Cdecu1!01!1515 Manual CD Tema 01

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ACTUALIZ ACIOacuteN DE CARDIOLOGIacuteA

Manual CTO

TEMA 1FISIOLOGIacuteA DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR



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copy CTO EDITORIAL SL 2015

Disentildeo y maquetacioacuten CTO Editorial

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ISBN Actualizacioacuten de Cardiologiacutea 978-84-16403-53-0

NOTA

La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante A medida que la investigacioacuten y la experiencia

cliacutenica ampliacutean nuestros conocimientos son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia

Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza

en un esfuerzo por proporcionar informacioacuten completa y general de acuerdo con los criterios aceptados

en el momento de la publicacioacuten Sin embargo debido a la posibilidad de que existan errores humanoso se produzcan cambios en las ciencias meacutedicas ni los editores ni cualquier otra fuente implicada

en la preparacioacuten o la publicacioacuten de esta obra garantizan que la informacioacuten contenida en la misma sea

exacta y completa en todos los aspectos ni son responsables de los errores u omisiones ni de los resultados

derivados del empleo de dicha informacioacuten Por ello se recomienda a los lectores que contrasten dicha

informacioacuten con otras fuentes Por ejemplo y en particular se aconseja revisar el prospecto informativo

que acompantildea a cada medicamento que deseen administrar para asegurarse de que la informacioacuten

contenida en este libro es correcta y de que no se han producido modificaciones en la dosis recomendada

o en las contraindicaciones para la administracioacuten Esta recomendacioacuten resulta de particular importancia

en relacioacuten con faacutermacos nuevos o de uso poco frecuente Los lectores tambieacuten deben consultar

a su propio laboratorio para conocer los valores normales




Manual CTO

Autores

Rafael Salguero BodesMariacutea Rodriacuteguez

Javier Garciacutea




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01 Fisiologiacutea del sistema cardiovascular I

11 Sistema de conduccioacuten cardiacuteaco 1

12 Excitabilidad cardiacuteaca 2

13 Bases celulares de la contraccioacuten cardiacuteaca 3

14 Mecanismos de la contraccioacuten cardiacuteaca 4

15 Ciclo cardiacuteaco 5

16 Presioacuten arterial 6

17 Adaptabilidad al ejercicio 7

18 Oacutexido niacutetrico 8

19 Isquemia cardiacuteaca 9

110 Shock 9

111 Siacutencope 10

IacuteNDICE





T EMA

A C T U A L I Z A C I Oacute N D

E

C A R D I O L O G Iacute A

FISIOLOGIacuteA DEL SISTEMA

CARDIOVASCULAR

11 Sistema de conduccioacuten cardiacuteaco

Estaacute formado por ceacutelulas cardiacuteacas especializadas en la

geacutenesis y conduccioacuten del impulso eleacutectrico cardiacuteaco

bull Noacutedulo sinoauricular (Keith-Flack) situado en el

surco terminal en el techo de la auriacutecula derecha

junto a la desembocadura de la vena cava superior

bull Noacutedulo auriculoventricular (Aschoff-Tawara)

estaacute situado en la porcioacuten inferior del surco interau-

ricular proacuteximo al septo membranoso interventri-

cular en el veacutertice superior del triaacutengulo de Koch

(espacio entre el seno coronario la valva septal tri-

cuspiacutedea y el tendoacuten de Todaro)

bull Haz de His atraviesa el triacutegono 1047297broso derecho y la

pars membranosa del septo para dividirse despueacutes

en dos ramas (izquierda y derecha) La rama dere-

cha discurre por la trabeacutecula septomarginal

bull La 1047297na red ventricular 1047297nal es subendocaacuterdica de-

nominaacutendose Red de Purkinje (Figura 1)

Las ceacutelulas del sistema de conduccioacuten tienen la capa-

cidad de despolarizarse espontaacuteneamente (automatis-

mo normal) y generar un frente de despolarizacioacuten que

se transmite a las ceacutelulas adyacentes La frecuencia de

despolarizacioacuten del nodo sinusal es la mayor (60-100

latidos por minuto [lpm] en reposo) la del nodo AV-

His es menor (40-60) y la del sistema de Purkinje auacuten

maacutes baja (20-30) Por eso el ldquomarcapasos 1047297sioloacutegicordquodel corazoacuten es el nodo sinusal pues su mayor frecuencia

de despolarizacioacuten intriacutenseca hace que sea el ritmo do-

minante que marca el momento de la despolarizacioacuten

del resto del corazoacuten No obstante ante bradicardias o

bloqueos AV aparecen ritmos de escape (marcapasos

subsidiarios) de las otras estructuras maacutes ldquobajasrdquo que en

cierto modo ldquoprotegenrdquo de la asistolia

El impulso eleacutectrico que nace en el nodo sinusal se transmite por la auriacutecula derecha desde unas ceacutelulas a las adyacentes existiendo

unas viacuteas preferenciales de conexioacuten a la auriacutecula izquierda entre las que destaca el Haz de Bachmann (que comunica las auriacuteculas

por el ldquotechordquo de ambas) y el seno coronario El impulso despolarizante para pasar a los ventriacuteculos debe atravesar el anillo 1047297broso

auriculoventricular (que es un ldquoaislanterdquo eleacutectrico) y soacutelo puede hacerlo por la ldquopuertardquo del nodo AV-His (donde sufre un retraso 1047297sio-

Figura 1 Sistema de conduccioacuten cardiacuteaca

RECUERDA

El impulso eleacutectrico uacutenicamente puede pasar de a uriacuteculas a ventriacute-culos a traveacutes del nodo AV salvo en pacientes con viacuteas accesorias(Wolff-Parkinson-White)



Actualizacioacuten de car diologiacutea

2

sitivo esta es la despolarizacioacuten raacutepida o fase 0 del potencial de accioacuten

Durante la fase 1 tiene lugar una salida breve inicial de potasio (corriente

Ito) Le sigue la fase 2 (meseta o plateau) en la que acontece una entra-

da lenta de calcio que se intercambia por el Na + que entroacute en la fase 0

manteniendo el potencial de membrana ligeramente positivo durante un

tiempo La fase 3 o repolarizacioacuten estaacute caracterizada principalmente por la

salida de K + por varias corrientes ioacutenicas a traveacutes de diversos canales (IK r

IK s) por lo que progresivamente el potencial de membrana vuelve a ha-

cerse negativo hasta los valores en reposo de unos -90 mV En la fase 4 la

ceacutelula recupera el equilibrio ioacutenico a ambos lados de la membrana gracias

a la bomba Na+K + ATP-dependiente y queda preparada para una nueva

despolarizacioacuten (Figura 2)

Las ceacutelulas marcapasos de los nodos sinusal y AV poseen unos mecanis-

mos ioacutenicos algo diferentes al resto En estado de reposo su potencial

de membrana es menos negativo (-55 mV) por lo que los canales de

sodio estaacuten inactivados Debido a esto el potencial de accioacuten soacutelo pue-

de producirse por los canales de calcio y por canales lentos de sodio de

ahiacute que la despolarizacioacuten y la repolarizacioacuten sean maacutes lentas que en el

resto de ceacutelulas Ademaacutes en las ceacutelulas del sistema de conduccioacuten a ex-

cepcioacuten quizaacute del nodo AV compacto durante la fase 4 se produce una

entrada lenta de cationes (principalmente Na+ Ca2+ y K +) que produce

una positivizacioacuten progresiva espontaacutenea del potencial de membrana(fase 4 o despolarizacioacuten lenta) de tal manera que al alcanzar el potenci al

umbral (unos -40 mV en los nodos y unos -60 mV en la red de Purkinje)

se genera un nuevo potencial de accioacuten lo que justi1047297ca el automatis-

mo La corriente If (corriente de entrada lenta de cationes) es uno de los

principales determinantes de la despolarizacioacuten diastoacutelica en las ceacutelulas

del nodo sinusal

La pendiente de esta fase 4 determinaraacute el tiempo que tarda en alcan-

zarse de nuevo espontaacuteneamente el potencial umbral de forma que es

maacutes ldquoempinadardquo cuanto maacutes ldquoaltordquo se esteacute en el sistema de conduccioacuten y

por eso es el nodo sinusal (el punto ldquomaacutes altordquo) el marcapasos 1047297sioloacutegico

del corazoacuten La fase 4 estaacute muy in1047298uenciada por el sistema nervioso au-

toacutenomo fundamentalmente en ambos nodos de forma que el simpaacutetico

aumenta y el parasimpaacutetico disminuye la pendiente de la fase 4 y por tan-

loacutegico en la velocidad de conduccioacuten para permitir un apropiado llenado

ventricular) viajando luego por el sistema His-Purkinje a gran velocidad

hacia los ventriacuteculos

12 Excitabilidad cardiacuteaca

Los canales ioacutenicos son proteiacutenas transmembranosas que presentan un

poro a traveacutes del cual permiten el paso generalmente a un ioacuten determina-

do En situacioacuten de reposo estaacuten cerrados Su activacioacuten (apertura) viene

determinada por un cambio en su conformacioacuten proteica en respuesta

a estiacutemulos especiacute1047297cos (cambios en el voltaje transmembrana canales

voltaje-dependientes ciertos ligandos como adenosina acetilcolina etc)

Tras permanecer abiertos un tiempo sufren un nuevo cambio de confor-

macioacuten que los inactiva (cierra el poro) pero auacuten tardaraacuten un tiempo en

recuperar su conformacioacuten original de reposo de tal manera que hasta

que lo hagan el canal no puede volver a activarse (abrirse) y por tanto no

se puede despolarizar la ceacutelula de nuevo (periodo refractario absoluto) Los

faacutermacos antiarriacutetmicos interaccionan con estos canales

El interior de las ceacutelulas cardiacuteacas en reposo es electronegativo y el exteriorpositivo de tal forma que se establece un potencial de membrana de unos

-80 a -100 mV es decir que las ceacutelulas estaacuten ldquopolarizadasrdquo Este potencial de

membrana se mantiene entre otros factores gracias a una gran ldquoimpermea-

bilidadrdquo de la membrana al paso del Na+ a su traveacutes en situacioacuten de reposo

y a la bomba Na+K

+ ATP-dependiente que saca de la ceacutelula tres iones Na

+ e

introduce dos iones K + de tal forma que el Na

+ estaacute muy concentrado fuera

de las ceacutelulas y poco en su interior (al contrario que el K +)

Para que el corazoacuten se contraiga es necesario que sus ceacutelulas musculares

reciban un estiacutemulo eleacutectrico Este se genera en ceacutelulas especializadas (ceacute-

lulas marcapasos) del sistema de conduccioacuten que originan el impulso por

sufrir despolarizaciones espontaacuteneas (automatismo) Diversas corrientes

ioacutenicas se han implicado en la despolarizacioacuten diastoacutelica espontaacutenea de

esas ceacutelulas (fase 4 del potencial de accioacuten) que las llevan al alcanzar el

ldquopotencial umbralrdquo de membrana

(de unos -60 mV para la mayoriacutea de

ceacutelulas cardiacuteacas) a desencadenar

un nuevo potencial de accioacuten El

estiacutemulo eleacutectrico tambieacuten puede

iniciarse arti1047297cialmente mediante

la estimulacioacuten con un marcapa-

sos

Bien espontaacuteneamente en las ceacute-

lulas marcapasos o bien al recibir

el impulso eleacutectrico desde ceacutelulas

adyacentes el potencial de mem-brana se hace menos negativo

Si el potencial de membrana de la

ceacutelula no alcanza el valor umbral

no se inicia el potencial de accioacuten

ley del ldquotodo o nadardquo Pero si lo al-

canza se abren los canales raacutepidos

de Na+ y permiten la entrada veloz

de grandes cantidades de Na+ por

difusioacuten facilitada de forma que el

potencial de membrana se acerca

a cero (pierde la polaridad negati-

va) e incluso se hace un poco po-Figura 2 Potenciales de accioacuten de las ceacutelulas cardiacuteacas



Fisiologiacutea del sistema cardiovascular

3

to la frecuencia de despolarizacioacuten automaacutetica asiacute como la velocidad de

conduccioacuten del impulso a traveacutes del nodo AV

RECUERDA

Las ceacutelulas de trabajo presentan un potencial de accioacuten (despola-

rizacioacuten) dependiente de sodio y las ceacutelulas de los nodos depen-

diente de calcio (por eso los calcioantagonistas ldquofrenanrdquo ambos

nodos)

El nodo AV es una estructura histoloacutegica compleja compuesta de tres par-

tes transicional (entre la auriacutecula y el nodo compacto) compacta (cuya

principal funcioacuten es retrasar o frenar la conduccioacuten del impulso) y el nodo-

His (con capacidad automaacutetica muy dependiente de canales de calcio)

La sentildeal eleacutectrica de despolarizacioacuten se transmite de una ceacutelula a las ad-

yacentes por la presencia de uniones gap de forma que la velocidad de

conduccioacuten del impulso es mucho maacutes raacutepida en sentido longitudinal que

transversal por existir maacutes uniones gap en dicho sentido Las ceacutelulas del

sistema His-Purkinje estaacuten especializadas en transmitir el impulso a gran

velocidad

RECUERDA

Todas las ceacutelulas del sistema de conduccioacuten tienen automatismomayor cuanto maacutes ldquoarribardquo Por eso en los bloqueos aparecen rit-mos de escape mas lentos cuanto maacutes distal es su origen

13 Bases celularesde la contraccioacuten cardiacuteaca

El miocardio estaacute formado por ceacutelulas musculares estriadas que con-

tienen muchas 1047297brillas paralelas Cada 1047297brilla estaacute formada por es-

tructuras que se repiten en serie las sarcoacutemeras que son la unidad de

contraccioacuten muscular rodeadas de mitocondrias para proporcionar

energiacutea (ATP)

Las sarcoacutemeras contienen 1047297lamentos 1047297nos y 1047297lamentos gruesos Los 1047297nos

estaacuten formados sobre todo por una doble heacutelice con dos moleacuteculas de

actina (proteiacutena sin actividad enzimaacutetica) Otras proteiacutenas de los 1047297lamen-

tos 1047297nos son la tropomiosina y la troponina Los 1047297lamentos gruesos estaacuten

formados principalmente por miosina proteiacutena de gran peso molecular

que consta de una parte alargada y otra parte globular con actividad

ATPasa que interacciona con la actina En el muacutesculo relajado la tropo-

miosina impide la interaccioacuten entre la actina y la miosina Los 1047297lamentos 1047297-

nos y gruesos estaacuten dispuestos de modo que en un corte transversal cada

1047297lamento grueso estaacute rodeado por seis 1047297lamentos 1047297nos La -actinina

integrante de las liacuteneas Z o puntos de anclaje de los 1047297lamentos 1047297nos o

la titina que une la miosina a las liacuteneas Z con propiedades elaacutesticas sonotras proteiacutenas integrantes de las sarcoacutemeras

En el microscopio alternan bandas oscuras (A) y bandas claras (I) En las

bandas A hay 1047297lamentos 1047297nos y 1047297lamentos gruesos en las bandas I soacutelo

hay 1047297lamentos 1047297nos En el centro de cada banda I hay una liacutenea oscura (liacute-

nea Z) punto de unioacuten entre los 1047297lamentos 1047297nos de una sarcoacutemera con los

de la sarcoacutemera adyacente Cada sarcoacutemera estaacute delimitada por dos liacuteneas

Z En el centro de la banda A hay una zona (zona H) en la que no existen

1047297lamentos 1047297nos y en su centro se encuentra la liacutenea M en la que se anclan

los 1047297lamentos gruesos (Figura 3)

Durante la contraccioacuten la longitud de los 1047297lamentos no variacutea sino que se

producen interacciones entre los 1047297lamentos de miosina y los de actina de

tal forma que los de actina se deslizan hacia el centro de la banda A Por

tanto durante la contraccioacuten la banda A no variacutea de longitud mientras

que la banda I se acorta y las liacuteneas Z se aproximan entre siacute acortaacutendose

por tanto las sarcoacutemeras

Figura 3 Unidad de contraccioacuten cardiacuteaca

La membrana de la ceacutelula muscular estriada o sarcolema tiene unas in-

vaginaciones hacia el citosol denominadas tuacutebulos transversales o tuacute-

bulos T inmediatamente adyacentes a las llamadas cisternas terminales

del retiacuteculo sarcoplasmaacutetico (que rodea las mio1047297brillas a modo de red)

Al conjunto de un tuacutebulo T con las dos cisternas terminales adyacentes

que estaacute rodeando las bandas Z de la mio1047297brilla se le denomina triacuteada

En el muacutesculo cardiacuteaco a diferencia del esqueleacutetico es frecuente que

los tuacutebulos T esteacuten acoplados soacutelo a una cisterna terminal Asiacute cuando

tiene lugar una despolarizacioacuten de la membrana ese frente de despo-

larizacioacuten penetra por los tuacutebulos T y ciertas proteiacutenas ldquosensorasrdquo de la

membrana plasmaacutetica (receptor de dihidropiridina sensible al voltaje

canales de calcio tipo L voltaje-dependientes) permiten la entrada de

pequentildeas cantidades de calcio al citoplasma lo que induce la apertura

de otro especiacute1047297co de liberacioacuten del calcio situado en la membrana de

la cisterna terminal adyacente del retiacuteculo sarcoplasmaacutetico (receptor de

ryanodina) permitiendo el paso masivo de calcio desde el retiacuteculo sar-

coplasmaacutetico a las mio1047297brillas inmersas en el citoplasma celular (en la

fase 2 del potencial de accioacuten) El estiacutemulo del receptor 1 adreneacutergico

cardiacuteaco acoplado a proteiacutena G activa la adenilatociclasa incrementaacuten-dose el AMPc que activa la proteiacutena-cinasa A que fosforila el receptor

de ryanodina facilitando su apertura y asiacute la liberacioacuten de calcio al ci-

toplasma

El calcio es un mensajero fundamental en la contraccioacuten y relajacioacuten car-

diacuteacas una vez en el citoplasma se une a la troponina C e induce a un

cambio en su conformacioacuten de tal forma que la tropomiosina deja de im-

pedir la interaccioacuten entre la actina y la miosina se desplaza la actina hacia

el centro de la banda A y asiacute la sarcoacutemera y el muacutesculo se acortan (se

contraen) En cada contraccioacuten la actina y la miosina interaccionan y se di-

socian muchas veces Durante la relajacioacuten muscular cardiacuteaca el calcio se

vuelve a almacenar desde el citoplasma en el retiacuteculo sarcoplasmaacutetico por

la ATPasa de Ca2+ (SERCA) y una pequentildea proporcioacuten sale al exterior por




4

el intercambiador Na+Ca2+ Dentro del retiacuteculo sarcoplasmaacutetico se acu-

mula por tanto calcio en grandes cantidades gracias a proteiacutenas como

la calsecuestrina

La hidroacutelisis del trifosfato de adenosina (ATP) se emplea realmente para

posibilitar la disociacioacuten de la actina y la miosina en la relajacioacuten muscu-

lar y no en el ldquogolpe de remordquo de la contraccioacuten que tiene lugar cuando

la miosina libera el difosfato de adenosina (ADP) En la repolarizacioacuten el

retiacuteculo sarcoplasmaacutetico vuelve a capturar el calcio por un mecanismo

que de nuevo consume energiacutea (ATP) asiacute el calcio se separa de la tropo-

nina C y la tropomiosina vuelve a impedir la interaccioacuten actina-miosina

RECUERDA

Es preciso el ATP (energiacutea) para disociar actina y miosina es decirpara la relajacioacuten muscular

Todos los tipos de 1047297bras musculares tienen una estructura contraacutectil baacutesi-

ca de actina y miosina si bien donde la interaccioacuten entre los mio1047297lamen-

tos se produce de una manera maacutes organizada para dar lugar a contrac-

ciones maacutes intensas raacutepidas y mantenidas es en el muacutesculo estriado En

el muacutesculo liso el ciclo de unioacuten y liberacioacuten de actina y miosina es maacutes

largo pero consume menos ATP y da lugar a una contraccioacuten muscular demayor duracioacuten que la del muacutesculo estriado

Los discos intercalares son las estructuras de unioacuten de una ceacutelula cardiacutea-

ca a la adyacente para formar las 1047297bras miocaacuterdicas Se distinguen varios

tipos de unioacuten intercelular la fascia adherens (en la que se anclan los 1047297-

lamentos de actina y las membranas de ceacutelulas adyacentes) que permi-

te por tanto la prolongacioacuten funcional de los 1047297lamentos contraacutectiles de

ceacutelulas adyacentes y la macula adherens en la que se anclan 1047297lamentos

intermedios de desmina y tambieacuten las membranas de ceacutelulas adyacentes

Los nexos o uniones gap cardiacuteacos son canales localizados principalmente

en los extremos celulares que ponen en contacto los citoplasmas de ceacutelu-

las adyacentes formados principalmente por conexina 43 permitiendo el

acoplamiento eleacutectrico y metaboacutelico de las ceacutelulas

14 Mecanismosde la contraccioacuten cardiacuteaca

La tensioacuten desarrollada por una 1047297bra muscular al contraerse estaacute en

relacioacuten directa con la longitud inicial de la 1047297bra hasta llegar a un liacutemi-

te a partir del cual los incrementos de la longitud inicial de la 1047297bra no

conseguiraacuten aumentar la fuerza contraacutectil de la misma sino disminuirla

Esta relacioacuten longitud-tensioacuten es la ley de Frank-Starling De otra forma

estaacute relacionada la precarga (volumen telediastoacutelico del que depende la

longitud de la 1047297bra pues cuanto maacutes ldquollenordquo esteacute el ventriacuteculo al 1047297nal dela diaacutestole maacutes ldquoestiradasrdquo estaraacuten las 1047297bras) con el volumen sistoacutelico de

eyeccioacuten (volumen latido) Para una determinada longitud inicial de la

1047297bra el calcio las catecolaminas y los faacutermacos inotroacutepicos aumentan la

contractilidad miocaacuterdica y por tanto modi1047297can la posicioacuten de las curvas

longitud-tensioacuten

Por consiguiente el volumen sistoacutelico de eyeccioacuten del ventriacuteculo izquier-

do (VI) depende de

1 Precarga o longitud del muacutesculo al comienzo de la contraccioacuten

2 Capacidad contraacutectil del corazoacuten (contractilidad)

3 Poscarga o tensioacuten que el muacutesculo tiene que desarrollar durante la

contraccioacuten La relacioacuten es directa con los dos primeros factores e in-

versa con la poscarga (Figura 4)

Figura 4 Determinantes de la funcioacuten cardiacuteaca

1 La precarga equivale al volumen telediastoacutelico del ventriacuteculo y estaacute

directamente relacionada con la volemia total el retorno venoso al

corazoacuten y la contraccioacuten auricular El retorno venoso disminuye con

el aumento de la presioacuten intratoraacutecica (Valsalva) e intrapericaacuterdica o la

bipedestacioacuten y aumenta con el decuacutebito y con el aumento del tono

venoso (ejercicio muscular etc)

RECUERDA

Sobre la precarga in1047298uyen la volemia las venas (retorno venoso)las auriacuteculas (contraccioacuten auricular) los ventriacuteculos (distensibili-dad) y la frecuencia cardiacuteaca (a mayor frecuencia menor tiempo

diastoacutelico)

La contribucioacuten de la auriacutecula al llenado ventricular supone un 15-

20 del llenado total en condiciones 1047297sioloacutegicas y disminuye ante la

peacuterdida de la capacidad contraacutectil de la auriacutecula (1047297brilacioacuten auricular

miocardiopatiacuteas) o la peacuterdida de la sincroniacutea auriculoventricular (di-

sociacioacuten AV taquicardia intranodal o ventricular etc)

2 La contractilidad miocaacuterdica (inotropismo) aumenta con el empleo

de digitaacutelicos catecolaminas y simpaticomimeacuteticos agentes sen-

sibilizantes al calcio (levosimendan) inhibidores de la fosfodies-

terasa (milrinona) teo1047297lina calcio cafeiacutena etceacutetera y a veces tras

las extrasiacutestoles ventriculares Por el contrario disminuye cuando

se produce hipoxia hipercapnia acidosis o el empleo de faacutermacos

inotroacutepicos negativos (calcioantagonistas -bloqueantes antia-rriacutetmicos barbituacutericos alcohol etc) y en enfermedades miocaacuter-

dicas (miocardiopatiacutea dilatada infarto de miocardio miocarditis

etc)

3 La poscarga cardiacuteaca equivale a la tensioacuten de la pared ventricular du-

rante la siacutestole Seguacuten la ley de Laplace la tensioacuten parietal es directa-

mente proporcional a la presioacuten intraventricular y al radio de la cavi-

dad e inversamente al grosor de la pared

RECUERDA

Sobre la poscarga in1047298uyen las resistencias vasculares (tono mus-cular arteriolar) y el estado del tracto de salida del ventriacuteculo (porejemplo la poscarga izquierda aumenta en la estenosis aoacutertica omiocardiopatiacutea hipertroacute1047297ca obstructiva)




5

La presioacuten intraventricular izquierda estaacute en relacioacuten directa con la

presioacuten aoacutertica y las resistencias arteriales perifeacutericas (que se modi-

1047297can seguacuten sea el tono muscular de la pared arteriolar) El ventriacuteculo

izquierdo (VI) ha de vencer la presioacuten aoacutertica para su eyeccioacuten mucho

mayor que la de la arteria pulmonar por lo que realiza un mayor traba-

jo que el ventriacuteculo derecho (VD)

RECUERDA

La ley de Frank-Starling se relaciona con la precarga y la de Laplacecon la poscarga

La fraccioacuten de eyeccioacuten (FE) es el porcentaje de volumen que el ventriacuteculo

consigue bombear del total que contiene justo antes de la contraccioacuten es

decir en telediaacutestole En condiciones normales debe encontrarse en torno

al 60-65

FE = (VTD - VTS) VTD

El gasto cardiacuteaco (GC) o volumen minuto cardiacuteaco es el volumen de sangre

que el VI bombea en un minuto y es igual al volumen sistoacutelico de eyeccioacuten

del VI multiplicado por la frecuencia cardiacuteaca (unos 4-5 lmin en adultos

sanos) un 10-20 menor en la mujer que en el varoacuten

GC = VS x FC

El iacutendice cardiacuteaco es el gasto cardiacuteaco por cada m2 de super1047297cie corporal

(para hacerlo estaacutendar e independiente del tamantildeo del individuo) y sus

valores normales se encuentran entre 25 y 35 lminm2 Un varoacuten adulto

de 70 kg de peso tiene una super1047297cie corporal aproximada de 17 m2

La presioacuten arterial (PA) es directamente proporcional al GC e inversamente

a las resistencias vasculares sisteacutemicas (RVS)

PA ~~ GC x RVS GC ~~ PA RVS

De esta foacutermula se deduce que el 1047298ujo sanguiacuteneo a traveacutes de los vasos

(GC) depende tanto de las cifras de presioacuten arterial como del grado de

vasodilatacioacuten arteriolar La presioacuten arterial aumenta al incrementarse las

resistencias vasculares perifeacutericas Sin embargo lo hace en mayor medida

la PA diastoacutelica (que depende maacutes del tono vascular) que la PA sistoacutelica

(que lo hace maacutes de la eyeccioacuten cardiacuteaca) por lo que disminuye la presioacuten

del pulso (sistoacutelica menos diastoacutelica) por ejemplo un estiacutemulo simpaacutetico

intenso puede contraer tanto las paredes de los vasos que el 1047298ujo sanguiacute-

neo se reduzca hasta el miacutenimo durante periodos cortos a pesar de una

presioacuten arterial elevada

La resistencia vascular sisteacutemica se puede estimar mediante la ecuacioacuten

RVS = (PA media - P venosa central) GC

Su valor en mmHglitrominuto (unidades Wood) se multiplica por 80

para transformarlo en dinas x s x cm -5 siendo su valor normal de 700-

1600 dinas x s x cm-5

15 Ciclo cardiacuteaco

La siacutestole cardiacuteaca es el periodo del ciclo cardiacuteaco en el que el ventriacuteculo

se contrae por tanto ocurre desde que se cierran las vaacutelvulas auriculo-

ventriculares (primer tono cardiacuteaco) hasta que lo hacen las sigmoideas

(segundo tono) durante este periodo tiene lugar la eyeccioacuten ventricular

Desde que se cierran las vaacutelvulas auriculoventriculares hasta que se abren

las sigmoideas el volumen de sangre intraventricular no variacutea (periodo

de contraccioacuten isovolumeacutetrica) Cuando la presioacuten intraventricular supera

la presioacuten de la aorta y la arteria pulmonar se abren respectivamente las

vaacutelvulas aoacutertica y pulmonar y comienza el periodo de eyeccioacuten ventricular

que en principio es muy raacutepida y luego algo maacutes lenta En condiciones

normales la vaacutelvula aoacutertica se abre despueacutes y se cierra antes que la pul-

monar (el periodo eyectivo del VI es maacutes breve que el del VD) (Figura 5)

Figura 5 Ciclo cardiacuteaco

La diaacutestole ventricular es el periodo de relajacioacuten durante el que tiene

lugar el llenado ventricular Cuando la presioacuten en la aorta y en la arteria

pulmonar supera la intraventricular (pues los ventriacuteculos se relajan y dis-

minuye la presioacuten en su interior) se cierran las vaacutelvulas aoacutertica y pulmonar

respectivamente Desde que se cierran las vaacutelvulas sigmoideas hasta que

se abren las auriculoventriculares el volumen de sangre de los ventriacuteculos

no variacutea (periodo de relajacioacuten isovolumeacutetrica)

Cuando la presioacuten intraventricular se hace inferior a la auricular se abre la

vaacutelvula auriculoventricular correspondiente y comienza el llenado ventri-

cular una primera fase de llenado raacutepido seguido por una fase de llena-

do lento (diaacutestasis) y al 1047297nal se origina la siacutestole auricular que produce el




6

llenado dependiente de la contraccioacuten auricular ausente en la 1047297brilacioacuten

auricular

Cuando aumenta la frecuencia cardiacuteaca disminuye mucho maacutes el tiem-

po de diaacutestole que el de siacutestole por lo que las enfermedades con peacuterdida

de la distensibilidad o compliance ventricular toleran mal las taquicar-

dias

Como idea general en condiciones 1047297sioloacutegicas de diaacutestole se puede

aproximar que las presiones intraauriculares equivalen a las presiones de

llenado de los ventriacuteculos y oscilan en las diferentes fases de la diaacutestole

mientras estaacute abierta la vaacutelvula AV correspondiente (mitral en la izquierda

tricuacutespide en la derecha) y en ausencia de estenosis valvular la presioacuten

auricular equivale a la presioacuten diastoacutelica en el ventriacuteculo correspondiente

No existen vaacutelvulas oclusivas en la desembocadura de las venas en las au-

riacuteculas por lo que la presioacuten venosa y la de la auriacutecula a la que drena son

tambieacuten muy similares

Asiacute para el lado derecho la presioacuten venosa yugular es similar a la presioacuten

de la cava superior que a su vez se asemeja a la presioacuten auricular derecha

y a la presioacuten diastoacutelica del ventriacuteculo derecho Los valores medios norma-

les oscilan entre 1 y 5 mmHg

En el lado izquierdo la presioacuten capilar pulmonar (determinada con el ca-

teacuteter de Swan-Ganz con la presioacuten de enclavamiento pulmonar) casi equi-

vale a la presioacuten en las venas pulmonares en la auriacutecula izquierda y a la

presioacuten diastoacutelica de ventriacuteculo izquierdo Su valor medio normal oscila

entre 4-12 mmHg (algo mayor que la del lado derecho)

16 Presioacuten arterial

La funcioacuten de las arterias consiste en transportar sangre a presioacuten a los

tejidos Las arteriolas son las ramas maacutes pequentildeas del sistema arterial con

una capa muscular contraacutectil en su pared que permite su contraccioacuten o

relajacioacuten actuando asiacute como vaacutelvulas de control de la resistencia perifeacuteri-

ca La presioacuten arterial tiene un maacuteximo (sistoacutelica) y un miacutenimo (diastoacutelica)

a lo largo del ciclo cardiacuteaco La presioacuten arterial media re1047298eja mejor la de

perfusioacuten tisular que la sistoacutelica o diastoacutelica aisladas su valor exacto es

el de la presioacuten que deja la misma super1047297cie por encima y por debajo de

su valor en la curva integrada de la presioacuten arterial en un ciclo cardiacuteaco

En adultos sanos oscila entre 70 y 105 mmHg Como la mayor parte del

ciclo cardiacuteaco en ausencia de taquicardia es diastoacutelica se puede calcular

sumando la PA diastoacutelica a un tercio de la presioacuten del pulso (diferencia PA

sistoacutelica - PA diastoacutelica)

PA media = PA diastoacutelica + 13 (PA sistoacutelica - PA diastoacutelica)

En el adulto se denomina hipotensioacuten a la existencia de una presioacuten ar-

terial media inferior a 60 mmHg una sistoacutelica menor de 90 mmHg o un

descenso de maacutes de 40 mmHg sobre la basal y se considera hiperten-

sioacuten (HTA) a cifras superiores a 14090 mmHg (sistoacutelicadiastoacutelica) Re-

cientemente se tiende a considerar como normales cifras de PA inferio-

res a 12080 mmHg y a los valores comprendidos entre 120-14080-90

mmHg se les ha denominado prehipertensioacuten arterial por la alta inci-

dencia de desarrollo de HTA en el seguimiento de los pacientes con esos

valores

La medida de la presioacuten arterial con el es1047297gmomanoacutemetro se realiza des-

pueacutes de permanecer el paciente en reposo unos minutos en una sala tran-

quila realizando al menos dos determinaciones (promediaacutendolas) sepa-

radas 1-2 minutos (y hasta cuatro medidas si son discrepantes en maacutes de 5

mmHg) colocando el manguito apropiado para el tamantildeo del paciente a

la altura del corazoacuten realizando la medida de ambos brazos en la primera

visita y tomando el de mayor valor

Tras in1047298ar el manguito a presioacuten superior en unos 20 mmHg a la sistoacutelica

estimada con lo que se ocluye completamente la arteria subyacente y

desin1047298aacutendolo lentamente mientras se ausculta la arteria elegida se detec-

tan los ruidos o fases de Korotkoff (ruidos producidos por la turbulencia

de la sangre al atravesar el vaso constrentildeido) La PA sistoacutelica corresponde

a la fase I de Korotkoff (cuando empieza a oiacuterse el latido) y la diastoacutelica a

la fase V (cuando deja de escucharse) salvo en ciertas circunstancias en las

que es difiacutecil determinar la desaparicioacuten como en el embarazo la infancia

o la insu1047297ciencia aoacutertica grave en las que generalmente se emplea la fase

IV (cuando se amortigua el ruido) Asimismo en joacutevenes se recomienda

la medida en una pierna para descartar coartacioacuten aoacutertica y en ancianos

o en el estudio del siacutencope se recomienda la medida tras un minuto en

bipedestacioacuten para detectar ortostatismo Para el diagnoacutestico de HTA se

precisan al menos dos medidas por visita en al menos dos o tres citas en

semanas diferentes En casos graves con una sola visita podriacutea ser su1047297-

ciente

Regulacioacuten de la presioacuten arterial

El control de la presioacuten arterial es crucial para el buen funcionamiento de

los oacuterganos y sistemas por lo que para su regulacioacuten existen varios meca-

nismos de entre los que el rintildeoacuten es el de mayor relevancia

Regulacioacuten raacutepida de la presioacuten arterial

Se realiza por el sistema nervioso

bull Los barorreceptores aoacuterticos y los carotiacutedeos detectan el aumento de

la presioacuten y a traveacutes de los nervios vago y de Hering (rama del glo-

sofariacutengeo) respectivamente conducen los impulsos al tronco del

enceacutefalo El aumento de presioacuten arterial produce la inhibicioacuten del

centro vasoconstrictor y la estimulacioacuten del centro vagal por lo que

se induce bradicardia y descenso de la tensioacuten arterial para su regu-

lacioacuten

bull Los quimiorreceptores carotiacutedeos son sensibles a la falta de oxiacute-

geno sanguiacuteneo (hipoxemia) Cuando se produce una caiacuteda de la

tensioacuten por debajo de un nivel criacutetico los quimiorreceptores se

activan a causa de la disminucioacuten de 1047298ujo a los cuerpos carotiacutedeos

Se transmite una sentildeal a traveacutes de 1047297bras que acompantildean a los

barorreceptores hacia el tronco activando el centro vasomotor y

elevando la tensioacuten arterial mediante un aumento de la actividad

simpaacutetica

RECUERDA

Barorreceptores bradicardia y disminucioacuten de TAQuimiorreceptores taquicardia y aumento de TA

bull Existen otros receptores de baja presioacuten en las auriacuteculas y arterias pul-

monares que detectan los cambios de volumen sanguiacuteneo y actuacutean

en consecuencia sobre la tensioacuten arterial

RECUERDA

El sistema nervioso controla la presioacuten arterial a traveacutes de recepto-res de alta presioacuten (aoacuterticos y carotiacutedeos) quiacutemicos (carotiacutedeos) yde baja presioacuten (auriacuteculas)




7

Regulacioacuten a largo plazo de la presioacuten arterial

Se realiza fundamentalmente por el rintildeoacuten mediante el sistema renina-

angiotensina-aldosterona Este es un sistema combinado iacutentimamente

relacionado con el control de la volemia y con la secrecioacuten de vasopresina

Fisiologiacutea del eje

renina-angiotensina-aldosterona

La renina es una enzima producida y almacenada en los graacutenulos de las

ceacutelulas yuxtaglomerulares Actuacutea sobre el angiotensinoacutegeno (globuli-

na sintetizada en el hiacutegado) transformaacutendolo en angiotensina I Esta es

transformada por la enzima de conversioacuten presente en muacuteltiples tejidos

especialmente en el endotelio vascular del pulmoacuten en angiotensina II

que estimula la siacutentesis de aldosterona en la zona glomerular de la corteza

suprarrenal e induce a vasoconstriccioacuten La liberacioacuten de renina estaacute con-

trolada por cinco factores (Figura 6)

Figura 6 Fisiologiacutea del eje renina-angiotensina

1 Estiacutemulos de presioacuten vehiculados por las ceacutelulas yuxtaglomerulares

La disminucioacuten de la presioacuten de perfusioacuten renal estimula la siacutentesis de

renina es el factor maacutes importante

2 Quimiorreceptores de la maacutecula densa son ceacutelulas iacutentimamente re-

lacionadas con las ceacutelulas yuxtaglomerulares y controlan la sobre-

carga de sodio o cloro presentada al tuacutebulo distal Si la cantidad de

sodio filtrada aumenta aumenta la liberacioacuten de renina

3 Sistema nervioso simpaacutetico estimula la liberacioacuten de renina en res-

puesta a la bipedestacioacuten

4 Potasio su aumento estimula directamente la liberacioacuten de renina y

viceversa aunque in1047298uyen otros factores que hacen la respuesta poco

predecible

5 Angiotensina II ejerce una retroalimentacioacuten negativa sobre la libera-

cioacuten de renina

La angiotensina II in1047298uye en la homeostasis del sodio Sus acciones se ejer-

cen a traveacutes de sus receptores tipo 1 y 2 Entre ellas destaca aumento de la

reabsorcioacuten de sal en el tuacutebulo proximal contraccioacuten de las arteriolas rena-

les aferentes y eferentes (estas uacuteltimas en mayor medida) favoreciendo la

reabsorcioacuten renal de sodio estimula la liberacioacuten de aldosterona estimula

el centro de la sed y parece que tambieacuten la siacutentesis y liberacioacuten de ADH

(hormona antidiureacutetica) Asimismo produce vasoconstriccioacuten directa Por la

angiotensinasa A la angiotensina II se convierte en angiotensina III activa-

dora de la secrecioacuten de aldosterona pero de menor efecto vasoconstrictor

Vasopresina El aumento de la osmolaridad la disminucioacuten de volumen y

la disminucioacuten de la tensioacuten arterial son capaces de estimular la secrecioacuten

de vasopresina (ADH u hormona antidiureacutetica) que posee efectos vaso-constrictores directos (actuando en los receptores V

1) y aumenta la reabsor-

cioacuten de agua en el tuacutebulo colector renal (receptores V2)

RECUERDA

La ADH es antidiureacutetica (por receptores V2 en el tuacutebulo colectorrenal) y vasoconstrictora (por receptores V1 en las arteriolas) Poreso se la conoce como vas opresina

La aldosterona realiza dos acciones fundamentalmente actuacutea como re-

gulador del volumen del liacutequido extracelular y controla el metabolismo del

potasio El volumen se regula por la accioacuten directa de la aldosterona sobre

el transporte renal tubular de sodio actuacutea sobre el tuacutebulo contorneado dis-

tal aumentando la reabsorcioacuten de sodio e incrementando la eliminacioacuten

de potasio (y de hidrogeniones H+) en la orina Los mecanismos primarios

de control de la aldosterona son tres el sistema renina-angiotensina (estimu-

lacioacuten que es el maacutes importante) el potasio plasmaacutetico (estimulacioacuten) y la

ACTH (estimulacioacuten de importancia secundaria)

La sobrecarga de sodio el peacuteptido atrial natriureacutetico y la dopamina inhiben

la secrecioacuten de aldosterona Cuando se realiza una infusioacuten intravenosa de

aldosterona se produce un aumento de la reabsorcioacuten renal de sodio que

desaparece en 3-5 diacuteas A esto se le denomina fenoacutemeno de escape y explica

que en el hiperaldosteronismo primario no existan edemas Se ha implicado

un aumento del peacuteptido atrial natriureacutetico en la geacutenesis de este fenoacutemeno

El potasio y los hidrogeniones no sufren este mecanismo de escape por lo

que tienden a acumularse en esa enfermedad

Conviene destacar que el estiacutemulo del eje renina-angiotensina-aldostero-

na ademaacutes de los efectos hidroelectroliacuteticos y vasoconstrictores citados a

largo plazo facilita el desarrollo de 1047297brosis intercelular a nivel fundamen-

talmente vascular y cardiacuteaco

17 Adaptabilidad al ejercicio

En reposo el 40 del volumen sanguiacuteneo se encuentra en pequentildeas ve-

nas de la circulacioacuten sisteacutemica Durante el ejercicio el sistema respiratorio






9

19 Isquemia cardiacuteaca

La isquemia debe entenderse en teacuterminos relativos como un desequi-

librio entre el aporte y la demanda de oxiacutegeno al muacutesculo cardiacuteaco El

lecho vascular coronario tiene la capacidad de reducir su resistencia pe-

rifeacuterica a un 20 de su nivel basal aumentando asiacute el riego coronario

unas cinco veces (es la llamada reserva coronaria) Por este motivo se

necesitan obstrucciones muy importantes (del orden del 80-90 del

calibre de la luz) para que tenga lugar isquemia miocaacuterdica en reposo

Los efectos de la isquemia sobre el muacutesculo cardiacuteaco (ldquocascada isqueacutemi-

cardquo) son muacuteltiples metaboacutelicos mecaacutenicos (inicialmente sobre la diaacutestole

y posteriormente tambieacuten sobre la siacutestole) eleacutectricos y por 1047297n cliacutenicos

Los efectos metaboacutelicos son los primeros en aparecer inhibieacutendose la

fosforilacioacuten oxidativa y por tanto la formacioacuten de ATP comenzando la

glucoacutelisis anaeroacutebica y la formacioacuten de lactato Si la isquemia es grave y

prolongada el descenso del pH el acuacutemulo de lactato y la presencia de

radicales libres de oxiacutegeno alteran la permeabilidad del sarcolema permi-

tiendo entre otros la entrada de calcio que facilita las arritmias por au-

mento de la excitabilidad celular suprime la produccioacuten de ATP y conduce

a la necrosis celular El hecho de que los siacutentomas aparezcan al 1047297nal de

esta secuencia justi1047297ca que ciertos pacientes sufran alteraciones metaboacute-licas funcionales yo eleacutectricas sin tener ninguna molestia denominaacutendo-

se a esta situacioacuten isquemia silente

110 Shock

Definicioacuten

El shock es un siacutendrome caracterizado por la disminucioacuten de la perfu-

sioacuten tisular por debajo de sus demandas metaboacutelicas Si se mantiene la

situacioacuten apareceraacute disfuncioacuten de los oacuterganos y tejidos afectados Gene-

ralmente se activan mecanismos de compensacioacuten (aumento del tono

adreneacutergico de la frecuencia y contractilidad cardiacuteacas vasoconstriccioacuten

cutaacutenea muscular y esplaacutecnicahellip) para preservar los oacuterganos vitales (sis-

tema nervioso central y corazoacuten) pero si se mantienen en el tiempo aca-

ban resultando perjudiciales (Tabla 1)

TIPOS DE SHOCK PVC GC RVP SAT O

2

VENOSA

Hipovoleacutemico

Cardiogeacutenico

Obstructivo

Seacuteptico

Hiperdinaacutemico

Hipodinaacutemicoo tardiacuteo

Neurogeacutenico

Ana1047297laacutectico

Tabla 1 Patrones hemodinaacutemicos de los principales tpos de shock

El shock no es sinoacutenimo de hipotensioacuten pues cifras de PA bajas pueden

ser su1047297cientes para mantener el aporte adecuado de sangre a los tejidos si

se ponen en marcha ciertos mecanismos de compensacioacuten

Asiacute el diagnoacutestico de shock es cliacutenico y requiere la presencia de tres he-

chos 1) hipotensioacuten arterial 2) hipoperfusioacuten tisular (frialdad y palidez de

extremidades con aspecto moteado relleno capilar lento en lechos un-

gueales acidosis metaboacutelica secundaria por acuacutemulo de lactato) y 3)

disfuncioacuten orgaacutenica (del sistema nervioso central con disminucioacuten del ni-

vel de consciencia del rintildeoacuten con oliguria inferior a 05 mlkgh di1047297cultad

respiratoria o isquemia miocaacuterdica)

Tipos de shock (Figura 8)

bull Hipovoleacutemico es el maacutes frecuente Se produce por la disminucioacuten

del volumen de sangre disponible en el interior de los vasos ya sea

por hemorragia evidente u oculta deshidratacioacuten secuestro en ter-

cer espacio o por peacuterdidas digestivas urinarias o insensibles

bull Cardiogeacutenico intriacutenseco provocado por el descenso de gasto cardiacutea-

co asociado a una peacuterdida de funcioacuten sistodiastoacutelica cardiacuteaca La causa

maacutes frecuente es el infarto agudo de miocardio extenso

bull Cardiogeacutenico extracardiacuteaco u obstructivocompresivo por com-

presioacuten extriacutenseca de las cavidades cardiacuteacas que determina un fallo

diastoacutelico del corazoacuten como ocurre en el taponamiento pericaacuterdico

neumotoacuterax a tensioacuten grandes hernias diafragmaacuteticas ventilacioacuten

mecaacutenica embolia pulmonar masiva etceacutetera

bull Distributivo se caracteriza por un gasto cardiacuteaco generalmentealto pero con una mala distribucioacuten del mismo Su subtipo maacutes fre-

cuente es el shock seacuteptico que aparece tiacutepicamente en ancianos in-

dividuos inmunodeprimidos o pacientes sometidos a procedimien-

tos invasivos o cirugiacutea en relacioacuten con infecciones (principalmente

pulmonares abdominales o urogenitales) Ocasionalmente se pro-

duce por patoacutegenos especialmente virulentos en pacientes previa-

mente ldquosanosrdquo como el meningococo El shock seacuteptico puede tener

dos patrones hemodinaacutemicos seguacuten el momento de evolucioacuten uno

inicial o hiperdinaacutemico y otro en fases avanzadas o hipodinaacutemico

Otros subtipos de shock distributivo son el neurogeacutenico producido

Figura 8 Tipos de shock




10

por lesiones graves del sistema nervioso central como traumatismos

lesiones medulares raquianestesia etc que ocasionan una altera-

cioacuten del tono simpaacutetico vasoconstrictor y disminucioacuten del gasto car-

diacuteaco el ana1047297laacutectico precipitado por aleacutergenos y producido por la

intensa liberacioacuten de sustancias vasodilatadoras como la histamina

el toacutexico asociado a intoxicacioacuten por barbituacutericos fenotiacinas o el

shock asociado a ciertas endocrinopatiacuteas como la insu1047297ciencia supra-

rrenal aguda

Cada tipo de shock presenta un patroacuten hemodinaacutemico diferente que per-

mite hacer el diagnoacutestico diferencial Con frecuencia especialmente en

fases avanzadas los pacientes pueden presentar simultaacuteneamente varias

formas de shock con patrones hemodinaacutemicos opuestos lo que di1047297culta

su diagnoacutestico y su manejo (por ejemplo es frecuente la asociacioacuten de

shock seacuteptico e hipovoleacutemico de forma que el tratamiento de uno enmas-

cara al otro)

RECUERDA

El gasto cardiacuteaco estaacute disminuido en el shock cardiogeacutenico en el obs-tructivo y en fases 1047297nales del seacuteptico Las RVP (su valor normal ronda1000 dinscm-5) estaacuten aumentadas en el cardiogeacutenico el obstructivoy el hipovoleacutemico

El tratamiento va dirigido a corregir la causa desencadenante especiacute1047297ca

asociado a medidas generales de soporte vital en funcioacuten de la situacioacuten

cliacutenica (respiracioacuten asistida reposicioacuten de volemia faacutermacos vasoactivos

antibioacuteticos etc)

111 Siacutencope

Siacutentoma que consiste en la peacuterdida transitoria (generalmente de segun-

dos de duracioacuten a veces unos minutos) de la consciencia con recupera-

cioacuten espontaacutenea y completa debida a una disminucioacuten transitoria de la

perfusioacuten cerebral global Pueden existir siacutentomas premonitorios (debi-

lidad mareo zumbido de oiacutedos sudor friacuteo) pero con frecuencia estaacuten

ausentes y el siacutencope provoca la caiacuteda del paciente por peacuterdida del tono

postural Se denomina presiacutencope a la sensacioacuten inminente de siacutencope sin

llegar a perder la consciencia

Diagnoacutestco diferencial

No son verdaderos siacutencopes pues no cursan con peacuterdida transitoria de

consciencia las caiacutedas casuales la cataplejiacutea (peacuterdida del control del

tono muscular asociada a emociones o ldquoataques de risardquo frecuentemente

relacionado con narcolepsia) los drop attacks (enfermedad de las ldquorodi-llas azulesrdquo en mujeres de edad media) los pseudosiacutencopes psicoacutegenos

o los accidentes isqueacutemicos cerebrales transitorios carotiacutedeos Tampoco

lo son aunque siacute exista peacuterdida transitoria de consciencia los traumatis-

mos craneoencefaacutelicos la epilepsia las intoxicaciones la narcolepsia las

de origen endocrinometaboacutelico (hipoglucemia hipoxia o hipocapnia por

hiperventilacioacuten) o los accidentes isqueacutemicos cerebrales transitorios ver-

tebrobasilares En el siacutendrome de robo de la subclavia es excepcional que

se produzca siacutencope sin otros datos de focalidad vertebrobasilar acom-

pantildeantes desencadenado por el ejercicio fiacutesico del brazo ipsilateral a la

obstruccioacuten

Los siacutencopes verdaderos se clasi1047297can en tres grandes grupos seguacuten su

1047297siopatologiacutea (Tabla 2)

SIacuteNCOPE REFLEJO O NEUROMEDIADO

middot Vasovagal (neurocardiogeacutenico) claacutesico inducido por estreacutes emocionalmiedo fobia a la sangre dolor o estreacutes ortostaacutetico

middot Situacional tusiacutegeno estornudos estimulacioacuten gastrointestinal (deglutoriodefecatorio dolor visceral neuralgia glosofariacutengea) posprandialpostejercicio tocar instrumentos de viento risa etceacutetera

middot Siacutencope del seno carotiacutedeo middot Formas atiacutepicas

SIacuteNCOPE POR HIPOTENSIOacuteN ORTOSTAacuteTICA

middot Fallo autonoacutemico primario (Shy-Drager Parkinson enfermedad de cuerposde Lewy etc) o secundario (neuropatiacutea diabeacutetica amiloidosis uremia dantildeomedular etc)

middot Faacutermacos (diureacuteticos vasodilatadores neuroleacutepticos antidepresivos etc)o alcohol

middot Deplecioacuten de volumen (hemorragias Addison deshidratacioacuten peacuterdidasdigestivas etc

SIacuteNCOPE CARDIacuteACO

middot De origen arriacutetmico - Difusioacuten sinusal - Bloqueos AV - Disfuncioacuten de marcapasos o des1047297briladores - Taquiarritmias supraventriculares o ventriculares - Faacutermacos proarriacutetmicos

middot Enfermedad estructural cardiopulmonar - Valvulopatiacuteas isquemia miocaacuterdica embolia de pulmoacuten miocardiopatiacutea

hipertroacute1047297ca u otras obstrucciones del tracto de salida diseccioacuten aoacuterticataponamiento pericaacuterdico mixoma auricular disfuncioacuten de proacutetesisvalvular hipertensioacuten pulmonar etc

Tabla 2 Tipos fisiopatoloacutegicos de siacutencope

La maacutexima rentabilidad para el diagnoacutestico del tipo de siacutencope se obtiene

de la historia cliacutenica Es imprescindible investigar la situacioacuten y desenca-

denantes siacutentomas premonitorios y posteriores al episodio asiacute como la

presencia de cardiopatiacutea o neuropatiacutea con un cuidadoso examen fiacutesico

La aparicioacuten durante el esfuerzo las palpitaciones asociadas la aparicioacuten

en decuacutebito o los antecedentes familiares de muerte suacutebita son datos de

riesgo

Entre las pruebas complementarias son fundamentales el electrocar-

diograma (ECG) (si es normal casi excluye el origen cardiacuteaco de los siacuten-

copes) el test del ortostatismo o bipedestacioacuten activa (medida de PA

en decuacutebito supino y despueacutes de tres minutos de bipedestacioacuten siendo

positiva la caiacuteda de maacutes de 20 mmHg de la PA sistoacutelica o maacutes de 10

mmHg de la PA diastoacutelica sintomaacuteticas) el masaje del seno carotiacutedeo

(que es diagnoacutestico si reproduce el siacutencope con una pausa mayor de

tres segundos o con caiacuteda de maacutes de 50 mmHg de la PA) una analiacutetica

baacutesica y la radiografiacutea toraacutecica

Si con esta evaluacioacuten inicial se alcanza el diagnoacutestico se procede a

tratar al paciente Si no se le denomina siacutencope de origen desconoci-

do y son precisas otras pruebas que deben considerarse uacutenicamenteante la sospecha cliacutenica de causas determinadas como son el Holter

la ecocardiografiacutea el test de basculacioacuten (tilt test) el estudio electrofi-

sioloacutegico la ergometriacutea la coronariografiacutea etceacutetera Los registradores

de eventos o el Holter implantable son uacutetiles en los siacutencopes de origen

desconocido con sospecha de causa arriacutetmica sobre todo cuando la

frecuencia de los siacutencopes es escasa (ya que en este contexto es muy

infrecuente que el Holter convencional aporte datos de intereacutes)

El siacutencope vasovagal es el tipo maacutes frecuente Se desencadena ante la

visioacuten de sangre la bipedestacioacuten prolongada ambientes calurosos o

enrarecidos o incluso el estreacutes emocional Parece que se produce por

una alteracioacuten refleja que suele comenzar con una disminucioacuten del re-

torno venoso y liberacioacuten secundaria de catecolaminas que produce




11

unas contracciones vigorosas ventriculares con un ventriacuteculo relati-

vamente vaciacuteo con descarga vagal asociada hipotensioacuten y bradicar-

dia Tiene un pronoacutestico excelente con una mortalidad praacutecticamente

nula

El tilt test o test de la mesa basculante (que no es necesario para el diag-

noacutestico en la mayoriacutea de casos) permite diferenciar los de predominio

cardioinhibidor (predomina la bradicardia) vasodepresor (predomina la

hipotensioacuten) o mixto

El tratamiento consiste en explicar lo benigno del cuadro a pesar del ries-

go de recurrencias evitar los desencadenantes y en pacientes con proacute-

dromos las maniobras de contrapresioacuten isomeacutetricas (cruzar las piernas en

bipedestacioacuten) Puede ser uacutetil aumentar la ingesta hidrosalina evitando

diureacuteticos y vasodilatadores En casos refractarios se pueden emplear faacuter-

macos siendo de eleccioacuten la midodrina (estimulante adreneacutergico) pues

los inhibidores de la recaptacioacuten de serotonina otros estimulantes adre-

neacutergicos (etilefrina) los mineralocorticoides (uacutetiles en el siacutencope ortostaacute-

tico) no suelen ser e1047297caces y muestran efectos adversos frecuentes En la

actualidad los -bloqueantes se consideran contraindicados

En casos muy seleccionados de siacutencope vasovagal recurrente en mayores

de 40 antildeos sin respuesta a medidas habituales y con predominio cardioin-

hibidor se puede indicar el implante de un marcapasos al igual que en el

siacutencope carotiacutedeo cardioinhibidor aunque no siempre consigue evitar los

siacutencopes debido a que no mitiga el efecto vasodepresor

A S P E C T O S E S E N C I A L E S

1 El sistema de conduccioacuten cardiacuteaco posee automatismo siendo el maacutes raacutepido el del nodo sinusal por lo que es el marcapasos fisioloacutegico

del corazoacuten

2 En la fase 0 del potencial de accioacuten predomina una entrada raacutepida de sodio en la fase 2 (meseta o plateau) la entrada lenta de calcio y

en la fase 3 la salida de potasio

3 La pendiente de la fase 4 (entrada lenta de sodio) determina la frecuencia de despolarizacioacuten y es mayor cuanto maacutes ldquoarribardquo en el sistema

de conduccioacuten aumentando con estiacutemulos simpaacuteticos y disminuyendo con impulsos parasimpaacuteticos en los nodos

4 El calcio se une a la troponina C y permite la interaccioacuten actina-miosina para la contraccioacuten Se precisa ATP para disociar actina-miosina y

preparar una nueva contraccioacuten El muacutesculo liso es maacutes lento que el estriado

5 La precarga (volumen telediastoacutelico) influye en la fuerza de contraccioacuten (ley de Frank-Starling) Disminuyen la precarga la reduccioacuten de

volemia o retorno venoso (bipedestacioacuten Valsalva etc) y depende de la distensibilidad miocaacuterdica (disminuida en restriccioacuten) del tiem-

po diastoacutelico (acortado en las taquicardias) y la peacuterdida de contraccioacuten auricular (fibrilacioacuten auricular o disociacioacuten AV)

6 Los inotropos positivos (catecolaminas digital calcio) o negativos (szlig-bloqueantes calcioantagonistas antiarriacutetmicos acidosis isquemia

etc) afectan a la contractilidad miocaacuterdica

7 La poscarga (tensioacuten parietal) equivale a la dificultad para la eyeccioacuten del ventriacuteculo correspondiente (aumento de resistencias vasculares

estenosis de la vaacutelvula semilunar hipertrofia del tracto de salida) Es determinada por la ley de Laplace

8 El gasto cardiacuteaco (litros por minuto que eyecta el corazoacuten) normal es de 3-5 lmin El iacutendice cardiacuteaco es el gasto cardiacuteaco (GC)superficie

corporal (normal 25-35 lminm2)

9 Existe un periodo de contraccioacuten y de relajacioacuten isovolumeacutetricas al inicio de la siacutestole y la diaacutestole respectivamente en el que no hay

flujos de entrada o salida del ventriacuteculo

10 Un llenado ventricular raacutepido violento origina el tercer ruido y la contraccioacuten auricular contra un ventriacuteculo riacutegido el cuarto ruido

11 La presioacuten arterial la determinan el gasto cardiacuteaco y las resistencias vasculares siendo el tono muscular de las arteriolas su maacuteximo deter-

minante en condiciones normales

12 El control raacutepido de la presioacuten arterial (PA) lo realiza el sistema nervioso por barorreceptores y quimiorreceptores y el control a largo plazo

de la PA lo determina el r intildeoacuten (eje renina-angiotensina-aldosterona)

13 El ejercicio produce un aumento del gasto cardiacuteaco (por taquicardia y aumento de contraccioacuten) de la ventilacioacuten pulmonar de la vasodi-

latacioacuten muscular y del flujo sanguiacuteneo cutaacuteneo El entrenamiento a largo plazo produce bradicardia e hipertrofia miocaacuterdicas fisioloacutegicas

14 El oacutexido niacutetrico (NO) produce vasodilatacioacuten y es antitromboacutetico y su siacutentesis disminuye en la aterosclerosis Los faacutermacos ldquodadoresrdquo de

NO como nitratos molsidomina nicorandil o el NO inhalado son uacutetiles para la isquemia miocaacuterdica o para la hipertensioacuten pulmonar

15 La isquemia altera el metabolismo celular (disminuye el trifosfato de adenosina [ATP] y aumentan los radicales libres y el lactato) la

funcioacuten miocaacuterdica (tanto diaacutestole como siacutestole) el electrocardiograma (anomaliacuteas en la repolarizacioacuten) y la situacioacuten cliacutenica (angina de

pecho y equivalentes)

16 El shock es la suma de hipotensioacuten hipoperfusioacuten tisular y disfuncioacuten orgaacutenica acompantildeante El maacutes frecuente es el hipovoleacutemico Con-

viene recordar las caracteriacutesticas diferenciales de cada tipo de shock

17 El shock cardiogeacutenico puede ser intriacutenseco (caiacuteda del gasto por ejemplo por un infarto agudo de miocardio) o extriacutenseco-obstructivo

(caiacuteda de la precarga por ejemplo en el taponamiento)

18 El shock distributivo se asocia a vasodilatacioacuten (anafilaxia sepsis dolor intenso etc) El shock seacuteptico inicialmente es hiperdinaacutemico (au-

menta el gasto cardiacuteaco) y en fases finales hipodinaacutemico (disminuye el gasto cardiacuteaco)

19 El siacutencope es la peacuterdida de consciencia transitoria por disminucioacuten del flujo cerebral global que se acompantildea de peacuterdida del tono mus-

cular El maacutes frecuente es neuromediado (especialmente el vasovagal) que se diagnostica con la cliacutenica la exploracioacuten y el ECG (no es

imprescindible el tilt test)

20 No son verdaderos siacutencopes las peacuterdidas de consciencia por epilepsia accidentes cerebrovasculares hemisfeacutericos hipoglucemia hipo-

capnia o las crisis conversivas




Los pacientes en estado de shock presentan un marcado descenso de la presioacuten arterial

sisteacutemica Seguacuten la causa que motiva el estado de shock la hipotensioacuten arterial es de-

bida a alteraciones en el gasto cardiacuteaco yo alteraciones de las resistencias vasculares

sisteacutemicas Entre las siguientes sentildeale la respuesta correcta

1) En el shock de origen seacuteptico el gasto cardiacuteaco y las resistencias vasculares se hallan in-crementadas

2) En el shock hemorraacutegico el gasto cardiacuteaco estaacute elevado y las resistencias vasculares se

hallan incrementadas

3) En el shock de origen cardiacuteaco el gasto cardiacuteaco estaacute reducido y las resistencias vasculares

se hallan incrementadas

4) En el shock causado por una crisis tirotoacutexica el gasto cardiacuteaco estaacute reducido y las resisten-

cias vasculares se hallan incrementadas

5) En el shock causado por una insuficiencia hepaacutetica el gasto cardiacuteaco estaacute reducido y las

resistencias vasculares se hallan incrementadas

RC 3

Un soldado permanece en posicioacuten de ldquo1047297rmesrdquo por espacio de un minuto iquestCuaacutel seraacute el

mejor procedimiento para reducir el incremento de la presioacuten venosa que se produce

en estas circunstancias en las piernas

1) Realizar ldquomaniobrasrdquo que den lugar a una reduccioacuten de la frecuencia cardiacuteaca

2) Contener la respiracioacuten durante el maacuteximo tiempo posible3) Ejercer una fuerte presioacuten sobre la pared anterior del abdomen

4) Dar unos cuantos pasos ldquoal frenterdquo

5) Reducir la actividad del sistema simpaacutetico

RC 4

CASOS CLIacuteNICOS REPRESENTATIVOS



No estaacute permitida la reproduccioacuten total o parcial de este libro su tratamiento informaacutetico la transmisioacutende ninguacuten otro formato o por cualquier medio ya sea electroacutenico mecaacutenico por fotocopia por registroy otros medios sin el permiso previo de los titulares del copyright

copy CTO EDITORIAL SL 2015

Disentildeo y maquetacioacuten CTO Editorial

C Francisco Silvela 106 28002 MadridTfno (0034) 91 782 43 30 - Fax (0034) 91 782 43 43E-mail ctoeditorialctomedicinacomPaacutegina Web wwwgrupoctoes

ISBN Actualizacioacuten de Cardiologiacutea 978-84-16403-53-0

NOTA

La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante A medida que la investigacioacuten y la experiencia

cliacutenica ampliacutean nuestros conocimientos son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia

Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza

en un esfuerzo por proporcionar informacioacuten completa y general de acuerdo con los criterios aceptados

en el momento de la publicacioacuten Sin embargo debido a la posibilidad de que existan errores humanoso se produzcan cambios en las ciencias meacutedicas ni los editores ni cualquier otra fuente implicada

en la preparacioacuten o la publicacioacuten de esta obra garantizan que la informacioacuten contenida en la misma sea

exacta y completa en todos los aspectos ni son responsables de los errores u omisiones ni de los resultados

derivados del empleo de dicha informacioacuten Por ello se recomienda a los lectores que contrasten dicha

informacioacuten con otras fuentes Por ejemplo y en particular se aconseja revisar el prospecto informativo

que acompantildea a cada medicamento que deseen administrar para asegurarse de que la informacioacuten

contenida en este libro es correcta y de que no se han producido modificaciones en la dosis recomendada

o en las contraindicaciones para la administracioacuten Esta recomendacioacuten resulta de particular importancia

en relacioacuten con faacutermacos nuevos o de uso poco frecuente Los lectores tambieacuten deben consultar

a su propio laboratorio para conocer los valores normales




Manual CTO

Autores


Javier Garciacutea















110 Shock 9

111 Siacutencope 10

IacuteNDICE





T EMA


E



CARDIOVASCULAR






































RECUERDA





2



























del nodo sinusal




























y a la bomba Na+K


+ e

















sos



















3



RECUERDA




nodos)










velocidad

RECUERDA







energiacutea (ATP)
















































toplasma













4



la calsecuestrina








RECUERDA
































do (VI) depende de













RECUERDA


diastoacutelico)














etc)





RECUERDA





5







RECUERDA





al 60-65






GC = VS x FC



















































6


auricular




dias










































valores























ciente













lacioacuten








simpaacutetica

RECUERDA





RECUERDA





7



























predecible


cioacuten de renina















RECUERDA































9






















110 Shock

Definicioacuten










2

VENOSA

Hipovoleacutemico

Cardiogeacutenico

Obstructivo

Seacuteptico

Hiperdinaacutemico


Neurogeacutenico








































10








rrenal aguda







cara al otro)

RECUERDA






111 Siacutencope






















obstruccioacuten






















riesgo



























11




nula






















del corazoacuten

























































RC 3








RC 4





Manual CTO

Autores


Javier Garciacutea















110 Shock 9

111 Siacutencope 10

IacuteNDICE





T EMA


E



CARDIOVASCULAR






































RECUERDA





2



























del nodo sinusal




























y a la bomba Na+K


+ e

















sos



















3



RECUERDA




nodos)










velocidad

RECUERDA







energiacutea (ATP)
















































toplasma













4



la calsecuestrina








RECUERDA
































do (VI) depende de













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diastoacutelico)














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RECUERDA





5







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al 60-65






GC = VS x FC



















































6


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simpaacutetica

RECUERDA





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7



























predecible


cioacuten de renina















RECUERDA































9






















110 Shock

Definicioacuten










2

VENOSA

Hipovoleacutemico

Cardiogeacutenico

Obstructivo

Seacuteptico

Hiperdinaacutemico


Neurogeacutenico








































10








rrenal aguda







cara al otro)

RECUERDA






111 Siacutencope






















obstruccioacuten






















riesgo



























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nula






















del corazoacuten

























































RC 3








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110 Shock 9

111 Siacutencope 10

IacuteNDICE





T EMA


E



CARDIOVASCULAR






































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2



























del nodo sinusal




























y a la bomba Na+K


+ e

















sos



















3



RECUERDA




nodos)










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RECUERDA







energiacutea (ATP)
















































toplasma













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la calsecuestrina








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do (VI) depende de













RECUERDA


diastoacutelico)














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5







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al 60-65






GC = VS x FC



















































6


auricular




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simpaacutetica

RECUERDA





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predecible


cioacuten de renina















RECUERDA































9






















110 Shock

Definicioacuten










2

VENOSA

Hipovoleacutemico

Cardiogeacutenico

Obstructivo

Seacuteptico

Hiperdinaacutemico


Neurogeacutenico








































10








rrenal aguda







cara al otro)

RECUERDA






111 Siacutencope






















obstruccioacuten






















riesgo



























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nula






















del corazoacuten

























































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T EMA


E



CARDIOVASCULAR






































RECUERDA





2



























del nodo sinusal




























y a la bomba Na+K


+ e

















sos



















3



RECUERDA




nodos)










velocidad

RECUERDA







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la calsecuestrina








RECUERDA
































do (VI) depende de













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al 60-65






GC = VS x FC



















































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simpaacutetica

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cioacuten de renina















RECUERDA































9






















110 Shock

Definicioacuten










2

VENOSA

Hipovoleacutemico

Cardiogeacutenico

Obstructivo

Seacuteptico

Hiperdinaacutemico


Neurogeacutenico








































10








rrenal aguda







cara al otro)

RECUERDA






111 Siacutencope






















obstruccioacuten






















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nula






















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RC 3








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2



























del nodo sinusal




























y a la bomba Na+K


+ e

















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3



RECUERDA




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la calsecuestrina








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5







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simpaacutetica

RECUERDA





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9






















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Hipovoleacutemico

Cardiogeacutenico

Obstructivo

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111 Siacutencope






















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3



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la calsecuestrina








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5







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6


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simpaacutetica

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cioacuten de renina















RECUERDA































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VENOSA

Hipovoleacutemico

Cardiogeacutenico

Obstructivo

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simpaacutetica

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2

VENOSA

Hipovoleacutemico

Cardiogeacutenico

Obstructivo

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Hipovoleacutemico

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2

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Hipovoleacutemico

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Obstructivo

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Obstructivo

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Cdecu1!01!1515 Manual CD Tema 01

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