EMBRIOLOGA

El Techo endodrmico del saco vitelino da origen al tubo intestinal primitivo. Al comienzo de la tercera semana del desarrollo el tubo intestinal se divide en tres regiones:El intestino anterior, da origen al tubo digestivo superior hasta la segunda porcin del duodeno, y depende, para su irrigacin del tronco celaco.El intestino medio, que se extiende desde la ampolla duodenal hasta la porcin distal del colon transverso, recibe la perfusin de la arteria mesentrica superior.

El intestino posterior, el tercio distal del colon transverso, colon descendente y recto surgen apartir de esta estructura y son irrigados por la arteria mesentrica inferior.ANATOMIA

El intestino grueso representa la ltima porcin del tracto digestivo, se divide en tres secciones principales: El ciego al que se une el apndice vermiforme, el colon y el recto.

El colon mide aproximadamente unos 100 a 150cm de longitud, se prolonga desde la vlvula ileocecal hasta el ano y consta de 4 segmentos: Colon ascendente, colon descendente, colon transverso y colon sigmoide. El colon se origina en el cuadrante inferior derecho y sigue un trayecto en forma de herradura alrededor de la parte superior del abdomen, para seguir luego por el cuadrante inferior izquierdo y finalmente hacia la pelvis, generalmente se considera un rgano intraperitoneal, sin embargo los segmentos ascendentes y descendentes a menudo estn fijos por adherencia retroperitoneales, que brindan a una parte de su circunferencia una ubicacin retroperitoneal

Colon ascendente corresponde a la primera seccin del colon mide aproximadamente 15cm y est dirigido hacia arriba y atrs, contina al ciego y culmina con la flexura clica derecha ubicada por debajo del hgado adherida al retroperitoneo, hgado y, a menudo a la vescula biliar Lateralmente al colon, el peritoneo se refleja sobre la pared lateral del y forma el surco paraclico derecho. La vertiente izquierda de la flexura clica derecha est rodeada por el peritoneo del mesocolon transverso, aqu el peritoneo esta reforzado por ligamentos: El ligamento hepatoclico y el ligamento frenoclico derecho, el cual fija la flexura clica derecha al diafragma. Semiolgicamente suele ser difcil detectar anormalidades por medio de la palpacin de la zona debido a la superposicin del rin derecho, vescula biliar, hgado y hasta el segmento derecho del colon transverso que cae por delante de este.Colon transverso corresponde a la parte ms larga y mvil del intestino grueso mide aprox. Entre 35 y 50cm de longitud, se encuentra interpuesta entre la flexura clica derecha e izquierda, unida a la pared posterior del abdomen por el mesocoln transverso y cubierto por el epipln mayor, en el se describe un arco cncavo hacia atrs y en las radiografas se puede observar que adopta la forma de una U, en su borde anteroinferior se reconoce la insercin del epipln mayor, existe un plano de separacin entre el epipln mayor y esta porcin del colon que permite su separacin sin sacrificar la irrigacin sangunea. El ngulo esplnico es mucho ms agudo y se encuentra ms superior que el ngulo heptico, esta flexura es la zona ms difcil de alcanzar y exponer dado que se encuentra en una posicin superior y posterior dentro de la parrilla costal, durante la diseccin de esta zona es de vital importancia la adecuada separacin de los ligamentos frenocolico y esplenocolico para evitar lesionar el bazo. Se ha observado que el colon transverso puede ocupar posiciones variables del abdomen. Como contenido de hernias diafragmticas, puede penetrar en el trax, sin embargo su posicin anterior permite detectar distencin o tumores a travs de la palpacinColon descendente corresponde al segmento interpuesto entre la flexura clica izquierda dirigido hacia abajo hasta el colon sigmoide al nivel del reborde plvico, su longitud aproximada es de 20 a 25 cm, est parcialmente cubierto en la mitad anterior del colon por la hoja parietal del peritoneo, esta zona en presencia de inflamacin o tumoraciones son fcilmente accesibles a la palpacin. Colon sigmoide es el segmento en forma de S del colon que se extiende desde la fosa iliaca izquierda de la pelvis hasta la cara anterior de la 3 vertebra sacra o la zona de repliegue peritoneal, donde se une al recto, mide aproximadamente de 20 a 50 cm en el adulto; se encuentra unido a la pared posterior por un meso libre: mesocolon sigmoide quien rodea al colon por todas sus caras. El colon sigmoide sano es muy profundo como para palparse a travs de la pared abdominal anterior; sin embargo su distencin, inflamacin o tumores son palpables; el tacto rectal puede percibir los tumores sigmoides invaginados en el recto o prolapsados en el fondo de saco rectovesical o rectouterino.El colon est constituido histolgicamente por 5 capas, descritas de adentro hacia afuera en: 1. Tnica mucosa: representado por epitelio cilndrico alta, en el que se destacan las clulas caliciformes, las glndulas tubulares se encuentran bajo la forma de criptas de lieberkuhn que suelen ser ms largas y rectas comparadas con el intestino delgado, la mucosa tiene una textura lisa debido a que no posee vellosidades y el borde en cepillo es ms bajo que en el intestino grueso.

2. Tnica submucosa: constituida por tejido conectivo laxo y tejido adiposo, aqu se distingue el plexo de Meissner.3. Tnica muscular: Est constituida por una capa de musculo circula interna que cubre totalmente la superficie del colon, una capa muscular longitudinal intermedia que tambin es uniforme y en algunas oportunidades pudiera estar ausente, pero su capa muscular longitudinal externa difiere de la del intestino delgado en cuanto a su disposicin, esta capa se concentra en tres tiras longitudinales separadas que forman las tenias del colon, lo cual le brinda a este rgano su aspecto caracterstico que en la unin recto sigmoidea experimentan coalescencia y desaparecen dichas estructuras. El estado contrctil de las tenias determina la configuracin tpica del colon con saculaciones sucesivas denominadas haustras, las cuales solo envuelven parcialmente al colon4. Tnica serosa: compuesta por mesotelio y tejido conectivo, en el colon forma los apndices epiploicos (pliegues peritoneales llenos de grasa) localizados sobre la superficie.FISIOLOGIA DEL COLONLa funcin principal del colon es la absorcin de agua, sodio y otros minerales. En un sentido amplio el colon tiene la funcin de recuperar aquellas sustancias nutritivas que se resisten a la digestin en el intestino delgado y a su vez evita las perdidas innecesarias de lquidos, electrolitos, nitrgeno y energa. Para lograr esto el colon depende en alto grado de su flora bacteriana ya que confiere gran potencial metablico, principalmente a travs de su capacidad de degradacin. Los microorganismos presentes en el colon son tanto aerobios como anaerobios en los que no solo se incluyen bacilos como la E. coli y Enterobacter aerogenes, sino tambin pleomorfos como Bacteroides fragilis que es el gnero predominante. La fermentacin es otra funcin que proveen las bacterias, proporcionando butirato al hospedador, un producto de la fermentacin bacteriana, que se ha convertido en la fuente primaria de energa para las clulas epiteliales, los cuales tambin se absorben y se utilizan sistmicamente como una fuente de energa. Por otra parte el metabolismo de los carbohidratos es de gran importancia en el colon debido a que, en trminos generales, la mayora de los microorganismos son sacroliticos. Sin embargos los carbohidratos ms complejos (almidones y polisacridos que no son almidn fibra alimentaria) son degradados en un proceso de mltiples pasos y por una variedad de bacterias. Es importante conocer que los polisacridos que no son almidn constituyen el principal sustratos para la fermentacin bacteriana, pero no todos se fermentan igual; por ende el tiempo de trnsito colonico y la formacin de las heces dependen de la capacidad de fermentacin de los diversos polisacridos que no son de almidn (NSP) ingeridos; aquellos que no se fermentan bien aumentan la masa luminal y aceleran el tiempo de trnsito intestinal, por el contrario los NSP muy fermentables proporcionan masa mnima y un trnsito ms lento. Por lo tanto se considera que el cncer de colon y otras patologas a este nivel son raros en poblaciones con un alto consumo de fibra, es decir, NSP insolubles en agua.Los NSP solubles en agua son fcilmente fermentados por bacterias colonicas generando cidos grasos de cadena corta y estos junto a al contenido calrico del almidn mal absorbido y las protenas fragmentadas son absorbidos por el colon y recuperados como suministro calrico. Las bacterias mediante el proceso de fermentacin permite la produccin de gases como el hidrogeno, dixido de carbono, metano, y nitrgeno quienes constituyen el 74% de los flatos.

En el colon tambin se da lugar a la fermentacin de protenas proceso que tambin es llamado putrefaccin donde se genera diversos metabolitos potencialmente txicos, entre los que se encuentra fenoles y aminas, este proceso se vuelve ms importante en la porcin distal del colon, donde los carbohidratos estn ms limitados. La ubicacin mas distal del cncer de colon probablemente se debe a la mayor exposicin a carcingenos formados por la putrefaccin de protenas. Por otra parte el metabolismo bacteriano de los lpidos mal absorbidos puede ser daino, dado que estos actan como detergentes en el colon, lo que conlleva a lesiones de la mucosa e hiperproliferacion reactiva, lo que a su vez favorece el desarrollo de tumores.El rea total de absorcin del colon se calcula cerca de 900 cm2 y se considera el sitio ms eficiente de absorcin en el tubo digestivo por rea de superficie. Se presenta una absorcin neta de sodio para la cual se requiere transporte activo, transportado a travs de un gradiente qumico y electroltico a expensa de energa y requiere la presencia de butirato, adems de recuperar sodio, la mucosa colonica tambin absorbe agua y cidos biliares, estos ltimos que escapan de la absorcin en el leo terminal por lo que el colon tambin forma parte de la circulacin entero heptica.La funcin secretora del colon es dada por la secrecin de potasio, que requiere del transporte concomitante de Na+, K+ 2Cl- por la Na+, K+ ATPasa en la membrana basolateral. Por otra parte la secrecin de cloruro por el epitelio colonico es dada en una tasa basal y tambin requiere del acoplamiento y transporte anterior. La secrecin colonica de H+ y HCO3 se acopla a la absorcin de Na+ y Cl-, respectivamente y as se vincula con el mecanismo acido base sistmico.El transito a travs del colon es controlado por el SNA. Las fibras nerviosas parasimpticas inervan el colon a travs de los vagos y nervios plvicos. Estas fibras nerviosas estn dispuestas en plexos; subseroso mientrico (Auerbach), submucoso (Meissner). Las neuronas del plexo mientrico se concentran a lo largo de las tenias. La velocidad del trnsito colnico est determinada por la concentracin de los cidos grasos de cadena corta en las heces, butirato y pH colonico distal. El patrn de motilidad es diferente en tres segmentos: En el hemicolon derecho, las ondas antiperistlticas o retropulsivas generan el flujo retrogrado del contenido colonico que regresa al ciego. En el hemicolon izquierdo, el contenido es propulsado en sentido caudal por las contracciones tnicas, un tercer tipo de contracciones, denominada peristalsis en masa se interpone con las contracciones propulsoras y retropulsoras y se presenta a intervalos variables, ms a menudo despus de las comidas avanzando el contenido un tercio de la longitud colonicaIRRIGACION DEL COLON

Es indispensable un conocimiento completo de la vascularizacin del colon para todos los cirujanos que llevan a cabo procedimientos colonicos primarios. La vascularizacin del colon viene dada principalmente por la arteria mesentrica superior que irriga: el ciego, colon ascendente, ngulo heptico y porcin proximal de la porcin transversa del colon. Y la arteria mesentrica inferior que abastece de sangre a la porcin distal de la porcin transversa del colon, el ngulo esplnico, el colon descendente. A su vez estas arterias emiten ramas que permiten la irrigacin precisa de cada segmento del colon.La arteria mesentrica superior emite: 1. la arteria clica media, originada del tronco de la arteria mesentrica superior y permite a travs de sus 2 ramas terminales: la rama derecha irrigar el ngulo clico derecho y la rama izquierda irrigar la porcin proximal del colon transverso2. La arteria clica derecha, es inconstante algunas veces pude nacer en un tronco comn con la arteria ilecolica, se divide en 2 ramas: la rama superior, arteria de la flexura clica derecha y la rama inferior que desciende por el colon ascendente y se anastomosa con la rama clica de ileocolica.3. La arteria ileoclica, transcurre al lado medial del colon ascendente y se anastomosa con la arteria clica derecha.

La arteria mesentrica inferior emite 3 ramas colaterales:

1. La arteria clica izquierda, emite 2 ramas terminales cerca de la flexura clica izquierda: Una rama derecha la cual penetra en el mesocolon transverso e irriga la parte izquierda del colon transverso y se anastomosa con la clica media formando el arco vascular de Riolando (red vascular que se dispone desde el ngulo heptico hasta el esplnico paralelo al borde mesoclico del colon transverso). Una rama izquierda la cual desciende a lo largo del colon descendente.2. Las arterias sigmoideas, puede originarse por el tronco comn de las arterias sigmoideas, se describen 3 arterias. La superior que irriga la parte baja del colon descendente y comienzo del colon sigmoide. La media irriga la zona del mesocolon sigmoide y la inferior irriga la parte terminal del asa sigmoide.3. La arteria hemorroidal superior El resto del recto es irrigado por la arteria hemorroidal media e inferior que son ramas de la arteria ilaca interna.

CANCER DE COLON

El cncer de colon el 90% es del tipo adenocarcinomas y pueden ser de 4 tipos:

1. Ulcerativo (ms frecuente el del colon descendente y sigmoide)

2. Exofitico (Polipoides o fungiformes, ms frecuentes en el ciego y colon ascendente)

3. Adenocarcinoma anular con crecimiento circunferencial.

4. Mucinoso (coloide)

Otras formas son el de clulas en anillo de sello y el indiferenciado.

Este tipo de cncer puede diseminarse a travs de la va linftica, la va sangunea y la implantacin.La diseminacin local se realiza principalmente de forma circular alrededor de la pared intestinal infiltrando a todas las capas, produciendo un estrechamiento de la luz del intestino. Una vez que estn todas las capas afectadas, se produce la invasin de la va linftica y la venosa.Si esa diseminacin se realiza de forma longitudinal, en lugar de forma circular, la extensin se produce de manera ms lenta, encontrndose ms limitado el cncer al inicio.

El tumor puede extenderse localmente, invadiendo estructuras y rganos vecinos o adyacentes.Las metstasis se producen debido a que las clulas cancerosas llegan a la sangre o a la linfa y stas las distribuyen a otras zonas del cuerpo. Generalmente si se distribuyen a travs de la sangre, suelen ser frecuentes las metstasis en hgado, pulmn y columna. Si ocurre a travs de los ganglios linfticos, darn probablemente metstasis en vejiga o en prstataETIOLOGIA

La etiologa exacta del cncer de colon no es conocida, pero en la actualidad, se reconoce como una enfermedad gentica, lo que significa que la causa de proliferacin descontrolada de las clulas que se identifican como carcinoma reside en anomalas o alteraciones del cdigo gentico. Estas mutaciones genticas pueden ser en el linaje gentico, en cuyo caso la enfermedad es hereditaria, o pueden ocurrir mutaciones somticas en los genes que producen el tipo d cncer habitualmente referido como espordico.CARCINOGENESISExisten diversos genes involucrados en el proceso, los cuales se clasifican en 4 categoras: Protooncogenes, genes supresores de tumor, genes de reparacin desigualdades de ADN y genes modificadores.

Los protooncogenes, incluye los genes src, c-myc y el gen k-ras, este ltimo es el ms comnmente mutado en la neoplasia colonica espordica y se describe que el 40% de los adenomas colorrectales y carcinomas espordicos presentan mutaciones puntuales en este gen.Los genes supresores de tumor son: APC (esta protena se encarga de la regulacin del ciclo celular; La mutacin de este gen genera mltiples plipos adenomatosos del intestino que conducen a adenocarcinomas), DCC, MCC, p53 (su mutacin ocurre en el 50% de todos los canceres humanos y es el encargado en su expresin norma de prevenir la expansin clonal de clulas mutantes), DPC4.Actualmente los genes que han resultado de mayor importancia en el proceso de carcinognesis colonica hereditaria y espordica es el de los genes de reparacin del DNA, ellos se encargan de la sntesis de protenas que son importantes en la reparacin de las desigualdades de pares de bases, lo cual ocurre normalmente durante la replicacin y por exposicin a mutagenos; la perdida de la funcin de estos genes se traduce en inestabilidad genmica debido al fracaso de la reparacin de los pares de bases de ADN desiguales. Los canceres que tienen genes mutantes para la reparacin del ADN se ha encontrado inestabilidad microsatelital, que no es ms, que la consecuencia de la reparacin defectuosa en la desigualdad de ADN y se debe a la falla en la replicacin correcta de las secuencias de nucletidos originando expansin o contraccin del tamao de dicha secuencia y esto es lo que se considera que esta directamente involucrado con la induccin a la carcinognesis. En condiciones normales estos genes que sufrieron mutacin gentica son destruidos mediante el crecimiento y diferenciacin celular o travs de apoptosis mediada por el gen BAX cuando hay inestabilidad microsatelital. Por lo que la perdida de la funcin de este gen predispone a las clulas a la transformacin neoplasicaEl desarrollo del Ca colonico es una enfermedad clonal y es un proceso que tarda aproximadamente de 10 15 aos. En un principio los principales cambios histolgicos que se observan focos de criptas aberrantes, con el tiempo estos cambios avanzan a lo largo de las criptas hasta llegar al epitelio de la superficie y crear una lesin elevada que al ser visible se denomina plipo adenomatoso y las clulas que en un principio lo recubren mantienen cierta similitud al de las clulas colonicas epiteliales normales, posteriormente pierden esta diferenciacin y se vuelven displasicas, al final invaden las capas de la pared intestinal.FACTORES DE RIESGO

Por tanto el principal factor de riesgo implicado en el desarrollo de esta patologa es la predisposicin gentica. Este tipo de cncer es uno de los ms comunes del tracto gastrointestinal y La mayora de los canceres son diagnosticados en pacientes mayores de 50 aos, por lo que es considerado como un factor de riesgo y se recomienda comenzar el tamizaje despus de esta edad, existen otros factores de riego relacionados con la enfermedad, tales como: La dieta, se ha propuesto que es un factor etiolgico importante y se ha sugerido que las grasas son toxicas para la mucosa del colon, estudios epidemiolgicos de poblacin que consumen una dieta con