMBURG:ANTITRENDELEMBURG:

-HD-HD

-Respiratorias:-Respiratorias: Cambios mínimos.Cambios mínimos.

•↓ ↓ Retorno venoso Retorno venoso ↓↓Precarga Precarga ↓ GC ↓ PAM↓ GC ↓ PAM

↑ ↑ complicaciones neumoperitoneocomplicaciones neumoperitoneo

•Éstasis venoso MMII Éstasis venoso MMII ↑ posición litotomía↑ posición litotomía

↑ ↑ neumoperitoneoneumoperitoneo

POSICION QUIRÚRGICA

POSICIÓN QUIRÚRGICAPOSICIÓN QUIRÚRGICA

MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS (XIII)MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS (XIII)

TrendelemburgTrendelemburg

•↑↑GC mala tolerancia GC mala tolerancia HD en cardiópatas.HD en cardiópatas.

•↑ ↑ alteraciones alteraciones respiratorias x NP.respiratorias x NP.

•Riesgo embolismo Riesgo embolismo aéreo.aéreo.

AntiTrendelemburgAntiTrendelemburg

•↓↓GC GC ↑ alteraciones HD x NP.↑ alteraciones HD x NP.

•Escasas alteraciones Escasas alteraciones respiratorias.respiratorias.

MANEJO ANESTÉSICOMANEJO ANESTÉSICO

EVALUACION PREOPERATORIA (I)EVALUACION PREOPERATORIA (I) ENFERMEDADES CARDIOVASCULARESENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

Pacientes coronariosPacientes coronarios Patologia valvular (EM) Patologia valvular (EM) Insuficiencia cardíaca Insuficiencia cardíaca

ENFERMEDADES RESPIRATORIASENFERMEDADES RESPIRATORIAS

EPOCEPOC

REFLUJO GASTROESOFÁGICOREFLUJO GASTROESOFÁGICO

Evaluar reserva cardíaca: Evaluar reserva cardíaca: contractilidad y fracción de eyeccióncontractilidad y fracción de eyección

PFRPFR

CONSULTA CARDIOCONSULTA CARDIO

ECOCARDIOECOCARDIO

PROFILAXIS ANTI-H2PROFILAXIS ANTI-H2

EVALUACION PREOPERATORIA (II)EVALUACION PREOPERATORIA (II) GLAUCOMAGLAUCOMA

Glaucoma agudoGlaucoma agudo

HIPERTENSION INTRACRANEALHIPERTENSION INTRACRANEAL

HIC Crónica HIC Crónica

PEDIATRIAPEDIATRIA <1 a<1 a No recomendable, escasa experienciaNo recomendable, escasa experiencia < 6 a P. Insuflación < 8mmHg< 6 a P. Insuflación < 8mmHg

Intervenciones larga duración

Trendelemburg acentuada

Asesoramiento oftalmológicoAsesoramiento oftalmológico

Valoración por NeurologiaValoración por Neurologia

Plantear Derivación externa Plantear Derivación externa temporal de LCR temporal de LCR ??

MEDICACIÓN HABITUAL:MEDICACIÓN HABITUAL:

PROFILAXIS TROMBOEMBÓLICA: PROFILAXIS TROMBOEMBÓLICA: (1)(1)

EVALUACION PREOPERATORIA (III)EVALUACION PREOPERATORIA (III)

•Diuréticos:Diuréticos: ↓ volumen intravascular. ↓ volumen intravascular.

•IECAs y ARA II:IECAs y ARA II: mala adaptación a la ↓ precarga mala adaptación a la ↓ precarga Ø 24hs previas.Ø 24hs previas.

??•Si deambulación prevista en primeras 12hs Si deambulación prevista en primeras 12hs no se precisa.no se precisa.

•Factores de riesgo Factores de riesgo HBPM HBPM (= pautas que Qx abierta).(= pautas que Qx abierta).

(1) Morales S, et al. Fisiopatología del neumoperitoneo. En: Taragona E, ed.Cirugía Endoscópica.Aran Ed, Madrid 2003: 45-59(1) Morales S, et al. Fisiopatología del neumoperitoneo. En: Taragona E, ed.Cirugía Endoscópica.Aran Ed, Madrid 2003: 45-59

PERIODO INTRAOPERATORIO (I)PERIODO INTRAOPERATORIO (I)

PROFILAXIS ANTIEMETICAPROFILAXIS ANTIEMETICA

SISTEMA DE CALENTAMIENTOSISTEMA DE CALENTAMIENTO No exposición de vísceras huecasNo exposición de vísceras huecas CO2 a - 4-5 ºC Tª corporal de 0,4 ºC x 50 l de gasCO2 a - 4-5 ºC Tª corporal de 0,4 ºC x 50 l de gas

La pérdida calórica es equiparable a la laparotomia, lo La pérdida calórica es equiparable a la laparotomia, lo que justifica el uso de SISTEMA DE CALENTAMIENTOque justifica el uso de SISTEMA DE CALENTAMIENTO

• ONDANSETRON > METOCLOPRAMIDA

• ONDANSETRON 4 mg + DEXAMETASONA 8 mg = + EFECTIVO (1)

(1)(1) Mokhtar E, Nadie M et al. Dexamethasone 8mg in combination with ondansetron 4mg appears to be the Mokhtar E, Nadie M et al. Dexamethasone 8mg in combination with ondansetron 4mg appears to be the optimal dose for the prevention of nausea and vomiting alter laparoscopic cholecystectomy. Can J Anesth optimal dose for the prevention of nausea and vomiting alter laparoscopic cholecystectomy. Can J Anesth 2002; 49(9): 922-62002; 49(9): 922-6

PERIODO INTRAOPERATORIO (II)PERIODO INTRAOPERATORIO (II)

TECNICAS ANESTESICASTECNICAS ANESTESICAS

Anestesia LocoregionalAnestesia Locoregional

- - Nivel analgesia peritoneal: T4 –S5 Alt HD y RespiratoriasNivel analgesia peritoneal: T4 –S5 Alt HD y Respiratorias

- Posición paciente- Posición paciente

- Técnica laparóscopica- Técnica laparóscopica

Anestesia GeneralAnestesia General INTUBACION Y LMAINTUBACION Y LMA AGENTES ANESTESICOSAGENTES ANESTESICOS MODO VENTILATORIOMODO VENTILATORIO

Sólo en pacientes jóvenes, en intervenciones cortasSólo en pacientes jóvenes, en intervenciones cortas

PERIODO INTRAOPERATORIO (III)

Mascarilla laríngea- P. AbdominalP. Abdominal RGE, broncoaspiración RGE, broncoaspiración

- P. Vía aéreasP. Vía aéreas Fugas, pérdida Vt e insuflación gástrica Fugas, pérdida Vt e insuflación gástrica

•Gradiente (P. EEI – P. Gástrica) Permeabilidad EEI Gradiente (P. EEI – P. Gástrica) Permeabilidad EEI

•Neumoperitoneo ↑ P EEI ≡ ↑ P Gástrica Neumoperitoneo ↑ P EEI ≡ ↑ P Gástrica (1)(1)

•RGE habitual. No alcanza tráquea. Alcalino tras colecistectomiaRGE habitual. No alcanza tráquea. Alcalino tras colecistectomia

LMA Proseal vs LMA convencionalLMA Proseal vs LMA convencional

• ↓↓ Vto gástrico por SNG Vto gástrico por SNG ↓↓ RGE RGE

• Fuga aérea similar con Paw <20 cmH2O Fuga aérea similar con Paw <20 cmH2O

•Soporta mejor Paw >20 cmH2O Soporta mejor Paw >20 cmH2O

- RGE- RGE

CONTRAINDICADA CONTRAINDICADA - EMBARAZO - EMBARAZO

- OBESIDAD MORBIDA- OBESIDAD MORBIDA

(1) Brain AI, Verghese C, Strube PJ. The LMA ‘ProSeal’-a laryngeal mask with an oesophageal vent. Br J Anaesth 2000; 84: 650-4(1) Brain AI, Verghese C, Strube PJ. The LMA ‘ProSeal’-a laryngeal mask with an oesophageal vent. Br J Anaesth 2000; 84: 650-4

PERIODO INTRAOPERATORIO (IV)

Agentes anestésicosAgentes anestésicos

• Rápida recuperaciónRápida recuperación

• Bajo índice de vómitos postoperatoriosBajo índice de vómitos postoperatorios

• CURARIZACIÓNCURARIZACIÓN

• VAGOLÍTICOSVAGOLÍTICOS

•MANTENIMIENTOMANTENIMIENTO: Agentes poco cardiopresores y vasodilatadores: Agentes poco cardiopresores y vasodilatadores

• OXIDO NITROSOOXIDO NITROSO -No distensión asas ni náuseas No distensión asas ni náuseas postQx.postQx.

- Difusión rápida en neumoperitoneo.Difusión rápida en neumoperitoneo.

- Riesgo de combustión o explosión.Riesgo de combustión o explosión.

-IOTIOT

-Visualización QxVisualización Qx

- P.abd y bronquial P.abd y bronquial

- Mov diafragmáticosMov diafragmáticos

??

•Tracción de serosas x NP. Al inicio Tracción de serosas x NP. Al inicio insuflar con insuflar con ↓ P.↓ P.

PERIODO INTRAOPERATORIO (V)PERIODO INTRAOPERATORIO (V)

Modo ventilatorioModo ventilatorio

• Objetivo de la Objetivo de la Ventilación Controlada: Ventilación Controlada: Adecuado intercambio gaseosoAdecuado intercambio gaseoso

VCPVCP

- Fi máx depende de la R Fi máx depende de la R insp y de la P intratx insp y de la P intratx telespiratoria.telespiratoria.

- Vt Vt variablevariable..

- Díficultad para Vmin.Díficultad para Vmin.

VCVVCV

- Vt Vt constanteconstante..

- ↑ ↑ Vmin:Vmin:

• ↑ ↑ FRFR

• ↑↑ VTVT

• Mejorar la distribución Mejorar la distribución alveolar del gas: alveolar del gas:

--↑ T insp↑ T insp

- I:E adecuada- I:E adecuada

PERIODO INTRAOPERATORIO (VI)PERIODO INTRAOPERATORIO (VI)

MONITORIZACIÓNMONITORIZACIÓN

ECG: ECG: Microvoltaje bruscoMicrovoltaje brusco - ENFISEMA SCENFISEMA SC

- NEUMOMEDIASTINONEUMOMEDIASTINO

SpO2SpO2Útil en Útil en embolia gaseosa, neumotórax embolia gaseosa, neumotórax o o IOT IOT selectivaselectiva

Presion intraperitonealPresion intraperitoneal

Monitorización HemodinámicaMonitorización Hemodinámica-Díficil de interpretarDíficil de interpretar

- PVC medida – P txPVC medida – P tx

- Balón intraesofágico Balón intraesofágico o intratraquealo intratraqueal CapnogramaCapnograma

PERIODO INTRAOPERATORIO (VII)PERIODO INTRAOPERATORIO (VII)

CapnografíaCapnografía

• ↑↑ brusco que retorna a cifras basalesbrusco que retorna a cifras basales MICROEMBOLIA MICROEMBOLIA GASEOSAGASEOSA

• ↑ ↑ más progresivo y duraderomás progresivo y duraderoDIFUSION DIFUSION EXTRAPERITONEALEXTRAPERITONEAL

• ↓ ↓ brusco CO2brusco CO2- - ↓↓ PRECARGA PRECARGA →→ ↓↓ GC GC

-EMBOLISMO AEREOEMBOLISMO AEREO

-CAMBIOS POSICIÓNCAMBIOS POSICIÓN

LAPAROSCOPIA Y EMBARAZOLAPAROSCOPIA Y EMBARAZO (1) (1)

Mantener Mantener ETCO2 25-33 mmHgETCO2 25-33 mmHg corrección rápida de la corrección rápida de la ACIDOSIS (feto > madre).ACIDOSIS (feto > madre).

Decúbito lateral izquierdoDecúbito lateral izquierdo evitar compresión VCI por útero. evitar compresión VCI por útero.

Mínimo Trendelemburg posible.Mínimo Trendelemburg posible.

Éstasis sanguíneo MMII.Éstasis sanguíneo MMII.

Peligro Peligro broncoaspiraciónbroncoaspiración: embarazada = estómago lleno.: embarazada = estómago lleno.

PERIODO INTRAOPERATORIO (VIII)PERIODO INTRAOPERATORIO (VIII)

(1) Morales S, et al. Fisiopatología del neumoperitoneo. En: Taragona E, ed.Cirugía Endoscópica.Aran Ed, Madrid 2003: 45-59(1) Morales S, et al. Fisiopatología del neumoperitoneo. En: Taragona E, ed.Cirugía Endoscópica.Aran Ed, Madrid 2003: 45-59

PERIODO POSTOPERATORIOPERIODO POSTOPERATORIO

DESPERTARDESPERTAR

CRISIS HTA: CRISIS HTA: ↑ precarga↑ precarga

ESCALOFRIOS: ESCALOFRIOS: ↑ Tª↑ Tª

PERSISTENCIA HIPERCAPNIAPERSISTENCIA HIPERCAPNIA

DOLOR POSTOPERATORIODOLOR POSTOPERATORIO

-Irritación Irritación peritoneal por CO2peritoneal por CO2

- AINEAINE

NAUSEAS Y VOMITOSNAUSEAS Y VOMITOS

FUNCIÓN RESPIRATORIA: FUNCIÓN RESPIRATORIA: La incidencia de neumopatías La incidencia de neumopatías se reduce a la mitad en comparación con la cirugía por laparotomía se reduce a la mitad en comparación con la cirugía por laparotomía (1)(1)

EXUFLACIÓN NPEXUFLACIÓN NP

(1) Steiner CA, et al. Surgical rates and operative mortalityu for open and laparoscopic cholecystectomy. N Engl J Med 1994; 330 : 403 - 408

COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS (I)COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS (I)

1.1. INDUCCIÓN DEL NEUMOPERITONEO.INDUCCIÓN DEL NEUMOPERITONEO.

EMBOLIA GASEOSAEMBOLIA GASEOSA

HIPERCAPNIAHIPERCAPNIA

NEUMOTORAX Y NEUMOMEDIASTINONEUMOTORAX Y NEUMOMEDIASTINO

ENFISEMA SUBCUTANEOENFISEMA SUBCUTANEO

2.-2.- NAUSEAS Y VOMITOS.NAUSEAS Y VOMITOS.

3.- 3.- COMPLICACIONES x INTRODUCCIÓN DE TRÓCARES.COMPLICACIONES x INTRODUCCIÓN DE TRÓCARES.

4.- 4.- OTRAS COMPLICACIONESOTRAS COMPLICACIONES

COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS (II)COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS (II)

ALGORITMO DCO:ALGORITMO DCO: COMPLICACIONES RESPIRATORIAS COMPLICACIONES RESPIRATORIAS AGUDASAGUDAS

CapnógrafoCapnógrafo ↑ ↑ ETCO2ETCO2 ↓ ↓ ETCO2ETCO2

SpO2SpO2

PawPaw

ClínicaClínica

HipoventilaciónHipoventilación

CrepitaciónCrepitación

OtrosOtros

DcoDco

== ↓ ↓ SpO2SpO2

== ==↑ ↑ PawPaw

NoNo

SíSí

SíSí

PosiblePosible

SíSí

NoNo

SíSí

NoNo↓↓TATA

ArritmiasArritmiasENFISEMA ENFISEMA SUBCUTÁNEOSUBCUTÁNEO

NEUMOTÓRAXNEUMOTÓRAXINTUBACIÓN INTUBACIÓN BRONQUIALBRONQUIALEMBOLISMO EMBOLISMO

GASEOSO GASEOSO MASIVOMASIVO

COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS (III)

1.1. EMBOLIA GASEOSA.EMBOLIA GASEOSA.

- Incidencia: 59 casos/100.000 cirugías.Incidencia: 59 casos/100.000 cirugías.

-Mec de acciónMec de acción

- Pr de entrada = Pr Intraabdominal- Pr intracardiacaPr de entrada = Pr Intraabdominal- Pr intracardiaca

•Inyección accidental de CO2 en vaso o en la pared uterina

•Heridas venosas en pared abdominal + hiperpresión intraabdominal por neumoperitoneo

Volumen de gas introducido.Volumen de gas introducido.

• del GC.del GC.

• Cianosis en esclavina.Cianosis en esclavina.

• Ingurgitación yugular.Ingurgitación yugular.

• Arritmias.Arritmias.

• Alteraciones del eje Alteraciones del eje ECG BCRDHH.ECG BCRDHH.

• del EtCOdel EtCO22

• de la PAPde la PAP

• Cese insuflación.Cese insuflación.

• Posición de Durant:Posición de Durant: decúbito decúbito lateral izqdo + Trendelemburg.lateral izqdo + Trendelemburg.

• Medidas de soporte Medidas de soporte ventricular.ventricular.

• Aspiración del gas con Aspiración del gas con catéter central.catéter central.

• Oxigenoterapia hiperbáricaOxigenoterapia hiperbárica

COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS (IV)

CLíNICACLíNICA TRATAMIENTOTRATAMIENTO

COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS (V)COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS (V)

2.-2.- NEUMOTÓRAX Y NEUMOMEDIASTINO NEUMOTÓRAX Y NEUMOMEDIASTINO

No difundir CO2 a alta presión (<12-15 mmHg)No difundir CO2 a alta presión (<12-15 mmHg)

Generalmente de baja presión y subclínicoGeneralmente de baja presión y subclínico

Por difusión CO2 Por difusión CO2 PEEP 5 cmH2OPEEP 5 cmH2O

Traumático o masivo Traumático o masivo Drenaje torácicoDrenaje torácicoTratamientoTratamiento

COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS (VI)COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS (VI)

•Neumotórax secundario a NP Neumotórax secundario a NP por CO2por CO2

•Neumotórax a tensiónNeumotórax a tensión

COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS (VII)COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS (VII)

3.-3.- ENFISEMA SUBCUTÁNEO ENFISEMA SUBCUTÁNEO

- No suele ser grave.No suele ser grave.

- Evidente Evidente tras 45 minutostras 45 minutos de la intervención. de la intervención.

- brusco del EtCObrusco del EtCO22..

- Más frecuente en cirugía alrededor del esófago.Más frecuente en cirugía alrededor del esófago.

- Peligro:Peligro: obstrucción vía aérea superior obstrucción vía aérea superior Vigilancia Vigilancia 4-6 horas4-6 horas

COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS (VIII)

4.- COMPLICACIONES DERIVADAS INTRODUCCIÓN COMPLICACIONES DERIVADAS INTRODUCCIÓN DE TRÓCARES.DE TRÓCARES.

- Lesión vasos sanguíneos de la pared abdominal.Lesión vasos sanguíneos de la pared abdominal.- Lesión de los vasos intraabdominales.Lesión de los vasos intraabdominales.- Lesión de vísceras huecas (estomago e intestino).Lesión de vísceras huecas (estomago e intestino).- Lesión de otros órganos Lesión de otros órganos Laparotomia urgente ?Laparotomia urgente ?

5.- OTRAS COMPLICACIONESOTRAS COMPLICACIONES.

- - Dolor de hombro.Dolor de hombro. - Hernia umbilical: Con la retirada de la cánula.- Hernia umbilical: Con la retirada de la cánula. - Hernia de Richter: Suturar incisiones > 7 mm.- Hernia de Richter: Suturar incisiones > 7 mm.