CHOQUE CARDIOGÉNICO.

Dr. Abraham F. Villalobos Villalobos R3 Medicina de urgencias

HGZ Nº15 Reynosa Tamaulipas

SEPTIEMBRE 2016

Actualización de Guías 2015• EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY

• AHA / AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY

DEFINICIÓN

• Forma extrema de insuficiencia cardiaca•Disminución del gasto cardiaco •Hipoperfusión tisular más allá de los límites.• Volumen intravascular adecuado.

Criterios diagnósticos ESC 2015

I) PAS< 90 mm Hg por mas de 30 min. necesidad de vasopresor TAS > 90 mm Hg.

II) Congestión pulmonar / > presiones de llenado del VI

III) Signos de hipoperfusión orgánicaAlteración del estado mentalPiel fría / Húmeda / Oliguria / Incremento de lactato

Criterios diagnósticos AHA 2015

PRESIÓN ARTERIALPAS < 80 a 90 mm Hg X 30 minPAM < 30 mm Hg de la basal

ÍNDICE CARDIACO <1.8 L/min/m2 sin aminas< 2.0 a 2.2 L/min/ m 2 con aminas

HEMODINÁMICOS

Criterios diagnósticos AHA 2015

PRESIONES DE LLENADO

Presión telediastólica del VI > de 18 mm Hg

Presión telediastólica del VD > 10 a 15 mm Hg

HEMODINÁMICOS

Criterios diagnósticos AHA 2015

Piel fría

Oliguria

Alteración del estado mental

CLÍNICOS

ETIOLOGIA

MIOCARDICAS

MECANICAS

EXTRACARDIACAS

ARRITMOGENICAS

Aturdimiento miocárdico

Isquemia prolongadaBypass cardiopulmonar

Miocárdica por sepsis

MIOCÁRDICAS

InfartoInfarto de VIInfarto de VD

Miocardiopatía dilatada

Fibrilación auricularFlutter auricularTaquicardia ventricularFibrilación ventricularBradiarritmiasBloqueo completo AV

ARRITMOGÉNICAS

DEFECTOS VALVULARESMúsculo papilarCuerdas tendinosasDisección aórtica Estenosis aórtica crítica

DEFECTOS DEL TABIQUE VENTRICULAR

MIXOMAS AURICULARES

MECÁNICAS

TEP masivaNeumotórax a tensiónPericarditis constrictiva

Taponamiento cardiacoAneurisma disecante de aortaRotura de la pared libre del ventrículo izquierdo

Hipertensión pulmonar grave

EXTRACARDIACAS U OBSTRUCTIVA

FISIOPATOLOGÍA

Disfunción del ventrículo izquierdoDisfunción del ventrículo derechoVascularización periférica, neurohormonas e inflamaciónShock cardiogénico yatrógénico

Infarto de MiocardioDisfunción miocárdica

Sistólica Diastólica

Revascularización

ALIVIO DE LA ISQUEMIA

SUPERVIVENCIA CON CALIDAD DE

VIDA

VASOCONSTRICCIÓN COMPENSATORIA

PRESION DE PERFUSIÓN CORONARIA

HIPOTENSIÓN

GASTO CARDIACOVOLUMEN SISTOLICO

PRESION DE LLENADO VICONGESTIÓN / EDEMA

PULMONAR

SRISIL-6, TNF α, NO

PRESION DE PERFUSIÓN SISTÉMICA

HIPOXEMIA

DISFUNCIÓN MIOCARDICA PROGRESIVA

ISQUEMIA

MUERTE

TAQUICARDIA COMPENSADORABAJO VOLUMEN DE EYECCIÓN

CHOQUE CARDIOGENICO

INFARTO DE VD

EDEMA PULMONAR

MENOR GASTO CARDIACO

HIPOTENSION

- COMPLIANCE +PCP- CASTO CARDIACO

DIURETICOS

IECA / NITRATOS

OCLUSUION CORONARIA

BLOQUEADOR B

+ RVP+ PVC

DESPLAZAMIENTO TABIQUE

INTERVENTRICULAR

LAS ALTERACIONES DEL VD AFECTAN LA FUNCION SISTOLICA

DEL VI

Revascularización precoz (ICP o CABG)

• Mayor impacto en el tratamiento • 1 de 8 pacientes sobrevive por ICP

Disminución de la mortalidad

• 6 meses

• 1 año

• 6 años

RECOMENDACIÓN CLASE 1B

Clase I: < 75 años / Clase II: >75 años

Revascularización precoz (ICP o CABG)

Aumento absoluto en la supervivencia 13% a 1 año41.4% a 3 años32.8% a 6 años

Clase funcional I-II a los 18 meses posteriores al evento

SHOCK TRIAL

• 87 % de los pacientes

Estenosis / oclusión en más de un vaso

tratar todas las estenosis críticas o lesiones muy inestables.RECOMENDACIÓN DE CLASE IIA B.

Vaso culpable Vs múltiples vasos

•Múltiples vasos:•Mayor numero de complicaciones a corto plazo

•No esta clara la terapia optima

Vaso culpable Vs múltiples vasos

GUSTO-1

Mejores resultados

EstreptocinasaAlteplase

TRATAMIENTO PERI-INTERVENCIONISTA

Inhibidores P2Y12 + Aspirina

Inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa

Anticoagulación• Inhibidor directo de trombina• Heparina no fraccionada / Bajo peso

molecular

• Fenómeno de no flujo

• Alta carga de trombo

TRATAMIENTO PERI-INTERVENCIONISTA

Aspirina + Clopidogrel

Inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa (Abciximab)

Anticoagulación• Heparina

UCI • Estabilización inicial• Evitar la Falla Orgánica Múltiple

Euvolemia

Inotrópicos

Vasopresores

• Insulina• Poder cardiaco• Índice cardiaco• Gasto cardiaco• Trabajo sistólico del VI• Presiones de llenado• PCP

UCI

• Ventilación protectora

• TRRC en caso de LRA• Acidosis• Sobrecarga de volumen•Uremia

•Hiperkalemia

• Nutrición

• Profilaxis anti ulcerosa

UCI

• Presión arterial pulmonar

• Tiempo de deceleración mitral <140 m seg = PCP > 18mm Hg

Ecocardiografía Doppler

VASOPRESORES

DopaminaArritmiasGuías Europeas STEMI IIa /C

NorepinefrinaMenor mortalidadAmina de elección en choque cardiogénico

INOTRÓPICOS Dobutamina

Mejoría en variables hemodinámicasMayor demanda de O2

LevosimendanMejoría en variables hemodinámicasMenos eventos adversosMenos días en hospital

VASOPRESORES

NorepinefrinaMantiene la perfusión coronaria y sistémica.

INOTRÓPICOS Dobutamina

Mejoría en variables hemodinámicas

Mayor demanda de O2

TRANSFUSIÓN

Vasoconstricción

Agregación plaquetaria

Disminución en la entrega de oxígeno

El 20 a 40% de los pacientes presenta hemorragia moderada a severa.

El 40% de los pacientes recibieron RCP

Los que recibieron hipotermia• Mejoría en las variables

hemodinámicas• Menor requerimiento de aminas

HIPOTERMIA

Soporte mecánico

• Superar las limitaciones de inotrópicos y Vasopresores• Prevenir o revertir la falla orgánica• Pobre respuesta al tratamiento estándar• Pueden iniciarse como tratamiento de primer línea

IABP

•Mejora la disfunción diastólica

•Disminuye la presión telediastólica del VI

•No afecta la PAM

• Índice cardiaco / poder

cardiaco

• Nivel de lactato / Función renal

• Requerimiento de aminas

• Días en hospital

NO MEJORAVENTAJAS

AHA: Recomendación IIa BESC: III AESC en choque cardiogénico: IIa C

IABP

• Es el pilar de tratamiento del choque cardiogénico

•No hay estudios que demuestren efecto benéfico

AHA: Recomendación IIa B

Dispositivos de asistencia ventricular

• Interrupción del ciclo vicioso fisiopatológico• Recuperación del miocardio• Terapia puente en espera de trasplante cardiaco• Terapia definitiva en pacientes viables

Trasplante cardiaco post DAVIEl 49% sobrevive al posquirúrgicoEl 87% sobrevive post egreso hospitalario

Dispositivos de asistencia ventricular

iVAC 2L

paracorpóreo pulsátil iVAC 2LSuministra un soporte pulsátil de 2L/min.Durante la diástole aspira sangre del VIDurante la sístole envía la sangre a la aorta ascendente

TANDEM HEART

• Abordaje: vena femoral• Extrae sangre de la aurícula izquierda • Punción transeptal•Devuelve la sangre a la arteria femoral

Sistemas extracorpóreos de soporte vital

Desventajas•Gran tamaño / Tiempo limitado de uso

• Isquemia de miembros inferiores 16%

• Amputación 40%

•Mortalidad 60%

• Bajo costo•Mayor flujo sanguíneo

Ventajas

Sistemas extracorpóreos de soporte vital

•Mejora la función• Ventrículo derecho• Ventrículo izquierdo• Función pulmonar

• Al año 80% de los sobrevivientes se incorporan a sus actividades habituales

Ventajas

La mayoría de los pacientes sobrevive sin asistencia ventricular

A pesar del uso del mejor dispositivo el resultado no cambia

Utilizar el dispositivo de asistencia ventricular de su preferencia.

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