Citologías patológicas y cáncer de cérvix en mujeres mayores de 65 años.

AUTORES :

CALVO PEREZ A .*;ROMERAL MUÑOZ C.**; AGÜERA ORTIZ J.;MATANZAS RODRIGUEZ I ***.HOSPITAL DE MANACOR.* Servicio de Ginecología y Obstetricia.** M. Residente Ginecología y Obstetricia.*** Servicio de Anatomia-Patologica.

ANDRES CALVO PEREZ Dirección : Crtra. Manacor –Alcudia S/N. Manacor 07500.Baleares.Correo electrónico : acalvo@hospitalmanacor.orgTELEFONO: 971 847086 ; 670084426

CONCLUSIÓN :

El cáncer de cérvix en nuestro medio , tiene mayor incidencia entre mujeres mayores de 65 años, por lo que deberían ser consideradas de riesgo mientras no se les practiquen dos citologías con un intervalo anual.

RESUMEN

OBJETIVO : Analizar los resultados citológicos y de biopsias cervicales en mujeres fuera de la edad de cribado ( > 65 años)MATERIAL Y METODO.Se revisan todas las citologías vaginales y las biopsias cervicales efectuadas en nuestro centro entre enero de 2009 y diciembre de 2012. RESULTADOSLas mujeres mayores de 65 años con cáncer cervical no suelen tener citologías previas recientes.El cáncer de cérvix invasor se manifiesta con más frecuencia relativa por encima de los 65 años.(P< 0.001) CONCLUSIONES.El cáncer de cérvix tiene mayor incidencia entre mujeres menopáusicas insuficientemente controladas, por lo que mujeres

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mayores de 65 años deberían ser consideradas de riesgo mientras no se les practiquen dos citologías con un intervalo anual.

SUMMARY.

OBJECTIVE:Revision of all cervical smears and biopsies in a population over 65 y-old.MATERIAL AND METHODS.Revision of all the pap smears and cervical biopsies taken in our hospital between january 2009 and december 2012.RESULTS.Invasive cervical cancer is found more frequently among women over 65 years old.CONCLUSIONS:Invasive cervical cancer is more incident among menopausic women poorly checked so they should be consider as risk group until two smears are taken 1 year apart.

Citologías patológicas y cáncer de cérvix en mujeres mayores de 65 años. (Atypical vaginal smears and cervical cancer in women over 65 years old).

INTRODUCCIÓN.

El cáncer de Cervix uterino sigue siendo hoy en día la tercera causa de muerte en mujeres a nivel mundial si bien en los países civilizados ha disminuido considerablemente su frecuencia, ya que el 80% de los casos siguen ocurriendo en los países en vías de desarrollo. Cada año se siguen detectando en el mundo alrededor de 500.000 casos nuevos Parkin (1).En los países desarrollados la frecuencia es de unos 5,5-12 casos al año por 100.000 mujeres. España se encuentra dentro de esta media, y la Comunidad Autónoma de Baleares está a la cabeza de la franja alta en cuanto a número de casos según datos del registro de tumores de Baleares, situándose en aproximadamente 13 casos nuevos al año por 100.000 mujeres(2) y en un 31 por 100.000 para mujeres entre 50 y 54 años por tasa ajustada de población (3) .La probabilidad de que una mujer española desarrolle un cáncer de Cervix a lo largo de toda su vida se sitúa en 1 de cada 100 a 200 mujeres, cifra realmente baja si la comparamos por ejemplo con el cáncer de mama en que se puede esperar un caso entre cada 13-15 mujeres españolas. La introducción de las vacunas del VPH a partir del año 2008 y su inclusión en el calendario vacunal de las adolescentes (sobre los 14

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años), hará que en el largo plazo las cifras de cáncer invasor tiendan a la baja.Así y todo la incidencia de lesiones preinvasoras genera un elevado número de consultas y de tratamientos.

El actual consenso nacional sobre el cribado de Cáncer de Cérvix de la Sección de Prevención del Cáncer Genital Femenino de la Sociedad Española de Ginecología (SEGO) data del año 2002 (4) y es el que se sigue por todos los profesionales del sector y se acepta como pauta de cribado con más o menos matices.

Este consenso indica realizar controles citológicos a partir de los 25 años hasta los 65 años. En nuestra comunidad autónoma se lleva a cabo el cribado no activo en población no de riesgo en los centros de salud y en los servicios de ginecología de los hospitales públicos.Tras dos citologías negativas con intervalo de un año y si la mujer no pertenece a grupo de riesgo, pasa a controles cada tres años.A la luz de los nuevos conocimientos sobre la estrecha relación entre Cáncer de cérvix y la infección por el virus del papiloma humano (HPV), la SEGO ha publicado el Documento de Consenso “La infección por papiloma virus” (4) que incluye el test de HPV en los programas de cribado, sin embargo no se ha implantado de forma universal en los programas de salud.

Conociendo que en nuestra comunidad autónoma se registran las tasas más altas de cáncer de cérvix, nos proponemos analizar los datos de nuestro propio centro con el siguiente OBJETIVO:

Valorar y analizar los resultados de citologías anormales y biopsias de cáncer invasor en franjas de edad susceptibles o no de cribado en nuestra área de influencia.

MATERIAL Y METODO.

Se revisan todas las citologías vaginales y biopsias cervicales efectuadas en nuestro centro (Hospital de Manacor. Mallorca) entre enero de 2009 y diciembre de 2012.

Las citologías fueron efectuadas bien por los médicos del servicio de Ginecología y Obstetricia en las consultas externas del hospital o bien por las comadronas en los centros de atención primaria. En las mujeres mayores de 65 las citologías, dado que quedan fuera de la edad límite del programa de cribado, se realizaron bien por presentar algún tipo de clínica o bien por otra patología genital no cervical, o bien por seguimiento de patológica cervical previa, puesto que no se realizan citologías de cribado rutinario en estas edades.

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Las biopsias cervicales fueron realizadas por indicación de citología vaginal atípica con colposcopia dirigida según protocolos estandarizados. El universo de la muestra lo forman todas las mujeres del área de influencia del Hospital de Manacor. En el periodo de estudio, la población femenina estaba formada por aproximadamente 70.000 mujeres, de las cuales 60.000 aproximadamente corresponden a la franja de edad superior a 20 años.

El número de mujeres con al menos una citología durante el periodo del estudio, fue de 20.301.A estas mujeres se les realizaron un total de 27.806 citologías.

Las categorías diagnosticas de las citologías, han seguido la clasificación vigente de Bethesda(5),

Normalidad. ASCUS. ASC-H AGUS/AGC LIE DE BAJO GRADO. LIE DE ALTO GRADO. SOSPECHA DE CARCINOMA INVASOR.

RESULTADOS.

En cuanto a los resultados citológicos:Número total de citologías: 27806 (20301 pacientes).Citologías en mayores de 65 años. 1323 (1040 pacientes).Citologías en menores de 65 años: 26483 (19283 pacientes).

Citologías patológicas (Figura 1; Figura 2)

En mayores de 65 años: 16/1040 pacientes (1.53%).Compatibles con carcinoma: 3HSIL: 2.ASC-US/ASC-H:5ACG: 3LSIL: 3

En menores de 65 años: 730 /19283 pacientes (3.78%).

Compatible con carcinoma: 7ASCUS/ASC-H: 332ACG: 20Displasia sin grado: 32

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HSIL: 73LSIL: 266

En cuanto al número de canceres invasores diagnosticados en el periodo, fue de 23.De estos:

En mujeres menores de 65 años 12 (56%). 12/19283 pacientes (0.062%)En mujeres mayores de 65 años 11 (44%). 11/1040 pacientes (1.05%)

Por tipos histológicos de carcinoma entre las mujeres mayores de 65 y menores de 65 años (Figura 3):

Mayores de 65 años: Tm neuroendocrino cervical: 1 (9%) Rabdomiosarcoma embrionario: 1(9%) Carcinoma indiferenciado (NE):1 (9%) Tumor células basales: 1 (9%) Sarcoma/Tu. Mixto: 1 (9%) Carcinoma escamoso: 6(54%)

Menores de 65 años: Tm neuroendocrino cervical: 1 (8.3%) Rabdomiosarcoma: 1 (8.3%) Adenocarcinoma: 1 (8.3%) Carcinoma escamoso: 9 (75%)

La franja de edad de los canceres invasores entre las mayores de 65 años, iba de los 66 años la más joven, a 85 la más mayor.Un dato referido a los cánceres invasores entre las mayores de 65 años: tan solo una de las mujeres – la de 66 años- tenía una citología previa en el año anterior al diagnóstico con resultado de normalidad. El resto de mujeres con cáncer invasor, no tenían ninguna citología previa en los últimos 3 años.

En cuanto a las pacientes menores de 65 años, la edad más temprana de diagnóstico de un cáncer invasor fue a los 31 años y la más tardía con 52 años. Seis de las pacientes no presentaban citologías previas en los últimos 3 años.

La edad media a la aparición de carcinoma invasor ha sido 61 años.

El número de canceres invasores de nueva aparición por 100.000 mujeres / año, es de 10.4.El cáncer invasor presenta una frecuencia relativa mayor entre las mujeres de más de 65 años (p<0.001).

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COMENTARIOS.

La cobertura poblacional para cribado de cáncer de Cérvix en nuestro medio resulta relativamente baja, y es prácticamente marginal en mujeres mayores de 65 años.En Baleares no obstante cabe suponer que una parte importante de la población se practica citologías en la medicina privada que cubre con un doble aseguramiento aproximadamente al 30 % de la misma. Sin embargo no podemos contrastar la posible cobertura poblacional realizada en medios privados, pero la Encuesta de Salud de las Islas Baleares (6) el año 2001 comunica que un 55,8% de las mujeres entre 20 y 69 años se hacen periódicamente una citología. Del análisis de los resultados se desprende claramente que en esta larga serie de citologías y biopsias, los cánceres invasores son más frecuentes en mujeres a partir de los 65 años; al contrario de lo que sucede con las lesiones preneoplasicas que son más frecuentes antes de esa edad.Antes de los 25 años son excepcionales las lesiones de alto grado y por tanto las lesiones neoplásicas, a diferencia de las lesiones bajo grado que son más prevalentes en la segunda y tercera década de la vida.En esta serie se puede apreciar que hay una proporción de más del doble (1.53 frente a 3.78 %) de citologías patológicas antes de los 65 años, sobre todo a expensas de las lesiones de bajo grado(LSIL), que constituyen la mayoría de citologías patológicas antes de los 65 años.En cuanto a los cánceres invasivos la situación se invierte de forma clara, presentándose un 1.05 % de cánceres entre las mayores de 65 años , frente al 0.07 % entre las menores de 65, lo que pone de manifiesto también la gran mayoría de lesiones pre-neoplásicas entre las mujeres más jóvenes.La proporción de casos de cáncer de nueva aparición que se sitúa en el 10.4 por 100.000 mujeres/año, corrobora sin duda la alta tasa de incidencia en nuestro ámbito autonómico del cáncer cervical, aún a pesar de contar con una realidad social de que un 30% de la población tiene cobertura privada y no se tienen datos de los cánceres cervicales en ese ámbito.

Sabiendo que tan solo el 12-18 % de las lesiones de bajo grado acaban progresando a lesiones de alto grado o /y a lesiones invasoras Duggan (7) y que la historia natural salvo casos de infección por HPV de alto grado oncógeno suele ser de larga evolución ,sigue resultando chocante la incidencia de cánceres invasores de cérvix tan grande en nuestro medio autonómico y que además tan solo una de las pacientes con cáncer invasor de las mayores de 65 años se hubiera realizado un control citológico en los dos últimos años.Situaciones similares han sido detectadas por Kinney (8), quien afirma que el 60% de los cánceres de cérvix detectados en un periodo determinado no tenían citología en los últimos 3 años, pero el 75 % de las mujeres habían consultado por otro problema de salud.

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Con respecto a la mayor incidencia de canceres cervicales en edades climatéricas, también existen autores que así lo comunican, en áreas geográficas de mayor incidencia poblacional global, como América latina y el Caribe (9).

En cuanto a las edades en las que debería practicarse el cribado, todos los programas suelen estar más o menos de acuerdo, si bien algunos autores matizan el adecuar las frecuencias de control citológico según la edad de la mujer. Así, Sasieni y Adams(10) del Advisory Comitte on Cervical Screening del Reino Unido recomiendan no abandonar pero sí espaciar los controles a partir de los 50 años hasta los 64 cada 5 años y a partir de los 65 practicar citologías solo si nunca se ha practicado previas o no tienen 3 normales en los últimos 10 años. En la misma línea se manifiesta Colgan (11) al observar que son las mujeres maduras (> 50 años) las que presentan menor cobertura y mayor proporción de lesiones invasoras e intraepiteliales de alto grado, e inciden en la necesidad de un especial seguimiento a mujeres por encima de 50 años con citologías anormales o no concluyentes que se pierden cuando pasan la edad del programa de cribado. En la serie presentada de nuestro centro el hecho de que se dieran más casos entre mujeres ya menopáusicas revela que son mujeres que quedan habitualmente fuera del cribado. Las estrategias de cribado para prevención de cáncer de Cérvix, pasan por el establecimiento de un programa poblacional de captación con citación y seguimiento de las mujeres ,al objeto de aumentar la cobertura y llegar a toda la población incluyendo las mujeres de alto riesgo que no acuden de motu propio, situación que no se da en nuestro medio , pues la práctica de citologías, no sigue un programa establecido sobre base poblacional ,si no que dicho cribado es ocasional, oportunista, no estructurado y solicitado por la misma población en base a las informaciones de sus médicos de cabecera o matrona. Las estrategias de salud en referencia al cribado para cáncer de Cérvix en países desarrollados se asemejan en general con algunos matices, a las recomendaciones de la Sección de Prevención del Cáncer Ginecológico de la SEGO. Concretamente en Estados Unidos las recomendaciones de la American Cancer Society en 2002 (12) respaldan el cribado tal como se ha consensuado en nuestro país, haciéndolo extensivo hasta los 70 años.En Korea tras un reciente estudio de Lee (13), encuentran que en mujeres mayores de 65 años se detectan mas lesiones CIN-2 + y cánceres invasivos que en mujeres menores de 65 años , por lo que recomiendan no dejar el cribado de forma brusca y seleccionar mujeres para cribado por encima de los 65 años(14).En sentido contrario apuntan las recientes recomendaciones americanas de la American Society for Colposcopy and Cervical Pathology(15), que recomienda no prolongar el cribado por encima de los 65 años ,si ha sido cribada adecuadamente antes de esa edad ,

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inclusive espaciarlo a una citología cada 5 años en casos de HPV negativo antes de esa edad.No obstante, todos los estrategas de salud pública parecen estar de acuerdo en que es necesario aumentar la cobertura para bajar las cifras de mortalidad por Cáncer de Cérvix, (Parboosingh) (16) que es en realidad lo que al final cuenta como resultado de una prevención. Esto no parece que se consiga aumentando la frecuencia de las citologías, ni tampoco mejorando las técnicas; lo verdaderamente importante es aumentar la cobertura poblacional incorporando al programa de cribado población no controlada, población de riesgo o población insuficientemente controlada.

En países como Inglaterra en los que se sigue un programa organizado de cribado se ha reducido drásticamente la mortalidad simplemente por el hecho de aumentar la cobertura. Concretamente en el primer periodo de diez años se redujo la incidencia de cáncer de Cérvix en un 42 %(Sasieni ,17) gracias a este aumento de la cobertura que sobrepasó el 80%(Austoker ,18).De forma paralela , si se supera como es en este caso la cobertura por encima del 80% de la población diana ,se reduce la mortalidad por cáncer de Cérvix en un 95%.

Está demostrada la efectividad de los programas de cribado para cáncer de cérvix incluidos en los Planes de Salud. Diferentes países como Australia (Hyndman,19), Canadá, Japón (Matsunaga,20) con experiencia y tradición en estos programas manifiestan claramente la pertinencia y costo-efectividad de los mismos haciendo hincapié en la planificación y organización de los mismos en orden a aumentar la captación de mujeres no controladas y de aquellas que se encuentran en grupos de riesgo.A partir de ahora habrá que tener muy en cuenta el gran potencial para la detección precoz del cáncer de cérvix de los test de detección del HPV. Estos tests presentan una alta sensibilidad (superior a la de la citología) y un alto valor predictivo negativo (Davies,21).Dada la historia natural del cáncer de cérvix , se debe considerar a nivel de recomendación (SEGO 2002), el utilizar un test de cribado de HPV en mujeres por encima de los 35-40 años para investigar histológicamente solo a las positivas aumentando así la relación coste-beneficio en el proceso diagnóstico. En mujeres jóvenes los tests de HPV pueden servir para seleccionar a los grupos de riesgo, de tal forma que las mujeres HPV negativas podrían espaciar los intervalos de cribado si bien el elevado número de mujeres jóvenes positivas para el virus que no presentan lesiones cervicales ni las presentarán es la principal desventaja de estos tests (Clavel,22).En general los trabajos de revisión sobre los programas de cribado apoyan la determinación de la colonización por VPH de alto riesgo para discriminar y seleccionar mujeres y espacios de tiempo entre el cribado. (23)

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La aparición de las vacunas anti-HPV se sitúa como la gran opción preventiva en el largo plazo para la prevención de cáncer de cérvix (24, 25, 26).

CONCLUSIONES.

En nuestro medio el Cáncer de Cérvix tiene una incidencia alta en relación con la media nacional y de los países desarrollados.

La cobertura poblacional de cribado para cáncer de cérvix es baja en todos los grupos de edad.

El cáncer invasor tiene mayor incidencia entre las mujeres menopáusicas debido seguramente a la baja cobertura que existe en estas franjas de edad.

Las mujeres mayores de 65 años sin citologías previas o insuficientemente controladas deberían ser consideradas como grupo de riesgo mientras no se les practiquen dos citologías con un intervalo anual.

BIBLIOGRAFÍA

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Figura 1 CITOLOGIAS PATOLOGICAS>65/< 65 AÑOS

Figura 2.EDADES Y CITOLOGÍAS PATOLÓGICAS.

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Figura 3.CITOLOGÍA Y BIOPSIA CA CÉRVIX INVASOR SEGÚN GRUPO DE EDAD

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