Cáncer de Colon y Recto

Dr. Iván Beitia

Hospital Santo Tomás

Epidemiología• Mayor distribución mundial.

• 1millón anualmente.

• 3ª causa de muerte.

• Incidencia 7:1 (80:50 años)

• Mujer : Hombre– Colon 3:1– Recto 2:1

Etiología

• Edad.• F:M 3:1• Grasa saturada.• Carnes rojas.• Alcohol.• Obesidad.• Tabaquismo.• Colecistectomía.

- CUCI – Cröhn.

- Antecedente familiar.

- Síndrome polipoides.

- Radioterapia previa.- Ureterosigmoidos-

tomía.

Factores protectores.

• Antioxidantes: carotenoides- ascorbato.• Fibra: frutas – granos -

cereales.• Calcio: 1200 mg. (4 meses)• Folatos• AINES• Tx. Hormonal• Actividad física

Pólipos.

• NEOPLASICOS EPITELIALES• Adenomas• Adenocarcinoma polipode.• Carcinoides

• NEOPLASICOS NO EPITELIALES• Lipoma• Leiomioma• Linfomatosos

• NO NEOPLASICOS• Hamartomas• Hiperplásicos• inflamatorios

Predisposición genética

• Poliposis adenomatosa familiar

• Síndrome de Gardner

• Síndrome de Turcot

• Síndrome de Cronkite-Canadá

• Síndrome de Peutz-Jeghers

Poliposis adenomatosa familiar

• 20 % mutaciones espontáneas

• 5q21 supresor tumoral

• Riesgo de cáncer 100 %

• Detección temprana

• Proctocolectomía temprana

• Forma atenuada < 30 pólipos

Predisposición genética

• Síndrome de Lynch– 5-10 % del cáncer colorectal– Riesgo 3:1– Cáncer en dos o más familiares– Mutación en los genes hMSH2 / HML1– Edad temprana– Múltiples primarios

Síndrome de Lynch

• TIPO I• Autosómico

dominante• Edad temprana• Cáncer proximal• Tumores múltiples

• TIPO II• Mama• Ovario • Endometrio• Estómago• Intestino• Laringe

Biología

Pólipo-adenoma-carcinoma

• Pólipo de 5 mm.→10 mm. 2-3 años• Pólipo de 1 cm.→ cáncer2-5 años• Lesión de 1 cm. 3% cáncer en 5 años• Factores de riesgo:

– Displasia de alto grado y tamaño– Pólipo velloso, mayores de 60años– Lesiones del colon sigmoides.

Síntomas y signos

• Cambio en los hábitos de defecación

• Sangrado• Mucosidad• Dolor anorrectal• Masa • Pérdida de peso• apendicitis

• Anemia• Obstrucción intestinal• Perforación• Septicemia • Intususcepción• Caquexia• Lesiones

metastásicas• Ascitis

Manifestaciones clínicas.

• Asintomáticos.

• Dolor abdominal

• Cambios de hábito de la defecación

• Sangrado

• Sangre oculta en heces.

Evaluación clínica

• Historia clínica – examen físico

• Examen anorectal– Inspección anoperineal– Tacto rectal– Anoscopía– Rectosigmoidoscopía rígida

Evaluación

• Historia clínica• Examen físico• Examen anorectal• Colonoscopía• Tomografía• Colon por enema• Rx tórax

• USG hepático• Gamagrama

hepático• Gamagrama óseo• USG endorectal• ACE• RMN• Citología

Examen rectal digital

• CSI móvil, sobre la capa muscular

• CSII móvil, sin separación de la pared

• CSIII fijación leve, grasa infiltrada

• CS IV recto fijo, infiltración a órganos

Sangre oculta en heces

• Dieta

• Aspirina y vitamina C

• AINES

• 3 muestras

• Positivo con 10 ml de sangre

• Alta tasa de falsos positivos

Antígeno carcinoembrionario

• Glicoproteína 2.5-5.0 ng/ml

• Depuración hepatocito/Kuppfer

• No específico

• Baja sensibilidad

• Baja especificidad

• Elevado en otras patologías

• Pronóstico - recurrencias

Distribución

Rectosigmoidoscopía

ColonoscopíaColonoscopía

• Diagnóstico endoscópico

• Biopsias• Terapéutico• Tratamiento

paliativo

Gamagrafía

• Detección de metástasis óseas y en órganos sólidos.

Sonograma endorectal

• Estudio de mayor sensibilidad

• Estadio preoperatorio

• Evaluación del tejido perirectal

• Evaluación de recidivas

Dukes: Astler y Coller

• A Intramucosa

• B1 Muscular propia

• B2 Tejido pericolónico

• C1 Muscular propia/ganglios

• C2 Todas las capas/ganglios

• D Metástasis

Clasificación TNM

• Tx no se puede evaluar

• T0 no hay tumor primario

• Tis carcinoma in situ

• T1 invasión de la submucosa

• T2 invade la muscular propia

• T3 hasta la subserosa

• T4 órganos adyacentes

Clasificación TNM

• Nx no evaluable

• N0 no hay ganglios afectados

• N1 1-3 ganglios pericólicos

• N2 4 o mas gánglios pericólicos

• Mx no evaluable

• M0 No hay metástasis

• M1 Metástasis

Clasificación TNM

• Estadío 0 Tis No M0• Estadío I T1 N0 M0 A

T2 N0 M0• Estadío II T3 N0 M0 B

T4 N0 M0• Estadío III T N1 M0 C

T N2 M0

T N3 M0• Estadío IV T N M1

Factores de pronostico clínico

• Edad 40 – 60 años.

• Perforación-obstrucción.

• Hemoderivados.

• Extensión a otros órganos 12-15%.

• Grado histológico:– I bien diferenciado

– II moderadamente

– III pobremente diferenciado

• Histología en anillo de sello.

• Invasión vascular.• Invasión ganglionar• ACE

– Tumores grandes– Metástasis.

Tumores sincrónicos

• Colonoscopía completa 6%• Colonoscopía incompleta

– Colon por enema– Colonoscopía virtual– Endoscopía transoperatoria

• Tratamiento– Rescción endoscópica– Colectomía subtotal.

Enfermedad metastásica.

• Metastasis hepáticas– 10-15 %– CAT 64 % sensibilidad– USG de superficie.

• Metástasis pulmonares– 3-5 %– CAT Scans

• PET Scans

Patrones de diseminación

• Diseminación intramural.

• Diseminación transmural.

• Implantes peritoneales• Invasión linfática• hematógena

Preparación preoperatoria

• Preparación mecánica– Laxantes y enemas

• Antibióticos– Orales - intravenosos

• Catéteres

• Profilaxis tromboembolismo– Anticoagulantes – medias elásticas

Tratamiento quirúrgico

• Colectomía parcial + estoma

• Colectomía parcial + anastomosis

• Resección anterior baja

• Resección abdominoperineal

• Proctocolectomía

• Bypass

• Colostomía de derivación

Tratamiento curativo

• Resección local– Tumor < 30 % de la circunferencia– T1 – T2– Bien diferenciado– De bajo grado– Sin metástasis– Sin invasión vascular o linfática– Sin fijación a la pared rectal

Tratamiento adyuvante

• Quimioterapia Pre-postoperatoria

intrahepática

• Radioterapia Rayo externo

Intraoperatoria

Transrectal

Radiofrecuencia

Cáncer de Recto

• Radioterapia– Mejora la sobrevida en tumores

resecables.– Permite la cirugía en pacientes no

resecables.– Facilita la cirugía con preservación de

esfínter.

Seguimiento

• Detección de recurrencias

• Detección de metástasis

• Detección de cáncer metacrónico

• Tratamiento oportuno

• Cirugía de salvamento

CCR Screening

• CCHNP 21 años– Colonoscopía cada 1-3 años– Pruebas genéticas

• PAF Pubertad– Colonoscopía cada 1-2 años– Pruebas genéticas

• CUCI 7 años- pancolitis– Colonoscopía cada 1-2 años– Identificar displasias.

CCR Screening

• Riesgo promedio 50 años– Sangre oculta en heces anual– Sigmoidoscopía cada 5 años– Enema de bario cada 5 años– Colonoscopía cada 10 años

• Historia familiar 40 años– Colonoscopía cada 10 años– Enema de bario cada 5 años