Atención Primaria en Infecciones de Vias Respiratorias Inferiores en Niños

Infecciones de Vías Infecciones de Vías Respiratorias InferioresRespiratorias Inferiores

JHONATAN ISRAEL VALDÉS OLMOSHOSPITAL GENERAL REGIONAL DE LEÓN

MÉDICO INTERNO DE PREGRADOUNIVERSIDAD DE GUANAJUATO

Enero 28, 2011

ATENCIÓN PRIMARIAATENCIÓN PRIMARIA

ObjetivosObjetivos

• Definir las infecciones de las vías respiratorias inferiores.

• Revisar las patologías más frecuentes en consulta de atención primaria.

• Describir agentes etiológicos, epidemiología, factores de riesgo y cuadro clínico de estas patologías.

• Definir criterios de hospitalización y manejo en atención primaria.

Vías Respiratorias InferioresVías Respiratorias Inferiores

BronquilitisBronquilitis

BronquiolitisBronquiolitis

• Enfermedad aguda de etiología viral (VSR)

• Obstrucción de las vías aéreas terminales

• Autolimitada• Niños menores de 2 años• Cuadro agudo de dificultad

respiratoria con sibilancias, con o sin aumento del trabajo respiratorio.

• Infección Vías Resp Sup.

• Dueñas E, Ucrós S, Posada E, Madero D. Bronquilitis. Ucrós R, Caceido A, Llano G. Guias de pediatría práctica basadas en la evidencia. Departamento de Pediatría de la Fundación Santa Fe de Bogotá. Ed 2003.

• Zorc J, Breese C. Bronchiolitis: Recent Evidence on Diagnosis and Managment. Pediatrics 2010; 125: 342-49

Impacto• Cada año alrededor del 10% de los lactantes

tienen bronquiolitis.

• El pico se produce entre los 2 - 6 meses de edad

• El 2 - 5% de los casos en niños <12 meses requiere hospitalización

• Entre el 50-70% de los niños con bronquiolitis, tendrán episodios de sibilancias recurrentes en los meses/años posteriores

• Callen M, Torregosa MJ, Bamonde L, Grupo de Vías Respiratorias de la Asociación Española de Pediatría en Atención Primaria. Bronquiolitis – Diagnóstico y Tratamiento en Atención Primaria. Protocolo del GVR . [Consultado el 27/01/2011] Disponible en: www.aepap.org/gvr/protocolos.htm

Agente etiológico

• VSR• Paramixovirus RNA• Subfamilia: Pneumovirus

• 5 proteínas de membrana F (Fusión)G (Unión o enlace)SH (Hidrofóbica pequeña)M1 y M2

• Suprime producción de interferón y tiene resistencia a la actividad antiviral del interferon alfa y beta

Dueñas E, Ucrós S, Posada E, Madero D. Bronquilitis. Ucrós R, Caceido A, Llano G. Guias de pediatría práctica basadas en la evidencia. Departamento de Pediatría de la Fundación Santa Fe de Bogotá. Ed 2003.

Epidemiología

• VSR 50 - 90% bronquiolitis y 5 - 40% neumonias en niños .

• Factores de riesgo– Asistencia a guarderías, hacinamiento– Presencia de hermanos mayores que

compartan habitación– Falta de alimentación materna– Hábito de fumar de los padres– Bajo peso al nacer.


Patogénesis

• Diseminación en mucosa (fusión de células infectadas con no infectadas Sincitio)

• Infiltrado peribronquial – Linfocitos, neutrófilos, eosinófilos,

células plasmáticas y macrófagos– Necrosis del epitelio y edema de la

mucosa.

• Tapones de moco y necrosis alteración ventilación/perfusion HIPOXEMIA


Diagnóstico• El diagnóstico está basado en criterios clínicos

bien definidos– Primer episodio de sibilancias en un niño <12 meses

acompañado de síntomas de infección respiratoria viral, rinitis, fiebre y tos en época epidémica.

• NO son necesarios: – Detección por métodos rápidos del Ag VSR– Radiografía de tórax

• Rx de tórax sólo indicada en:– Dudas diagnósticas– Enf. previa cardio-pulmonar– Pacientes inmunodeprimidos– Empeoramiento brusco


Diagnósticos diferenciales

• Asma, especialmente aquellos niños mayores de 6 meses y antecedentes familiares y/o personales de atopia .

• Neumonía

• Cuerpo extraño

• Fibrosis quística

• Enfermedad cardiaca congénita

• Reflujo con aspiración

• Enfisema lobar


Escala de Wood-Downes

Álvarez M, Dotres C, Balado RM, Sardiñas ME, Aguirre O, Fernández FA.Comportamiento de la bronquiolitis en pacientes ingresados. Rev Cubana Med Gen Integr 2010;26(3)

Escala de Wood-Downes modificada por Ferrés0 1 2 3

SibilanciasNo Final espiración Toda la espiración Inspiración + espiración

TirajeNo

Subcostal / Intercostal inferior

1 + supraclavivular + aleteo nasal

2 + intercostal inferior + supraesternal

FR <30 31-45 46-60 >60

FC <120 >120

Entrada de aireBuena Regular, simetrica

Muy disminuida, Simetrica

Torax silente. Ausencia de sibilancias

Cianosis No Si

Manejo en Centro de Salud

1. Valoración de la gravedad (previamente limpieza nasal):

factores de riesgo y estado general, come, vomita,

actividad, hidratación, trabajo respiratorio, taquipnea,

coloración y Sat O2 por pulsioximetría.

2. Si buen estado general y escala clínica ≤3 , Sat O2 > 95%

tratamiento en domicilio con medidas generales y control en

24-48h , explicando a los padres la enfermedad y los signos

de alarma



3. Si afectación del estado general, no come, vomita, letargia /

irritabilidad, taquipnea > 60/minuto, marcado trabajo

respiratorio , hipoventilación, mala coloración o apneas,

escala clínica ≥6, Sat O2 < 92% , derivar al hospital



4. Situación intermedia, si tiene algún factor de riesgo derivar,

si no tiene factores de riesgo, depende del entorno y la

familia, en todo caso controlar a las 24 horas, se puede

ensayar una dosis de adrenalina inhalada 3mg (adrenalina

1:1000, 1mg=1ml) si mejora y mantiene la mejoría a las dos

horas , domicilio y control en 24h. Si no mejora derivar al

hospital.



5. En los lactantes mayores de 6 meses y sobre todo si han

tenido episodios previos de sibilancias y/o antecedentes de

atopia personal y/o familiar ver respuesta a B2 agonistas

inhalados (salbutamol con cámara, 2-4 pulsaciones, una a

una sin pausa). Si responde mantener tratamiento con

salbutamol


Criterios de Derivación al Hospital

1. Bronquiolitis moderada con entorno/familia no adecuado ó

bronquiolitis leve y moderada con algún factor de riesgo:

menor de 1 mes, prematuro < 35 SDG y menos de 3 meses

de edad, enfermedad cardiopulmonar.

2. Sat O2 ≤92%, Taquipnea > 60-70

3. Apneas

4. Intolerancia a alimentos con afeccción del estado general

5. Empeoramiento brusco


Criterios de Hospitalización1. Paciente de cualquier edad con taquipnea

• FR >50x’ en menor de 1 año

• FR >40x’ en mayor de un año

• ó cualquier grado de dificultad respiratoria evidenciado por la

utilización de músculos accesorios.

3. Edad < 6 meses con rechazo parcial o total a la vía oral.

4. Sat O2 <90% (arriba de los 2000 metros de altura o <92% a nivel

del mar)

5. Historia de apnea o cianosis.

6. Cualquier edad con algún grado de deshidratación.

7. Paciente menor de 2 meses

8. Lactantes con condiciones que impliquen alto riesgo


Medidas GeneralesOBJETIVO

Mantener una adecuada hidratación y oxigenación

• La mayoría de los niños se tratan en su domicilio. La fase crítica son las 48-72

primeras horas

• Administrar líquidos frecuentemente , en pequeñas cantidades

• Desobstrucción de la vía aérea mediante suero y aspiración

• Posición +30º

• No está indicada la fisioterapia respiratoria. Hay evidencia de NO efecto

• Dar información adecuada a los padres sobre la enfermedad, evolución y

signos de alarma

• Evitar el humo de tabaco


Tratamiento en Domicilio• Mantener vía aérea permeable

Lavados con suero fisiológico y aspiración de secreciones, antes de las tomas o a demanda.

Posición +30° en decúbito supino

• AlimentaciónTomas fraccionadas (poco y a menudo) , desobstrucción previa de la nariz.

• Medidas ambientalesEvitar el humo del tabaco, temperatura 20°

• Signos de alarma (acudir al médico)Episodio de apnea o cianosis

Aumento de la frecuencia respiratoria

Aumento del trabajo respiratorio

No come o vomita

Mal estado general , somnoliento o muy irritable.

• Control en las próximas ____ hrs.


Criterios de Hospitalización


NeumoniaNeumonia

NeumoniaNeumonia• Cuadro agudo (<7 días)• Afección del parénquima pulmonar• Niño previamente sano• Fiebre, rinorrea, tos, malestar

general, congestion de pecho.• EF: Polipnea, dif respiratoria,

crepitancias localizadas, disminución focalizada de los ruidos respiratorios, soplo tubárico.

• Rx: Infiltrados parenquimatosos (consolidación segmentaria o lobar)

• Ubeda MI. Murcia J, Grupo de Vías Respiratorias de la Asociación Española de Pediatría en Atención Primaria. Neumonía Adquirida en la Comunidad – El pediatra de Atención Primaria y la Neumonia. Protocolo del GVR . [Consultado el 27/01/2011] Disponible en: www.aepap.org/gvr/protocolos.htm

• McIntosh K. Comunity-Acquired Pneumonia in Children. N Engl J Med 2002; 346(6):429-37.

• Ucrós S. Dueñas E. Neumonía adquirida en la comunidad. Ucrós R, Caceido A, Llano G. Guias de pediatría práctica basadas en la evidencia. Departamento de Pediatría de la Fundación Santa Fe de Bogotá. Ed 2003.

Impacto

• Cada año alrededor del 10-45 / 1000 niños / año

• Aumenta incidencia (2 a 10 veces) en países en desarrollo.

• Afecta niños menores de 5 años

• Cambios epidemiológicos de los microorganismos causantes y la creciente resistencia bacteriana.


Agente etiológico

McIntosh K. Comunity-Acquired Pneumonia in Children. N Engl J Med 2002; 346(6):429-37.

Agente etiológico


Epidemiología

• Factores de riesgo– Prematuridad– Exposición humo de tabaco– No recibir lactancia materna– Malnutrición– Asistencia a guardería– Bajo nivel socioeconómico– Antecedentes de sibilancias– Antecedentes de otitis media– Infecciones respiratorias recurrentes en

el año anterior.


• 1ª causa de muerte en alrededor del 25% de los 13 millones de muertes en niños de 0 y 4 años.

• 1/3 bacteriano, 1/3 viral, 1/3 mixtas

Diagnóstico clínico

CLINICA

• FR• Retracciones• Auscultación

pulmonar• Fiebre• Sibilancias• Dolor abdominal



Diagnóstico radiológicoIndicaciones

• Dudas de diagnóstico• Afección general o grave o sospecha

de complicaciones (derrame pleural)• Episodios previos de neumonías• Neumonía prolongada y escasa

respuesta al tratamiento• Interés para estudios

epidemiológicos.

• Patrón alveolar e intersticial(bacteriana/viral)


Diagnóstico microbiológico

• Indicaciones– Pacientes hospitalizados con formas

moderadas o graves de enfermedad, que cursen con agravamiento progresivo.

– Niños inmunodeprimidos o sometidos a tratamientos inmunosupresores.

– Brotes epidémicos, en domicilios o instituciones.

• Aislamiento en líquido estéril– Sangre– Biopsia– Liquido pleural


Manejo en Centro de SaludCriterios de remisión a hospital:

• Edad <6 meses• Apariencia de enfermedad grave: inestabilidad

hemodinámica, afectación del estado de conciencia, convulsiones…

• Dificultad respiratoria marcada• Necesidad de oxigenoterapia. Sat O2 < 92%.• Enfermedades subyacentes• Vómitos y deshidratación que dificulten el tratamiento por

vía oral• Falta de respuesta al tratamiento empírico.• Dudas en la cumplimentación terapéutica.• Problema social.


Criterios de HospitalizaciónLactantes

2. Cianosis o Sat O2 <90% (arriba de los 2000 metros de altura o

<92% a nivel del mar)

3. FR >70x’

4. Dificultad para respirar (en cualquier grado)

5. Pausas respiratorias

6. Rechazo significativo al alimento

7. Incapacidad familiar para proveer cuidado adecuado


Criterios de HospitalizaciónMayores de 1 año

2. Cianosis o Sat O2 <90% (arriba de los 2000 metros de altura o

<92% a nivel del mar)

3. FR >50x’

4. Dificultad para respirar (en cualquier grado)

5. Signos de Deshidratación

6. Incapacidad familiar para proveer cuidado adecuado


TratamientoMedidas Generales

• Tratamiento sintomático de la fiebre y dolor.• Ofrecer líquidos y no forzar alimentación sólida.• Precauciones para evitar la transmisión.• No se recomiendan antitusígenos de forma rutinaria.• No se recomiendan mucolíticos ni expectorantes.• No se recomiendan maniobras de fisioterapia respiratoria.• Comprobar si los padres entienden las pautas del

tratamiento y explicarles signos de alarma de mala evolución y la actuación a seguir.

• Control clínico a las 48 h para valorar evolución.



Esquemas de Tratamiento



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