ANATOMIA I FISIOLOGIA DE L’ULL Anatomia Òrbita (cavitat orbitària)

A part del diferents foràmens ossis per la sortida dels nervis i vasos, la òrbita és un espai tancat que té la funció de protegir l’ull, concretament el segment anterior.L’òrbita conté a més del globus ocular que està rodejat per la fàscia bulbi (càpsula de Tenon és una condensació de teixit connectiu sobre la cara exterior de l’escleròtica), el nervi òptic, els músculs oblics i rectes, vasos, nervis, ganglis simpàtics, teixit adipós (condensació de greix que separa les diferents capes de la fàscia orbital cos adipós orbital) i la glàndula llàgrima (és l’única estructura epitelial).El cos adipós orbital és troba en l’exterior de la periòrbita i omple l’espai retrobulbar protegint al globus ocular i als músculs adjacents.

Capes del globus ocular.La paret del globus ocular consta de tres capes/ túniques concèntriques:- túnica fibrosa (externa bulbi) dóna forma i consistència. Està formada per col·lagen

molt dens.La part anterior és la còrnia, que és transparent i la part posterior és l’escleròtica que és opaca.Entre la part anterior i posterior hi ha el llim esclerocornial uneix la còrnia i l’esclera.

- túnica vascular (media bulbi) nodreix l’ull i retira els detritus. És situa profundament respecte a l’escleròtica.La part anterior està formada per l’iris, que és un replec del cos ciliar i la part posterior està formada per la coroides.(úvea: coroides, iris i cos ciliar)Encara que la funció principal de la túnica vascular és proporcionar la irrigació, aquesta també subjecta al cristal·lí, regula la seva corbatura i ajusta el tamany de la pupil·la mitjançant la musculatura llisa del cos ciliar i de l’iris.

- Túnica nerviosa (túnica interna bulbi) està formada per la retina, amb el disc òptic i el nervi òptic.La retina té dos parts:

o La neuroretina és continua amb el nervi òptico L’epiteli pigmentari de la retina (molt unit a la coroides

1

En l’ull també trobem el cristal·lí és una de les lents. Les dos lents de l’ull són: la còrnia (és la més potent 41/42 diòptries) i el cristal·lí (21/23 diòptries)L’obertura de l’iris és la pupil·la Els músculs extraoculars s’inserten en l’escleròtica, permeten el moviment de l’ull

En l’ull podem diferenciar 2 pols:- pol anterior del cristal·lí cap endavant.

En el pol anterior podem diferenciar 2 cambres: Camara anterior des de la còrnia a la part anterior de l’iris Camara posterior des de la part posterior de l’iris a la part anterior del cristal·líEn aquesta és on es secreta l’humor aquós.

- pol posterior del cristal·lí cap endarreraOn hi ha el cos vitri i l’humor vitri

L’ull té 4 músculs múscul recte dorsal, ventral, lateral i medial s’inserten a prop de l còrnia en l’escleròtica anterior i serveixen pel moviment de l’ull en les 4 direccions de l’espai.També hi ha el múscul retractor del globus ocular que serveix per la retracció protectora de l’ull dins de l’òrbita.Hi ha dos músculs oblics extraoculars el múscul oblic ventral i dorsal rotació del l’ull.

Còrnia La còrnia està formada per un epiteli pluriestratificat no queratinitzat. Té una certa consistència i un cert gruix.La unió corneo escleral (llim) està pigmentada i forma una ranura superficial (solc escleral)

La còrnia consta de fora cap a dins, de les següents capes:- Teixit epitelial.- Membrana bassal- Estroma

2

- Membrana de Descemet- EndoteliEl llim cornial conté numeroses artèries conjuntivals i ciliars, i vasos de retorn venós.La còrnia en si és avascular i conté abundants fibres nervioses amielíniques

L’humor aquós és forma al cos ciliar de la camara posterior i d’aquí passa a l’anterior. L’humor aquós drena per l’angle iridocornial.

El cristal·lí és una càpsula fibrosa (sac capsular) formada per cristal·lines (proteïnes empaquetades de forma concèntrica), que fa que sigui transparent.Les cristal·lines NO són reconegudes per l’organisme com a proteïnes pròpies, per tant qualsevol ruptura del cristal·lí por crear una reacció inflamatòria molt important. (això passa parcialment quan hi ha cataractes

Escleròtica

Úvea Està formada per l’iris amb el lligament pectinat i l’angle iridocornial (angle de filtració), el cos ciliar i la coroides.És el teixit amb més vasos sanguinis de l’organismeAngle iridocornial l’angle que hi ha entre l’iris i la còrnia. És per on és drena l’humor aquós.Lligament pectinat fibres que uneixen l’iris i la còrnia. És molt important inspeccionar-lo quan és sospita d’un glaucoma

L’iris està situat davant del cristal·lí i separa les camares anterior i posterior. És projecta dins de la cavitat del globus ocular i està situat posteriorment a la còrnia.És la única estructura interna que és veu amb facilitat a través de la còrnia sense necessitat d’un oftalmoscopi.A la base de iris hi ha el cos ciliar exterior i anterior.El diafragma de l’iris només permet la entrada de llum a través de la pupil·la, la entrada de llum és regula pel tamany pupil·lar (múscul esfinteriano i dilatació pupil·lar).La forma de la pupil·la és rodona en gossos i ovalada en gats (així s’optimitza la visió de les imatges lluminoses a distàncies petites o mitjanes.Heterocromía falta de pigmentacióL’iris és continua amb el cos ciliar i amb la coroides.

La coroides és una capa concèntrica (és marro perquè és una continuïtat de l’iris).Revesteix l’escleròtica des del nervi òptic fins al llim.La coroides és la capa vascular, que porta irrigació tant a la retina com als segments anteriors de l’ull.A la meitat superior del fons de la coroides es troba el tapetum lucidum.Es visible oftalmoscópicament degut a la falta de pigment en l’epiteli pigmentari de la retina.El color, el tamany i l’existència del tapetum varia segons la raça, l’individu i es relacionen amb la pigmentació orgànica.El tapetium lucidum està present en gats, gossos, cavalls i vacu, NO en porcs. I és aquest el que permet la visió nocturna.Reflexa els raigs, actua com un mirall, fa que els cons i els bastons s’estimulin una segona vegada.

3

En el gos i el gat és més o menys triangular amb un angle més oberta en la zona nasal (medial) i més punxegut en la zona lateral)

El cos ciliar és la continuació de la coroides, com una zona engruixida oposada al llim.

Cos vitri L’humor vitri esta subjecte al disc òptic, a la perifèria de la retina i al cos ciliar.L’humor vitri és avascular i conté una substància extracel·lular composta en un 99% d’aigua, transparent i gelificada.

Cristal·lí El cristal·lí és troba entre el dors de l’iris i l’humor vitri i està fixat entre la pars plicata del cos ciliar i la zonula de Zinn.No és una estructura esfèrica és biconvex.Les proteïnes que van de la cara anterior a la posterior conflueixen formant una Y en la zona anterior i una λ en la posterior s’anomenen sutures cristalinianes.El cristal·lí no té ni vasos ni nervis.

La camara posterior del cristal·lí impedeix que l’humor vitri vagi cap endavant.

El vitri està molt unit a la càpsula posterior del cristal·lí això impedeix l’extracció sencera del cristal·lí amb la càpsula.El cristal·lí és manté a la seva posició gràcies a la zònula ciliar fibres que provenen del cos ciliar i mantenen el cristal·lí en el seu lloc fisiològic.

Retina Papil·la òptica surten vasos que estan col·locats en el gruix de la neuroretina. La papil·la és la sortida del nervi òpticLa retina només està unida a prop del cos ciliar i al voltant del cos luti, per això són freqüents els despreniments. Només està ven unida per la perifèria i al voltant del nervi òptic.La retina sensorial només està fixada per darrera al disc òptic i per davant a la ora serrata, on acaba.La coloració de la papil·la va del blanc al vermell pàl·lid o blau-violeta, i en els gats és troba en l’interior de la base del tapetum i en els gossos, generalment, per sota de la base del tapetum.Per damunt i en direcció a la regió temporal del disc òptic, és troba la màcula (punt de millor visió), que en els gats s’identifica per la disposició característica dels vasos NO veurem grans vasos sinó petites arterioles, capil·lars i vènules que limiten la màcula, que té forma rodona-oval.En el gos la màcula pot tenir tamanys diferents i està localitzada a prop de la unió entre el fons tapetal i el no tapetal.

4

Atròfia de retina hiperrefllexivitat del tapetium. La retina és com un tel, si la trèiem el tapetum brilla més

L’interior del globus ocular presenta tres estructures:- L’humor aquós (en la camara anterior i posterior)- El cristal·lí, amb el seu aparell de suspensió.- L’humor vitri.

Vascularització del globus ocularLa vascularització arterial principal de l’ull prové en el gos de l’artèria oftàlmica externa, rama de l’artèria maxil·lar (rama de l’artèria caròtida); i en el gat, de l’artèria oftàlmica interna.

Fisiologia Percepció de la llum i la visió

L’ull és una camara fosca con un sistema diòptric enfocat sobre la còrnia i que projecta els raigs de la llum en la reina, on presenta una imatge petita i invertida.En els fotoreceptors retinians, els estímuls lumínics és transformen en impulsos nerviosos cèl·lules bipolars retinianes i cèl·lules dels ganglis retinians nervi òptic quiasma òptic tracte òptic cos geniculat lateral.

Refracció i acomodacióL’enfocament de la llum a la retina és realitza gairebé exclusivament a través de la refracció de les superfícies corbades de la còrnia i el cristal·lí.La còrnia és la superfície de refracció més important, i la segona és el cristal·lí amb les seves 2 capes que el cobreixen.Les variacions de la refracció permeten l’enfocament de diferents objectes a diferents distàncies i es realitzen mitjançant l’acomodació del cristal·lí, a traves de la relaxació de la zònula de Zinn (contracció del múscul ciliaris) així aconseguim una corbatura més forta.En els gossos i els gats l’acomodació és dèbil, ja que el múscul ciliaris, en comparació, és relativament petit i el cristal·lí és de consistència rígida.En gos posseeix una capacitat d’acomodació màxima de 3 diòptries com a màxim, però això ho compensen amb una pupil·la gran (3 o 4 vegades més grans que la humana) i per això, tenen un camp de visió major.

5

Segment anterior = H. aquós Segment posterior = H. vitri

Càmara anterior còrnia - iris

Càmara posterior iris – Cristal·lí

TEMA 1. EXPLORACIÓ OFTALMOLOGICA1. PROCEDIMENT Explorar els ulls sempre hem d’explorar els dos ulls, per poder:

- comparar- veure si la lesió és bilateral, i en cas de ser-ho mirar si es simètrica.- veure si les alteracions oculars estan relacionades amb malalties

sistèmiques ja que en molts casos els primers símptomes apareixen en els ulls.

- diferents patologies ens podem trobar una patologia diferent en cada ull.

Explorar totes les estructures:- globus ocular i annexes- ordre d’actuació:

extern intern parpelles retina

- anotar anomalies, resultats dels tests. Cal utilitzar fitxes oftalmològiques seguint sempre el mateix protocol, per així no oblidar mai res.

2. METODES DIAGNÒSTICS

Contenció de l’animal Ja que per observar les estructures oculars ens apropem molt a l’animal, hem d’agafar amb una ma la nuca de l’animal i amb l’altra el morro tancant-li la boca.

Instrumental Ha d’estar en condicions ideals i l’hem d’utilitzar correctament.“L’instrumental més important en olfalmologia són els nostres propis ulls”

Exploració oftalmològica visualoSegment anterior (del cristal·lí cap endavant) i annexes

visualització directa i palpació podem veure asimetries

6

lampara de hendidura o biomicroscopi.- Fixa/portàtil pot ser fixa o portàtil. El fix té una millor resolució, la

imatge que obtenim és millor però és poc pràctic i molt car, el portàtil és més pràctic i més barat

- Preu - Diferents llums i augments:

- profunditat de les lesions- localització de les lesions - paral·lelisme de els estructures

Ha de tenir llum blau cobalt (per a mirar la fluoresceïna), llum d’alta intensitat, de baixa densitat i llum de fenedura (llum en línia, que es pot combinar amb les altres llums). El diàmetre de les llums també es pot variar. La làmpada posseeix també diversos augments. És molt útil per a valorar la profunditat i localització de la lesió i per a observar el paral·lelisme de les estructures.

oftalmoscopía directacamara anterior des del iris a la còrniacamara posterior des de l’iris al cristal·lí

Es realitza amb oftalmoscopi, que posseeix diferents diòptries per a valorar les diferents estructures de l’ull. Cal incidir en un angle de tangència de 30-40º per a valorar primer la còrnia i després l’iris, la càpsula anterior del cristal·lí i finalment la posterior. Segons el protocol, cal observar les estructures de dreta a esquerra. Depenent de quina estructura vulguem veure, haurem d’utilitzar les diferents diòptries de l’oftalmoscopi. Còrnia: +20D. Cambra anterior: +15D. Càpsula anterior del cristal·lí: +12D. Càpsula posterior del cristal·lí: +8D. Humor vitri: +5D. Retina: +0D.

altres mètodes de visualització del segment anterior- punts de llum- ulleres-lupa - ulleres de protecció de la llum ultravioleta per a gossos

oSegment posterior (del cristal·lí cap endarrera) Oftalmoscopia directa:

- És simple, econòmica, veiem una imatge directa (lo que està a la dreta és la dreta, lo que està a l’esquerra és l’esquerra, a dalt a dalt i a baix a baix) i ens permet veure detalls.

- Podem dilatar la pupil·la per a que no es contragui la dilatem amb un parasimpàticolitic la tropicamina (substància d’elecció, altres tipus poden produir sialorrea)

7

- Diòptries: Per a veure el fons d’ull 0 diòptries Per a veure el vitri 5 Per a veure la càpsula anterior 8 Per a veure la càpsula posterior 12 Per a veure la còrnia 20 Per a veure el segment anterior 15

- Proximitat a l’animal tenim l’oftalmoscopi molt a prop de nosaltres, l’animal ha d’estar molt ben subjectat, la distància mínima està estandaritazada, són uns pocs cm. Els dos ulls han d’estar oberts, amb un mirarem per l’oftalmoscopi i amb l’altre vigilarem a l’animal. L’ull dret de l’animal el mirem amb el nostre dret i el mateix per l’ull esquerre.

- Angle de visió 10-17º de visió. No observem tot el conjunt de la imatge, ens hem d’anar movent per poder veure tota la retina.Visió monocular no tenim relleu!! Obtenim una imatge del fons d’ull petita!

Oftalmologia indirecta- Observem una imatge indirecta ho veiem al revés, obtenim una imatge

invertida. NO ens permet observar a grans augments però dóna la possibilitat d’explorar un camp més ampli la imatge té menys augments però el camp de visió és més ampli. Primer ho mirem amb l’indirecte i si veiem alguna cosa amb el directe.

- Distància mínima “estandaritzada” la distància amb l’animal és major, la qual cosa augmenta la seguretat del clínic.

- Mirar ambdós ulls oberts. Ull adequat- Ens dóna un angle de visió de 30-35º d’observació i permet coobservador amb

els miralls del casc o a través d’una televisió.- Visió binocular i amb relleu ja que utilitzem tots dos ulls- Sempre va acompanyat d’una lent que enfoca la llum a la retina. Les diòptries

les canviem canviant la lent que col·loquem davant de l’ull, però a més augments menys camp de la retina observarem.

- És més difícil, és necessita més pràctica i és més car.Els aparells que podem utilitzar són el casc (difícil d’utilitzar i car) o un retroil·luminador amb lents (més barat però no permet coobservadors).

- Altres mètodesCamera de fons d’ull òptica o digital. Per a tots els mètodes és necessari utilitzar la tropicamida (tap vermell) per a dilatar la pupil·la. És una substància parasimpaticolítica, molt millor que l’atropina, ja que aquesta última té un efecte molt perllongat i dilata la pupil·la fins a 10 dies o més. En canvi, la tropicamida té una durada de 2-3 hores, cosa que la fa ideal per a ser utilitzada en la clínica. L’atropina només es fa servir per a tractar el dolor. La dilatació de la pupil·la disminueix l’angle iridocornial, pel que disminueix el drenatge i està desaconsellat en pacients que pateixen glaucoma.

Altres (camara de fons d’ull òptica / digital...) Retroiluminador és un oftalmoscopi indirecte sense casc. És més

barat però no permet coobservadors.

8

Camara de fons d’ull digital és fa una foto. La imatge és molt amplia, de pocs augments i directa.

Per a tots els mètodes és necessari utilitzar la tropicamida (tap vermell) per a dilatar la pupil·la. És una substància parasimpaticolítica, molt millor que l’atropina, ja que aquesta última té un efecte molt perllongat i dilata la pupil·la fins a 10 dies o més. En canvi, la tropicamida té una durada de 2-3 hores, cosa que la fa ideal per a ser utilitzada en la clínica. L’atropina només es fa servir per a tractar el dolor. La dilatació de la pupil·la disminueix l’angle iridocornial, pel que disminueix el drenatge i està desaconsellat en pacients que pateixen glaucoma.

Test diagnòstics fonamentals

oTest de Schirmer (tipus I-III) Test de Schirmer tipus I nosaltres només utilitzem el tipus I, serveix per

valorar la quantitat de llàgrima. És col·loquen els paperets quadriculats en el terç medial del sac conjuntival inferior.

- És valora la producció de llàgrima bassal, residual i reflexa- La prova és llegeix al cap d’un minut. No podem tocar la punta amb els dits

perquè llavors canvia la capacitat d’absorció.És el primer test que hem de realitzar.

- Valors normals:o Gos: 19,8 +/- 5,3 mm (14,5-25 mm)o Gat: 16,9 +/- 5,7 mm (11,2-22,6mm)o Cavall: 24,8 +/- 4,8 mm (29,6-20,0mm)

oRosa BengalaoFluoresceïna

Colorants vitals:- Fluoresceïna (tap blanc) s’utilitza per detectar úlceres cornials. En

condicions normals és de color taronja. Si la còrnia està danyada és tenyirà de color verd. Hidrofílica. La capa més superficial de la còrnia és hidrofòbica, però

l’estroma és hidrofílic la fluoresceïna només és fixarà si entra en contacte amb l’estroma.

Netejarem l’ull amb sèrum la fluoresceïna passa a color verd, si hi ha una úlcera quedarà tenyida de color verd.La fluoresceïna es contamina fàcilment, l’hem de guardar a la nevera.

9

Colorants vitals

Amb la llum de cobalt és com es veu millor la fluoresceïna.Al fer la prova també podrem observar que la fluoresceïna drena pel conducte llagrimal sortirà pel nas o per la boca.

Verda Presentació / contaminació

- Rosa de Bengala (tap rosa o transparent) Tenyeix les cèl·lules sense protecció lacrimal

En queratoconjuntivitis seca i erosions cornials, en les que encara no s’ha danyat tot l’epiteli, les zones afectades no és tenyiran amb fluoresceïna, però si amb el Rosa de Bengala. Permet detectar l’erosió inicial de la còrnia que la fluoresceïna no detecta. És una substància irritant, freda causa menys irritació.

És una substància irritant, abans haurem d’aplicar un anestèsic i l’hem de guardar al frigorífic (freda causa menys irritació).

oReflexes – reaccions (Neuroftalmologia) Avaluació de la visió:

- Resposta d’amenaça- Dazzle test s’aplica molta llum de cop i s’ha de veure com

l’animal tanca l’ull.- Obstacles

Reflex palpebral, cornialAbans de valorar la resposta d’amenaça, valorarem el reflex palpebral, perquè si l’animal no pot tancar l’ull, tampoc tindrà una bona resposta d’amenaça.

Avaluació pupil·lar:- DPLR-IPLR reflex pupil·lar directa i indirecte dels 2 ulls- Posició-forma

oTonometría hem d’aplicar anestèsic per a què l’animal no tanquí l’ull.- Medició de la pressió intraocular (IOP)- Tipus:

Aplanament: Tonopen® i Tonovet®.- ens dóna una mesura directa, és digital.- Cal utilitzar el coliri anestèsic (tap groc).- qualsevol posició del pacient- cal vigilar amb els ulls dolorosos- preu!!! El problema és el preu (4000€). El Tonopen® té forma

de bolígraf i el Tonovet® de pistola.

10

Queratitis herpética. Tinció amb Rosa de Bengala.

Úlcera. Tinció amb floresceïna

Tonopen ® i Tonómetre de Schiötz i Tonovet ®

Indentació: tonòmetre de Schiötz És el més barat. Com més rígida sigui la còrnia i l’esclera major pressió intraocular.

- Mesura la rigidesa de la còrnia i de l’esclera influencia de la rigidesa cornioescleral són més rígides com més pressió intraocular hi ha

- montatge-us- la còrnia ha d’estar perpendicular al tonòmetre.- el valor que dóna s’ha de firar en unes taules.- Econòmic

La pressió ve determinada per la pressió que li fem a la còrnia, fa falta pràctica per a poder estandaritzar el resultat. En el gos la pressió intraocular és de 15-25.

3. PROVES COMPLEMENTÀRIES

Gonioscopia- Permet veure l’angle iridocornial i avaluar la facilitat de drenatge de l’humor aquós.

És útil en els casos de glaucoma i de tumors, en els quals l’angle queda tancat per la pressió.

- Hem d’aplicar una coliri anestèsic per col·locar la lent a l’ull amb el gel de contacte la seva acció dura 20’ i tarda 2-3’’ a actuar.

- A part de la lent i el gel, necessitarem un focus d’il·luminació

Sondatge llagrimal- Colirio anestèsic - Sondem el punt llagrimal superior, MAI l’inferior.El conducte llagrimal inferior és el més important, realitza el 85% del drenatge de la llàgrima! Si quan estem sondant, l’animal fa un moviment brusc amb el cap li podem trencar o danyar el conducte, per això és millor fer la prova amb el superior.La sonda ha de sortir pel punt inferior o pel nas. Si no ho fa hi ha alguna obstrucció o problema. Cal utilitzar anestèsia.Utilitzarem sèrum fisiològic + fluoresceïna.

Citologia cornial / conjuntival- Colirio anestèsic

11

- Permet l’ús de diferents tincions- Fàcil, diagnòstica i econòmica- És una ajuda important per al diagnòstic

La mostra la podem agafar amb la part roma del bisturí.

Cultiu / antibiograma- NO podem posar colirio anestèsic, ni colorants vitals abans- És car i tardem un temps ha obtenir els resultats- És imprescindible en úlceres cornials progressives

Biòpsia - Simple en conjuntiva, necessitem anestèsic tòpic- Per a altres estructures cal utilitzar anestèsia i/o sedació- És cara però ens dóna molta informació, val la pena fer-la.- És imprescindible en lesions cròniques que no responen al tractament.- El preu dependrà de l’estructura a biopsiar.

Ecografia ocular- La fem quan hi ha opacitat en el segment anterior. - També s’utilitza per valorar masses retrobulbars.- És pot fer transcornial (fa falta anestèsic) o transpalpebral.- S’utilitzen 7,5-10Hz

També permet avaluar cataractes el cristal·lí en condicions normals és anecogènic (negre) i s’opacifica en cataractes.

Electroretinografía és basa en el registre de l’activitat elèctrica de la retina al ser estimulada. Ens diu si la retina funciona o no.És útil per a realitzar un pronòstic quirúrgic de l’animal i per saber si val la pena operar un ull.

Potenciales visuales evocados (PVE) és basa en el registre de l’activitat elèctrica del còrtex visual davant d’una estimulació lluminosa. Ens diu si el nervi òptic funciona.

Angiografía fluoresceínica Permet valorar el fons d’ull mitjançant la injecció de fluoresceïna per via intravenosa a través de la vena safena. Veurem com es van omplint les venes retinianes.Mirarem si hi ha perfusió.

4. ORDRE D’ACTUACIÓLa visita ha de durar entre 15 i 20 minuts i en aquest temps s’ha de realitzar tota l’exploració base.Cal saber que alguns test impedeixen la realització d’altres el coliri anestèsic NO és pot utilitzar abans que la fluoresceïna NI abans del test de Schirmer

Ordre de la visita:1) Anamnesi:

- motiu de consulta- temps transcorregut

12

- com va aparèixer?- té l’ull vermell?- es rasca contra objectes?- té secreció?- la teràpia funcions?- té altres patologies- alteració de la visió diürna, nocturna, quan no està a casa?

2) Exploració a distància valorar el globus ocular des de l’exterior. Observar el comportament de l’animal i les dimensions del globus ocular.

3) Exploració propera palpació de l’òrbita, observació de la membrana nictitant, reflexos i reaccions.

4) Neuroftalmologia5) Test de Schirmer6) Cultiu/antibiograma7) Lampara de hendidura (exterior interior)8) Colorants vitals9) Tonometria10) Observació de la Membrana Nictitant11) Gonioscopia l’hem de fer abans de veure el fons d’ull, perquè per mirar-lo dilatem

la pupil·la i abans ens hem d’assegurar que l’animal NO té un glaucomaEn un glaucoma està totalment contraindicat dilatar ja que taparem l’angle iridocornial i encara ↑ més la pressió.

12) Oftalmoscopia directa / indirecta13) Proves d’obstacles és realitzen en condicions fotòpiques (llum) i escotòpiques

(foscor)14) Altres proves complementàries ecografies, angiografies, fluoresceïna,

electroretinografia...15) Diagnòstic / pronòstic / tractament

13

TEMA 2. MALALTIES DE LES PARPELLES

1. LA PARPELLALes parpelles són un replec mucós cutani insertat al voltant de l’òrbita. Es troba a la part externa de l’ull, pel que les seves alteracions són fàcilment visualitzables i l’instrumental necessari per veure-les o operar-les no és gaire sofisticat ni car. També es pot veure afectada per qualsevol patologia que afecti la pell.

ComponentsEs troba composta per quatre tipus de teixits:

- teixit cutani, - teixit muscular, - teixit mucós (conjuntiva de la cara interna de la parpella). - teixit fibrós (plaques fibroses que donen rigidesa).

Les pestanyes protegeixen dels agents externs i la seva presència varia segons l’espècie i la raça. També hi trobem glàndules especialitzades com les glàndules de Meibomi, que es troben al cantell palpebral i s’encarreguen de la secreció del component lipídic de la llàgrima.

Vascularització i innervacióLa parpella és una estructura molt vascularitzada. Gràcies a això la seva cicatrització és molt ràpida i té una gran tolerància a les lesions. Per contra, tota aquesta vascularització fa que s’inflami i s’alteri fàcilment.També es troba altament inervada a través de les branques maxil·lar i oftàlmica del nervi trigèmin (avaluació a través del reflex palpebral) i té com a component motor les branques palpebrals del nervi facial (avaluació a través de la resposta d’amenaça, que també avalua el nervi òptic). El múscul elevador de la parpella superior està inervat pel nervi oculomotor. A causa de tota la innervació és molt sensible al dolor, que es manifesta en forma de blefarospasmes.

Funcions de la parpella- Protecció del globus ocular.- Repartició de la pel·lícula llagrimal al obrir i tancar

l’ull.- Eliminació de detritus.

14

- Bombeig de la llàgrima sobrant cap a la carúncula llagrimal mitjançant el tancament així no hi ha epífores.

- Secreció de part de la pel·lícula llagrimal mitjançant les glàndules de Meibomi.Tot aquestes funcions es duen a terme amb el parpelleig espontani i el reflex (quan hi ha alguna amenaça).

Inervació- Sensitiva:

o Reflex palpebral rames maxil·lar i oftàlmica del V nervi Trigèmin.o Reflex d’amenaça II nervi cranial o nervi òptic.

- Motora:o Rames palpebrals del VII nervi cranial o nervi facial.

Desenvolupament de la parpellaEn el gos i el gat, les parpelles estan tancades quan neixen i no s’obren fins a les dues setmanes de vida (14 dies), quan les glàndules llagrimals ja es troben del tot desenvolupades. És un anquiloblefaron fisiològic. Els cavalls i altres herbívors ja neixen amb els ulls oberts. Si les parpelles s’obren abans del compte en carnívors caldrà anar posant llàgrimes artificials fins que les glàndules llagrimals s’hagin desenvolupat del tot. En el cas contrari, les parpelles s’han d’obrir tant aviat com sigui possible de la manera més atraumàtica possible.

BlefarospasmeÉs el tancament espàstic de les parpelles, que és indicatiu de dolor a l’ull (les parpelles estan molt inervades). Quan hi ha algun agent estrany s’estimula el nervi trigèmin a traves de les rames palpebrals del nervi facial es tanca l’ull.L’estimulació del nervi trigèmin fa que es tanquin les parpelles. L’estimulació és contínua, el tancar i obrir és continu i hi ha una agressió sobre la còrnia pel frec del cantell de la parpella.

El blefarospasme és un signe clínic molt inespecífic, el trobarem en la majoria d’alteracions oculars.

2. ALTERACIONS ESTRUCTURALS DE LES PARPELLES

Alteracions estructurals congènitesS’observen al moment de néixer en el cas dels cavalls i els remugants i la resta d’espècies quan obren els ulls, als 10-14 dies.

oAnquiloblefaron NO obertura de les parpellesNomés s’observa en gos, gat i espècies que neixen amb els ulls tancats. No s’obren les parpelles quan ho haurien de fer. Acostuma a ser secundària a una oftàlmia neonatal, una infecció que s’adquireix al canal del part, habitualment per Staphylococcus, que causa un acúmul de pus sota la parpella que afecta la còrnia i que la pot arribar a perforar.

15

L’oftàlmia neonatal sol ser una infecció bacteriana, encara que també pot ser mixta vírica + bacteriana.

Tractament: es fa una separació atraumàtica de les parpelles, es treu el pus amb sèrum fisiològic, coliri antibiòtic (d’ampli espectre) i llàgrima artificial en gel ( per prevenir les úlceres de còrnia).

oObertura precoçL’animal obre els ulls abans de tenir del tot formades les glàndules llagrimals. S’administren llàgrimes artificials per a prevenir les úlceres de còrnia.

oColoboma / Agenèsia és pot donar en qualsevol teixit. És la falta de tancament de l’ull, tant per falta de part de la parpella (coloboma) com per l’absència completa (agenèsia). És una patologia poc freqüent en gossos però més en els gats. Causa una queratitis crònica amb úlceres secundàries degut a que tots els pèls freguen la còrnia i provoquen úlceres i també perquè no es reparteix bé la llàgrima i hi ha desprotecció de part de la còrnia.Sol afectar més a la parpella inferior, i pot ser unilateral o bilateral.

Tractament: cirurgia plàstica per a fer una nova parpella. Si el defecte és petit es pot fer una dissecció dels cantells i suturar directament.

oDermoidePresència de teixit cutani i annexes cutanis ectòpics, en aquest cas a la parpella, encara que pot aparèixer en qualsevol teixit de l’organisme. Pot aparèixer tant a la part interna com a l’externa.Hi ha pell exuberant i pèls que freguen la còrnia i l’irriten. La gravetat de la irritació depèn de la localització. Està lligat a gossos que pateixen coloboma.

Tractament: cirurgia urgent per a salvar l’ull (sobretot en cadells). Cal escindir el teixit quirúrgicament i pot arribar a requerir reconstitució plàstica.

oMicrobléfaron o blefarofimosi o microfisura palpebralObertura palpebral més petita del normal. Es pot presentar de 2 formes:

- ull anormalment petit nanoftàlmia (si l’ull és normal) o microftàlmia (si l’ull presenta alteracions).Si les parpelles estan adaptades a l’ull petit NO cal fer res (en casos de nanoftàlmia)En els casos de races adaptades a aquest fenomen, com el Chow Chow, el Collie i el Bull Terrier, no es fa res.

- ull normal, amb la parpella petita segurament tindrà un entropion associat anomalia que cal tractar.

Tractament: es soluciona amb una cantotomia lateral definitiva (s’obre i s’allarga l’obertura de les parpelles i la conjuntiva i la pell es sutura amb fil reabsorbible). Es realitza només en els casos en que el globus ocular sigui normal i estigui en entropion.

16

oEuriblefaron (NO macrobléfaron)L’obertura de les parpelles és extremadament gran i deixa exposada part de la conjuntiva i de la còrnia i genera epífora i predisposa a patir ptosis. L’obertura ha d’estar adaptada al tamany de la còrnia.Es troba lligat a algunes races braquiocefàliques com:

- el Bulldog, - el Sant Bernat,- el Shit Shu, - el Cocker Spaniel, - el Pequinès...

L’ull surt de l’òrbita amb molta facilitat, el parpelleig NO és complet hi ha una desprotecció de la part central de la còrnia que s’anomena lagoftalmia. Pot provocar úlceresLa part de l’ull que queda més desprotegida és la part central de la còrnia, que es pot assecar i veure’s exposada al fregament de pèls i a una queratitis crònica i a una conjuntivitis crònica a llarg plaç.

Tractament: cantoplastia / blefaroplastia lateral o medial (segons per on sobri la parpella). Consisteix a disminuir l’obertura palpebral i s’aplica a la zona amb més obertura palpebral. En la lateral, es resecciona el cantell palpebral i es sutura en dues capes al ser una zona amb molta tensió cutània. La cantoplastia medial soluciona l’ectropion medial, preveu la ptosi, la lesió crònica per exoftalmos, per lagoftàlmia i per plecs nasals. Cal fer una sutura en dos plans. La sutura ha de ser reabsorbible i de 6/0Les races predisposades poden arribar a desenvolupar úlceres molt grans que poden arribar a fer perdre l’ull. És una cirurgia freqüent en la clínica oftalmològica.

Cantoplastia lateral

17

Cantoplastia medial

Alteracions estructurals del desenvolupament i adquirides

Les alteracions del desenvolupament estan vinculades a característiques facials i racials. Es desenvolupen al llarg de la vida de l’animal i tenen un component genètic. Les alteracions adquirides són degudes a lesions que ocorren durant la vida de l’animal (per causes externes). En ocasions són difícils de diferenciar i classificar-les, pel que s’estudien conjuntament.

oTricomegàliaLes pestanyes de l’animal són molt llargues. És comú trobar-ho en el Cocker Spaniel i en els Caniche nans i miniatures.

Tractament: encara que no suposen cap problema, es poden tallar.

oTriquiasiPresència de pèls en una localització normal però que per la seva longitud o direcció poden irritar l’ull pel fregament.Els pèls poden procedir:

- del cap (sobretot en races de pèl llarg, cal subjectar-los amb clips, llaços o gomina tova),

- de plecs facials (sobretot els nasals, és més greu quan l’animal té un euriblefaron. Cal fer una resecció dels plecs),

- de pestanyes mal dirigides- de la carúncula llagrimal, on hi ha com uns cilis per atrapar els detritus de les

llàgrimes (els pèls que es troben a la carúncula i que atrapen detritus són massa llargs).

Tractament: difícil de solucionar. Es poden agafar els pèls en cues, amb llaços, amb gomina tova, etc. En cas de que es tallin cal assegurar-se que no toquen l’ull, ja que tallats fan més trauma.També es pot tancar l’obertura palpebral per disminuir el contacte entre els pèls i la còrnia. Si els pèls procedeixen de plecs nasals de l’animal, es pot combinar la tècnica de la cantoplastia amb el tall dels pèls. Però sovint, els clients no volen fer la resecció dels plecs, perquè canvia la fisonomia de la cara.Es fa sobretot en les races Shit Shu i en els Bulldog. Els Bulldog tenen 3 plecs és recomana reseccionar el plec intern. A més en aquesta raça es recomana la resecció dels plecs facials perquè també soluciona l’entropion i la dermatitis humida dels plecs.

18

oDistiquiasi / DistriquiasiPèls a una zona anormal i que toquen la còrnia. Normalment surten dels orificis de les glàndules de Meibomi. Els pèls apareixen en aquesta localització al haver-hi un folicle pilós a la base de la glàndula.La quantitat de pèls és variable, si en surt tant sols 1 s’anomena distiquiasi i si n’apareix més d’un, distriquiasi. La quantitat de pèls, però, NO es relaciona amb la gravetat de les lesions.

Causen: - irritació- llagrimeig amb epífora - conjuntivitis- queratitis- úlcera de còrnia.

L’aparició dels pèls pot congènita o adquirida, encara que freqüentment és congènita també pot aparèixer secundariament a una inflamació crònica de la glàndula de Meibomio (meibomitis crònica més típica dels cavalls).

Hi ha certes races predisposades a patir aquesta malaltia: - Cocker Spaniel, - Bulldog, - Caniche nan i miniatura, - Sant Bernat, - Golden Retriever, - Boxer, - Yorkshire Terrier,

19

- Pequinès.

Tractaments:- Depilació dels pèls. Es realitza amb anestèsia tòpica, eversionant la parpella i amb

pinces. És una mesura tant sols pal·liativa.Si no sabem si l’alteració està causada per aquests pèls lo millor és depilar-los, encara que els pèls tornaran a créixer. Si la lesió estava causada per aquests, en depilar-los desapareixerà.

- Electrodepilació. Cal posar l’agulla depiladora a cada una de les glàndules. Caldrà realitzar com a mínim dues anestèsies generals.

- Diatermia. Absolutament contraindicada.- Electrocauterització. Absolutament contraindicada.- Resecció tarsomeibomiana. És l’extracció del folicle sencer. És molt fàcil de fer si

afecta només 2 o 3 glàndules, però si n’afecta moltes perdrem molta part de la glàndula i l’animal tindrà problemes en la llàgrima.

- Crioaplicació. S’utilitza nitrogen líquid, que s’aplica a la base de les glàndules. sempre és fa a la cara interna de la parpella.Es realitza una congelació ràpida i es deixa descongelar lentament (2 vegades, la primera durant 45 segons i la segona al cap de 25 segons durant el mateix temps) i posteriorment es depila amb pinces. Té l’inconvenient de que la parpella s’inflama molt (quemosi interna) i cal administrar corticos sistèmics i tòpics. Pot desaparèixer la pigmentació del cantell palpebral desapareix però torna a aparèixer al cap d’u mes. Els pèls no tornen a créixer.És la tècnica que té menys efectes secundàris.

oPestanyes ectòpiquesEls folicles pilosos de la glàndula de Meibomi generen un o varis pèls, que en lloc de sortir pel conducte de la glàndula, travessa la conjuntiva vulvar i contacta amb la còrnia. Fa un efecte de raspall al obrir i tancar les parpelles i genera úlceres cornials de cantells epiteliats aixecats. Genera úlceres de còrnia superficials però són molt doloroses.La seva aparició és més freqüent en la parpella superior que en la inferior. És una anomalia difícil de diagnosticar, ja que els pèls poden fer tant sols uns milímetres, però fàcil de tractar. Cal tenir una llum i uns augments molt bons.

Tractament: s’elimina el folicle problemàtic mitjançant cirurgia. Amb una pinça es comprimeix la parpella i es fa hemostàsia preventiva. S’incideix a la zona del folicle formant un quadrat però sense arribar gaire profundament. No es realitza cap sutura, ja que irritaria la còrnia. Es realitza pressió per evitar que sagni i s’administra fenileprina per a alleugerar el dolor. La ferida es tanca en 2-3 dies. També es pot tractar amb electrodepilació o criodepilació.

oEntropion

20

Molt freqüent en la clínica. Consisteix en que el cantell palpebral es gira cap al globus i tots els pèls freguen la còrnia les parpelles estan posades cap a dins. Pot passar en qualsevol zona de la parpella: pot ser local o generalitzat, uni o bilateral. El grau del gir també és variable, des de ser molt lleuger a donar una volta completa. El pèl causa els següents signes clínics:

- irritació, - llagrimeig, - dolor blefarospasme - epífora, - queratitis crònica amb vasos a la còrnia- úlceres de còrnia superficials o profundes i en casos greus perforacions oculars. - Edema

Apareix en totes les espècies. En cavalls pot ser congènit o bé adquirit per lesions a les parpelles. En el gos i el gat depèn més de la cara i dels plecs facials.

Causes: es poden donar totes alhora i tant al llarg de la vida com en un nounat amb els ulls oberts.

- Plecs cutanis.- Obertura palpebral molt gran.- Conformació del crani.- Característiques de la pell. Pell plegada, orelles caigudes, etc.

Pot estar molt localitzat o molt generalitzat.

Tractaments sempre s’han d’aplicar rapidament per salvar la còrnia.Tenim 2 tipus de tractaments:

Tractament no cruent: aplicable en qualsevol moment de la vida de l’animal. És el tractament d’elecció en cadells i poltres. Consisteix en la realització de punts de Lembert penetrant des de prop del cantell palpebral i realitzant la segona

21

penetració més o menys lluny depenent del plec punts des del cantell palpebral fins al cantell exterior.A vegades la pell quan l’animal creix és readapta, però altres vegades NO quan l’animal sigui adult s’acaba de corregir.És una tècnica molt ràpida. Els punts és deixen fixes.S’utilitza fil no reabsorbible, multifilament i de 4/0. No ha de quedar cap mena de cicatriu (pot quedar-ne en espècies de pèl llarg).Consideracions per al tractament:

- Tipus i localització de l’entropion. És una tècnica fàcil perquè normalment està afectada la pell. El difícil és elegir la tècnica adient i el grau de correcció.

- Possible associació a altres problemes oculars.- Localització de la exèresi. Com més a prop estigui del cantell palpebral

més ↑ és el factor de correcció que hem d’aplicar més control sobre el grau d’estirament tindrem i ens haurem d’endur menys pell.Com més girada estigui la parpella més pell haurem d’extreure.

- Grossor i amplada de l’exèresi.- Sutura. Aproximació en els punts, que es vegin una sola línia.

Tractaments cruents:- Hotz-Celsus. Té diverses modificacions depenent de la localització dels

entropions. Fem una incisió pròxima a la parpella i ens emportem mitja lluna de pell, l’amplada i el gruix de la qual dependrà de la localització de l’entropion. Es recomana recolzar la parpella en una placa especial (anomenada placa de Jagger) per a no fer pressió sobre l’ull. En Caniche és freqüent realitzar la tècnica de Hotz-Celsus modificada sobre el cantell medial de l’ull, que és un lloc freqüent d’entropion en aquesta raça.

- Y-V. Es realitza una incisió vertical i en lloc de treure una mitja lluna de pell es treu un triangle (queda forma d’Y primer i de V després). Després es sutura la incisió.

22

- Stades. S’aplica en els entropions de Shar Pei i també en Cocker en alguns casos. Només es pot utilitzar en la parpella superior. Es realitza una incisió molt a prop del cantell palpebral superior i ens emportem mitja lluna gran de pell. S’aproxima la pell fins a 3-4 mm del cantell i es sutura mitjançant fil reabsorbible i una sutura contínua. La zona que queda sense pèl es tanca per segona intenció. És necessària una gran amplada per al tall de pell.

- Lifting facial. Es fa servir sobretot en Cocker d’edat avançada. Al tenir les orelles pesades, els cau la pell endavant. En la cirurgia es treu la part de la pell frontal i es sutura.

- Suspensió de Brown. S’utilitza en Shar Pei que tenen moltes arrugues.Si les arrugues surten de la part anterior NO poden obrir els ull i sovint el propietàri NO ens deixa reseccionar les arrugues és realitza la suspensió frontal.No es talla la pell, sinó que s’introdueix una sutura de material sintètic no reabsorbible que s’ancla al frontal i que porta la pell cap a dalt. Als tres mesos ja es pot treure la sutura. Té l’inconvenient que produeix l’aparició de fístules. Al cap de tres mesos és pot obrir per treure la sutura.Es realitza també en el Chow Chow.

oEctropionEversió de la parpella, és una anomalia bastant freqüent lligada a euriblefaron important. El globus ocular queda desprotegit i apareix conjuntivitis crònica i una úlcera. També provoca epífores.

23

Normalment el propietari no ens deixa corregir-lo.Comú en les parpelles inferiors dels Cockers i dels Mastins Napolitans.Alguns d’aquests ectropions són iatrogènics és produeixen secundàriament a una sobrecorrecció d’entropions, i són molt difícils de corregir. És millor quedar-nos curts a l’hora de corregir un entropions i haver de tornar a operar.

Tractament: hi ha moltes tècniques descrites, però el propietari deixa dur-les a terme en molt poques ocasions. La més utilitzada és la tècnica de V-Y. És molt important preservar el marge palpebral, ja que és on es troben les glàndules llagrimals. En moltes ocasions hi ha ectropions iatrogènics per una sobrecorrecció d’entropions, molt difícils de corregir.

3. INFLAMACIONS I INFECCIONS DE LES PARPELLES

Mussol (“orzuelo”)Infecció o inflamació supurativa de les glàndules llagrimals de la parpella. Apareix de forma aguda i el seu agent etiològic més freqüent és Staphylococcus. És intern si afecta les glàndules de Meibomi i extern si afecta les de Zeiss o de Moll.Pot ser localitzat (només estan afectades una o dues glàndules) o generalitzat (totes les glàndules estan afectades).

Tractament: s’estimula la seva maduració mitjançant draps calents perquè dreni i s’administren pomades antibiòtiques.

“Chalazón” o xalazion

24

Quist que es forma al voltant de la glàndula de Meibomi aquest bloqueja la seva secreció lipídica que s’acumula fins que és perfora i surt a l’exterior és produeix una reacció granulomatosa. Secundari a infeccions o tumors. La secreció s’acumula a la glàndula, es trenquen les parets i la secreció surt a l’espai subdèrmic. El quist provoca una inflamació granulomatosa al voltant de la irritació que fa en la còrnia i en ocasions també úlceres. També s’anomena blefaritis quística.

Tractament: amb una agulla es punxa i s’evacua el contingut amb una cullereta oftàlmica obertura de la zona i drenatge.Cicatritza per segona intenció.

Blefaritis inflamació de les parpelles.

Pot ser focal o difusa, uni o bilateral i pot afectar la parpella inferior, la superior o ambdues.

Les causes en gossos poden ser molt variades:- Abscés a les parpelles

Sobretot en gats que “surten de gates” i que reben ferides per esgarrapades inoculació de bacteris.Els abscessos fan molta prominència i a vegades es perforen sols.

Tractament: obrir i drenar l’abscés i castrar l’animal.

- Blefaritis infecciosaLes infeccions més freqüents són produïdes per Staphylococcus i per Streptococcus. En els animals joves són més freqüents que en els adults, encara que l’origen és desconegut. És molt dolorosa.

25

Causen una blefaritis una reacció inflamatòria molt intensa i una meibomitis purulenta associada. Molts cops s’associa a prurit. Pot causar ulceracions a les parpelles i enquistaments en casos greus, amb aspecte neoplàsic. En gats també apareixen per infeccions de Chlamydophila spp, en els gats són més freqüents les d’origen bacterià.La blefaritis pot ser secundària a altres alteracions palpebrals, dermatitis humides, ectropion, etc.

Tractament: és complicat. Les infeccions per Staphylococcus i per Streptococcus es tracten amb antibioteràpia tòpica i sistèmica durant 1-1.5 mesos. Es donen també corticosteroides tòpics i sistèmics per combatre les toxines necrotitzants.La infecció per Chlamydophila es tracta amb tetraciclines tòpiques.

- Blefaritis parasitàriesDegudes a la sarna sarcòptica o demodècica. Es donen sobretot en cadells, que presentaran també una alopècia periorbicular i signes a altres zones de la pell.També pot ser deguda a una leishmaniosi en aquest cas la simptomatologia és molt diversa lleugera alopècia o més amplia, engruiximent de les parpelles, congestió conjuntival, entropion secundari. La blefaritis pot ser també ulcerativa i humida. També es pot manifestar com a meibomitis o com a nòduls cutanis únics, nòduls palpebrals únics.També pot estar causada per nematodes.

Tractament En el cas que estigui causada per una leishmaniosi s’administren antibiòtics però el més important és el tractament en front la Leishmania glucantime i al·lopurinol.

- Blefaritis alèrgiquesAcostumen a ser per picades d’insectes. Apareix una quemosi (conjuntiva edematosa). És molt freqüent en gats i poc freqüent en gossos. També pot ser degut a una atopia, al·lèrgia alimentària o reacció vacunal.

Tractament: coliri antibiòtic i antiinflamatori i corticosteroides per via intravenosa (1 sola injecció). S’acostuma a inflar tota la cara.

- Blefaritis immunomediadesMolt freqüents en:o el Pastor Alemany (als 2 ulls, a l’angle medial i al lateral). També poden

tenir plasmoma. o Caniches (sobretot en l’angle medial).

En els Pastors Alemany s’acostuma a unir a altres alteracions de la còrnia i de la membrana nictitant. També causa alteracions ulceratives. S’uneix freqüentment a problemes dermatològics al tractar-se també de pell.

Tractament: neteja de la parpella per depilació i administració de corticos (perquè és immunomediada). En cas d’infeccions secundàries pomada antibiòtica. antibiòtics per evitar infeccions secundàries. Es realitza una citologia o una biòpsia per descartar els tumors i per a identificar l’etiologia.

26

4. TRAUMATISMES

La integritat de la parpella és fonamental per la seva funció i per la còrnia.

FeridesEls tractaments per a les ferides s’han de fer de manera que es conservin al màxim les parpelles i les seves funcions.

- Rentat i neteja intensiva de les ferides.- Desbridació. Només s’ha d’utilitzar quan s’ha d’eliminar detritus i teixit alterat. Hem

de desbridar lo mínim possible. - Sutura. S’utilitza quan volem aconseguir una cicatrització per primera intenció.

El material de sutura ha de ser sempre monofilament sintètic no reabsorbible, excepte en les capes internes, on ha de ser reabsorbible. El tancament es fa per capes. Els punts que es realitzen es fan en 8, que permet que el nus estigui lluny de l’ull i s’evita així que toqui la còrnia. El punt en 8 et permet aproximar els cantells de la parpella. En nus mai ha de fregar la còrnia.Es tanca en 2 plans la conjuntiva i la pell. Si posem un drenatge sempre l’hem de col·locar molt lluny del cantell palpebral.Es sutura segons la forma de la lesió MAI l’hem de portar a un pla lineal, si no ens emportem molta parpella! Ens interessa conservar el màxim de pell de la parpella.

- Control dels punts llagrimals. Si la ferida implica l’angle medial de la parpella s’ha d’intentar restablir la integritat del punt llagrimal.

- Evitar les retraccions de les parpelles.

5. NEOPLÀSIES

Freqüents en animals geriàtrics, encara que solen se benignes la més freqüent és l’adenoma de les glàndules de Meibomio. Encara que també en poden tenir de malignes. Malgrat que la simptomatologia és molt variable, generalment causen epífora, blefarospasme, congestió conjuntival, queratitis, úlceres cornials, etc. En els gossos són més freqüents són els adenocarcinomes, els papilomes i els melanomes benignes i malignes. En els gats el més freqüent és el carcinoma de cèl·lules escamoses.Si els tumors són petits es pot treure fins a un terç de l’obertura palpebral sense problemes. Cal reseccionar el tumor lo abans possible perquè llavors podem treure tot el tumor sense que afecti a la funcionalitat de la parpella.Hi ha dues tècniques per la resecció de tumors en triangle i en casa invertida.

27

La tècnica més utilitzada és la del triangle, en la que s’utilitza un punt en 8 a dalt i una doble capa de sutures. Si cal treure més part de la parpella llavors cal fer una plàstia reconstructiva. També caldrà utilitzar quimioteràpia i s’està experimentant amb la crioteràpia.

TEMA 3. LA MEMBRANA NICTITANT (MN)

1. ANATOMIA FUNCIONALLa membrana nictitant (també anomenada tercera parpella en la terminologia inglesa), és una estructura triangular que és situa en el cantell medial de l’ull.NO és sinònim de tercera parpella la tercera parpella la tenen les aus, ja que en aquestes té mobilitat voluntària.

Presenta 3 funcions:- Produir part de la pel·lícula llagrimal- Distribuir la pel·lícula llagrimal- Protegir l’ull

Està formada per un replec de conjuntiva que conté un cartílag hialí en forma de T, té una forma còncava per a contactar i adaptar-se a la forma de la còrnia. El cartílag li dona suport i pot veure’s per transparència en la cara interna, a través de la conjuntiva que el recobreix. La conjuntiva que forma la membrana nictitant es continua fins a l’interior del fòrnix superior i inferior rodejant parcialment l’ull. La continuació de la membrana pot estar pigmentada, en continuïtat amb la pigmentació del cantell lliure.

És un replec de conjuntiva per sobre i per sota d’un cartílag. La conjuntiva palpebral recobreix la part externa i la conjuntiva bulbar recobreix la part interna.

28

Esquema de l’estructura de la membrana nictitant

La glàndula llagrimal accessòria està situada a la cara interna de la membrana nictitant, en l’extrem proximal del cartílag (a la base de la rama vertical), es similar histològicament a la glàndula llagrimal principal i produeix del 30 al 50% de la part aquosa de la pel·lícula llagrimal.Un teixit connectiu la manté en la seva posició, lligant-la al cantell de la òrbita al mateix temps que limita els moviments de la membrana.

La tercera parpella llisca passivament per la superfície cornial quan el globus ocular es retrau, cosa que passa cada vegada que l’animal parpelleja, d’aquesta manera exerceix la seva acció protectora i de repartició de la pel·lícula llagrimal.

En el gruix de la conjuntiva de la cara interna (bulbar) de la membrana nictitant hi ha fol·licles limfoides que formen la primera línia de defensa de l’ull, ja que aquest careix de nòduls limfàtics.

La pigmentació del cantell lliure de la membrana nictitant és variable, inclòs un mateix animal pot tenir una membrana pigmentada i una altra no. La falta de pigmentació en animals amb ulls enoftàlmics pot donar la impressió de que la membrana està prolapsada.

Exploració Fent pressió sobre la parpella superior, de manera que s’introdueixi el globus ocular cap a la òrbita, fem protuir la membrana nictitant i ens permet explorar la seva cara externaÉs important recordar que un bon protocol diagnòstic a d’incloure l’exploració de la cara interna de la membrana nictitant, sobretot en presència d’úlceres cornials, ja que és un lloc freqüent de localització de cossos estranys. Per realitzar-la s’evertirà la membrana amb l’ajuda d’unes pinces sense dents, atraumàtiques, prèvia administració d’una gota de coliri anestèsic.

2. ANOMALIES CONGÈNITES

Variació de pigmentacióExisteix una variació important de la pigmentació de la membrana nictitant entre diferents animals, és fisiològic, pot o no estar pigmentada.Els animals amb la membrana sense pigmentar tenen predisposició a patir patologies com anomalies congènites, conjuntivitis i tumors.

ColobomaAbsència de tancament embrionari. Falta un tros de la membrana.És més freqüent en gats.

29

Eversió/inversió del cartílagLa eversió o inversió de la membrana nictitant és una patològia que és considera hereditària.Alguna animals poden presentar-la abans de l’obertura de les parpelles o en els primers mesos de vida.L’etiologia més probable és un creixement accelerat de la rama vertical del cartílag en T, que supera al creixement de la conjuntiva que el recobreix, induint un plegament de la rama.El plegament sol dirigir-se cap a l’exterior, donant lloc a una eversió, encara que també és probable una invesió.És produeix en races grans, els més afectats són:

- Dogo Alemany / Gran Danès- Setter Anglès i Irlandès- Pastor Alemany- Pointer- San Bernardo- Basset Hound

A vegades pot estar associat a una luxació de la glàndula llagrimal accessòria i sovint no es té gaire clar quina és la causa primària.

Variacions o alteracions en la posició de la membrana nictitant modifiquen la seva funció, disminuint la protecció del globus ocular, afavorint conjuntivitis i irritacions cròniques amb queratitis secundàries.

El tractament és basa en la resecció de la porció plegada de la rama vertical del cartílag en T. L’abordatge pot realitzar-se per la cara interna o per la cara externa de la membrana. La incisió es tanca amb una sutura de Schmieden amb vycril de 6/0, tenint cura de no deixar molts nusos en la cara interna, ja que aquests al contactar amb la superfície de la còrnia poden produir úlceres.

3. ANOMALIES ADQUIRIDES

Modificacions del color Pal·lidesa, icterícia, congestió.Relacionats amb malalties sistèmiques.

Ferides / traumatismesEls traumatismes de la membrana nictitant solen ser secundaris majoritàriament a esgarrapades de gats, mossegades o desgarros amb filferros,... etc. En la majoria de casos és veu afectat el cantell lliure de la membrana.Treuen funcionalitat a la membrana i causen molèsties.

Si la ferida produeix un penjoll prim del cantell lliure de la membrana nictitant el tractament d’elecció és la resecció, que en alguns casos és podrà fer amb anestèsia tòpica.Ferides perpendiculars al cantell lliure o penjolls d’un gruix major és solucionaran amb sutures, ja que és important conservar la integritat i funció de la membrana.

HemorràgiesPer exemple, per la ingestió de cumarines, per traumatismes o per malalties sistèmiques. Produeix una congestió conjuntival important.

30

Poden estar relacionades amb malalties sistèmiques (però no sempre ho estan).

QuistsPoc habituals.

Edema (quemosi)Apareix quan hi ha una alteració del retorn venós per masses retrobulbars.Quemosi edema de la membrana nictitant i conjuntival.

Cossos estranysEl més freqüent en gossos són les espigues. Típicament causen úlceres ventrals, que apareixen de forma aguda SEMPRE hem de mirar sota la membrana nictitant, on segurament trobarem un cos estrany.La membrana nictitant pot amagar cossos estranys en la seva part més ventral, ho hem de sospitar en úlceres ventrals d’aparició sobtada i en conjuntivitis agudes amb secreció mucopurulenta.En aquests casos haurem d’explorar detingudament la cara interna de la membrana, amb l’aguda d’un anestèsic local i extraure l’espiga amb unes pinces d’Adson.

Prolapse de la glàndula nictitant o “cherry eye”Prolapse o luxació de la glàndula llagrimal accessòria És l’anomalia per excel·lènciaÉs una alteració descria com a hereditària en moltes races de gossos, entre les que es troben el:

- Bealge- Boston Terrier- Bulldog- Bull Terrier- Lhasa Apso- San Bernardo- Shar Pei

En els gats pot ser secundària a una conjuntivitis per Herpesvirus. Es sol produir de forma unilateral però realment és bilateral, acabarà apareixent en els dos ulls, però és asincrònic és produeix en moments diferentsEs sol acompanyar d’epífora, secreció mucosa i conjuntivitis.

Les adherències fibroses que té la glàndula amb el cantell orbitari és trenquen això fa que la glàndula es desplaci.La glàndula luxada apareix com una massa rodona i congestiva en l’angle intern de l’ull.

31

Al fer protuir la membrana nictitant pot apreciar-se que sobresurt des de la seva cara interna.Quan ho toquem amb unes pinces notem que és tou això ens servirà per diferenciar-ho de la luxació del cartílag.

Sol aparèixer inflamada i hipertrofiada en la majoria dels casos. La inflamació i la hipertròfia és la causa de la desinserció i luxació de la glàndula en alguns casos i la conseqüència de la luxació en altres. En la literatura anglesa rep el nom de “cherry eye”.

Pot aparèixer acompanyada d’una eversió del cartílag. S’acompanya d’epífora, secreció mucosa i conjuntivits.El tractament és exclusivament quirúrgic tenim 2 opcions quirúrgiques :

- Resituació la més adequada- Exèresi no es recomana

Donada la importància quantitativa de la secreció llagrimal produida per aquesta glàndula i el fet de que siguin precissament les races predisposades al prolapse de la glàndula les mateixes que ho estan a la queratoconjuntivitis seca (KCS), està completament contraindicada la exéresis de la glàndula llagrimal accesssòria.En un treball publicat per Morgan, R. V. En 1993 el 48% dels animals als que se’ls hi havia practicat la exéresis de la glàndula havien desenvolutam amb els anys una queratoconjuntivitis seca i només un 14% dels animals en els que es va resituar la glàndula van desenvolupar queratoconjuntivitis seca.

Hi ha diverses tècniques de resituació de la glàndula, la més senzilla de realitzar és la tècnica de imbricació o tècnica del “bolsillo” o Morgan & MooreEn la cara interna de la membrana nictitant és realitzen dos incisions en la conjuntiva; una per davant de la glàndula, a prop del cantell lliure de la membrana i una altra per darrera de la glàndula a prop del globus ocular.La incisió propera al globus ocular és dissecciona cap a la òrbita creant una butxaca. Es suturen els cantells més externs (més distals) de tots dues incisions per arrastrar a la glàndula al interior de la butxaca. Es realitza una sutura de Schmieden amb vycril de 4/0-6/0, amb cura de no deixar nusos interns que puguin erosionar la còrnia i produir una úlcera.Els nusos és poden localitzar a la cara externa de la membrana o enterrar-se en la cara interna. Tècnica d’imbrincació de la glàndula nictitantPer fer la sutura:

- Primer fem uns nusos extern (per la cara palpebral) perquè no freguin la còrnia.- A la part interna suturem de dins cap a fora. Suturo els extrems més distals i així

la glàndula s’introdueix a la butxaca que he creat- Quan acabem tornem a fer el nus per la conjuntiva palpebral.

32

L’èxit de la cirurgia està en funció del grau d’inflamació de la glàndula i l’habilitat del cirurgia. En una primera intervenció l’èxit és del 80% (hi ha un 20% de recidives), si es reinterve, l’èxit augmenta fins a un 91% i s’apropa al 100% en una tercera intervenció.

Per a millorar els resultat es convenient l’administració d’antiinflamatòria tòpics els dies anteriors a la cirurgia.

Després de la cirurgia caldrà tractar l’animal amb glucocorticoides administrarem cortissona tòpica per a controlar la inflamació.

Plegament del cartílag (eversió – inversió)Sol ser per traumatismes o per una luxació crònica de la glàndula.El més adequat en aquests casos és tallar-lo. Accedim al cartílag per la cara bulbar, localitzem el fragment torsionat, hi fem una incisió paral·lela al cantell de la membrana nictitant, passem les tisores i el tallem.La sutura que cal fer és molt tupida (cal fer un punt cada mil·límetre) per a que quedi ben sellada, vycril 6/0

FoliculitisLa foliculitis és una inflamació inespecífica de la conjuntiva de la membrana que s’acompanya d’una hipertròfia dels fol·licles de la cara interna.Foliculitis inflamació dels fol·licles limfoides, pot provocar edema per fregament. La causa és una reacció al·lèrgia exagerada en animals molt joves o en gossos amb al·lèrgia crònica.Sol aparèixer en animals joves i és creu que apareix com a conseqüència de reaccions immunològiques d’hipersensibilitat a bactèries, virus, pols, irritacions... en un moment en el que el sistema immunitari de l’individu s’està desenvolupant.Apareix amb una inflamació lleu no dolorosa i secreció seromucosa. Sol millorar o desaparèixer en animals majors de 1’5 anys.

El tractament és simple. S’utilitza un coliri amb corticosteroides instilado de 3 a 4 vegades al dia durant 1-2 mesos. Es repeteix el tractament dos vegades deixant intervals d’1 mes sense tractament.Durant els dos tractaments pot apreciar-se una clara millora dels signes clínics que solen reaparèixer lentament en els períodes en que és para la medicació. És necessari tenir paciència ja que l’alteració es controla un cop la immunitat de l’individu és normalitza.No està recomanat el raspat dels fol·licles ja que això deixaria el globus ocular sense la seva primera línia de defensa.

Tractaments Mèdic corticos tòpics durant 1-1’5 mesos SI Fent un raspat NO, treiem els folicles, però llavors l’animal tindrà conjuntivits!

Amb sulfat de coure NO

Quan els fol·licles apareixen també a la cara externa de la membrana nictitant i en la conjuntiva palpebral l’alteració rep el nom de conjuntivitis folicular. El tractament és similar però és una alteració algo més insidiosa i difícil de controlarSi diagnostiquem una conjuntivitis folicular en un gat sol tractar-se d’una conjuntivitis crònica per Clamydies. No s’han de fer servir corticosterodes sinó un coliri amb tetraciclines

33

instilado 4 vegades al dia durant com a mínim 4 mesos. Per fer el diagnòstic és necessàri realitzar una citologia conjuntival. En alguns caos podrem observar les clamydies en el citoplasma de les cèl·lules epitelials (basòfiles).

NO confondre la foliculitis amb la conjuntivitis folicular en la foliculitis està afectada la cara interna de la membrana nictitant i en la conjuntivitis folicular està afectada la cara externa de la membrana nictitant i la conjuntiva.

Plasmoma / Infiltració limfoplasmocitària.És la invasió de la conjuntiva i del cantell lliure de la membrana nictitant per limfòcits i plasmòcits principalment.Causa un engruiximent gris-blanquinós de la membrana amb pèrdua de pigmentació del cantell lliure. Pot cursar amb pigmentació o amb despigmentació, engruiximent de la membrana nictitant i presència de fol·licles.És bilateral i la seva etiologia és immunomediada (per tant s’ha de tracta amb immunodepressors). Apareix sobretot en gossos de raça Pastor... en els que s’ha descrit predisposició hereditària.Està afavorida per l’exposició a la llum ultravioleta (sol i altura).Pot acompanyar-se d’una alteració similar a la còrnia i/o a les parpelles (queratitis superficial crònica del gos Pastor i Blefaritis immunomediada)

El tractament és mèdic i s’ha de realitzar de forma crònica. El tractament d’elecció són els coliris o pomades amb corticosteroides instilados amb major o menor freqüència segons la gravetat del procés (2-6 vegades al dia). En casos molt avançats, sobretot si hi ha afectació a la còrnia, pot administrar-se conjuntament ciclosporina 0’02% (optiimmune) tòpica per a potenciar l’efecte dels corticosteriodes en el control de l’alteració.El tractament és de per vida.Abans d’aplicar el tractament és molt important assegurar-nos de que no hi ha úlceres si n’hi ha NO podem administrar els corticos tòpics.

Les races predisposades són el Pastor Alemany, Pastor Belga, Doberman Pinscher, Springer Spaniel anglès, ... .

NeoplàsiesSón poc comuns.Les neoplàsies descrites són: dermoides, papilomes, hemangiomes, fibromes, lipomes, mastocitomes, carcinomes de cèl·lules bassals i de cèl·lules escamoses, adenomes i adenocarcinomes.Els adenocarcinomes son molt agressius i s’han d’extreure amb la resta de la membrana aquesta és la ÚNICA indicació, conjuntament amb els traumatismes molt extensos que cursen amb necrosi, per la exèresi completa de la membrana nictitant.

Produeixen la desviació de l’eix visual (exotropia, ull cap a fora) i glaucomaEl primer que farem serà fer una biòpsia per conèixer l’origen del tumor i les seves característiques.

Abans d’entrar a quiròfan farem:- ecografia- radiografia per veure si la lesió és òssia.

34

- TAC o ressonàncies per saber fins a on arriba la massa.També haurem de valorar la pressió intraocular (possible glaucoma)Si vull fer una biòpsia no cal fer tot això però per extirpar-lo si.

Procidència de la membrana nictitantÉs el desplaçament (protusió) de la membrana cap a l’angle temporal i superior de l’ull aquesta només cobreix parcialment a la còrnia.Per poder diagnosticar l’etiologia hem de tenir en compte si l’afecció és uni o bilatera, l’exploració general, oftalmològica i neurològica.

Una de els alteracions més freqüents és la procidencia bilateral en gats sense cap altre signe clínic. Sol ser conseqüència d’alteracions del SN vegetatiu després d’episodis de diarrea i/o vòmits (alteracions gastrointestinals). En molt casos és tracta de gats parasitat donar un antiparasitar sol solucionar el problema en un tant percent elevat de casos.

La membrana nictitant puja per un ↑ del to parasimpàtic o per una ↓ del to simpàtic. Ho podem veure en malalties gastrointestinals, tumors intraoculars, etc. El Golden Retriever hi està predisposat.Alguns animals poden presentar el síndrome de Horner dèficit del sistema simpàtic.Ens hem de fixar que el globus ocular estigui al seu lloc, ja que en animals caquèctics com l’ull està enfonsat la membrana nictitant puja.

Altres lesionsMAI talar la membrana nictitant perquè ens emportarem la glàndula accessòria i a més a més protegeix els globus ocular. Només està indicat tallar-la en cas de neoplàsia.Sempre es farà una citologia per conèixer l’estat de la membrana nictitant, buscant infiltrat de macròfags i amastigots de Leishmania...

35

TEMA 4. LA CONJUNTIVA

1. DEFINICIÓLa conjuntiva és la membrana mucosa que recobreix la superfície interna de les parpelles (conjuntiva palpebral), la superfície interna i externa de la membrana nictitant i la porció del globus ocular adjacent al llim (conjuntiva bulbar). La membrana nictitant és un plec de la conjuntiva.La unió entre la conjuntiva bulbar i la palpebral s’anomena fòrnix conjuntival.La zona d’inserció de la conjuntiva bulbar amb el llim (limbo) esclerocornial es denomina conjuntiva límbica.

La conjuntiva és divideix en: - conjuntiva palpebral (la que recobreix la parpella per dins)- fòrnix conjuntival (unió entre la conjuntiva palpebral i

bulbar)- conjuntiva bulbar (envolta el globus ocular, és molt fina,

transparent i incolora) - conjuntiva limbar (en el llim esclerocornial, la zona en que

la conjuntiva s’uneix a la còrnia).

2. ANATOMIA I HISTOLOGIA

Histològicament consta de dues capes:- un epiteli poliestratificat no escamós és la capa més externa i es caracteritza per la

presència de cèl·lules globoses (són molt petites). Aquestes cèl·lules és localitzen principalment en el fòrnix conjuntival i són les encarregades de produir la part mucosa de la llàgrima.

- la substància pròpia. A les capes superficials d’aquesta hi trobem nòduls limfàtics superficials (CALT, Conjuntival associated limfoid tissue), aquests nòduls són microscòpics i s’inflamen en neoplàsies (foliculitis); i a les capes profundes és on trobem els vasos i nervis profunds.Els nòduls limfàtics (CALT) no els hem de veure macroscopicament i si els veiem és que estan reaccionant

36

Anatomicament la conjuntiva posseeix dos porcions principals, la palpebral i la bulbar. Cada una d’elles té unes característiques concretes la conjuntiva bulbar es caracteritza per ser fina i transparent, mentre la conjuntiva palpebral és gruixuda, rosada i opaca.

La conjuntiva es caracteritza per la seva ràpida cicatrització. La contra d’aquest fet és que sagna moltíssim amb qualsevol laceració que s’hi faci. Es troba més o menys pigmentada depenent de la raça i de l’edat de l’animal (el Sharpei i el Show-show la tenen completament pigmentada)

3.PATOLOGIA GENERAL

· Conjuntivitis i congestió conjuntival· Altres alteracions conjuntivals:

- Alteracions congènites- Hemorràgia conjuntival- Quemosi o edema conjuntival- Neoplàsies conjuntivals- Esquinços (“desgarros”) o lesions conjuntivals- Cos estrany conjuntival- Icterícia conjuntival- Pal·lidesa conjuntival- Aparició de folicles- Presència de paràsits

4.CONJUNTIVITISÉs molt important diferenciar correctament els termes conjuntivitis i congestió conjuntival. La conjuntivitis és un diagnòstic clínic, mentre la congestió conjuntival (ull vermell) és un signe clínic que també apareix en altres patologies intraocular o extraoculars, com úlceres cornials, uveïtis, quemosis (edema de la conjuntiva), glaucoma i escleritis. La congestió conjuntivar no es exclusiva de conjuntivitis, és un signe ocular que pot apareixer en varies patologies.Ull vermell NO és sinònim de conjuntivitis, en una conjuntivitis hi ha congestió conjuntival (ull vermell).

Les conjuntivitis es poden classificar de diferents maneres, segons l’etiologia, la duració i el tipus de secreció ocular ( però la més utilitzada és la classificació etiològica)

Segons l’etiologia és classifiquen en:- Primàries o infeccioses: bacteriana, vírica, fúngica, parasitària.- Secundàries

o Al·lèrgicao Agents externs: cossos estranys o tòxics.o Alteració dels annexes oculars: macrobléfaron, ectropion, malformacions

palpebrals.

Conjuntivitis felina PrimàriaSecundària

37

Conjuntivitis canina PrimàriaSecundària

Segons la seva duració és classifiquen en:- Aguda- Subaguda- Crònica

Segons l’aparença de la secreció ocular és classifiquen en:- Mucosa: aparença grisa.- Purulenta- Mucopurulenta: aparença verdosa.- Hemorràgica- Pseudomembranosa

4.1 CONJUNTIVITIS FELINALa conjuntivitis felina pot ser primària o secundària.En els gats la conjuntivitis primària és la més freqüent (a diferència dels gossos).Les més importants són:- Conjuntivitis per Chlamydia psittaci- Conjuntivitis per herpesvirus tipus I- Conjuntivitis per micoplasma- Conjuntivitis per calicivirus, reovirus- Conjuntivitis eosinofílica- Conjuntivitis piogranulomatosa.

El terme conjuntivitis infecciosa felina inclou les 4 primeres la conjuntivitis per Chlamydia psittaci, la conjuntivitis per herpesvirus tipus I, la conjuntivitis per micoplasma i la conjuntivitis per calicivirus, reovirus. La majoria tenen una simptomatologia semblant i el mateix tractament.En els gats és el tipus més freqüent.

CONJUNTIVITIS PER Chlamydophila psittaciEls símptomes que causa són molt semblants als provocats per Herpesvirus tipus I, Mycoplasma, Calicivirus i Reovirus, pel que s’anomena conjuntivitis infecciosa felina al síndrome que causen qualsevol d’aquests agents.

Etiologia:Chlamydophila psittaci és un bacteri intracel·lular obligat que és localitza en les cèl·lules epitelials de la conjuntiva.

Simptomatologia:Els signes de la infecció acostumen a ser unilaterals al principi, passant a ser bilaterals al cap d’una setmana. Els signes oculars són:

- congestió conjuntival- secreció ocular més mucosa (sol ser d’un color marronós)

38

- quemosi (edema de la conjuntiva)- presència de folícles (en alguns casos pot arribar a ser patognomònic) molt

característic de la malaltia.- diversos graus de blefaroespasme- epífora (llagrimeig)

En molts casos també apareix una protusió de la membrana nictitant i una blefaritis associada. No apareixen signes respiratoris, però es poden presentar si hi ha una infecció respiratòria concomitant.Aquest agent per si sol no sol produir simptomatología associada, encara que pot presentar-se com una infecció concomitant a processos respiratoris ja establerts.

Chlamydia també pot afectar al cantell palpebral.Diagnòstic:

El diagnòstic definitiu de la malaltia s’estableix mitjançant una citologia conjuntival, immunofluorescència directa (IFA) o aïllament del bacteri.La tècnica més utilitzada és la citologia conjuntival.La citologia és realitza amb la part roma d’una fulla de bisturí del nº 11 o amb espàtules especials com la de Kimura i s’ha de realitzar amb anestèsia. La tinció és pot realitzar amb Diff-Quick, en la que observem cossos elementals al costat del nucli de les cèl·lules epitelials (són més petits) o bé cossos inicials, més grans i escampats pel citoplasma. Si no observem aquestes estructures NO podem excloure el bacteri com a agent causant, ja que a les 3-4 setmanes de la infecció, aquesta passa a ser crònica i la citologia serà negativa.

Apliquem una gota d’anestèsic, fem una citologia i una tinció gram o Diff-Quick.

Tractament:El tractament d’elecció és una antibioteràpia amb tetraciclines tòpiques 3-4 cops al dia durant un mes. Altres antibiòtics que podem utilitzar son el cloramfenicol o la tobramicina. En els casos crònics o refractaris al tractament, és pot perllongar el tractament tòpic o administrar tetraciclines sistèmiques (com per exemple la doxicil·lina).Si no responen al tractament cal plantejar-se que no es tracti d’un cas de leucèmia o de FIV.

CONJUNTIVITIS PER HERPESVIRUS TIPUS I

Etiologia:Causada per un Herpesvirus de la subfamília Alfa-herpesviridae. És un virus ubicu (es troba normalment en l’ambient) i epiteliotròfic pot afectar a tots els epitelis, ja sigui el conjuntival o el bulbar, la còrnia, la conjuntiva i la glàndula llagrimal.Al ser un virus ubicu la majoria d’animals són PCR +, ja que és troba en el medi ambient, una altra cosa és que l’animal mostri o no simptomatologiaDesprés de la infecció, pot quedar latent (en un 80% dels casos en el gangli trigèmin), provocar recidives (en el 45% del casos, sobretot són degudes a l’estrés) o inclòs crear estats de portadors els animals passen a l’estat de portador i el virus s’excreta intermitentment. La simptomatològia apareix de forma intermitent

Simptomatologia:Els signes varien segons l’edat de l’animal i segons la presència d’infeccions concomitants infeccions bacterianes secundaries que generen una secreció mucopurulenta.

39

En els gatets menors de 6 mesos causa una conjuntivitis aguda i bilateral, podent arribar a provocar oftàlmia neonatal (prèvia a l’obertura palpebral). Les parpelles s’obren a les 2 setmanes.La malaltia cursa freqüentment amb una hiperèmia conjuntival i una descàrrega conjuntival serosa (en absència d’infeccions secundaries associades). En el cas d’infeccions secundàries la secreció passarà a ser purulenta.S’associa molts cops a processos respiratoris de les vies altes i en alguns casos hi ha afeccions cornials, encara que no és la presentació més habitual.

En els gats adults apareix una conjuntivitis aguda i bilateral, que es pot acompanyar de signes respiratoris encara que no és la presentació més freqüent.Pot ser una de les causes de conjuntivitis cròniques en gats amb leucèmia o immunodeficiencia felina (FIV). En la majoria de casos està associat afeccions cornials, provocant úlceres superficials de tipus dendrític o geogràfic (amb forma de mapa), segrests cornials, queratoconjuntivitis no ulceratives... En alguns casos aquestes presentacions poden arribar a ser patognomòniques de la malaltia.

Diagnòstic:Es realitza la majoria de vegades en base a les troballes i signes clínics, encara que es poden realitzar certes proves laboratorials: citologia (per veure els cossos d’inclusió), IFA, serologies, aïllament, PCR, ... . Molts cops no es fa un diagnòstic etiològic ja que totes és tracten de la mateixa manera.La PCR té una utilitat relativa, ja que la majoria d’animals són +, i això NO ens indica que l’animal pateixi la malaltia, sinó que en algun moment ha tingut contacte amb l’agent, encara que si és – ens descarta completament la malaltia.

Tractament:En el cas de la presència única de conjuntivits es realitza mitjançant l’ús d’antibiòtics tòpics pel control d’infeccions secundàries les tetraciclines (aureomicina) són les més utilitzades, encara que també podem utilitzar cloranfenicol o tobramicina.Altres fàrmacs que poden incloure’s en la teràpia són la L-lisina (500 mg/gat BID via oral, durant 6 mesos) el interferó-alfa (5-25 unitats/dia).La L-lisina és un aminoàcid que competeix directament amb la arginina que és necessària per la replicació del virus, conseguint amb la seva utilització allargar els períodes entre recidives.En els casos d’oftàlmia neonatal, es produeix un retràs de l’obertura palpebral, per la qual cosa el tractament consisteix en l’obertura atraumàtica de les parpelles (només es realitza si l’animal està preparat per obrir els ulls), la neteja ocular i l’ús d’antibiòtics tòpics NO utilitzar cloramfenicol tòpic, ja que pot causar una anèmia no regenerativa.Estan totalment contraidicats els antivírics sí només està afectada la conjuntiva perquè són epiteliotròfics

Pronòstic:Favorable en gats joves amb absència de signes cornials i reservat en els gats adults degut amb afecció cornial.

Seqüeles:Les seqüeles més importants d’aquesta infecció són:

- Simbléfaron adherència de la conjuntiva amb la resta d’estructures oculars, degut al caràcter epiteliotròfic del virus (adherència de la còrnia amb la conjuntiva)

40

- Anquilobléfaron unió de còrnies, normalment la membrana nictitant amb la conjuntiva bulbar. Adherència de conjuntiva + conjuntiva.

- queratitis ulcerativa (deguda a una infecció secundària) que pot arribar a produir una perforació cornial.

- queratoconjuntivitis seca (al quedar afectada la producció de llàgrima) la principal causa d’aquesta patologia és l’herpesvirus felí.

- queratitis no ulcerativa crònica (és immunomediada)- segrest cornial (necrosi de l’estroma cornial) veurem una zona negra en la

còrnia.

CONJUNTIVITIS PER MICOPLASMES

Etiologia:L’agent causant és Mycoplasma felis.

Simptomatologia:Provoca signes uni o bilaterals que es caracteritzen per la formació de pseudomembranes compostes per un exsudat blanquinós de fibrina sobre la conjuntiva.

Diagnòstic:És realitza mitjançant una citologia conjuntival o per aïllament.

Tractament:Idèntic al de la conjuntivitis per Chlamydophila psitacci.

Pronòstic:Molt favorable, respon molt bé al tractament.

CONJUNTIVITIS PER CALICIVIRUS I REOVIRUS

Els dos agents causen conjuntivitis lleus bilaterals i autolimitants (amb antibiòtics desapareix). L’important en aquests casos és controlar les possibles infeccions secundàries amb antibiòtics tòpics tetraciclines. A diferència del gos NO s’utilitzen corticosteroides.

En Resum: el tractament d’elecció del complex infecciós felí són les tetraciclines tòpiques.

CONJUNTIVITIS GRANULOMATOSA O EOSINOFÍLICAProcés immunomediat que sol associar-se a la presència de queratitis.Cursa amb la presència de masses rosades (acúmuls cel·lulars, eosinòfils) en un o els dos ulls, tant en la còrnia com en la conjuntiva. és pensa que podria estar associada a una infecció per FeHV-1. Sol començar de forma unilateral i acaba afectant els 2 ulls.Aquesta conjuntivitis és autoimmune.

Diagnòstic:Es diagnostica mitjançant citologia, en la que s’observa un gran nombre d’eosinòfils amb això ja tenim el diagnòstic.

41

Tractament:En el tractament d’elecció és basa en administrar dexametasona o prednisona tòpica. En els casos en que sigui difícil l’administració tòpica pot administrar-se prednisona subconjuntival, oral o acetat de megestrol per via oral, encara que aquestes tres possibilitat presenten efectes secundaris sistèmics com per exemple tumors mamaris, diabetis mellitus... Normalment en gats que no és deixen medicar s’utilitza prednisona subconjuntival dura 1 mes. Només s’utilitza en casos concrets perquè si l’anima és baralla amb un altre gat i és produeix una úlcera no podrem treure el tractament.

Tractament cortisona (Maxidex)Dosis: 5 mg/gat cada 5 dies, 5 mg/gat cada 7 dies, 5 mg/gat cada setmana. CONJUNTIVITIS LIPOGRANULOMATOSA típica de gats vells.

Consisteix en la presència d’una reacció granulomatosa associada a un dipòsit anòmal de lípids en la conjuntiva.El dipòsit és produeix just al cantell palpebral on hi ha les glàndules de MeibomioNo és sap molt bé d’on prové aquesta substància lipídica de les glàndules de Meibomio, dels adipòcits, de les cèl·lules globoses...En el diagnòstic diferencial hem d’incloure neoplàsies.

Aquesta patologia és més freqüent en gats geriàtrics de 12-14 anys i la presentació pot ser uni o bilateral. El tractament mèdic no té cap efecte, pel que cal realitzar un tractament quirúrgic. No es sap exactament d’on prové la substància lipídica, es sospita de les glàndules de Meibomi, dels adipòcits i de les cèl·lules globoses.

4.2 CONJUNTIVITIS CANINAA diferència dels gats, la majoria de conjuntivitis en els gossos són secundàries, sent menys freqüents les d’origen infecciós.Entre les secundàries destaquen la:- conjutivitis folicular- conjuntivits per deficiència de llàgrima (qualitativa o quantitativa)- conjutivitis per anomalies palpebrals- conjuntivits per cos estrany- conjutivitis per tòxics

Les conjuntivitis primàries canines més freqüentment diagnosticades són:- conjuntivits pel virus del brom caní- conjutivitis per Leishmania.

Conjuntivitis secundàries

CONJUNTIVITIS FOLICULAREs produeix per una estimulació antigènica crònica. Es relaciona amb al·lèrgia juvenil, atopia i reaccions al·lèrgiques a medicació tòpica. Molt freqüent en animals menors de 1,5 anys (a partir d’aquesta edat desapareix del tot)

42

És important diferenciar la conjuntivitis folicular d’una foliculitis. En la conjuntivitis folicular s’afecta la cara externa de la membrana nictitant i la conjuntiva i en la foliculitis només s’afecta la cara interna de la membrana nictitant.

El tractament d’elecció es basa en l’administració de dexametasona o prednisona per via tòpica ( 3-4 vegades al dia). El pronòstic és favorable sempre que no hi hagin úlceres cornials, contraindicades pels corticosteroides.Ara bé, si es tracta d’un animal al·lèrgic sempre ho tindrà.

QUERATOCONJUNTIVITIS SECA QUALITATIVA-QUANTITATIVACausada per un dèficit llagrimal. En la quantitativa hi ha menys producció de llàgrima i en la qualitativa falta una part de la composició de la llàgrima. Es valora amb el test de Schirmer és deixa 1 minut, lo normal és de 15 a 25mm.En el dèficit qualitatiu la llàgrima és molt mucosa al faltar la part aquosa.

CONJUNTIVITIS PER ANOMALIES PALPEBRALSLa presència d’anomalies palpebrals poden predisposar a l’aparició de conjuntivitis secundàries degut a una sobreexposició de la conjuntiva a l’entorn.Les anomalies palpebrals més freqüents són:

- Macrobléfaron (obertura palpebral molt gran)- Entropion- Ectropion- Enoftàlmia.

La resolució en aquests casos és quirúrgica.

CONJUNTIVITIS PER COS ESTRANY Són conjuntivitis d’aparició molt aguda i que acostumen a ser unilaterals. S’acompanyen sovint d’un blefarospasme molt marcat. Hi ha molta secreció ocular, que varia entre serosa i purulenta. El tractament és l’extracció del cos estrany, que s’acostuma a trobar al fons de sac, enganxat a la conjuntiva palpebral o en la membrana nictitant. Un cop ens assegurem que no hi hagin alteracions cornials, administrem antibiòtic de cobertura tòpic durant 10 dies (exemple: Oftalmowell).

CONJUNTIVITIS PER TÒXICSNormalment estan causades per substàncies alcalines o àcides que entren en contacte amb les estructures oculars, aquestes poden lesionar tant la còrnia com la conjuntiva.En aquest cas és molt important l’anamnesi per a saber quina substància és la responsable de les lesions. El tractament és basa en rentar vàries vegades les estructures oculars amb sèrum fisiològic, netejar profusament el sac conjuntival i finalment valora les lesions oculars per posar un tractament adequat.Si no hi ha alteracions cornials donarem antibiòtic de cobertura d’ampli espectre.

Conjuntivitis infeccioses o primàries

43

CONJUNTIVITIS PER BROM Aquesta malaltia pot cursar amb vàries alteracions oculars, una d’elles és la queratoconjuntivitis seca.En alguns animals els canvis en la composició-quantitat de la llàgrima són molt lleus i no s’observen canvis cornials, només conjuntivals.Sol anar acompanyada de simptomatología sistèmica compatible amb la malaltia, com per exemple diarrea, problemes respiratoris i neurològics. El diagnòstic ocular es realitza mitjançant una citologia conjuntival o PCR de la conjuntiva.En la citologia poden identificar-se els cossos d’inclusió intracitoplasmàtics del brom en les cèl·lules epitelials de la conjuntiva (són eosinòfils).

CONJUNTIVITIS PER LEISHMANIOSILa varietat de símptomes oculars que pot provocar aquesta parasitosi és molt amplia. En la conjuntiva pot provocar KCS i granulomes inflamatoris. Es diagnostica per citologia conjuntival (detecció d’amastigots en cèl·lules epitelials), per serologia o per PCR sanguínia.

5. ALTRES ALTERACIONS CONJUNTIVALS

ALTERACIONS CONGÈNITESLa més freqüent és el quist dermoide, encara que en general no són gaire freqüents.Aquesta patologia és caracteritza per l’aparició d’epidermis i dermis en un lloc anòmal, en aquest cas en la conjuntiva, encara que també pot aparèixer en la còrnia.Degut a la presència de pels que surten dels folicles pilosos del teixit poden aparèixer lesions cornials secundàries pel fregament crònic.L’única solució és quirúrgica.Dins de les races predisposades, la més important és el Pastor Alemany.

HEMORRÀGIES CONJUNTIVALSLes hemorràgies es poden classificar segons el seu tipus (petèquies, equimosis, hematoma) i si són uni o bilaterals.El diagnòstic etiologic inclou causes traumàtiques (és necessària una bona anamnesis) i causes sistèmiques.Al diagnòstic diferenciar en el cas d’una afecció sistèmica haurem d’incloure trombocitopenies, trombocitopaties, alteracions de la coagulació congènites i adquirides, i CID.També hauríem d’incloure intoxicació amb dicumarines (warfarines)Les hemorràgies degudes a traumatismes solen ser unilaterals, a diferència de les que tenen una causa sistèmica, que solen ser bilaterals.

LACERACIONS CONJUNTIVALSSón de fàcil i ràpida cicatrització per les característiques de la conjuntiva.Cursen amb una profusa hemorràgia i si no afecta al cantell palpebral i a la integritat del sac llagrimal poden cicatritzar per segona intenció.

44

És molt important valorar el sistema de drenatge llagrimal per a descartar possibles alteracions que requereixin un tractament quirúrgic ràpid.En cas de necessitar cirurgia conjuntival, hem d’utilitzar un material reabsorbible i enterrar el nusos, per a que no freguin amb la còrnia.Tant en el postoperatòri com en cas de cicatrització per segona intenció utilitzarem un antibiòtic de cobertura.

NEOPLÀSIESLes més freqüents són:

- carcinomes de cèl·lules escamoses (és el més freqüent i sobretot és dóna en animals amb poc pigment)- limfoma- hemangioma- hemangiosarcoma- melanoma el melanoma conjuntival sol ser maligne.- melanocitoma- papiloma- lipoma

El diagnòstic es realitza mitjançant una citologia conjuntival o una biòpsia. El tractament és l’exèresi quirúrgica. En alguns casos i segons el tipus de tumor caldrà realitzar quimioteràpia, radioteràpia, crioteràpia o immunoteràpia.

Dins del diagnòstic diferencial d’una massa ocular hem d’incloure:- neoplàsies- greix retrobulbar- granuloma inflamatòri produït per Leishmania.

QUEMOSILa quemosi o edema conjuntival pot presentar-se en casos de reaccions al·lèrgiques, compressió vascular (afecció del retorn venós) o secundàriament a infeccions conjuntivals.La secreció que es produeix no s’ha de confondre amb el filtrat cel·lular dels limfomes. El limfoma conjuntival sovint dóna signes sistèmics i altres processos oculars.

ALTRES PROCESSOS

Canvis de color indiquen en alguns casos alteracions sistèmiques: Pal·lidesa conjuntival anèmia, hipoperfusió... Icterícia alteracions hepàtiques, hemòlisi...

Paràsits els més freqüents són: Thelazia lacrimalis, Onchocerca cervicalis i Habronema. Aquest tipus de parasitosi és produeix sobretot en èquids, encara que també poden diagnosticar-se en gossos (sobretot en les protectores).

Aparició de fol·licles

45

TEMA 5. APARELL LLAGRIMAL

1. ANATOMIA I FISIOLOGIA

Composició i producció de la llàgrimaLa llàgrima està composta per 3 parts:

- La part lipídica és la que es troba més exteriorment.- La part aquosa és la més abundant i es troba en la part

intermitja.- La part mucoproteïca és la més interna i es troba en contacte

amb l’epiteli cornial. La quantitat que se’n produeix és semblant a la part lipídica.

Funció de la llàgrima Part lipídica

S’encarrega d’evitar l’evaporació llagrimal.

Part aquosaElimina el detritus juntament amb el moviment palpebral, que ho transporta cap al cantell medial, on hi ha el conducte nasollagrimal. Alhora lubrica el moviment palpebral. També està al càrrec del metabolisme cornial (cal recordar que la còrnia no està irrigada) proporcionant aigua, oxigen, electròlits, glucosa i immunoglobulines. També conté enzims encarregats de la immunitat, com la lisozima i la lactoferrina, i cèl·lules inflamatòries. Fa que la superfície de la còrnia sigui llisa, optimitzant la capacitat òptica.

La còrnia és avasular i es nodreix a partir de la llàgrima (per la part externa) i a partir de l’humor aquós (per la part interna).Una deficiència de llàgrima provocarà una conjuntivitisUn acúmul de cèl·lules inflamatòries provocarà un granuloma.

Part mucoproteïcaÉs la més interna, manté la llàgrima adherida a l’epiteli cornial, ja que la primera capa de la còrnia és hidròfoba.La fluoresceïna és fixa a la còrnia perquè és hidrofílica, és fixa a l’estroma. La part mucoproteïca fa que l’aigua quedi adherida.

46

Producció llagrimalHi ha diverses glàndules llagrimals, però les que són més importants en quant a la producció són la glàndula llagrimal principal i la glàndula llagrimal accessòria

- Glàndula llagrimal principal. La que més produeix juntament amb la glàndula llagrimal accessòria. Es troba situada dorsotemporalment al globus ocular. Té forma tubuloalveolar (aplanada) i té 3-5 conductes de secreció (normalment 5). S’encarrega del 50-70% de la secreció aquosa. Es troba en tots els animals domèstics.

- Glàndula llagrimal accessòria. Es troba a la superfície interna de la membrana nictitant, al costat de la branca vertical del cartílag. Té forma tubuloacinar i múltiples conductes de secreció. Genera el 30-50% de la secreció aquosa.Es troba en tots els animals domèstics.

- Glàndula de Harder. Està a la base de la membrana nictitant i s’encarrega de la secreció lipídica. No es troba en els animals domèstics, només a vaquí, suids, conills i aus.

- Glàndules de Meibomi o tarsals. Es troben al cantell palpebral. En el gos n’hi ha entre 20 i 40 en el cantell palpebral i cada una té un sol conducte de secreció. Són glàndules sebàcies, que fan secreció lipídica (NO fa secreció aquosa)Estan a tots els animals domèstics.

47

- Glàndules de Zeiss i Moll. En el cantell palpebral, a la base de les pestanyes. També tenen 1 sol conducte de secreció i fan secreció lipídica. Les glàndules de Zeiss són glàndules sebàcies i les de Moll són glàndules sudorípares modificades. Presents a tots els animals domèstics.

- Cèl·lules globoses de la conjuntiva. Es troben a l’epiteli del fòrnix conjuntival, en més quantitat en l’inferior que en el superior.També estan a l’epiteli conjuntival palpebral. Tenen un sol conducte de secreció. S’encarreguen de la secreció mucosa. Es troben a tots els animals domèstics.

Eliminació o drenatgeLes llàgrimes s’eliminen per evaporació (malgrat l’efecte de la capa lipídica) i a través del sistema nasollagrimal.

Evaporació La capa lipídica NO evita completament l’evaporació i una part de la llàgrima és perd.

Sistema nasollagrimalAquest sistema consisteix en dos punts llagrimals, inferior i superior l’inferior elimina més quantitat per gravetat. D’aquests punts en surt un canalicle (1 per cada punt), que s’uneixen en el sac llagrimal. D’aquest sac drenen a través del conducte nasollagrimal per acabar desembocant a l’orifici de la mucosa bucal o a l’orifici de la mucosa nassal (el més freqüent és que dreni a nivell nassal).

2. PATOLOGIA LLAGRIMAL

Desordres del sistema de drenatge (epífora)Si la llàgrima NO va pels conductes de drenatge surt per fora epifora

Trobem desordres congènits i adquirits.

Desordres del sistema de drenatge congènits: Aplàsia del punt llagrimal o imperforació

Fallada en l’obertura del punt llagrimal NO hi ha punt llagrimal. Desordre típic en els Yorkshire.

48

En gossos es degut a causes genètiques en les races “toys”. En gats és secundari a la infecció Herpesvirus felí tipus 1. L’aplàsia pot afectar l’orifici superior, l’inferior (és el que dóna més simptomatologia) o ambdós. Es diagnostica amb el test de Johns, amb un sondatge o amb flushing normògrad o retrògrad (amb el nas cap amunt) apliquem la fluoresceína i mirem si surt pel nas o per la boca.Flushing normograd de dalt cap al nas, Flushing retrògrad del nas cap a dalt, per realitzar-lo hem de sedar l’animal.El tractament és quirúrgic. Primer sondem l’orifici superior (MAI l’inferior, és el més important i així evitem desgarrar-lo) amb això evito que el fluid vaigi cap al nas i anirà cap al punt inferior com no hi ha punt de drentage veure una protusió i és aquí, on he d’incidir.Primer farem un ull i després l’altre, ja que si faig els 2 alhora i drena a la boca, no sabre quin està afectat.

Desplaçament del punt llagrimal Els símptomes dependran del grau de desplaçament segons aquest grau ho considerarem patològic o no.S’associa amb un entropion de l’angle medial.

Obstrucció nasollagrimalAquesta patologia pot ser tant congènita com adquirida.Es diagnostica mitjançant una dacriocistografia. S’injecta contrast de bari o iode pel sistema nasollagrimal i es fa una radiografia hauríem de veure els conductes, per on no pugui passar el contrast, és on tenim l’obstrucció. Si l’obstrucció no es pot eliminar, caldrà fer un conducte nou mitjançant cirurgia conjuntivorinostomia (de la conjuntiva al nas) o conjuntivobucostomia (de la conjuntiva a la boca), depenent de si el fem desembocar a nas o boca. Es realitza poc perquè cal deixar el tub entre 1 i 2 mesos i l’animal ha de portar la campana posada tot aquest temps.

Imperforació del punt nasollagrimal.Més comú en èquids i remugants, i apareix en animals joves. Els símptomes són l’epífora i les infeccions bacterianes secundàries veurem secreció mucopurulenta acumulada en el sistema nasollagrimal. El diagnòstic es realitza per observació visual i amb flushing normògrad. El tractament és quirúrgic. Obriré el forat i posaré una sonda l’hem de deixar unes 3-4 setmanes

Aplàsia del canalicle, sac o conducte nasollagrimal.Degut a una fallada embriogenètica. Malaltia més observada en èquids, caprum i oví. La gravetat dels símptomes és variable. Es diagnostica per dacriocistografia. El tractament és quirúrgic, cal fer un sistema nou (conjuntivorinostomia o conjuntivobucostomia).

CysdropsAquesta patologia pot ser tant congènita com adquirida.És forma un quist del sistema nasollagrimal, un diverticle que fa que s’acumuli la llàgrima

Desordres del sistema de drenatge adquirits: Laceracions conjuntivo-palpebrals

49

Principalment és produeixen per mossegades.Es pot veure que la fluoresceïna surt per la cara. Cal sondar el sistema nasollagrimal per dalt o per baix. La ferida triga entre 3 setmanes i 1 mes a tancar-se.

Dacriocistitis Obstrucció per moc o per un cos estrany i conseqüent inflamació del sistema nasollagrimal. El diagnòstic es realitza per dacriocistografia. Cal fer un tractament quirúrgic per eliminar el cos estrany.

Neoplàsia Cal fer una recessió completa del sistema. L’epífora que queda es soluciona creant un nou sistema.

Obstruccions

CysdropsQuist que obstrueix el conducte, al tacte és tou.

Síndrome de tinció llagrimalTípic de les races Caniche i maltès (és molt típic en gossos blancs). La seva llàgrima té un alt contingut en porfirines, que quan entren en contacte amb l’oxigen s’oxiden i donen un color vermellós-marronós a l’ull. Es sol acompanyar d’anomalies palpebrals o orbitals. Apareix també, en els rosegadors en estrès, en els que rep el nom de cromodacriorrea.

Desordres de producció llagrimal Quist llagrimal o dacryops

La llàgrima s’acumula a les glàndules.

Neoplàsies

Disminució de la producció de llàgrima- Aquosa dèficit quantitatiu- lipídica- mucosa

Dèficit quantitatiu llagrimal o queratoconjuntivitis seca molt freqüent en gossos.

Etiologia:- Autoimmune. Es dóna en el Cocker Spaniel, Shit Shu, Pequines, Bull dog anglès,

Bull dog francès, etc., normalment afecta a races petites.És deguda a una reacció immunològica contra la glàndula llagrimal principal. Hi ha un gran infiltrat limfocític-plasmocític al voltant de la glàndula llagrimal principal. És bilateral i simètrica i es tracta immunosuprimint l’animal.És l’etiologia més freqüent.

- Neurogènica. Degudes a lesions en el nervi trigèmin (V) o en el nervi facial (VII). Acostuma a ser unilateral i s’associa a una mucosa nasal seca (xeromictemia), ja que aquestes vies nervioses també inerverven a les glàndules secretores de moc.

- Endocrina. Hipotiroidisme, diabetis mellitus, síndrome de Cushing. Sempre hi ha més símptomes.

- Congènita. Agenèsia, hipoplàsia de les glàndules. En les races Yorkshire Terrier i Pug. És diagnostica descartant totes les altres o en la necròpsia.

50

dèficit qualitatiu

- Infecciosa – parasitària. Brom caní, leishmaniosi, Herpesvirus felí tipus I.- Traumàtica. Adenitis i atròfia de les glàndules per lesions a l’òrbita.- Irradiació.- Iatrogènia. Per resecció de les glàndules llagrimals accesòries o per fàrmacs com

trimetropim sulfat (antibiòtic) o atropina l’atropina tòpica ↓ la secreció llagrimal.

Simptomatologia:- Secreció seromucosa passa a ser mucopurulenta per infeccions secundàries.- Congestió conjuntival palpebral. (Si afecta a la conjuntiva bulbar tindrem lesions a la

còrnia o al globus ocular).- Úlceres cornials cròniques perquè la llàgrima NO pot protegir la còrnia.- Pèrdua de la transparència cornial. És produeix una vasogènesi i un dipòsit de

pigments i cèl·lules inflamatòries.Apareixen vasos per nodrir la còrnia la còrnia queda opaca, l’animal perdrà visió.Un transplant de còrnia a un animal que NO té llàgrima fracàs.

- Pèrdua d’agudesa visual, ja que no arriba llum a la retina.- Infeccions recidivants, per la falta de lisozimes, lactoferrina i immunoglobulines.

Tractament mèdic:- Tòpic

o Llàgrimes artificials per combatre el dèficit de llàgrima (4-6 cops al dia). En gel és manté + temps menor posologia.

o Antibiòtics de cobertura d’ampli espectre per evitar les infeccions s’apliquen si hi ha secreció mucourulenta.

o Antiinflamatoris segons com estigui la còrnia, si està bé NO ho necessitem. NO administrar-los si és fluoresceïna positiu, en aquest cas es donen AINEs.

o Immunosupressors selectius: Optimmune (elecció) Ciclosporina A 2%, Tacrolimus (segona elecció).L’optimmune bloqueja els limfòcit T-helper h1. És tornarà a produir llàgrima.El tractament immunosupressor és el més adequat.

Tot això és el tractament.

o Parasimpaticomimètics. Per al tractament de la KCS neurogènica. Els fàrmacs imiten l’efecte dels nervis trigèmin i facial. Es dóna pilocarpina (NT parasimpaticomimètic) per via oral, 1 gota al matí i 1 a la nit. La dosi es va augmentant progessivament 2 gotes al matí i 2 a la nit és va augmentant fins a l’aparició de símptomes gastrointestinals. Llavors es manté la dosi anterior.

Tractament quirúrgic:- Transposició del conducte d’Stennon (PDT)

És el conducte de la glàndula paròtida. Aquesta cirurgia té molts efectes secundaris. Es sonda el conducte des de la mucosa bucal, es desbrida fins a la paròtida i es fa un canalicle nou des de la conjuntiva de la boca. És molt important que aquest nou canalicle no faci girs per evitar els tancaments de la llum al sondar posem un fil de sutura blanc i un de negre i així podrem veure si ha girat o no.

51

La transposició del conducte d’Stennon és pot fer mitjançant dues tecniques diferent la tècnica oberta i la tècnica tancada.

Amb la tècnica oberta es fa un tall a la carn des de l’exterior de la boca. En la tècnica tancada es fa des de l’interior de la boca, no fem cap tall disseccionem per dins. Estèticament aquesta és millor, però cal per realitzar-la cal més experiència.

L’animal ha de menjar de 4 a 5 vegades al dia per que produeixi la saliva necessària per protegir l’ull.

Fracassos de la cirurgia: - retracció de la papil·la si es deixa el canalicle massa tibant tornarà al seu lloc.- una obstrucció per sialolits, per l’elevada quantitat de minerals- torsió i estenosi del conducte - xerostomia bucal si la glàndula paròtida no funciona, la cirurgia no funcionarà.

Alteracions secundàries postquirúrgiques:- epífora crònica- infeccions secundàries per falta de lisozimes- dipòsits de minerals i calci.

Dèficit qualitatiu llagrimal Dèficit lipídic Hi ha una major evaporació de la llàgrima. Els símptomes apareixeran com una meibomitis crònica. Durant el diagnòstic el test de Schirmer serà normal. Es tracta mitjançant antiinflamatoris i antibiòtics tòpics.

Dèficit qualitatiu llagrimal Dèficit mucósHi ha una menor adherència de la llàgrima a la còrnia. La causa és una conjuntivitis crònica (la secreció mucosa la duen a terme les cèl·lules globoses conjuntivals). El diagnòstic es realitza mitjançant la valoració del temps de ruptura llagrimal (BUT) apliquem una gota de fluoresceïna i amb la llum blau cobalt mirem quan és difumina això s’ha de produir a partir dels 20 segons, mai abans si apareix abans dèficit qualitatiu. El test de Schirmer serà normal. Es realitza una citologia per veure la relació entre les cèl·lules epitelials i les globoses. La prova del rosa de Bengala serà positiva.

52