Capitulo 30 Grandes Vias Eferentes

5/14/2018 Capitulo 30 Grandes Vias Eferentes

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Capitulo 30Grandes Vias Eferentes

1.0 - GENERALIDADES

A s g ran des v ias eferen tes p oem em comu ni-c ac ao o s c en tro s s up ra -s egmen ta re s d o sis teman erv oso com o s o rg ao s efetu ad ores. P od em serdivididas em dois grandes grupos: vias efe-rentes somaticas, o u d o sistem a n erv oso d a v id ade relacao, e vias eferentes viscerais, ou dosistem a n erv oso au to nomo . A s p rim eiras co n-trolam a atividade dos m usculos estriados es-queleticos, perm itin do a realizacao de m ovi-m en to s v olu nta rie s o u a utomatic os, re gu la nd oainda 0 to nu s e a p ostu ra. A s seg un das, o u seja,a s v ia s e fe re nte s d o sis tema n erv os o a utd no rn o,d es tin am- se a os musc ulo lis o, r rn is cu lo c ar df a-c o o u a s g lan du las , re gu la nd o 0 funcionamentod as v iscera" e d os v aso s.

2.0 - VIAS EFERENTES DO SISTEMANERVOSO AUTONOMO

No Cap itu lo 1 3 e stu do u-s e a p arte p erif eric ado sistem a nervoso autonom o. cham ando-seaten ca o p ar a a d ife ren ca an atom ic a b as ic a en treeste sistem a eo somatico , o u seja, a presencaded ois n eu ro nio s, p re e p os-g an glio nares en tre 0s is tema nervo so c en tr al e o s o rg ao s e fe tu ador es .A in flu en ci a do s is tema nervo so sup ra -s egmen -tar so bre a atividade visceral se exerce, pois,n ec es sa ri ament e, a tr av es d e impu ls os n er vo so sque ganham os neuronios pre-ganglionares,p ass am a os n eu ro nio s p os- gan glio na re s, d e o n-d e s e d istr ib uem a s vfsceras, As a re as do s is teman erv oso su pra-segmen tar q ue reg ulam a ativ i-dade do sistem a autonom o se localizam no hi-potalam o, no sistem a lfm bico e na area pre-

fr on ta l. E stimu la co es ele tr ic as n es sa s ar eas re -su ltam em modifica co es d a a tiv id ad e v is ce ral,indicando a existencia de vias n ervosas entree la s e o s n eu ronio s p re -g ang lio na re s,A te M algum tem po adm itia-se que as co-n ex oe s d o s is tema Ifmb ic o e d o h ip ota lamo comos neu ronio s p re -g anglio na re s s er iam feita s n e-cessariam en te atrav es d a fo rm acao reticu lar,envolvendo possivelm ente circuitos polis-s inapt icos cu rt os , que f ina lmen te se p ro je ta ri ams ob re o s n eu ro nio s p re -g an glio nar es atra ves d otracto ren cu lo -esp in hal. E stu do s m ais m od er-nos confirm aram a existencia dessas vias in-d iretas, m as m ostraram tam bem a ex isten cia d econexoe s d iret as en tre 0h ip otalamo e o s n eu ro -n io s p re -g angl io na re s, ta nto do tr on co e nc ef ali-co com o da m edula, estas ultim as atraves dasfib ras h ip ota lamo -e sp in hais. T emo s a ss im n asv ia " e fe re nte s v is ce ra is uma s itu ac ao s eme lh an -te a ja bastante conhecida nas vias eferentessornaticas. N os dois cases, 0 s is tema nervo sosu pr a- se gmen ta r lig a-s e a os n eu ro nio s e fe tu a-dor es , ta nto a tr av es d e v ia s indir eta s, e nvolv en -do 0 tronco encefalico, com o atraves de co-n exoe s d ir eta s, r ep re se nta da s p elo s tr ac to s c or -tico-espinhal, no caso do sistem a som atico, eh ipo ta lamo-e sp inhal , no caso do s is tema v isce ra l.3.0 - VIAS EFERENTES SOMATICAS

3.1 - OS "SISTEMAS" PIRAMIDAL EEXTRAPIRAMIDAL

A te M algum tem po as estruturas e vias quein flu en ciam a mo tr ic id ad e somatica e ram a gru -padas em dois grandes sistem as, piramidal e

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. , . 1 .


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extrapiramidal, termos que foram amplamenteempregados especial mente na area clfnica. 0sistema piramidal- compreendendo os tractoscortico-espinhal e cortico-nuclear, assim comosuas areas corticais de origem - seria 0 iinicoresponsavel pelos movirnentos voluntaries. Jao sistema extrapiramidal - compreendendotodas as demais estruturas e vias motoras soma-ticas - seria responsavel pelos movimentosautomaticos, assim como pela regulacao do to-nus e da postura. A validade dessa divisao,adotada ainda na primeira edicao deste livro, foiquestio nada quando se verificou que os micleosdo corpo estriado, por muitos considerados co-mo 0 sistema extrapiramidal propriamente dito,exerciam sua influencia sobre os neuronios mo-tores atraves do tracto cortico-espinhal, ou seja,atraves do proprio sistema piramidal. 0 mesmoraciocfnio pode ser feito em relacao ao cerebelo,frequentemente inclufdo no sistema extrapira-midal, cuja influencia sobre 0 neuronic motorem grande parte se faz atraves do tracto corti-co-espinhal. Dados mais recentes evidenciandoque 0 charnado "sistema extrapiramidal" tam-hem controla os movimentos voluntaries vie-ram mostrar que a conceituacao de dois sis-temas independentes, piramidal e extrapirami-dal, nao pode rnais ser aceita e ja nao e utilizadana maioria dos textos modernos de neuroanato-mia e neurologia. Julgamos, entretanto, vantajo-so do ponto de vista didatico e puramente descri-tivo manter os termos piramidal e extrapiramidalpara indicar respectivarnente as vias motorasque passam e nao passam pelas piramides bul-bares em seu trajeto ate a medula. 0 tractocortico-nuclear que termina acirna da medula eincluido entre as vias piramidais por correspon-der funcionalmente ao tracto cortico-espinhal,3.2 - VIAS PIRAMIDAIS

Compreende dois tractos: 6 tracto cortico-es-pinhal e seu correspondente, no tronco encefa-lico, 0 tracto corti co-nuclear.3.2.1 - Tracto Cdrtlco-Espinhal (Figs.30.1,30.2)*

Une 0 cortex cerebral aos neuronios motoresda medula. Suas fibras tern 0 seguinte trajeto:* Para ulna rcvisdo reccntc cnfatizando as ideias modcmas

sobrc o tracto cortico-cspinhal, veja Davidof f; R.A. - 1990-Neurology 40:332-339.

area 4 (maioria), coroa radiada, perna posteriorda capsula interna, base do pedunculo cerebral,base da ponte e piramide bulbar (Figs. 30.1,30.2). Ao nivel da decussacao das piramides,uma parte das fibras continua ventral mente,constituindo 0 tracto cortico-espinhal anterior.Outra parte cruza na decussacao das pirarnidespara constituir 0 tracto cortico-espinhal lateral.Ha grande variacao no mimero de fibras quedecussam, mas uma decussacao de 75 a 90%pode ser considerada normal. As fibras do tractocortico-espinhal anterior ocupam 0 funfculoanterior da medula e terminam em relacao com osneuroniosmotores contralaterais, apos cruzamentona comissura branca. Na maioria dos indi vfduosele so pode ser individualizado ate os nfveistoracicos medics. 0 tracto cortico-espinhal la-teral e 0 rnais importante. Ocupa 0 funiculolateral ao longo de toda a.extensao da medula esuas fibras influenciam os neuronios motores dacoluna anterior de seu proprio lado.Na maioria dos mamiferos, as fibras motorasdo tracto cortico-espinhal terminam na subs-tancia cinzenta interrnedia, fazendo sinapsescom interneuronios, os quais, por sua vez, seligam aos motoneuronios da coluna anterior.Esse mecanismo permite que essas fibras exer-cam uma acao tanto excitadora como inibidorasobre os motoneuronios, Nos primatas, inclu-sive no homem, alem dessas conexoes indiretas,um mimero significativo de fibras cortico-espi-nhais faz sinapse diretamente com os neuroniosmotores alfa e gama=. Convem lernbrar quenem todas as fibras do tracto cortico-espinhalsag motoras, Um mirnero significativo delas,originadas na area somestesica do cortex, ter-mina na coluna posterior e acredita-se que e_5.-,,-tejam envolvidas no controle dos impulsos sen-sitivos. Sem diivida, entretanto, a principal funcaodo tracto cortico-espinhal e motora somatica,Suas fibras terminam em relacao com neuroniosmotores que control am tanto a musculaturaaxial como apendicular e ele e 0 principal feixede fibras responsavel pela motricidade volunta-ria no homem. Entretanto, ao contrario do quese admitia ate ha alguns anos, essa mesma fun-~ao e exercida tambern pelo tracto rubro-espi-nhal, que age sobre a musculatura distal dosmernbros, e pelo tracto retfculo-espinhal, que* Para uma revisdo sobre esse assunio, veja Porter , R. - 1985

- Brain Research Reviews 10:1-26.


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G R AN D ES V IA S E F E R E N T E S 31 1

Coroa radiada-----I


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caso de lesoes experimentais, nao conseguemmover os dedos isoladamente e nao fazem maisoposicao entre os dedos polegar eindicador.Desse modo, movimentos delicados, como osde abotoar uma carnisa, tornam-se impossfveis.A capacidade de realizar movimentos indepen-dentes dos dedos e uma caracterfstica exclusivados primatas, que se deve a presenca neles defibras do tracto c6rtico-espinhal que se ligamdiretamente aos neuronios motores. Afuncao depossibilitar tais movimentos pode, pois, serconsiderada como a funcao mais importante dotracto c6rtico-espinhal nos primatas, principal-mente porque e exercida exclusivamente por elee desse modo, em casos de sua lesao, nao podeser compensada por outros tractos. Alem dosdeficits motores descritos, a lesao do tractoc6rtico-espinhal da origem tambem ao sinal deBabinski, reflexo pato16gico que consiste naflexao dorsal do halux quando se estimula a peleda regiao plantar.

3.2.2 - Tracto Crirtico-Nuclear (Fig. 30.2)o tracto c6rtico-nuclear tern 0 mesmo valorfuncional do tracto c6rtico-espinhal, diferindodeste principalmente pelo fato detransrnitir im-pulsos aos neuronios motores dotronco encefa-lico e nao aos da medula. Assim, 0 tracto corti-co-nuclear poe sob controle voluntario os neu-

ronios motores situados nos micleos dos nervoscranianos. As fibras do tracto c6rtico-nuclearoriginam-se principalmente na parte inferior daarea 4 (na regiao correspondente a represen-tacao cortical da cabeca), passam pelo joelho dacapsula intern a e descern pelo tronco encefali-co, associadas ao tracto c6rtico-espinhal. A me-dida que 0 tracto c6rtico-nuclear desce pelotronco encefalico, dele se destacam feixes defibras que vao influenciar os neuronios motoresdos nucleos da coluna eferente somatica (mi-c1eos do III, IV, VI e XII) e eferente visceralespecial (micleo ambiguo e micleo motor do Ve do VII). Como ocorre no tracto c6rtico-espi-nhal, a maioria das fibras do tracto cortico-nu-clear faz sinapse com neuronios internunciaissituados na formacao reticular, pr6ximo aosmicleos motores, e estes, por sua vez, ligam-seaos neuronios motores. Do mesmo modo, mui-tas fihras desse tracto terminam em micleossensitivos do tronco encefalico (gracil, cunei-forme, micleos sensitivos do trigemeo e micleo

do tracto solitario), relacionando-se com 0 con-trole dos impulsos sensoriais.Embora as sernelhancas entre os tractos cor-tico-espinhal e c6rtico-nuclear sejam muitograndes, existe uma diferenca entre eles que se

reveste de grande irnportancia clfnica: enquantoas fibras do tracto c6rtico-espinhal sao fun-damentalmente cruz ada", 0 tracto cortico-nu-clear tern urn grande numero de fibras homola-terais. Assim, a maioriados rmisculos da cabecaesta representada no c6rtex motor dos dois la-dos. Essa representacao bilateral e mais acen-tuada nos grupos musculares que nao podem sercontrafdos voluntariamente de urn lado s6, co-mo os rmisculos da laringe e faringe, os museu-los da parte superior da face (orbicular, frontale corrugador do supercilio), os rmisculos quefecham a mandfbula (masseter, temporal e pte-rig6ideo medial) e os nnisculos motores doolho. Por esse motivo tais rmisculos nao sofremparalisia quando 0tracto c6rtico- nuclear e inter-rompido de urn s6 lado (por exemplo, em umadas capsula" internas), como ocorre freqiiente-mente nos acidentes vasculares cerebrais ("der-rames" cerebrais). Nesses casos, entretanto,pode haver urn ligeiro enfraquecimento dos mo-vimentos da lingua, cuja representacao no c6r-tex motor ja e predominantemente heterolaterale ocorre sempre no lado oposto uma paralisiados musculos da metade inferior da face, cujarepresentacao e heterolateral. Assim, os neurc-nios motores do micleo do nervo facial, res-ponsaveis pela inervacao dos rmisculos da me-tade inferior da face, recebem fibras c6rtico-nu-cleares do cortex do lado oposto, enquanto osresponsaveis pela inervacao dos rmisculos dametade superior da face recebem fibras c6rtico-nucleares do c6rtex dos dois lados (Fig. 21.3). ..Esse fato perrnite distinguir a" paralisias facials"centrais das perifericas, como foi exposto noCapitulo 21.

3.3 - VIAS EXTRAPIRAMIDAISPor meio dessas vias, algumas estruturas ner-vosas supra-espinhais exercem influencia sobreos neuronios motores da medula, atraves dosseguintes tractos, que nso passam pelas pira-rnides bulbares: rubro-espinhal, tecto-espinhal,vestfbulo-espinhal e retfculo-espinhal. Essestractos estao representados no esquema da Fig.30.3 que mostra tambem as principais conexoes


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G R A N D E S V IA S E F E R E N T E S 313

Tronco

---- --~Mllo_ -- ---.i-->- -""'Sulco lateral

. " , , , , , , , . , , . , , , .,-

. . . . '". . . . . . . .C6psula Interna , ....

,,'- - ---- Coroa radlada

MESENCFAlO---ubstAncla negra _ - - - - - - - - - Base do pediinculo cerebralPONTE

1 _ _ -Base da ponte ---j c6rtlco-esplnhal

Niicleo amblguo . _ - --- - - - - "--Neuronlo internuncialBUlBO

Nervo vago .; ---------------PlrAmlde- -BUlBO

Oecussaciio dasTracto c6rtlco-esplnhsl Internuncial

C7AxOnio do neurOnlo motor _ c6rtico-esplnhal anterior

NeurOnlo motor _T6

Tracto corttco-esplnhal lateral _, --_ medlana anterior

Sl

Fig. 30.2 - Reprcscntacdo csquemdtica das vias piramidais.

J.


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314 N~UROANATOMIA FUNCIONAL

d as areas do tronco encefalico onde eles seoriginam: 0 nucleo rubro, 0 tecto-mensenfalico,os micleos vestibulares e a formacao reticular.Verificou-se que, com excecao dos micleos ves-tibulares, quenao tern aferencias corticais,todas essas areas recebem fibras do c6rtexcerebral, constituindo-se assim as vias cortico-rubro-espinhal, cortico-tecto-espinhal e c o r ,tico-reticulo-espinhal (Fig. 30.3).

Com base em estudos realizados no macacoRhesus, os tractos que descem do tronco ence-falico foram divididos por Kuypers* em doisgrandes grupos, Ae B, de acordo com os locaisem que terminam na medula e, conseqilente-mente, com os grupos musculares que influen-ciam. 0 grupo A compreende os tractos tecto-espinhal, vestfbulo-espinhal e retfculo-espinhal.Terminam fazendo sinapse em interneuroniosque se ligam a motoneuronios situados medial-mente na coluna anterior e, desse modo, in-fluenciam a musculatura do esqueleto axial e amusculatura proximal dos membros. Ja 0grupoB contem apenas 0 tracto rubro-espinhal, quetambem atraves de interneurdnios se liga aosmotoneuronios situados lateral mente na colunaanterior, influenciando a musculatura situada naparte distal dos membros: os rmisculos intrfnse-cos e extnnsecos da mao. Seguem-se algumasconsideracoes funcionais sobre cada urn dessestractos.

3.3.1 - Tracto Rubro-Espinhal (Fig. 30.3)E bern desenvolvido nos animais, inclusiveno macaco, em que, juntamente com 0 tracto

cortico-espinhal Iateral, controla a motricidadevoluntaria dos rrnisculos distais dos membros.No hornem, entretanto, possui urn mimero re-duzido de fibras.

3.3.2 - Tracto Tecto-Espinhal (Fig. 30.3)Origina-se no colfculo superior, que, por suavez, recebe fibras da retina e do c6rtex visual.Termina nos segmentos mais altos da medulacervical e esta envolvido em reflexos nos quais

~ Kuypcrs, H.G.J.M. - 1981 - Anatomy of the descendingpathways . In V.B. Brooks (ed) Handbook of Physiology , sec-tion 1: The nervous system, vol. Il, Motor Control.

arnovimentacao da cabeca decorrede estirnulosvisuais.

3.3.3 - Tracto Vestfbulo-Esplnhal= (Figs ..30.3,17.1)

Origina-se nos micleos vestibulares elevaaos neuronios motores os impulsos nervososnecessaries a manutencao do equilfbrio a partirde inforrnacoes que chegam a esses micleos,vindas da parte vestibular do ouvido interno edo arquicerebelo. Sao feitos assim ajustes nograu de contracao dos rmisculos, permitindoque seja mantido 0 equilfbrio mesmo ap6s alte-racoes siibitas do corpo no espaco.

3.3.4 - Tracto Reticulo-Espinhal** (Fig.30.3)Eo mais importante dos tractos extrapirami-dais no homem promovendo a ligacao de variasareas da formacao reticular com os neuroniosmotores. A essas areas chegam informacoes desetores muito diversos do sistema nervoso cen-tral, como 0 cerebelo e 0 cortex motor. Asfuncoes do tracto retfculo-espinhal sao tambemvariadas e envolvem 0 controle de movimentostanto voluntarios como autornaticos, a cargodos rmisculos axiais e proximais dos membros.

Por suas conexoes com a area pre-motora, 0tracto retfculo-espinhal determina 0 grau ade-quado de contracao desses musculos, de modoa colocar 0 corpo em uma postura basica, oupostura "de partida", necessaria a execucao demovimentos delicados pela musculatura distaldos membros. Como no homem essa muscula-tura e control ada pelo tracto cortico-espinhal"lateral, tem-se uma situacao em que urn tractoextrapiramidal promove 0 suporte postural ba-sica para execucao de movimentos finos con-trolados pelo tracto piramidal. Sabe-se tambemque, mesmo ap6s lesao do tracto c6rtico-espi-nhal, a motricidade voluntaria da musculaturaproximal dos membros e mantida pelo tractoretfculo-espinhal, 0 que permite assim a mo-vimentacao normal do bravo e da perna.* Na rcalidadc existem dois tractos vcstibulo-espinhais, late-ral e anterior. Veja (}rodape da pagina 157.

** Na realidade existem dois tractos reticulo-espinhais, laterale anterior. Veja0 rodape da pagina 157.


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G RA ND ES V IA S E FE Rt =N Tt = S3 15

CORTEX CEREBRAL

Substancia

CER------+---------E81---__ELo

Neuronic motor

Nucleosvestibula res

Via motora final comum

Fig. 30.3 - Represcntacdo csquematica das vias motoras somaticas. (Ndo silo mostrados as intcrneuronios de l igaciio entre asf ibrasdescendentes co neuronio motor}


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Sabe-se que 0 controle do tonus e da posturase da em grande parte a nfvel medular, atravesde retlexos miotaticos, os quais, entretanto, saomodulados por influencias supramedulares tra-zidas pelos tractos reticulo-espinhal e vesti-bulo-espinhal, agindo sobre os neuronios alfa egama. Quando ha desequilfbrio entre as influen-cias inibidoras ou facilitadoras trazidas por es-ses tractos, pode-se ter quadros em que ha hi-pertonia, em detenninados grupos musculares,como na cham ada rigidez de decerebracao ounas hipertonias que se seguem aos acidentesvasculares cerebrais (espasticidade),o tracto reticulo-espinhal pode estar envol-vido tambem no controle da marcha. Sabe-sehoje que esta depende basicamente de um cen-tro locomotor situado na medula lombar, 0qual,mesmo na ausencia de qualquer informacaosensorial, e capaz de gerar os impulsos nervososnecessaries a manutencao rftmica dos movi-mentos alternados de flexao e extensao, neces-sarios a marcha. Esse centro, por sua vez, ecomandado por um outro centro locomotor si-tuado na formacao reticular do mesencefalo, 0qual exerce sua acao sobre 0 centro medularatraves do tracto retfculo-espinhal. Verifica-seassim que 0 tracto renculo-espinhal e suas GO-nex6es supra-segmentares sao responsaveis pe-la maioria das funcoes que genericamente seatribufa ao antigo "sistema extrapiramidal".

3.4 - VISAO CONJUNTA DAS VIASEFERENTES SOMA.TICAS

Como ja foi visto, as vias eferentes sornaticasestabelecem ligacao entre as estruturas supra-segmentares relacionadas com 0 controle damotricidade somatica e os efetuadores, ou seja,os musculos estriados esqueleticos. As princi-pais estruturas relacionadas com a rnotricidadesornatica, como 0 cerebelo, 0 corpo estriado eos micleos motores do tronco encefalico, jaforam descritas nos capitulos anteriores, numavisao analitica. 0 esquema da Fig. 30.3 mostrauma sintese das conexoes dessas estruturas,assim como suas vias de projecao sobre 0 neu-r on io mo to r. Ele tem como objetivo nao induziro aluno a uma mernorizacao exagerada, massim dar uma visao conjunta dos principais me-canismos que regulam a motricidade somatica,o esquema mostra as principais conexoes docerebelo com suas projecoes para 0 c6rtex ce-

rebral e 0 neuronio motor, as principals co-nex6es do corpo estriado e suas conexoes como cortex cerebral atraves do circuito cortico-es-rriado-talamo-cortical: as projecoes do cortexcerebral sobre 0 neuronic motor diretamente,atraves dos tractos cortico-espinhal e corti co-nuclear, ou indiretamente, atraves das vias cor-tico-rubro-espinhal, cortico-retfculo-espinhal ecortico-tecto-espinhal, Entretanto, 0 fato maisimportante que 0 esquema mostra e que, emultima analise, todas as vias que influenciam amotricidade somatica convergem sobre 0 neu-ronio motor que, por sua vez, inerva a museu-latura esqueletica. Sabe-se que um neuroniomotor da coluna anterior da medula espinhal dohornem pode receber 1.500 botoes sinapticos, 0que da uma ideia do grande mirnero de fibrasexcitadoras e inibidoras que atuam sobre ele.Assim, 0 neuronic motor primario constitui avia m otora fina l com um de todos os impulsosque agem sobre os rmisculos estriados esquele-ticos. Cabe lembrar ainda que na coluna anteriorda medula esses neuronios rnotores se distri-buem em dois grupos: urn grupo medial, res-ponsavel pela inervacao dos rmisculos axiais eproximais dos membros, e urn grupo lateral,responsavel pela inervacao da musculatura dis-tal dos membros.

3.5 - ORGANIZA


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de execucao, temos tambem os mecanismosque permitem ao sistema nervoso central pro-mover os necessaries ajustes e correcoes nomovimento ja iniciado. Esse esquema de orga-nizacao do ato motor voluntario encontra apoionao so nas conexoes das areas envolvidas, amaioria das quais ja foi estudada, mas tambemem pesquisas neurofisiologicas que mostramuma sequencia temporal de ativacao das diver-sas areas. Assim, observou-se 0 aparecimentodos chamados potenciais de preparactio emareas de associacao do cortex, como a areamotora suplementar, ate urn segundo antes doinfcio do movimento, seguindo-se a ativacaodas areas motora e pre-motora e 0 infcio domovimento. Sabe-se ainda que 0corpo estriadoe 0 micleo denteado do cerebelo sao tambemativados antes do infcio do movimento.Para que se tenha uma visao integrada dopapel dos diversos setores do sistema motorenvolvidos na organizacao de urn movimentovoluntario delicado, imaginemos 0 caso de urncirurgiao ocular que esta prestes a fazer umaincisao na cornea de urn paciente, 0que envolvemovimentos precisos dos dedos da mao quesegura urn bisturi. Aintencao de realizar ainci-sao depende das areas de associacao supramo-dais do cortex, onde estao armazenadas todas asinformacoes que ele tern sobre as caractertsticasda incisao e sua adequacao as condicoes da-quele paciente. Essas informacoes sao transmi-tidas para as areas encarregadas de elaborar 0program a motor: a zona lateral do cerebelo,atraves da via cortico-ponto-cerebelar, 0 corpoestriado e a area motora suplementar. Nessasareas e elaborado 0 programa motor que definequais rmisculos serao contrafdos, assim como 0grau e a sequencia temporal das contracoes.Esse programa e entao enviado a area motor a(4), principal responsavel pelaexecucao do mo-vimento da mao. Desse modo sao ativados de-terminados neuronios corticais, que, atuandosobre os neuronios motores via tracto cortico-espinhal, determinam a contracao na sequenciaadequada dos rmisculos responsaveis pelo mo-vimento da mao. Assim, 0 cirurgiao pode exe-cutar os movimentos precisos necessaries a in-cisao na cornea. Inforrnacoes sobre as caracte-rfsticas desses movimentos, detectados porreceptores proprioceptivos, sao levadas a zonainterrnedia do cerebelo pelos tractos espino-cerebelares. 0 cerebelo pode entao comparar as

G RA ND ES V IA S E FE RE NT ES 3 1 7

caracterfsticas do movimento executado com 0programa motor e promover as correcoes ne-cessarias, agindo sobre a area motor a atraves daviainterposito-talamo cortical. Urn outro meca-nismo que permite correcoes no movimento jainiciado eo cham ado reflexo transcortical, atra-ves do qual informacoes sensoriais propriocep-tivas e exteroceptivas originadas no segmentoonde ocorre 0movimento, ou seja, no exemplo .citado, na mao do cirurgiao, por vias aindapouco conhecidas, podem modificar a atividadedos proprios neuronios corticais responsaveispelo movimento.

Cabe assinalar que a situacao exemplificadaacima foi propositalmente simpliflcada, ja quedescreve apenas os mecanismos nervosos en-volvidos nos movimentos realizados pela maodo cirurgiao, Na realidade, a situacao e maiscomplicada, uma vez que, para que sua maopossa realizar tais movimentos com precisao,deve ser mantido 0 equilfbrio, e seu corpo, emespecial seu brace, deve estar em uma posturaapropriada, 0que envolve acontracao adequadados musculos do tronco e da musculatura proxi-mal dos membros. Para isso e necessario urncomando voluntario feito pela via cortico-retf-culo-espinhal (nao se podendo excluir tambernurn cornponente cortico-espinhal), alem de umaacao controladora a cargo do arquicerebelo e dazona medial do cerebeIo, que atua pelos tractosvestfbulo-espinhal e retfculo-espinhal. Conc1ui-se que, do ponto de vista neurologico, 0 ato. motor de uma incisao cinirgica e extremamentecomplicado e envolve a participacao de todo 0sistema nervoso eferente somatico.

3.6 - LESOES DAS VIAS MOTORAS _SOMATICAS

Em varias partes deste livro foram descritosos sintomas que decorrem de Iesoes do sistemanervoso eferente somatico e que permitem ca-racterizar as varias sfndromes do cerebeIo, dosmicleos da base, assim como aquelas das vias.motoras da medula e do tronco encefalico, Porsua importancia fundamental em clfnica neuro-logica, estudaremos agora com mais profun-didade as chamadas sindrome do neuronic mo-tor superior e a sindrome do neuronio motorinferior. Nesta ultima sindrome, que ocorre, porexemplo, na paralisia infantil, ha destruicao doneuronic motor inferior situado na coluna ante-


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rior da medula ou em micleos motores de nervoscranianos. Nesse caso ha paralisia com perdados reflexos e do tonus muscular (paralisia fla-cida), seguindo-se, depois de algum tempo, hi-potrofia dos rmisculos inervados pelas fibrasnervosas destrufdas. A sfndrome do neuronicmotor superior ocorre com maior frequencianos acidentes vasculares cerebrais (os chama-.dos derrames cerebrais), que acometem a cap-sula interna ou a area motora do cortex. Aposurn rapido perfodo inicial de paralisia flacida,instala-se uma paralisia espastica (com hiperto-nia e hiper-reflexia), com presenca do sinal deBabinski (veja Capftulo 21, item 2.1). Nessecaso, praticamente nao M hipotrofia muscular,pois 0neuronic motor inferior esta intacto. Tra-dicionalmente admitia-se que a sintomatologiaobservada na sfndrome do neuronic motor su-perior se devia a lesao do tracto cortico-espi-nhal, daf 0 nome sfndrome piramidal freqiien-temente atribufdo a ela. Entretanto, sabe-se hoje.que a sintomatologia observada nesses casosnao pode ser explicada apenas pela lesao dotracto-cortico-espinhal, que, como ja foi vistono item 3.4.1, resulta em deficit motor relativa-mente pequeno, nunca associado a urn quadrode espasticidade. Ela envolve necessariamenteoutras vias motoras descendentes, como a cor-tico-retfculo-espinhal e c6rtico-rubro-espinhal.Assim, nos casos de sfndromes motoras do tron-co encefalico em que ocorre hemiplegia, aslesoes nunca se restringem exc1usivamente aotracto cortico-espinhal. Desse modo, 0 nomesindrome piramidal, embora ainda muito em-

pregado em clfnica neurol6gica, e impr6prio.Narealidade, nessasfndrome, a expressao "sfn-drome do neuronic motor superior" deveria serempregada no plural, por se referir a variesneuronios motores superiores e nan apenasaqueles que origin am 0 tracto cortico-espinhal.Urn outro ponto ainda controvertido sobre asfndrome do neuronic motor superior refere-sea fisiopatologia da espasticidade, ou seja, aoquadro em que M aumento do tonus e exagerodos retlexos, que ocorreu nessa sfndrome. Co-mo no caso das lesoes restritas do tracto c6rti-co-espinhal nao aparece 0 quadro de espas-ticidade, fica exc1ufda a possibilidade de que alesao dessas fibras seja responsavel pelo feno-meno. Acredita-se que esse quadro resulte deurn aumento na excitabilidade dos motoneuro-nios alfa e gama, decorrente da lesao de fibrasque normalmente exercem a

Capitulo 30 Grandes Vias Eferentes

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