Anestesia en la ciruga laparoscpica abdominal

Anestesia en la ciruga laparoscpica abdominalMRCG GUSTAVO ORTIZ GALVANSEDE CASIMIRO ULLOAROTACION: ANESTESIOLOGIA HOSPITAL ALBERTO SABOGAL S.El creciente y rpido avance de la tecnologa quirrgica en las ltimas dcadas ha permitido la introduccin de la ciruga laparoscpica, una revolucin quirrgica muy significativa en la medicina moderna.Ello ha creado nuevos desafos para la anestesiologa moderna que condiciona a una permanente actualizacin.En la ciruga laparoscpica se realiza la insuflacin de la cavidad abdominal con el gas CO2 (neumoperitoneo), lo cual conlleva a una serie de cambios fisiolgicos y complicaciones que no se presentan en la ciruga abiertasndrome compartamental abdominalEl aumento de la presin intraabdominal trae como consecuencia:Incremento de la resistencia vascular perifricaIncremento de la presin venosa centralIncremento de la presin arterialAumento de la presin intratorcica, Estimulacin del sistema nervioso simptico;El incremento de la circulacin esplcnica se manifiesta con una disminucin del flujo arterial heptico, gstrico, renal y mesentricoEl neumoperitoneo crea una compleja dinmica de cambio de las condiciones fisiolgicas normales, que tienen consecuencias fisiopatolgicas durante la laparoscopiaCambios fisiolgicos durantela anestesiaEl aumento de la presin intraabdominal induce respuesta de estrs hemodinmico, altera el retorno venoso de las extremidades inferiores, disminuye el gasto cardiaco y hay un aumento de la presin arterial media as como de la resistencia vascular sistmicaCuando la presin intraabdominal se eleva por encima de 12 mmHg:Disminucin del volumen de eyeccin, Disminucin del gasto cardiaco, as como un Aumento de la resistencia vascular sistmicaLa anestesia general es el mtodo de eleccinAdecuado control de la respiracin, ptima proteccin de la va area, excelente relajacin muscular, monitoreo del dixido de carbono al final de la espiracin con el capngrafo, entre otrasPacientes con riesgo anestsico III IV ASA (Sociedad Americana de Anestesiologa), no solo sern necesarias la oximetra de pulso, capnografa, cardioscopia y la tensin arterial, sino adems se requiere de monitorizacin invasiva (ecocardiografa transesofgica, presin venosa central, entre otras) para tener un control adecuado de las variaciones fisiolgicas o complicacionesAlteraciones hemodinmicas

Alteraciones respiratorias

Alteraciones de la funcin renal

Reflujo gstrico

Efectos del carboperitoneo en lafisiologa del sistema nervioso central

Manejo anestsico de laciruga laparoscpicaEvaluacin pre anestsicaPermite evaluar el estado fsico clnico anestesiolgico del paciente (ASA). Se debe advertir de la incidencia elevada de la morbilidad postoperatoria (dolor, nusea, vmito).La evaluacin preanestsica permitir poner en evidencia las patologas cardiorrespiratorias, que constituyen una contraindicacin absoluta o relativa, segn el grado de insuficiencia.Los estados de shock sptico o hipovolmico son considerados como contraindicaciones absolutas.La obesidad no es contraindicacin absoluta, pero los anestesilogos recomiendan hacerles a estos pacientes una evaluacin cardiovascular y respiratoria previa al acto anestsico.Los antecedentes quirrgicos abdominales que limiten la realizacin del acto deben ser apreciados por el cirujano.Las contraindicaciones de la posicin de Trendelemburg, principalmente los estados de hipertensin endocraneana e intervenciones o traumatismos craneanos recientes y el glaucoma agudo deben ser respetados.La presencia de enfermedad pulmonar preexistente sugiere la necesidad de una evaluacin especializada que incluya AGA y prueba de funcin pulmonar previa a la operacin, que permitan evaluar los riesgos de hipercarbia y acidosis respiratoria y/o hipoxemia severa descritos en estos pacientesSe debe tambin investigar patologas gastrointestinales susceptibles de aumentar el residuo gstrico o el riesgo de reflujo, lo cual hara necesaria la administracin de medicamentos que aumenten el tono del esfnter esofgicoUna consideracin especial debetenerse en el segundo y tercer trimestre del embarazo, donde las repercusiones hemodinmicas de la hiperinflacin abdominal seran de mayor consecuencia en estas etapas de gestacin, por lo cual no se recomienda este tipo de procedimientoMedicacin preanestsicaUtilizar la medicacin preanestsica adecuada que no prolongue la recuperacin del pacienteDrogas que puedan prolongar la estada del paciente en recuperacin estn relativamente contraindicadas:Fentanyl: prolonga el efecto anestsico puede producir prurito y nuseas en el PostoperatorioPara la ansilisis, es ms recomendable utilizar benzodiacepinas, en especial el midazolamRecientemente, se ha demostrado que el empleo de un glucocorticoide tipo dexametasona tiene accin antiemtica y est siendo empleando en algunos hospitales y clnicasMonitoreoCardioscopio para la frecuencia y ritmo cardiaco, presin arterial con esfigmomanmetro electrnico.el capngrafo, pues medir la presin espiratoria de CO2 del paciente, el estado metablico; nos sirve como monitoreo de desconexin y, lo ms importante, nos alertar sobre la absorcin inadvertida de CO2Otros monitores que podemos emplear sern la oximetra de pulso, monitor de relajacin muscular y de gases expirados.Tcnica anestsicaActualmente, se considera que, en ciruga laparoscpica, es mandatorio y correcto administrar anestesia general inhalatoria con el paciente intubado y suministrndole ventilacin controlada, utilizando un ventilador mecnico.La anestesia general con intubacin y ventilacin controlada previenen el riesgo de hipoventilacion y regurgitacin ligada a la presin intradominal incrementada y a la posturaUn FiO2 de 0,3 a 0,5 permite la prevencin de hipoxiaUna hiperventilacin moderada (volmenes tidales mayores y/o aumento de la frecuencia respiratoria en 50% superior a las necesidades bsicas) previene la hipercapneaFin de la laparoscopiaLa exsuflacin del neumoperitoneo debe ser lenta; un aflujo brutal de sangre rica en metabolitos hacia la circulacin central, realiza una verdadera embolia cida. El retorno a la posicin horizontal debe ser progresivo para asegurar reperfusin homognea y prevenir hipotensin.Complicaciones de la cirugalaparoscpicaLas complicaciones relacionadas a la anestesia ocurren entre 0,016 a un 0,075% en los pacientes y con muy poca frecuencia son fatales. Las complicaciones pueden ser divididas en aquellas debidas a la tcnica anestsica, a la insuflacin de CO2 o a error en las tcnicas e instrumental quirrgicoNuseas y vmitosDolor :Una tcnica preconizada por algunos anestesilogos es la de dar oxgeno 100% media hora despus de haberse retirado el neumoperitoneo, para as estar seguros que no quede gas carbnico en la cavidad peritoneal.Embolismo gaseoso: incidencia es de 0,002 a 0,016%. repentina y profunda hipotensin, cianosis, taquicardia, arritmias y alteraciones de los ruidos cardiacosEnfisema subcutneoNeumotrax:cada de la presin arterial, cianosis, taquicardia o bradicardia, enfisema subcutneo, dificultad en la ventilacin, hiperresonancia a la percusin del trax y ruidos respiratorios aumentados o disminuidos a la auscultacinColapso cardiovascular: Se evidencia por hipoxemia, cianosis, bradicardia, hipotensin severa seguida de paro cardaco.Arritmias:el 17% de las laparoscopias presenta arritmias cardacas cuando se usa CO2 para el neumoperitoneo, como bradicardia, taquicardia, extrasstoles supraventriculares y ventriculares.Cambios de temperatura: hipotermia: