Hemorragia Digestiva.

Heidi Hevia Campos. Veronica Badilla

Marcela Leporati

Definicin

Prdida de sangre que se origina en cualquier segmento del tubo digestivo,

desde el esfago hasta el ano.

Hemorragia digestiva

Hemorragia Digestiva.

HD ALTA HD BAJA

Salida sangre por sobre el ngulo de Treitz

Extravasacin por debajo del ngulo de Treitz.

Estmago

*Hematemesis de sangre roja.

Bulbo duodenal

Melena

*Importante hacer diagnstico diferencial con hemoptisis.

Esfago

Angulo de Treitz

Epidemiologa de Hemorragia

Digestiva.

Urgencia mdica frecuente.

La HDA tiene una incidencia de 50-150 casos por 100.000 habtes al ao ( Dr Rolln).

Tasa anual de ingresos hospitalarios por HDA es de

1,2 por cada 100.000 habitantes.(Dr Valenzuela).

Mortalidad global 6-10%.

Epidemiologa de Hemorragia Digestiva.

El 70-80% de HDA son autolimitadas, y se asocian a baja morbimortalidad.

Depende de cuanta y velocidad del sangramiento.

Hemorragia Digestiva Alta:

Manifestacin clnica.

Hematemesis Melena Hematoquecia 5-15% Sntomas derivados de hipovolemia.

Manifestacin clnica de HDA

Principalmente hematemesis y melena.

Manifestaciones clnicas.

1. Hematemesis: Vmitos de sangre roja brillante en hemorragia reciente

y negruzca concho de cafsi sangramiento es ms antiguo.

Color de la sangre segn concentracin de HCl en estmago y tiempo en contacto de la sangre con HCL.

Su presencia confirma el origen alto del sangrado.

Manifestacin Clnica

2. Melena: Deposicin negra brillante, mal olor, consistencia pastosa. El

color oscuro alquitranado.

Se origina proximal al yeyuno o duodeno y necesita aprox 8 horas en el tubo digestivo, para volverse negra.

Se requieren aprox.100 cm3 para que haya melena. Melena asociada a hematemesis predice sangrado masivo 30% veces.

Manifestacin Clnica

3. Hematoquecia:

Salida de sangre roja mezclada con sangre digerida,

Puede ser de origen alto en 10-15% de los pacientes e implica un sangrado de alto volumen > 1000ml y provoca una hiperperistalsis, con un trnsito intestinal acelerado.

Diagnstico Diferencial.

Reconocer sangre de origen extradigestivas mediante inspeccin e historia clnica.

Hemoptisis: expulsin de sangre espumosa y

relacionada con la tos que se deglute.

Epistaxis: deglutida.

Sangre de faringe.

Observaciones Importantes De Enfermera.

Tener presente que: La ingestin de espinaca, medicamentos con

hierro, carbn o bismuto, dan un color negruzco a la deposicin, simulando una melena.

La ingestin de betarragas podra confundirse con una rectorragia.

Hemorragia Digestiva Alta Mecanismos De Produccin.

Ulcera gastrica.

Ulcera duodenal.

Vrices gastroesofgicas 30%. Otras (20%):

Hemorragia digestiva alta.

50%

La hemorragia digestiva puede ser:

a) Oculta cuando las deposiciones son de aspecto normal.

b) Leve, sin compromiso hemodinmico. c) Moderada acompaada de signos transitorios de hipovolemia, que se recuperan una vez repuesto el volumen. d) Masiva si cursa con shock hipovolmico,

requiriendo de grandes volmenes para elevar la presin arterial.

Estimacin de prdidas.

La determinacin del hematocrito o la

hemoglobina no sirven para evaluar el volmen de las prdidas. Importan:

P/A, pulso, diuresis horaria, color y temperatura de la piel, presin venosa central.

tiles para evaluar la hipovolemia inicial y la efectividad de la reposicin del volumen.

Valoracin de enf. paciente con HDA interesan:

1. Edad. > 65a con patologas asociadas > riesgo.

2. Magnitud de la hemorragia

3. Historia clnica.

4. Exmen fsico.

5. Signos vitales.

6. Laboratorio.

7. Contenido gstrico hemtico.

8. Presencia de otros sntomas.

2. Magnitud de la Hemorragia

2.1. Forma de exteriorizacin del sangrado orienta sobre intensidad de la hemorragia:

Hematemesis fresca.

Hematemesis y melena.

Especialmente hematemesis y hematoquecia simultnea sugerentes de hemorragia masiva.

2.2. Grado de compromiso hemodinamico, pudiendo estar sin alteraciones hemodinamicas, hasta hipotensin y taquicardia con shock hipovolemico.

2.3. Grado de descompensacin de patologas preexistentes

3. Historia clnica.

La historia y el examen fsico orientan a buscar el origen de la HDA, preguntar por:

Consumo medicamentos (AAS, AINE).

Ingesta OH, o tratamiento anticoagulante.

Antecedentes de ulcera pptica, sangramientos anteriores.

Dao heptico crnico etc.

Con patologas asociadas: tienen riesgo ms elevado de hemorragia

persistente, resangrado y ciruga de urgencia.

HDA puede desarrollar una isquemia o IAM hasta 14%.

Valoracin De Enf. Paciente Con HDA

Valoracin De Enf. Paciente Con HDA

4. Exmen Fsico:

Piel: fra, hmeda, plida y sed indica perdida de volumen. Buscar signos de enfermedad heptica crnica. Inspeccin de nasofaringe : para descartar nariz y garganta

como fuente de sangrado.

Valoracin De Paciente Con HDA

5. Signos vitales:

Presin arterial y frecuencia cardiaca principales indicadores de la intensidad de la hemorragia.

Valoracin De Paciente Con HDA

Presencia de otros sntomas.

Sntomas, como dolor abdominal, vmitos,

constipacin, fiebre, etc, ayudan a diagnosticar cuadros clnicos que se acompaan de sangramiento digestivo.

1. Endoscopa digestiva:

Establece el diagnstico etiolgico en el 90-95%, de los casos.

Realizarse a todos los pacientes con HDA, una vez estabilizados.

Permite diagnosticar causa del sangramiento y efectuar medidas

teraputicas endoscpicas (esclerosis o diatermo-coagulacin).

Hemorragia Digestiva:

Medios de Diagnostico.

Requisitos para endoscopa de urgencia.

Consentimiento informado.

Hemodinamia compensada.

Monitorizacin hemodinmica.

Proteccin de va area.

Premedicacin.

.

Endoscopa alta hace el diagnstico HDA.

Hemorragia Digestiva: Medios de pesquisa.

Varices Esoggicos

Tratamiento

Las medidas teraputicas:

1. Resucitacin.

2. Diagnstico etiolgico.

3. Detencin de la hemorragia.

4. Prevencin de la recurrencia.

Mecanismo De Satisfaccin De Necesidad Alterada: tratamiento

Medidas generales de resucitacin. 1. Reposicin de volumen intravascular. Instalacin 2 va venosa perifricas gruesas (#14-16). Iniciar reposicin de volumen con cristaloides o coloides. Transfusin de glbulos rojos .

2. Monitorizar al paciente: con P/A, pulso, monitoreo invasivo en cardipatas para evitar edema pulmonar y pacientes con dao heptico crnico, disminuir el riesgo de resangrado.

3. Instalacin de sonda nasogstrica. Para lavar y vaciar el estmago de sangre y observar su contenido.

4. Instalacin sonda folley monitoreo de la diuresis.

Medidas complementarias para

satisfacer necesidad alterada.

7. Alimentacin. Lo antes posible, paciente confortable sin nuseas.

8. Tranquilizar al paciente y familia.

Rol de enfermera:

1. Valoracin del paciente.

2. Realizacin de tcnicas y procedimientos especficos.

3. Orientar y educar al paciente y su familia.

4. Colaborar en la determinacin del requerimiento (cantidad y calidad de sangramiento, deposiciones, diuresis).

5. En todo el proceso:

6. Programar, educar, evaluar, investigar

Hemorragia Digestiva: Mecanismos de Satisfaccin.

Hemorragia Digestiva Baja.

Definicin:

Extravasacin por debajo del ngulo de Treitz.

Magnitud del problema

La HDB es menos frecuente que HDA.

La HDB afecta una poblacin de mayor edad y con patologa concomitante significativa.

Hemorragia Digestiva Baja. Mecanismos De Produccin.

Hemorragia digestiva Baja

Divertculos.

Tumores.

Hemorroides

Enfermedades inflamatorias.

HDB puede ser: aguda

crnica

Hemorragia Digestiva Baja:

Manifestacin clnica.

Hematoquecia Rectorragia Anemia. Deteccin sangre oculta deposiciones.

Manifestacin clnica de HDB

Manifestacin Clnica HDB

Hematoquecia.

Rectorragia: indica que la lesin es baja, habitualmente de colon o recto.

Eliminacin de gotas o estras de sangre roja, que cubren la deposicin, caso lesiones en regin anorrectal.

Hemorragia microscpicamente manifestada slo por una anemia ferropriva (hemorragia oculta).

Manifestacin Clnica HDB

Sangre con diarrea:

Sospechar cuadro inflamatorio o infeccioso que compromete mucosa intestinal.

3) Mtodos especiales de diagnstico:

a) Colonoscopa o rectosigmoidoscopa. procedimiento de

eleccin ante la sospecha de HDB. Permite ver colon y a veces el ileon terminal. Rendimiento 70-90% causa del sangramieto.

Permite:

Diagnosticar actividad de la hemorragia.

Diagnosticar lesin sangrante y su ubicacin.

Realizar terapia hemosttica efectiva.

Obtener muestras para estudio de contenido fecal (examen parasitolgico directo, coprocultivo).

Tomar biopsias para estudio histolgico.

Requisitos estabilidad hemodinmica y colon preparado.

Medios De pesquisa de HDB:

Medidas Endoscpico.

Electrocoagulacin, fotocoagulacin con lser,

termocoagulacin con sondas de calor, escleroterapia con adrenalina tiene eficacia 97% y bajo costo.

Taponamiento esofgico.

Sonda de Sengstaken.

Quirrgico. Anastomosis porto-cava.

Valoracin de Paciente con HDB:

1) Historia clnica y forma de presentacin del sangrado.

Edad. Color y forma de presentacin del sangrado. Caracterstica de las deposiciones

Hemorragia Digestiva Mecanismo de Satisfaccin.

Medidas farmacolgicas.

Inhibidores de histamina, citoprotectores sucralfato, somatostatina, anticidos, cido tramexmico, omeprazol.

Manejo de paciente hipovolmico

Hemorragia Digestiva: Mecanismo De Expresin. Medios de pesquisa.

Mecanismos indirectos ( medibles).

Monitoreo hemodinmico.

P/A.

Pulso.

Diuresis.

PVC.

Hemorragia Digestiva: Mecanismo De Expresin. Signos y sntomas

Mecanismos directos (observables).

Palidez.

Sudoracin.

Decaimiento, fatiga.

Frialdad de extremidades.

Vmitos con sangre, hematemesis.

Deposiciones con sangre fresca o digerida. Melena o hematoquecia.

Historia de ingesta alcohlica, o frmacos.

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA.

Alteracin de la hemodinamia en relacin a la prdida de volumen manifestada por: palidez de la piel, hipotensin y taquicardia.

Mecanismos de satisfaccin de la necesidad.

Reposicin de volumen. Monitoreo hemodinmico.

Administracin de frmacos.

Instalacin de vas venosas.

Apoyo emocional.

SNG

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA.

Temor y angustia del paciente asociado al sangramiento.

Tranquilizar al paciente.

Explicacin de los procedimientos.

Presencia de un familiar.

Administracin de ansiolticos segn indicacin

BIBLIOGRAFIA

Harrison Principios de Medicina Interna. 14th

Edition. Medicina Intensiva . Bugedo T. Guillermo; Castillo

F. Luis; Dougnac L. Alberto. 2005. Gastroenterologa y Hepatologa vol 1, Valenzuela

E. Jorge Editorial Mediterraneo, 1996.

Brunner-Suddarth, Enfermera Mdico Quirrgica (ltima edicin).

The Merck Manual 17th Edition. Pags. 241-244. Manual de Patologa Quirrgica, P Univ Catlica de

Chile. Pags 74-79.