Check List Clínico

1 Check List Clínico

Nombre completo | Clínico responsable:

Nombre del paciente:

Sexo: Fecha de nacimiento: / /

AnamnesisEnfermedades Existentes (especificar) Si ( ) No ( )

Histórico de Enfermedades (especificar) Si ( ) No ( )

Hipertensión Arterial Si ( ) No ( )

Problemas cardíacos o coronarios Si ( ) No ( )

Remedios en uso (especificar) Si ( ) No ( )

Factores que intereren en la cicatrización del tejido óseo/blando(especificar ) Si ( ) No ( )

Condiciones de oclusión inadecuadas Si ( ) No ( )

Parafunción Si ( ) No ( )

Usuario de drogas, tabaco o alcohol Si ( ) No ( )

Higiene oral inadecuada Si ( ) No ( )

Exposición del paciente a radiación Si ( ) No ( )

Alteraciones psicológicos o neurológicos Si ( ) No ( )

Análisis RealizadosDiagnóstico oral completo Si ( ) No ( )

Análisis de imagen (especificar) Si ( ) No ( )

Otros exámenes (especificar) Si ( ) No ( )

Comentarios (describir histórico de enfermedades / tratamiento / factores que comprometan la

cicatrización):

Data: / /


PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS

Registros de pre-procedimiento – medicamentos

Registros de post-procedimiento – cuidados y recomendaciones al paciente

Procedimientos

Levantamiento del seno maxilar Si ( ) No ( )

Injerto* (si SI, rellene con inicial de acuerdo al modelo de aba jo) Si ( ) No ( )

Función inmediata Si ( ) No ( )

Prótesis provisional Si ( ) No ( )

Observación del Protocolo Quirúrgico recomendado Si ( ) No ( )

Realización de exámenes de imagen-pós quirúrgico (especificar) Si ( ) No ( )

Utilización de piezas originales P-I Brånemark Si ( ) No ( )

Especificar exámenes:

A=autógeno | S=sintético | B=banco de huesos


REGISTRO DE PRODUCTOS

Desea reposición de las mismas medidas? Si ( ) No ( )

Si NO, especificar medidas:

Cód.Producto

LoteInstalación(dd/mm/aa)

Reapertura(dd/mm/aa

Prótesis(dd/mm/aa)

Pérdida(dd/mm/aa)

Posición(Nº Dente)

Tipo TejidoOseo

Rotación Final

(N.cm)

Espacio para colocar etiquetas de identicación











Otras informaciones referentes al tratamiento del paciente en la clínica:

En su opinión clínica, cuál seria el motivo de la pérdida del producto?

Desea contacto del Soporte Clínico?

Si ( ) No ( )

Término de Garantia - instrucciones y condiciones para reposición de productos

El proceso de análisis y reposición de productos es limitado para Implantes y Pilares; empieza con la presentación del producto perdido, limpio y esterilizado y con el Término de Garantia, rellenado y completo, dentro de los 90 dias contados a partir de la fecha de la pérdida del producto. Es obligación de la empresa solicitar informaciones adicionales,detalladas y formales. No estarán cubiertos en la garantia, sin límite, pérdidas de productos por accidente, trauma, cualquier daño causado por el paciente o terceros, por la falta de observación de contraindicaciones en el tratamiento y procedimientos clínicos incompletos o inadecuados. Los costos con otros productos, materiales, servicios y honorarios profesionales, sin límite, no están cubiertos. La empresa puede modificar o cancelar las condiciones del Término de Garantia total o parcialmente en cualquier momento, y sin previo aviso. La rma de este documento representa la aceptación de los términos y condiciones establecidos.

Firma del profesional responsable del paciente

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