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CAPÍTULO 1

EL PACIENTE

TABLA 1-1 Terminología de la evaluación

PHTLS EMT National

Standar Curricula

Evaluación de la

escena

Dimensionado de la

escena

Valoración Primaria Evaluación Inicial

Valoración

Secundaria

Anamnesis y

exploración física

detalladas o dirigidas

Monitorización y

reevaluación

Evaluación en

marcha

Determinación de prioridades

Se deben tener tres prioridades al llegar a

una escena:

1. Valorar la escena

2. Conocer la existencia de incidentes

con múltiples pacientes y las grandes

catástrofes. Esto para determinar las

prioridades y el uso de recursos.

3. Después de valorar a escena se

debe prestar atención a la valoración

de los pacientes individuales. Se

debe centrar en los pacientes mas

críticos y poner énfasis en los

siguientes aspectos: a) trastornos

que puedan conducir a la muerte, b)

trastornos que puedan llevar a la

perdida de una extremidad, c)

Trastornos que no ponen en riesgo la

vida ni ningún miembro.

Valoración Primaria (evaluación inicial)

En paciente politraumatizado la prioridad es

la identificación y el tratamiento inmediatos

de los problemas con riesgo vital. Más de un

90% de los pacientes traumatizados tienen

lesiones simples que sólo afectan un

sistema. En estos pacientes se tiene el

tiempo de ser meticuloso tanto en la

valoración primaria como secundaria. En el

paciente en estado crítico no se puede pasar

de la valoración primaria. Es fundamental

una evaluación rápida, iniciar

inmediatamente la reanimación y un traslado

sin demora a un centro sanitario adecuado.

La causa más frecuente de las lesiones con

riesgo vital es la ausencia de una

oxigenación adecuada de los tejidos, que

lleva a un metabolismo (producción de

energía) anaerobio (sin oxígeno). Esto se

denomina Shock.

Para un metabolismo normar se requiere:

1. Oxigenación de los hematíes en el

pulmón

2. Transporte de oxígeno por los

hematíes a todas las células del

cuerpo

3. Liberación de este oxigeno en las

células

La valoración primaria va dirigida a identificar

y corregir los problemas de las dos primeras.

3

Impresión General

Visión general, global o simultánea, del

estado respiratorio, circulatorio y neurológico

del paciente. Identificar problemas

importantes externamente obvios.

Una vez al lado del paciente, es razonable

preguntarle ¿qué le ha sucedido? Si el

paciente aporta una explicación coherente,

con frases completas, se puede llegar a la

conclusión de que el paciente tiene una vía

aérea permeable, suficiente fucion

respiratoria, adecuada perfusión cerebral y

una función neurológica razonable. Es

posible que no existan amenazas inmediatas

para su supervivencia.

Si no se consigue una respuesta de este tipo,

se debe empezar una valoración primaria

detallada.

A continuación se exponen los cinco pasos

de la valoración primaria en orden de

prioridad:

Paso A: Control de la vía aérea y

estabilización de la columna cervical

Vía aérea

Verificar que este permeable, (abierta y sin

obstáculos) y de que no exista riesgo de

obstrucción.

Si esta comprometida debe abrirla con

métodos manuales inicialmente (elevación de

la barbilla o desplazamiento de la mandíbula)

y debe extraerse sangre u otras secreciones.

Si hay tiempo puede hacerse con métodos

mecánicos o transtraqueales.

Estabilización de la columna cervical

Todo paciente traumatizado con un

mecanismo de lesión de alta transferencia de

energía es sospechoso de lesión medular

hasta que se demuestre lo contrario. Un

movimiento excesivo puede agravar o

producir daño neurológico.

La solución es asegurarse de que el cuello

permanezca en una posición neutra mientras

se garantiza una vía aérea permeable y una

adecuada ventilación.

Paso B: Respiración (ventilación)

Puede producirse hipoxia por una ventilación

inadecuada de los pulmones y por la falta de

oxigenación de los tejidos del paciente,.

Debe evaluar de la siguiente forma:

1. Compruebe si el paciente respira.

2. Si no respira, iniciar soporte con

ventilación a presión positiva (use

BVM) con oxigeno suplementario.

3. Asegurarse de la permeabilidad de la

vía aérea. Prepararse para usar

métodos mecánicos.

4. Si el paciente respira, evaluar la

idoneidad de la respiración

(frecuencia, características).

Asegurarse de que la cantidad de

oxigeno inspirado sea > 85%.

4

5. Observar si el tórax se eleva y si esta

consiente.

TABLA 1-2 Tratamiento de la vía aérea

basado en la frecuencia ventilatoria

espontánea

Frecuencia

Ventilatoria

(res/min)

Tratamiento

Apnea (no respira)

Ventilacion asistida o

total con O2 > 85%

(Fio2 > 0,85)

Lenta (<12)

Ventilacion asistida o

total con O2 > 85%

(Fio2 > 0,85)

Normal (12 - 20)

Observación,

considerar oxígeno

suplementario

Demasiado Rápida

(20-30)

Administración de O2

> 85% (Fio2 > 0,85)

Anormalmente rápida

(>30)

Ventilación asistida

(Fio2 > 0,85)

En presencia de una ventilación anormal,

se debe exponer, observar y palpar el

tórax de inmediato. Debe auscultar los

pulmones para identificar los ruidos

ventilatorios anormales, disminuidos o

abolidos. Las lesiones que pueden

comprometer la vida del paciente son el

neumotórax a tensión, el neumotórax

abierto, el volet costal, el hemotorax

masivo, las lesiones de la médula espinal

o los traumatismos craneoencefálicos.

Paso C: Circulación (hemorragia y

perfusión)

Control de la hemorragia

Los tres tipos de hemorragia externa:

1. Hemorragia capilar causada por

abrasiones que lesionan

capilares inmediatamente por

debajo de la piel.

2. Hemorragia venosa procedente

de una zona más profunda, suele

controlarse con compresión

directa suave. No suele

ocasionar riesgo vital.

3. Hemorragia arterial lesión que

secciona una arteria. Perdida de

sangre importante y más difícil

de controlar. Caracterizada por

salida pulsátil de sangre color

rojo brillante.

Para controlar la hemorragia se deben seguir

los siguientes pasos:

1. Presión directa. Se hace colocando

un apósito (como una compresa de

10x10 cm) directamente sobre la

zona. Esto requiere la atención de

uno de los profesionales de la

asistencia. Sin embargo, si la

asistencia es limitada se puede hacer

uso de un vendaje compresivo.

2. Torniquetes. Controlan de forma

eficaz la hemorragia grave y se

5

deben utilizar cuando la presión

directa o el vendaje compresivo no

consiguen controlar la hemorragia en

un miembro.

Si se sospecha hemorragia interna se debe

exponer el abdomen y la pelvis del paciente

para inspeccionar y palpar en busca de

signos de lesión. Las fracturas pélvicas se

tratan mediante traslado rápido, uso de

prendas neumáticas antishock (PNAS) y

reposición inmediata de líquidos IV.

Perfusión

Evaluar los siguientes parámetros:

Pulso. Valorar la presencia, calidad y

regularidad del pulso. Puede aportar

información sobre la presión arterial sistólica.

Si no se palpa pulso carotídeo o femoral, el

paciente se halla en parada

cardiorespiratoria.

Piel

Color. Una coloración azulada indica una

oxigenación incompleta. La palidez e asocia

con una mala perfusión.

Temperatura. Puede estar influida por las

circunstancias ambientales. Una piel fría

indica una perfusión disminuida.

Humedad. La piel húmeda se asocia a shock

y disminución de la perfusión.

Tiempo de relleno capilar. Se comprueba

presionando el lecho ungueal. Un tiempo

superior a 2 segundos indica que los lechos

ungueales no están recibiendo una perfusión

adecuada. Puede estar influenciado por otros

factores por lo cual no es un buen indicador

de shock.

Paso D: Evaluación de la función cerebral

El objetivo es determinar el nivel de

conciencia del paciente y evaluar el riesgo de

hipoxia.

Se debe considerar que el paciente

beligerante, combativo o poco colaborador

esta hipóxico hasta que se demuestre lo

contrario.

Durante la evaluación se debe indagar si el

paciente ha presentado perdida de la

conciencia en algún momento tras la lesión,

qué sustancias tóxicas pueden estar

implicadas y si el paciente tiene algún

trastorno previo que pueda ocasionar perdida

de conciencia o una conducta anómala.

Con la perdida de la conciencia se tienen

cuatro posibilidades:

1. Disminución de la oxigenación

cerebral

2. Lesión del sistema nervioso central

3. Sobredosis de alcohol o drogas

4. Trastorno metabólico (diabetes,

convulsiones, parada cardiaca)

La escala de Coma de Glasgow es una

herramienta utilizada para determinar el nivel

de conciencia.

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Apertura Ocular PUNTOS

Espontánea 4

A la orden 3

Ante un estímulo doloroso

2

Sin apertura 1

Mejor Respuesta Verbal

Respuesta adecuada (Orientada)

5

Respuestas confusas 4

Respuesta inadecuada 3

Ruidos ininteligibles 2

Ausencia de respuesta verbal

1

Mejor Respuesta Motora

Obedece la orden 6

Localiza el estimulo doloroso

5

Retirada al dolor 4

Responde con flexión anormal al estimulo

doloroso (decorticarión) 3

Responde con Extensión anormal al estimulo

doloroso (descerebración)

2

Ausencia de respuesta motora

1

Total

Si el paciente esta intubado, la puntuación de

la ECG sólo valora el estado ocular y motor,

a los que se añade una <<T>> para indicar la

imposibilidad para evaluar la respuesta

verbal, por ejemplo <<T8>>.

La máxima puntación en la ECG es de 15,

que corresponde a un paciente sin

discapacidad, mientras que la mas baja es de

3 y suele ser un signo ominoso. Una

puntuación inferior a 8 indica lesión grave, de

9 a 12 moderada y de 13 a 15 leve. Una

puntuación <8 es indicación para intubar.

Si el paciente no esta despierto, orientado y

capacitado para cumplir ordenes, se debe

evaluar las pupilas de inmediato.

Paso E: Exposición/ambiente

Se debe exponer al paciente quitando la ropa

para detectar todas las lesiones. La

hipotermia es un problema serio por lo tanto

solo hay que exponer al ambiente exterior lo

necesario.

Reanimación

Describe los pasos del tratamiento dirigidos a

corregir problemas que provocan un riesgo

vital identificados en la valoración primaria.

Intervención limitada en la escena

Manejo ya descrito de la vía aérea, apoyo

ventilatorio y control de las hemorragias. Si el

paciente se encuentra en parada cardiaca se

debe iniciar el masaje cardiaco si esta

indicado.

Transporte

El transporte de pacientes traumatizados con

lesiones criticas al centro sanitario mas

cercano debe comenzar lo antes posible. El

profesional de la asistencia debe limitar el

7

tiempo en el lugar del incidente a 10 minutos

o menos en estos pacientes.

Sueroterapia

El objetivo es conseguir un volumen de

perfusión adecuado lo mas rápido posible.

La solución preferida para esta tarea es el

Lactato de Ringer. Hay que recordar que

estas soluciones no recuperan la capacidad

de transporte de oxigeno de los hematíes ni

la perdida de plaquetas necesarias para la

coagulación y el control de hemorragia. Por

esta razón debe trasladarse rápido al

paciente.

Se deben canalizar dos accesos venosos de

gnar calibre (14 o 16) en el antebrazo, si es

posible. La canalización puede retrasar el

transporte del paciente quien solo puede ser

tratado en el hospital. Una reposicion de

volumen continua no reemplaza el control de

las hemorragias.

Nivel Básico

Los pasos clave son:

1. Control inmediato de la hemorragia

externa grave

2. Preparación rápida del paciente para

el traslado

3. Traslado inmediato y rápido al centro

hospitalario mas cercano y

adecuado.

Valoración secundaria (anamnesis y

exploración física detalladas)

Es la evaluación del paciente de la cabeza a

los pies. Su objetivo es identificar todas las

lesiones que no se identificaron el la

valoración primaria.

Usa el método de <<mirar, oír y sentir>> para

evaluar la piel y todo lo que rodea.

Observar

Explorar la piel

Estar atento a la hemorragia externa

o signos de hemorragia interna

Detectar lesiones de las partes

blandas

Identificar masas, edemas o

deformidades oseas

Detectar hendiduras anómalas

Identificar signos de que algo <<No

va bien>>

Escuchar

Detectar cualquier sonido inusual en

la respiración

Identificar sonidos anormales al

auscultar tórax

Comparar ruidos en ambos campos

pulmonares

Auscultar carótidas y otros vasos

Detectar sonidos anormales en los

vasos

Sentir

Mover y palpar con cuidado los

huesos y las partes de una región en

busca de crepitación, dolor o

movimiento anormal.

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Constantes Vitales

Registrarlas por completo cada 3 a 5 minutos

Pulsos, frecuencia ventilatoria, tensión

arterial, color y temperatura de la piel, así

como el resto de componentes de la

valoración primaria.

Anamnesis AMPLE

Alergias, sobre todo a medicamentos

Medicamentos

Antecedentes personales médicos y

quirúrgicos

Última ingesta

Sucesos que han ocasionado la

lesión

Cabeza

Buscar bajo el pelo del paciente

Comprobar el tamaño de las pupilas

y su reactividad a la luz

Palpar con cuidado los huesos de la

cara

Cuello

Exploración visual

Palpación cuidadosa

Tórax

Exploración visual

Adecuada auscultación

Palpación

Abdomen

Inspección visual

Buscar estigmas del uso del cinturón

de seguridad de forma inadecuada

Palpación de todos los cuadrantes

Pelvis

Observación

Palpación

Sospechar hemorragia cuando

existan signos de inestabilidad

Espalda

Exploración

Auscultación

Palpación de la columna vertebral

Extremidades

Iniciar en clavícula al evaluar extremidad

superior y por pelvis el evaluar la inferior. Se

debe progresar hacia la región distal de cada

extremidad. Ante la sospecha de fractura,

debe inmovilizarse la extremidad hasta la

confirmación radiológica.

Se debe evaluar circulación y funciones

nerviosas.

Exploración neurológica

Incluir ECG, evaluación motora y sensitiva y

evaluación de la respuesta pupilar.

SE debe realizar una inmovilización de toda

la columna vertebral y tener mucha

precaución durante el traslado y movimiento

del paciente.

Tratamiento definitivo sobre el terreno

El tratamiento definitivo del paciente debe

acomodarse a la mecánica de las lesiones,

así como el estado hemodinámico del

paciente.

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Preparación

Consiste en colocar al paciente en las

condiciones óptimas de posición previo al

traslado, también se incluye el control inicial

de las heridas del combate y la inmovilización

de las fracturas.

Traslado

Debe iniciarse lo ms temprano posible,

teniendo en cuenta la estabilización inicial del

paciente.

El traslado de los paciente debe realizarse

previo al análisis de las lesiones y de las

prioridades según escalas o indicadores

diseñados y probados internacionalmente,

para la toma de estas decisiones. Dicho

traslado debe realizarse dentro del menor

tiempo posible y al centro ideal para el

control de toda su patología, que no siempre

corresponde con el hospital más cercano.

Los pacientes deben permanecer bajo

monitoreo continua dependiendo de las

lesiones que presenten.

Dentro del abordaje de los pacientes

politraumatizados, vale la pena señalar la alta

tasa de colapsos cardiovasculares, debiendo

evitar en la mayoría de situaciones de

emergencia la utilización del esquema de

reanimación aprobado por la AHA.

Si el traslado se prolonga reevaluar al

paciente y asignar otras funcionen.

10

CAPÍTULO 2

Introducción a la asistencia táctica de

heridos en combate

El soporte de los pacientes dentro del

combate ha evolucionado a la par con la

ingeniería de la guerra. El soporte PHTLS

busca generar una guía de evaluación y

manejo de los pacientes politraumatizados,

desde dos grupos: el civil y el militar. Aunque

en la actualidad las diferencias son escasas,

el abordaje en el escenario militar tiene

algunas particularidades que se deben tener

en cuenta:

Numerosos lesionados que superan

los recursos en la escena para

manejo

Heridos en zonas inseguras

Recursos limitados y asistencia

avanzada se encuentra alejada

Fase prehospitalaria muy extensa

Evacuaciones prolongadas o

retrasadas

Niveles de asistencia

1. Asistencia a nivel individual por

personal entrenado, militar o médico.

La meta es valorar la reintegración

del lesionado al combate o la

estabilización hemodinámica inicial

de este.

2. Reanimación y manejo inicial del

paciente lesionado, incluyendo

abordaje quirúrgico y transfusiones.

Este nivel tiene también la ventaja de

ser móvil.

3. Adicional a la reanimación y abordaje

quirúrgico, este nivel como ya es una

unidad fija alejada de la zona del

peligro, cuenta con laboratorio,

radiología, con el fin de

complementar los estudios en el

paciente.

4. Más completa que el nivel tres en

recursos

5. Provee al herido de los cuidados

relacionados con la rehabilitación,

terapia física, psicológica, entre

otras.

Debemos recordar que el personal que asiste

los pacientes del ámbito militar debe recibir

un entrenamiento adecuado para la

realización de las actividades básicas de

reanimación.

Fases de la asistencia de heridos en

combate

1. Asistencia bajo fuego

2. Asistencia táctica de campo

3. Asistencia en la evacuación de

herido

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CAPITULO 3

Asistencia Bajo Fuego

Principios de la asistencia bajo fuego:

1. Devuelva el fuego/póngase a

cubierto

2. En lo posible que el herido ayude a

devolver el fuego

3. Indique al herido si puede se trate a

sí mismo, cubierto

4. No lesione más al herido

5. Detener la combustión si esta se

presenta

6. No retrasarse por iniciar una

evaluación

7. Detenga las hemorragias

significativas si es factible

Para la asistencia dentro de un campo hostil

debe tenerse en cuenta que si el paciente no

responde o esta inconsciente, este debe

determinarse como una baja para no exponer

a rescatistas de forma indiscriminada. Si el

paciente está consciente, determinar un plan

de rescate que incluya la posibilidad de que

este se ponga a cubierto primero. De no ser

posible tener en cuenta el riesgo potencial

para los rescatistas, la posibilidad de

devolver el fuego y la ayuda que pueda

brindar el herido para su extracción rápida.

No retrasar la extracción por iniciar soporte

de vía aérea. La técnica de extracción

dependerá de cada situación (parados,

posición media o arrastre) y el número de

rescatistas, así como el peso del herido y la

fuerza del rescatista.

Según lo evidenciado en guerras como la de

Vietnam, hasta el 60% de las muertes se dan

por sangrados masivos, lo que determina la

importancia de su control temprano. Debido

al escenario táctico, no son recomendables

técnicas de control como la compresión

directa ni el vendaje elástico, por lo que el

torniquete es el dispositivo fundamental para

control del sangrado masivo. De ser posible

indicarle al herido que se lo coloque; si no,

nunca sacrificar el retorno del fuego por la

asistencia al herido, ya que esto expone al

rescatista. Actualmente de recomienda el

torniquete CAT (combat application torniquet)

en el cual se debe anotar la hora de

colocación. La extremidad puede verse

afectada si se coloca por mucho tiempo, pero

debe darse prioridad a la vida del paciente.

Se pueden usar torniquetes artesanales pero

no son muy efectivos. No se recomienda el

uso de hemostáticos en esta fase. Debe

tenerse en cuenta usar el torniquete del

herido primero, y en campo colocar sobre la

ropa lo más proximal, pero luego colocar

sobre la piel, buscando conservar la mayor

cantidad de extremidad.

La columna cervical no requiere una

alineación formal durante esta fase

principalmente porque expone mucho a los

rescatistas, y porque se ha demostrado que

por la cinemática, esta protección solo es

necesaria en un bajo porcentaje.

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CAPÍTULO 4

Asistencia táctica de campo

Directrices:

Desarme a quien tenga alteración de

la conciencia

Manejar vía aérea según situación

Valorar respiración y tratar patologías

del tórax que comprometan la vida

Controlar los sangrados con

torniquetes y agentes hemostáticos

(Combat Gauze)

Obtener acceso IV/IO

Reanimar con Hextend 500 cc si esta

con pulsos débiles y repetir a los 30

min (max 1000 cc).

Prevenir la hipotermia

Si hay lesión ocular cubrir con parche

rígido y administrar antibiótico

Monitorizar al paciente

Administrar analgesia según

posibilidad de combatir

Administrar antibióticos para heridas

de combate abiertas

Manejar adecuadamente las

quemaduras con cobertura de las

mismas para prevención de

hipotermia y reanimación agresiva

con líquidos

Comunicarse con el herido

constantemente

No intentar RCP ya que pocas son

exitosas

Documentar todo el manejo

Vía aérea

Valorar la colocación de cánulas según

estado de conciencia en pacientes que

presenten dificultad para respirar que mejora

con maniobras manuales, además coloque al

paciente en posición de seguridad. Si a pesar

de esto no se tiene una vía aérea adecuada,

realice cricotiroidotomia ya que la intubación

durante el combate ha mostrado tasas de

éxito muy bajas, con resultados negativos

para los pacientes.

Neumotórax a tensión

Debe considerarse en pacientes con

dificultad respiratoria y lesión torácica, ya que

el contexto no permite la evaluación

minuciosa del paciente. Su control debe

realizarse bajo toracentesis con aguja 14G

en el lado comprometido, ya que la

toracostomía es difícil en este escenario y

puede demorar el manejo del paciente. Las

lesiones soplantes deben cubrirse y vigilarse

porque pueden generar neumotórax a

tensión.

Control de la hemorragia

Controlar cualquier otro sangrado con

presión directa y si no mejora torniquete.

Considerar uso de agentes hemostáticos, el

recomendado actualmente es el Quik clot

combat gauze que contiene caolín que

permite realizar coagulación y control de

sangrados en áreas difíciles.

Canalizar lo más pronto posible al paciente e

iniciar la reanimación con líquidos según

disponibilidad, pero con la premisa de no

abusar excesivamente de estos debido a que

se ha demostrado una mayor mortalidad. La

estrategia de reanimación hipotensiva (TAS

70 mmHg) es la más recomendada

13

actualmente. Esta estrategia no aplica para

los pacientes con TCE aislado quienes no se

benefician de presiones bajas. A estos deben

buscárseles presiones sistólicas entre 90 –

100 mmHg.

Utilizar acceso intraoseo de no poder obtener

un endovenoso. El FAST 1 es el dispositivo

recomendado actualmente para esto, el cual

utiliza el esternón como sitio de inserción,

siendo seguro según la mayoría de estudios.

Cuidar los accesos endovenosos durante los

traslados, colocando un doble catéter que

prevenga la pérdida del acceso durante el

movimiento de traslado en los pacientes.

Pulsoximetría

Considerado el quinto signo vital, debe

utilizarse con cuidado ya que múltiples

condiciones pueden generar lecturas falsas,

como lo son el frio, la hipoperfusión y estados

como la presencia de carboxihemoglobina o

metahemoglobina.

Analgesia

Debe elegirse según el paciente, ya que

debe determinarse el retorno de este al

combate, lo que cambia el protocolo de

manejo. La recomendación de una

combinación de meloxicam y acetaminofén

es la más aceptada hoy en día. En el caso de

pacientes que no respondan a este manejo y

si ya van a salir definitivamente del combate,

los opioides son la recomendación inicial,

siempre que se cuente a la mano con

naloxona para contrarrestar posibles

sobredosis.

Antibióticos

Iniciar lo más pronto posible luego de una

lesión, considerando el esquema más

sencillo según el paciente y teniendo en

cuenta la posibilidad de tolerancia a la vía

oral. Si tolera vía oral el recomendado es

moxifloxacina y para el manejo endovenoso

cefalosporinas o ertapenem.

14

CAPÍTULO 5

Asistencia táctica de evacuación

(TACEVAC)

Los principios de la asistencia de evacuación

son los mismos que se describieron en el

anterior para asistencia en el campo. Sin

embargo hay que reconocer que esta

asistencia permite enfrentar al herido ante un

equipo médico de diagnóstico más avanzado,

por lo que en algunos apartes pueden

introducirse algunas estrategias adicionales

al manejo recomendado en la asistencia

táctica de campo. Un ejemplo es el manejo

de la vía aérea, en la cual como ya existe

personal calificado y mejor monitorización, de

recomienda el uso de dispositivos como las

máscaras laríngeas y los combitubos, así

como la intubación orotraqueal; todo esto por

encima de la cricotiroidotomia, que era el

paso más importante en el escenario de

campo.

Otro aspecto importante es la reanimación

con líquidos, ya que podemos administrarle

al paciente soluciones cristaloides para

combatir la hipovolemia, así como la

posibilidad de utilización de componentes

sanguíneos, ya que los cristaloides no

compensan la perdida de transportadores de

oxígeno. Tener en cuenta la posibilidad de O

negativo para utilizarse en las mujeres en

edad reproductiva. Se deben seguir todas las

instrucciones de las guías de transfusión

para disminuir los riesgos de reacciones

agudas, así como para optimizar el recurso y

generar el mayor beneficio posible. Tener

siempre presente calentar los compuestos a

infundir para prevenir la hipotermia del

paciente

La monitorización y la Pulsoximetría pueden

ser más precisas y brindar mejor información

en estos momentos del manejo del paciente.

Tener en cuenta la hipotermia durante el

traslado en helicóptero con las compuertas

abiertas.

Debe brindarse por ética manejo a todo

personal hostil que lo requiera, sin embargo

debe realizarse esto solo cuando se

considere que ya no se presenta una

amenaza potencial por parte de este, ya sea

por rendición o porque fue inmovilizado.

Posterior a esto seguir los protocolos de

manejo igual.

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CAPÍTULO 6

Triage en asistencia táctica de heridos en

combate

El Triage es una clasificación de los heridos

según una prioridad para traslado y manejo,

no define el tratamiento como tal, solo indica

una necesidad urgente o media de traslado

para salvar la vida. Permite controlar y hacer

un uso mejor de los sistemas de traslado y

manejo de los pacientes. Debe realizarse en

cada uno de los escenarios de evaluación, ya

que el pronóstico puede cambiar y la

conducta también.

Categorías:

1. Menor: heridas menores, el paciente

puede auto asistirse, puede caminar

2. Retrasada: pacientes que requieren

cirugía pero con estado general

adecuado, puede darse manejo de

soporte y espera para traslado.

3. Inmediata: pacientes que requieren

cirugías o medidas salvadoras

inmediatas

4. Expectante: lesionados con

compromiso severo cuyo pronóstico

es muy pobre, proporcionar medidas

paliativas y reclasificar

constantemente ya que puede

mejorar su estado, así la probabilidad

sea poca

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CAPITULO 7

CASEVAC, MEDEVAC y evacuación

aeromedica.

Historia del traslado aeromedico de bajas.

El primer registro de traslado de bajas en

combate por via aérea se cree ocurrió en

1870 durante la guerra Francoprusiana,

donde 150 soldados franceses fueron

trasladados en globos de aire caliente.

En la segunda guerra mundial más de 1.4

millones de víctimas fueron trasladadas sin

embargo su gran mayoría se producían

desde espacios aéreos de carga y no desde

el campo de batalla por las limitaciones de

aviones de ala fija.

Luego el helicóptero revoluciono el transporte

de pacientes, el primer descrito es del año

1944. La introducción de un sistema de

evacuación en helicóptero en Corea en

reconocido como el componente más

importante en la tasa de supervivencia en los

heridos en combate.

Cuando se introdujo la extracción de

pacientes con aeronaves de ala rotatoria se

introdujeron diferentes misiones de la

evacuación de los mismos: desde donde se

produce el accidente, a través de la

resucitación inicial y hasta el punto final de

atención.

El TACEVAC (tactical evacuation) según el

TCCC (tactical combat casualty care) incluye

el CASEVAC Y EL MEDEVAC, el traslado de

victimas puede dividirse en tres fases:

En primer lugar el CASEVAC es la

evacuación del herido desde la línea de

combate conocida como FEBA (forward edge

of the battle area). Luego encontramos el

MEDEVAC, evacuación del herido desde un

punto de atención hasta otro punto de

atención dentro del escenario tactico. Por

último está la evacuación aeromedica, que se

trata del traslado de pacientes desde un

punto de atención del escenario táctico hasta

un lugar más alejado como un hospital.

CASEVAC: por lo general es un traslado

corto generado por aeronaves de de ala

rotatoria. Estas deben volar hasta la FEBA y

exponerse a fuego enemigo. Las victimas

que necesitan CASEVAC, son heridos

recientes y pueden estar muy inestables, por

lo cual requieren de maniobras salvavidas

que mejoren la supervivencia pero sin crear

riesgos adicionales.

Una excelente táctica de vuelo y el

planteamiento previo a la misión son

esenciales para mantener la seguridad del

equipo de extracción, siempre será

importante considerar si las necesidades de

la victima justifican poner en riesgo una de

estas aeronaves y de su tripulación.

En cuanto a la asistencia médica solo se

realizaran intervenciones básicas como

control de hemorragias, manejo de vía aérea,

acceso iv, prevención de hipotermia y

auxilios básicos.

La preparación del herido para su extracción

son las mismas comentadas en cuidados

bajo fuego y asistencia táctica de campo, se

debe realizar carga y descarga con el motor

en marcha son la norma. Todos con

protección ocular y auditiva.

MEDEVAC: pueden implicar aeronaves tanto

aeronaves de ala rotatoria como de ala fija

18

pero recuerden que no debe salir el

escenario táctico de operaciones, siendo este

un escenario de transición entre el

CASEVAC y la evacuación aeromedica.

EVACUACION AEROMEDICA: son

pacientes que están relativamente estables

que vuelan distancias considerables en

aeronaves de ala fija. No es raro encontrar

misiones de 10 a 12 horas de vuelo por lo

cual la tripulación debe estar capacitada en

atención medica para atender cualquier tipo

de emergencias principalmente con sus

variantes en fisiología del vuelo.

Estos vuelos se encuentran equipados con

un equipo de transporte aéreo de cuidados

críticos (CCATT), con asistentes médicos

que proveerá el centro de atención donde el

paciente fue estabilizado.

Rol del equipo de transporte aéreo de

cuidados críticos

El objetivo actual es poder movilizar

pacientes que tienen un manejo inicial que se

han estabilizado parcialmente pero que

requieren otro tipo de intervención en una

unidad de mayor complejidad entre ellos se

encuentran pacientes con hemorragias

controladas, shock tratado, vía aérea

controlado y fracturas inmovilizadas. Con el

desarrollo del CCATT que incluye un medico

intensivista y enfermero jefe de cuidados

intensivos y un terapista respiratorio el

equipo es autónomo y portátil para ampliar el

manejo de pacientes que requieren otros

niveles de atención.

Estresores de evacuación médica: también

conocidos como estresores de vuelo, pueden

afectar negativamente los resultados

médicos y complican la prestación de la

atención. Entre ellos están el ruido ambiental,

hace casi imposible escuchar ruidos

respiratorios o tomar lecturas de presión

arterial manualmente. La vibración, impide

un examen físico y pone en peligro algunos

equipos de monitorización electrónica. La

combinación de vibración, turbulencia, baja

luz y espacio limitado crea condiciones de

trabajo difíciles para la tripulación, por lo cual

los procedimientos manuales deben

realizarse antes del vuelvo. El descenso de la

presión atmosférica, se debe tener en cuenta

la expansión de gases a mayor altura por lo

cual el neumotórax debe ser tratado con tubo

de toracostomia antes del inicio de cada

vuelvo. La hipoxia de altitud, a mayor altura

menor presión parcial de oxigeno por lo cual

todo paciente debe tener un seguimiento

estricto de oxigenación. Deshidratación es

muy común por la presurización del mismo

por lo cual la administración de líquidos

también será importante.

Regulación de traslado de pacientes:

La evacuación médica aérea suele ser más

formal que el CASEVAC O EL MEDEVAC, ya

que esta suele ser usada cuando el paciente

ya ha sido admitido y fue tratado en un centro

médico de campo.

Las víctimas se clasifican en tres categorías

de prioridad de traslado: rutinaria (se puede

mover ya que los aviones están disponibles),

prioritaria (debe ser trasladado dentro de 72

horas) o urgente (traslado dentro de 24

horas).

19

CAPITULO 8

LESIONES POR EXPLOSIVOS.

Descripción general: artefactos explosivos y

lesiones por explosión.

Un personal médico o equipo de intervención

debe estar preparado para atender cualquier

tipo de lesión por explosivos ya que todo

apunta a que todos estos dispositivos

formaran parte de las tácticas de guerra

futuras.

Las lesiones por explosión es un término

genérico usado para referirse a lesiones

originadas por fuerzas explosivas. Las

lesiones en el cuerpo se deben a distintos

mecanismos que se producen tras una

explosión. Las heridas engloban las

siguientes: lesiones primarias, producidas por

la onda expansiva o sobrepresión, que causa

daño tisular directo. Lesiones secundarias,

son producidas por los proyectiles o

fragmentos primarios procedentes del propio

explosivo. Lesiones terciarias producidas

cuando la víctima es empujada contra el

suelo o recibe un golpe por un objeto solido y

cuando es aplastada por el hundimiento de la

estructura asociado a la onda expansiva.

Lesiones cuaternarias, incluyen quemaduras

e inhalación de gases toxicos. Lesiones

quinarias incluyen lesiones causadas por

radiación o agentes químicos o biológicos.

Diferentes cantidades y tipos de explosivos:

generalmente se encuentran dentro de las

siguientes categorías: camiones bomba de

gran potencia, con un equivalente de 4500

Kg de trinitrotolueno (TNT) o un radio de

acción de 1150 a 1980 metros. Vehículos

bomba con contenido de 180 a 230 Kg de

TNT o un radio de acción de 450 a 840

metros. Maletas bomba contenido

aproximado de 2 a 3 kg de TNT o mochilas

bomba con un equivalente de 1 a 5 Kg de

TNT y un radio de acción de 10 a 30 metros.

Tubos bomba contenido de 0.23 Kg de TNT.

Actualmente se usan armas explosivas

mejoradas o EBW (enhanced blast weapons)

que inicialmente se limitaban a explosivos de

combustible y aire que tras explotar

dispersaba una nube de vapor de

combustible mezclada con oxigeno y que era

iniciada con una segunda explosión. El

principal mecanismo de lesión de estas es la

sobrepresión expansiva con efectos

secundarios y terciarios significativos y puede

causar asfixia por consumo de oxigeno.

Los equipos terroristas usan principalmente

artefactos explosivos improvisados que

pueden ser activados por temporizadores,

control remoto o por un agresor suicida.

Pueden ser primitivos fabricados con tubos,

fertilizantes y baterías o avanzados

fabricados como por ejemplo por el ejército

republicano irlandés. Los fragmentos que se

usan en este tipo de artefactos son tuercas,

tornillos, rodamientos y clavos.

Cuando se produce una explosión es un

espacio cerrado las ondas rebotan en las

estructuras chocan con la onda expansiva

primaria lo que incrementa el grado de lesión.

Categorías de explosivos: se clasifican en

una o dos categorías según la velocidad de

detonación como de baja o alta intensidad.

Los de baja intensidad cambian

relativamente de forma lenta del estadio

20

solido al gaseoso que se mueve a menos de

2000 metros por segundo. Los de alta

intensidad generan un aumento instantáneo

de presión que crea una onda de choque que

viaja hacia el exterior a velocidad

supersónica 1400 a 9000 metros por

segundo. La onda de choque es el comienzo

y un componente integral de la onda

expansiva la cual se crea de la liberación de

grandes cantidades de energía.

Patrones de lesiones:

Luego de la explosión la mayoría de heridos

con lesiones mortales mueren

inmediatamente, los otros por lo general la

gran mayoría de sobrevivientes no presentan

lesiones de riesgo vital. Un patrón

característico es de heridas de metralla y las

lesiones por artefacto explosivo en civiles se

distinguen por la añadidura de materiales

como clavos o tornillos.

La gran mayoría de heridas son en tejidos

blandos o musculoesqueleticas, donde

predominan las lesiones en cabeza de las

personas que fallecen, la mayoría de

supervivientes con lesión en cabeza tienen

lesiones no críticas. Los heridos con

estallidos pulmonares mueren

inmediatamente.

Efectos lesivos de los explosivos:

Lesiones por fragmentación: es la más

común en atentados terroristas, las lesiones

penetrantes son una consecuencia común de

las explosiones porque los fragmentos son

generados tanto como por la munición como

por los materiales que se encuentran

alrededor de la zona. Tanto las variedades

ligeras como las pesadas de los fragmentos

tienen velocidades iníciales de 1500 metros

por segundo que desaceleran rápidamente.

Estas lesiones están causadas por

transferencia de energía y velocidad del

proyectil. Siendo la magnitud de la lesión

determinada por las características

inherentes de los tejidos del órgano

involucrado más que por el proyectil.

Tratamiento: cada lesión debe ser tratada

basándose en su tamaño, gravedad y

localización, sus aspectos principalmente

tienen que ver con que son múltiples y

dificulta tratar lesión por lesión por la

gravedad del paciente. Las heridas

penetrantes por explosión en torso deben ser

tratadas de la misma forma que cualquier

otra lesión penetrante. Las lesiones

abdominales deben ser cubiertas con la

finalidad de proporcionar una terapia

definitiva en menos de 8 horas o antes si la

estabilidad hemodinámica del paciente lo

requiere.

Lesiones en extremidades: son las más

comúnmente afectadas siendo el 70% de las

lesiones. Varían de múltiples grados hasta

amputaciones o semiamputaciones.

Estudios recientes apoyan la recomendación

de que las bajas con fracturas deben ser

inmovilizadas temporalmente para evitar

generar más daño neurovascular y a tejidos

blandos, sin reducción o manipulación de

fracturas, si estas llegan a ser abiertas se

deben cubrir en lo posible con gasas estériles

y cubrimiento antibiótico de amplio espectro

junto con profilaxis antitetánica.

21

La contaminación bacteriana es común y los

organismos relacionados son Clostridium,

Streptococo, Staphilococo, Proteus, E. coli y

enterococo.

Lesiones oculares: las más comunes son

originadas por lesiones en sus fases

secundarias y terciarias originadas por

fragmentos de vidrio o cualquier elemento

que pueda desprenderse de la explosión.

Deben cubrirse con un parche que no genere

presión. Si el globo ocular se encuentra

expuesto, se puede considerar una

reparación del parpado pero la enucleación

de emergencia no es recomendable.

Los objetos que han penetrado en el ojo no

deben ser retirados sino cubiertos hasta un

manejo médico avanzado pero sin generar

presión.

Minas: existen tres clases de minas terrestres

basándose en el mecanismo de acción

estática, delimitadora, y minas de proyección

horizontal.

La estática es la más común con un

mecanismo de lesión único, al entrar en

contacto con el cuerpo produce ondas de

tensión que se propagan en sentido proximal

con las ondas producidas por el efecto de la

explosión, estas ondas pueden propagarse

hasta la mitad del muslo con desmielinizacion

de nervios.

Todo esto genera la lesión clásica en tercio

inferior de pierna asociada a amputación

traumática.

Existen tres patrones diferentes descritos por

Coupland y Korver

1. Se produce por el contacto con una

mina enterrada que causa graves

lesiones en extremidad inferior, zona

perineal y genital.

2. Se produce por la explosión de un

dispositivo de proximidad que causa

lesiones menos graves en

extremidades inferiores con menos

amputaciones traumaticas. Son

frecuentes lesiones en la cabeza,

torax y abdomen.

3. Se produce por la manipulación o

desactivación de una mina que

causa graves lesiones en cabeza,

cara y extremidades superiores.

EFECTOS LESIVOS DE LA EXPLOSION

PRIMARIA.

Lesión primaria explosiva: resulta de la

interaccion de la onda expansiva con el

cuerpo o tejido que produce ondas de

esfuerzo y cortantes. Estas ondas generan

grandes fuerzas locales con daño

microvascular y en órganos con cavidades

huecas.

Las ondas cortantes son ondas con velocidad

más baja y mayor duración lo que genera

desgarro de tejidos.

Parada cardiorespiratoria: luego de una

explosión la muerte inmediata puede ser

producida a una triada característica que

corresponde a apnea hipotensión y

bradicardia.

Lesiones pulmonares: son las que generan la

mayor morbimortalidad por efecto de lesión

primaria. Las ondas de la explosión causan

alteración de tejido paramediastinico,

peribronquial y subpleural y hemorragia que

se da en tres modelos pleural y subpleural,

22

multifocal y difusa parenquimatosa y alveolar,

peribronquial y perivascular.

Embolia gaseosa: resulta de la ruptura de la

pared alveolar y de los capilares pulmonares

adyacentes con embolos de aire que afectan

los vasos coronarios y cerebrales. La

posición de trendelenburg no se recomienda

porque aumenta el riesgo de esta entidad.

El caso puede presentarse de manera

inmediata o un retraso entre 24 y 48 horas

con lo que se encuentra un paciente con

aumento del trabajo respiratorio con una

entidad similar a la contusión pulmonar. Las

radiografias muestran difusos infiltrados

irregulares que se presentan en un patrón

característico de mariposa, con progresión de

infiltración a las 48 horas y pueden tener una

resolución en 7 dias.

El manejo de estas lesiones incluye control

de las secreciones espumosas y dificultad

respiratoria, mediciones de la saturación de

oxigeno secuencial, suministro adecuado de

oxigeno. La disminución en la saturación de

oxigeno es una bandera roja para el estallido

pulmonar temprano.

La toracostomia debe considerarse si las

víctimas han de ser evacuadas por via aérea.

Lesiones auditivas: es el más frecuentemente

afectado en una lesión por explosión lo que

genera sordera y dificultad para la

comunicación.

La ruptura de membrana se condiciona con

las siguientes directrices:

- Evitar el sonde o irrigación del

conducto.

- Administrar antibióticos cuando el

oído está contaminado.

- Añadir esteroides si hay pérdida

auditiva neurosensorial.

- Monitorización de la víctima.

- Evitar inmersión en el agua.

Lesiones térmicas: en las explosiones las

temperaturas pueden alcanzar hasta los

3000°C estas deben ser tratadas como

cualquier otra quemadura, pero antes del

traslado deben cubrirse con apósitos

estériles para prevenir la perdida de calor,

minimizar la perdida de liquido y prevenir la

contaminación. La reposición de líquidos.

Lesiones por aplastamiento: pueden general

sindromes compartimentales o sindromes por

aplastamiento.

En el compartimental el musculo dañado se

inflama por lo cual genera una isquemia

dentro de su fascia o membrana que lo

recubre. Implica generalmente las

extremidades en ocasiones glúteos y

musculos abdominales. El signo mas común

es un dolor que no es proporcional con la

gravedad de la lesión. Su tratamiento se

basa es altas concentraciones de oxigeno

administrado, férulas, reposición de liquidos,

analgesia y traslado inmediato. No se debe

aplicar hielo o elevación.

El aplastamiento inicia al dañarse el musculo,

provocando disrupción celular, isquemia y

fugas. La mortalidad se relaciona con la

reperfusion y liberación de toxinas. La

insuficiencia renal oligurica, el extremo mas

grave del síndrome causa acumulación de

potasio. Los signos por sindorme son

compresión durante una hora o mas,

participación de masa muscular, sin dolor en

area de compresión, shock, piel humedad,

23

fría y palida, pulso rápido y débil y sin pulsos

periféricos.

Su tratamiento incluye el manejo de la via

aérea, oxigenación, mantenimiento de

temperatura corporal, transporte rápido,

mantenimiento de la circulación y

movilización rápida.

Artefactos sin detonar: debe ser el último en

atenderse y a una distancia prudente del

hospital. El personal que realiza el

procedimiento debe contar con un equipo

antimetralla o chalecos antibalas, no debe

llegar a realizarse masaje cardiaco ni

desfibrilación y la movilización del paciente

debe ser lo menor posible. El proyectil debe

ser extraído en bloque sin tocar el misil con

instrumentos de metal.

Triaje: debe siempre priorizarse la necesidad

de cada una de las victimas en un escenario

de intervención, para proveer la mejor

atención con los recursos disponibles.

Sobretriaje: es la asignación de prioridades

innecesariamente altas para las personas

con lesiones menores y el subtriaje debe

evitarse para asegurar que todas las víctimas

sean categorizadas lo antes posibles.

24

CAPÍTULO 9

APOYO MÉDICO A LAS OPERACIONES

URBANAS

Las guerras dentro del perímetro urbano

siempre han sido inevitables. Con el paso de

tiempo las fuerzas militares han buscado la

manera de aislar, rodear y proteger las

ciudades, pues el combate urbano requiere

gran cantidad de recursos, personal y a

menudo deja un gran número de bajas.

Durante la guerra, las ciudades siempre han

sido “centros de gravedad”. Han servido de

puntos de control, centros de finanzas,

población e industria. Si las tendencias

demográficas continúan, cerca del 85% de la

población mundial en el año 2025 vivirá en

centro y periferia de las ciudades y es por

esta razón que las fuerzas militares deben

estar preparadas para repeler al enemigo

dentro de un escenario urbano.

Sin embargo en la actualidad no hay tácticas,

técnicas ni procedimientos (TTP) específicos

aplicables a todo el personal de salud que

debe enfrentar un combate dentro de la

ciudad. Los futuros combatientes deberán

adaptarse rápidamente a la situación en

curso y el terreno.

El combate urbano es un combate de tres

dimensiones, 360º que consta de un terreno

variable. Según el manual del U.S Marine

Corps el espacio de combate urbano se

divide en cuatro niveles distintos. El nivel

subterráneo que consta de alcantarillas, red

de túneles, sistemas subterráneos y

aparcamientos. Es de gran utilidad para las

fuerzas militares pues pueden desplazarse

sin ser observados por el enemigo y atacar

cualquier punto vulnerable de este. El nivel

de calle incluye avenidas principales,

autopistas, calles estrechas y callejones.

Este nivel brinda una rápida forma de

aproximación al enemigo, sin embargo los

combatientes quedan expuestos a

emboscadas y a múltiples obstáculos como

escombros y vehículos inutilizados. El nivel

de edificios proporciona múltiples posiciones

de fuego para los defensores

(francotiradores) gracias a la gran cantidad

de ventanas de edificios de varias plantas. El

nivel aéreo funciona como avenida de alta

velocidad de aproximación para la inserción y

extracción de fuerzas. Por consiguiente es

probable que en el combate urbano todos

los niveles se desarrollen de manera

simultánea.

Las operaciones militares urbanas se

caracterizan por un combate intenso y de

pequeñas unidades de infantería. La

dispersión de estas unidades trae consigo

dificultades de la comunicación, confusión y

caos entre los equipos. Las tropas requieren

líderes de unidades con alto sentido de

liderazgo, flexibilidad e iniciativa.

Por otra parte, el promedio de lesiones en

operaciones urbanas de alta y media

intensidad es elevado a comparación de

otras misiones. Las lesiones varían acorde al

uso de armas y tácticas utilizadas por los

combatientes.

Las lesiones penetrantes son usuales dentro

del combate. El chaleco antibalas es

fundamental para la supervivencia de las

unidades del equipo. Los chalecos actuales

25

con protección frontal y trasera han reducido

significativamente el riesgo de lesiones

torácicas y del cuadrante superior del

abdomen. De la misma manera, las lesiones

contusas se deben tener en cuenta en el

combate urbano, las caídas de gran altura,

accidentes vehiculares y el colapso de

estructuras inestables representan riesgo

para la vida de los soldados.

Igualmente la intensidad de los combates

urbanos puede producir más bajas

psicológicas de las que se pueden ver en

operaciones convencionales. Las unidades

de las tropas sufren algún tipo de desorden

psicológico como insomnio, fatiga, ansiedad

o fijación hipocondriaca. Debido a esto los

planificadores médicos deben estar

preparados ante bajas por estrés del

combate y aumentar las unidades del

personal de salud mental dentro de la misión.

La amplia dispersión del personal en

pequeñas unidades disminuye la posibilidad

del acceso directo de los heridos por el

equipo de salud en el combate. Por esta

razón las unidades combatientes deben estar

entrenadas en autoayuda y en “ayuda a

camaradas”, empleando nociones básicas de

asistencia táctica de heridos en combate

(TCCC, Tactical combat casualty care). El

personal debe estar dotado de un kit

individual de primero auxilios que incluye un

torniquete funcional, vendaje de campaña, un

agente hemostático y medicamentos. Así

mismo cada equipo tener camillas ligeras y

un kit médico por escuadra.

El riesgo de infección es la mayor amenaza

en el combate urbano. Instalaciones con

agua contaminada, pobres condiciones

sanitarias y altos niveles de enfermedades

endémicas, sumidas en pobreza son

escenarios usuales de las operaciones

dentro de las ciudades. Los soldados

interactuando con civiles y prisioneros

enemigos, como a cuerpos desenterrados

son población vulnerable de enfermedades

endémicas como tuberculosis, malaria y

leishmaniosis.

En conclusión los éxitos tácticos y

estratégicos en los futuros conflictos urbanos

estarán determinados por la reflexión,

planificación y proactiva ejecución del apoyo

médico durante el combate.

26

CAPÍTULO 10

CONSIDERACIONES ÉTICAS PARA EL

MÉDICO DE COMBATE

El deseo del médico de combate es

proporcionar asistencia a todo aquel que lo

necesite como sea posible dentro de los

límites de tiempo posibles y la situación

táctica.

La ética como el sentido común puede ser

enseñada pero no garantizada, como médico

de combate, es simplemente expeditivo y

adecuado recordar que el deber hacia al

país, camaradas de armas, y al prójimo es

aprovechar el talento, las habilidades y

entrenamiento cuando se presente la

oportunidad. El triaje y el tratamiento

requieren buen juicio y decisión para

conseguir la máxima efectividad.

Como médico de combate algún día podrá

sentarse en el juicio de sus acciones

ciertamente emplearan un conjunto de

valores por lo que se puede medir lo

adecuado de sus acciones.

27

+