Citología cervical: Citología cervical: Avances y errores en la Avances y errores en la

interpretacióninterpretación

Dr. Daniel González Ramírez.Dr. Daniel González Ramírez.

Patología Quirúrgica-Citopatología.Patología Quirúrgica-Citopatología.

Hospital Calderón GuardiaHospital Calderón Guardia..

•Se presentan cerca de 8.000 casos nuevos de cáncer al año (un caso nuevo cada hora)•En el año 2006 murieron 3.731 costarricenses a causa de tumores malignos (representa más del 20 % de todas las muertes del país)•Cada 3 horas muere un costarricense por cáncer•Para el año 2010 se calculan 11.000 casos nuevos/año

Fuente: Registro Nacional de Tumores Ministerio de SaludFuente: Registro Nacional de Tumores Ministerio de Salud

Situación del Cáncer Costa RicaSituación del Cáncer Costa Rica

Fuente: Registro Nacional de Tumores Fuente: Registro Nacional de Tumores Costa RicaCosta Rica

Incidencia y mortalidad por Incidencia y mortalidad por cáncer en mujeres Costa Ricacáncer en mujeres Costa Rica

(2000)(2000) IncidenciaIncidencia

1.1. MamaMama

2.2. PielPiel

3.3. EstómagoEstómago

4.4. CervicouterinoCervicouterino

5.5. ColónColón

MortalidadMortalidad

1.1. MamaMama

2.2. EstómagoEstómago

3.3. ColónColón

4.4. CervicouterinoCervicouterino

5.5. PulmónPulmón

• 500,000 nuevos casos cada año a nivel mundial

• Tipo de cáncer que ocupa el segundo lugar en las mujeres a nivel mundial.

• En el año 2002 murieron 233.372 mujeres por causa de este cáncer. (dato de la OMS)

• 194.025 muertes fueron en países en vía de desarrollo y solo 39.350 en países desarrollados.

• Casos nuevos: 11270 ; muertes 4070 ( E U) 2009. NCIS.

CANCER CERVICAL

Reference:Wingo PA, Tong T,BoldenS:Cancer Statistics.CA Cancer J Clin 45:8-30, 1995.CA Cancer J Clin 2002; 52:342-362

PROGRESIÓN DEL CANCER

• El 100% es curable con detección temprana.

• HSIL tienen el potencial de avanzar a lesiones mayores si no son detectadas y tratadas a tiempo.

• <15% de las LSIL progresan a HSIL.

• La progresión a cáncer invasivo de un HSIL es de un 15 a 90% si no es tratado a tiempo.

Reference:DeMay RM: In The Art & Science of Cytopathology,Vol I:100-101,ASCP Press,1995.

Cervical cancer screening with a Papanicolaou (Pap) smearhas resulted in a great decline in the global incidence andmortality rates of the disease (American Cancer Society,2006; WHO, 2007).

HISTORIA DE LA PRUEBA DE HISTORIA DE LA PRUEBA DE PAPPAP

Dr. Papanicolaou descubre que las cDr. Papanicolaou descubre que las céélulas lulas anormales son detectable en fluido vaginalanormales son detectable en fluido vaginal – – 19281928

Dr. Dr. AyreAyre describe el frotis de Pap – 1945 describe el frotis de Pap – 1945 El frotis de Pap se utiliza en los EE.UU. – desde El frotis de Pap se utiliza en los EE.UU. – desde

19551955 > 35.000 muertes por c> 35.000 muertes por cááncer del cncer del cérvix en los érvix en los

EE.UU. -EE.UU. - 1955, disminuyen 4.100 muertes en 1955, disminuyen 4.100 muertes en 2002.2002.

HistHistóricamente lóricamente la mejor prueba para detectar a mejor prueba para detectar ccánceráncer..

DR. GEORGE PAPANICOLAOU (1883-1962)

Cervical Cancer Screening: Which Techniques Should Be Used and Why?Clinical Obstetrics and GynecologyNúmero: Volume 42(4), December 1999, p 922

DEFECTOS DE LA PRUEBA DEFECTOS DE LA PRUEBA DE PAPDE PAP

1985 – un articulo en “Wall Street Journal” 1985 – un articulo en “Wall Street Journal” describe “Pap Mills”describe “Pap Mills”

1988 – el gobierno de EE.UU. introduce nuevas 1988 – el gobierno de EE.UU. introduce nuevas reglas para laboratorios (CLIA 88)reglas para laboratorios (CLIA 88)

Sin embargo, la prueba de Pap tiene una tasa Sin embargo, la prueba de Pap tiene una tasa entreun 5-10% de falsos negativos aentreun 5-10% de falsos negativos aúún en los n en los mejores laboratoriosmejores laboratorios

pruebas de Pap anuales deben detectar casi todo pruebas de Pap anuales deben detectar casi todo los casos de cancer antes de que se desarrolle.los casos de cancer antes de que se desarrolle.

Citología cervical.Citología cervical. Pap de 1950-1980.Pap de 1950-1980. 70% de reducción en la mortalidad en cáncer de cervix 70% de reducción en la mortalidad en cáncer de cervix

en la población que tuvo tamizaje.en la población que tuvo tamizaje. Pap de los 80 a la fecha.Pap de los 80 a la fecha. Aparecen algunos artículos sobre la falla en la detección Aparecen algunos artículos sobre la falla en la detección

de carcinoma invasor del cervix en los Estados Unidos de carcinoma invasor del cervix en los Estados Unidos de América y Suiza.de América y Suiza.

1985 – un articulo en “Wall Street Journal” describe “Pap Mills”. 1985 – un articulo en “Wall Street Journal” describe “Pap Mills”. ““Reports suggest that 10 to 40 percent of cervical cancers or the cell abnormalities Reports suggest that 10 to 40 percent of cervical cancers or the cell abnormalities that precede them may be missed because of sloppy laboratory work or poor tissue that precede them may be missed because of sloppy laboratory work or poor tissue sampling.” sampling.”

1988 el Congreso de los Estados Unidos de America 1988 el Congreso de los Estados Unidos de America promulga una ley sobre la practica de citología promulga una ley sobre la practica de citología Ginecológica.Ginecológica.

La citología ginecológica es utilizada La citología ginecológica es utilizada en el tamizaje de cáncer cervical.en el tamizaje de cáncer cervical.

La detección con la citología vaginal La detección con la citología vaginal ha reducido considerablemente el ha reducido considerablemente el índice de mortalidad, aunque no lo índice de mortalidad, aunque no lo ha erradicado.ha erradicado.

Sistema de Bethesda.Sistema de Bethesda. En diciembre 1888. Patrocinado por NCI en Bethesda, En diciembre 1888. Patrocinado por NCI en Bethesda,

Maryland. Revisión en el 2001.Maryland. Revisión en el 2001. Dar a conocer la interpretación citológica al médico Dar a conocer la interpretación citológica al médico

tratante de un modo claro y relevante.tratante de un modo claro y relevante. Tres principios fundamentales:Tres principios fundamentales: 1-La terminología empleada por el laboratorio debe 1-La terminología empleada por el laboratorio debe

comunicar al ginecólogo información de relevancia clínica.comunicar al ginecólogo información de relevancia clínica. 2-La terminología debería ser uniforme y razonablemente 2-La terminología debería ser uniforme y razonablemente

reproducible entre distintos citopatólogos y laboratorios.reproducible entre distintos citopatólogos y laboratorios. 3-La terminología debe reflejar los conocimientos más 3-La terminología debe reflejar los conocimientos más

actuales de las neoplasias cervicales.actuales de las neoplasias cervicales.

PPAP TEST RESULTS

Atypical cytologyNegative

ASC-US LSIL or HSIL

Colposcopy

Biopsy, HPV, p16

HPV DNATEST

RAZONES DE FALLO DE LA RAZONES DE FALLO DE LA PRUEBA DE PAPPRUEBA DE PAP

Durante el procedimiento de la colección del Durante el procedimiento de la colección del Pap, el instrumento no puede muestrear la Pap, el instrumento no puede muestrear la lesión (ningunas células anormales presentes lesión (ningunas células anormales presentes en el espécimen).en el espécimen).

El instrumento puede muestrear la lesión pero El instrumento puede muestrear la lesión pero las células anormales no se transfieren al las células anormales no se transfieren al portaobjeto (las células anormales se portaobjeto (las células anormales se desechan en la basura).desechan en la basura).

RAZONES DE FALLO DE LA RAZONES DE FALLO DE LA PRUEBA DE PAPPRUEBA DE PAP

Las células anormales están presentes en el Las células anormales están presentes en el portaobjeto pero no pueden ser observadas. portaobjeto pero no pueden ser observadas. (son ocultas por la presencia de sangre, (son ocultas por la presencia de sangre, inflamación, u otras células epiteliales)inflamación, u otras células epiteliales)

Las células anormales estan presentes pero no Las células anormales estan presentes pero no son reconocidas por el citotson reconocidas por el citotécnologoécnologo o el o el patpatólogoólogo..

MEJORAS A LA PRUEBA MEJORAS A LA PRUEBA DEL PAPDEL PAP

Instrumentos nuevos para tomar Instrumentos nuevos para tomar una muestra cervical (cepillos, una muestra cervical (cepillos, escobillas, etc)escobillas, etc)

Pruebas de Pap en base lPruebas de Pap en base lííquidaquidaPruebas complementarias (VPH, Pruebas complementarias (VPH,

etc.)etc.)ComputarizaciComputarización (FocalPoint™)ón (FocalPoint™)..

LAS PRUEBAS DEL PAP EN LAS PRUEBAS DEL PAP EN BASE LBASE LÍÍQUIDAQUIDA

La muestro cervical se pone en un envase que contiene La muestro cervical se pone en un envase que contiene un medio conservante. (con Monocapa® nada se un medio conservante. (con Monocapa® nada se descarta)descarta)

Portaobjetos de capa delgada son preparadas, sin Portaobjetos de capa delgada son preparadas, sin necesidad de hacer frotis directo (todos los cnecesidad de hacer frotis directo (todos los células son élulas son visiblevisible, no hay , no hay ááreas espesas)reas espesas)

Elementos oscurecedores (sangre, mucosidad, cElementos oscurecedores (sangre, mucosidad, células élulas inflamatoriasinflamatorias) son grandemente reducidos.) son grandemente reducidos.

Muestra adicional estMuestra adicional estáá disponible para preparar m disponible para preparar máás s portaobjetos o para pruebas complementarias (VPH, portaobjetos o para pruebas complementarias (VPH, inmunocitoquímica.)inmunocitoquímica.)

Resultados del Papanicolaou Resultados del Papanicolaou Convencional vs líquidaConvencional vs líquida

El material del extendido convencional se esparce sobre una gran zona parecido a pintar con los dedos. Este resultado no es parejo y tiene un gran número de áreas opacas.

La preparación líquida muestra una distribución pareja de las células en una fina capa confinada a un área de la lámina.

• Cervex - Brush® (escobilla) o

raspadora/ cepillo.

• 5 vueltas en direccion de reloj

• Quita el punto del cepillo en un

SurePath™ vial

• 100% de las celulas en el vial

SurePath(Monocapa®) Muestra Se Recoge

Representative

Homogenous

Sample

Total “100%” Cell Transfer

SurePath™ Slide (Monocapa®)

SurePath(Monocapa®) Cell Transfer Method

13mm

LA LA PRUEBA DE PAP EN BASE PRUEBA DE PAP EN BASE LLÍÍQUIDA – PERSPECTIVA HISTORQUIDA – PERSPECTIVA HISTORÍCAÍCA

Cytyc ThinPrep FDA(Food and Drug Cytyc ThinPrep FDA(Food and Drug Administration) disponible, Mayo 1996.Administration) disponible, Mayo 1996.

SurePath(Monocapa®) FDA disponible, Junio SurePath(Monocapa®) FDA disponible, Junio 1999.1999.

2001, ThinPrep puede proclamar un aumento 2001, ThinPrep puede proclamar un aumento de un 59% en la deteccide un 59% en la detección de displasia de alto ón de displasia de alto grado versus elgrado versus el Pap convencional. Pap convencional.

2003, SurePath(Monocapa®) puede proclamar 2003, SurePath(Monocapa®) puede proclamar un aumento de un 64% en la detecciun aumento de un 64% en la detección de ón de displasia de alto grado.displasia de alto grado.

Pap Convencional versus En Base Pap Convencional versus En Base LLííquidaquida

Frotis Convencional Frotis Convencional HeterogHeterogéneoéneo La presentación de la La presentación de la

células es variablecélulas es variable 300-500k 300-500k

ccéélulas/portaobjetolulas/portaobjeto la fijación (preservación) la fijación (preservación)

es variable es variable área grande para cribarárea grande para cribar Solamente porción Solamente porción

pequeña de la muestra pequeña de la muestra transferida al transferida al portaobjetoportaobjeto

Capa delgadaCapa delgada HomogHomogééneoneo La presentación de la La presentación de la

células es al azarcélulas es al azar 50-70k 50-70k

ccéélulas/portaobjeto lulas/portaobjeto La fijación La fijación

(preservación) es (preservación) es uniforme uniforme

área de estudio es área de estudio es definida r (13mm o 20 definida r (13mm o 20 mm) mm)

La mayoría o todo el La mayoría o todo el espécimen transfirió al espécimen transfirió al envaseenvase

Semejanzas entre Pap en Base Semejanzas entre Pap en Base LLííquida y Pap Convencionalquida y Pap Convencional

Criterio diagnCriterio diagnóstico no cambia pero los óstico no cambia pero los detalles nucleares son más claros con la base detalles nucleares son más claros con la base líquidalíquida..

Microorganismos son los mismos pero se debe Microorganismos son los mismos pero se debe notar que Trichomonas aparecen mnotar que Trichomonas aparecen máás s pequepequeñasñas..

Las cLas células individuales y en grupos aparecen élulas individuales y en grupos aparecen más tridimensionalmás tridimensional..

Diathesis del tumor, sangre, inflamaciDiathesis del tumor, sangre, inflamación estan ón estan disminuídos.disminuídos.

SurePath(Monocapa®) versus Pap Convencional

SurePath(Monocapa®)Pap

Pap Convencional

Beneficios de Las Pruebas de Beneficios de Las Pruebas de Pap en Base LPap en Base Lííquidaquida

Portaobjetos de capa delgada son mPortaobjetos de capa delgada son máás s uniformes y mas funiformes y mas fáciles para cribar.áciles para cribar.

El El áárea para cribar es mas pequerea para cribar es mas pequeña.ña. AdequaciAdequación de las preparaciones es mejoresón de las preparaciones es mejores Disminuyen de los Falsos Negativos (aumenta Disminuyen de los Falsos Negativos (aumenta

deteccidetección de lesiones precancerosas)ón de lesiones precancerosas) Pruebas adicionales tal como VPH, Pruebas adicionales tal como VPH,

inmunocitoquímica.inmunocitoquímica.

Desventajas de Las Pruebas de Desventajas de Las Pruebas de Pap en Base LPap en Base Lííquidaquida

Curva de aprendizajeCurva de aprendizaje Al principio el diagnóstico Al principio el diagnóstico de ASCUS va a aumentar de ASCUS va a aumentar Después de 3-6 meses debe disminuir.Después de 3-6 meses debe disminuir.

Grupos de cGrupos de células disminuyen y células élulas disminuyen y células individuales aumentanindividuales aumentan Por ejemplo, cPor ejemplo, células endocervicales y células de élulas endocervicales y células de

displasia de alto grado.displasia de alto grado. Las cLas células aparecen más pequeñas y mas élulas aparecen más pequeñas y mas

tridimensionaltridimensional MMáás caro s caro

Disponibilidad del líquido residual para realizar otras pruebas

BLOQUE CELULAR.INMUNOCITOQUIMICA.TIPIFICACIÓN DE HPV.TINCIONES ESPECIALES

QUESTIONS?

¿Preguntas?