Clase Hemorragia Digestiva

HEMORRAGIA DIGESTIVA

POLICLINICO CENTRAL SAN JUSTO

DR .MARCELO B.ARGAÑARAS

2014

La hemorragia digestiva, según se origine por encima o por debajo del ángulo de Treitz, la clasificaremos en hemorragia digestiva alta (HDA) o hemorragia digestiva baja (HDB).

Es una de las urgencias médicas más frecuentes.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Epidemiologia: *En EEUU 165 casos / 100.000 habitantes/ año con

500.000 internaciones anuales.

*Mortalidad global del 13-14 %, que no desciende desde la década del 60.

Mortalidad de los episodios agudos de HDA no variceal 4-10% y del 18-30% en la hemorragia variceal.

Emergency Medicine .Rosen 2012 : 248

Epidemiologia:

Datos contradictorios: ↓ ULCERA PEPTICA

↑ SANGRADO POR AINES

Gastrointest. Endoscopy Clin. N.Am. 2011(21): 567

EPIDEMIOLOGIAHemorragia digestiva alta: 76-90% Anatómicamente proximal al ligamento de Treitz en el

duodeno distal Peor pronóstico y mayor mortalidad El 60% de las muertes son por varices o úlcera peptica Más frecuentemente inestabilidad hemodinámica

Hemorragia digestiva baja: 10-24% Anatómicamente distal al ligamento de Treitz Mortalidad 4%

EPIDEMIOLOGIA

HDB. Hospitalizacion anual: 20-30/100mil1/3 de la HDAEl riesgo de HDB aumenta mucho con la edadPromedio 70años .

(Strate et. al .AJC 2005)

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJAREPRESENTA EL 20 AL 30 % DE LAS

HEMORRAGIAS DIGESTIVAS.EL 80 % CESAN EN FORMA EXPONTANEA.MAYOR EN EL SEXO MASCULINO.MAS FRECUENTES A MAYOR EDAD.LA MAYORIA ORIGEN COLONICO.MENOR REPERCUCION HEMODINAMICA QUE

LAS HDA.

PRESENTACION

Hemorragia digestiva alta: Hematemesis: sangre roja o borra de cafe Melena (pérdida mínima de 50 ml) Hematoquezia (10%)Hemorragia digestiva baja: Hematoquezia Melena

ENTERORRAGIA: es la hemorragia proveniente de la mucosa intestinal.

PROCTORRAGIA: es la hemorragia, por el ano, de sangre roja originada en el recto o en el canal anal.

Melena: sangre ya químicamente alterada y de color negro bri-

llante. Resulta en heces negruzcas, muy pegajosas y mal olien-

tes.HEMATOQUECIA: es la deposición de sangre pura o

heces sanguinolentas o a veces con coágulos.

Otras presentaciones para no olvidar:

*Sincope *Anemia sintomática: palpitaciones,

angor, confusión, disnea *Dolor abdominal *Shock hipovolémico/ Shock

indiferenciado *Caídas en el anciano *Paro CARDIACO

No olvidar que la hemorragia digestiva puede ser manifestación o complicación de enfermedades o cuadros subyacentes graves:

*Sepsis severa *Síndromes hemorragíparos

Factores a favor de una hemorragia digestiva alta:

*Historia de melena *Melena al examen *Sangre o borra de café en sonda

nasogástrica

Factor en contra de hemorragia digestiva alta:

*Coagulos mezclados con materia fecal

interrogatorio

*Contexto: constipación, vómitos previos *Cantidad y síntomas asociados *Apariencia: sangre roja o borra de café,

coágulos por recto , melena o sangre roja. *Antecedentes relevantes.

Antecedentes importantes:

*Hemorragia digestiva previa (60% sangran de la misma lesión)

*Enfermedad hepática: hipertensión portal *Alcohol *AINES, Corticoides, Anticoagulantes, Antiagregantes,

Betabloqueantes, Quimioterapia *Fumador *Edad > 60 años *Comorbilidades: ICC, DBT, neoplasias, IRC,

enfermedad coronaria *Aneurisma de aorta abdominal *Estenosis aórtica o angiodisplasias

Presentaciones que pueden sugerir etiología:

*Ulcera péptica: dolor en epigástrio o cuadrante superior derecho

*Ulcera esofágica: odinofagia, reflujo gastroesofágico,, disfagia

*Desgarro de Mallory Weiss: vómitos, tos previa a hematemesis (aumento de la presión intragásrica)

*Hemorragia variceal o gastropatia hipertensiva portal: ictericia, debilidad, ascitis.

*Neoplasia: disfagia, pérdida de peso, saciedad precoz.

Datos que pueden sugerir etiología:

*Gastritis erosiva: antecedente de TEC, intubación, trauma, quemado, coagulopatia, uso crónico de corticoides

*Hemobilia: trauma, instrumentación de la vía biliar,

litiasis biliar *Fistula aortoduodenal: dolor abdominal o

lumbar, aneurisma de aorta no reparado o reparado.

Diagnósticos diferenciales:

*Epistaxis *Hemóptisis *Hemorragia orofaríngea *Medicamentos: hierro, bismuto *Sangrado vaginal, hematuria

macroscópica, alimentos.

Causas principales de hemorragia digestiva alta:

No variceal *Ulcera duodenal 28% *Ulcera gástrica 26% *Gastritis erosiva 13% *Esofagitis 8%

Variceal *Várices gástricas y esofágicas 12%

En el 7-25% de los casos no se encuentra causa del sangrado

Causas principales de hemorragia digestiva baja:

*Enfermedad diverticular 30% (solo en el 5% sangrado masivo) *Enfermedades anorrectales 14-20% (hemorroides y fisura anal) *Ectasias vascular (malformación arteriovenosa y

angiodisplasias) 10% *Pólipos 9% *Cáncer 8% *Isquémia (isquemia mesenterica- colitis isquémica) 12% * Enfermedad inflamatoria intestinal 9%

No se encuentra causa en el 8-14% de los casos


Causa alta que mata rápidamente: *Variceal

Causa baja que mata rápidamente: *Fistula aortoentérica (rara)

Factores de riesgo para hemorragia digestiva alta:

*Infección por H. Pylori *AINES *Historia de úlcera *Edad de > 60 años *AINES con corticoides o anticoagulantes

Factores que complican la evaluación y resucitación:

*Pérdida oculta, pérdida esporádica de sangre, dificultad para predecir, localizar y controlar la hemorragia

*Comorbilidades que enmascaran los cambios en los signos vitales, la inestabilidad hemodinámica y demoran la resucitación

Emergency Departmen Resuscitation of the Critically Ill 2011: Cap 11: 99


Clasificación según severidad: Tipo PAS FC

Hipotensión

Ortostática ________________________________________________ Leve > 100 mmHg < 100/min.

No________________________________________________ Severa < 100 mmHg > 100/min.

Si

Hemorragia digestiva grave:

*Descenso significativo del hematocrito. *Cambios en los signos vitales. *Shock hemorrágico. *Hematemesis o hematoquezia

abundante.

Condiciones que aumentan la mortalidad:

*Edad > 60 años *Enfermedades asociadas: Cardiopatia isquémica DBT Neoplasia EPOC Insuficiencia cardíaca Insuficiencia renal *Anticoagulación crónica *Shock hipovolémico *Recidiva precoz de la hemorragia

Examen físico:

Presión arterial y ortostatismo ……(si es posible)

FC: taquicardia o bradicardia paradojal Frecuencia respiratoria/saturación de O2 Color de piel y mucosas Perfusión tisular

Examen físico:

Examen y tacto rectal.

Signos de hepatopatía crónica: ascitis, asterixis,

ictericia, hepatoesplenomegalia, telangiectasias.

Dolor abdominal, RHA aumentados, dolor a la descompresión, defensa

Laboratorio:

Hematocrito/Hb como valor basal y luego seriado cada 2 - 8 hs. dependiendo del estado clínico

Recuento de plaquetas TP Hepatograma Urea Creatinina Grupo y Factor a hemoterapia

Sonda nasogástrica: Débito: tipo y magnitud y recurrencia(signo vital) Un aspirado negativo no excluye hemorragia

digestiva alta

Lavado gástrico: Sin beneficio terapéutico Podría facilitar la endoscopia al remover

coágulos, sangre fresca o material particulado.

COLOCACION DE SONDA NASOGASTRICA

Indicaciones generales : *Monitoreo y evaluación de la hemorragia digestiva alta *Descompresión del estomago (perforación u obstrucción) *Reducir incidencia y riesgo de vómitos *Reducir el reflujo y vómitos y consecuente aspiración en paciente intubado *Administración de medicación o contraste oral en paciente incapaz de tragar *Detección de hernia gástrica transdiafragmatica *Ileo prolongado**

Clinical Procedures en Emergency Medicine Roberts-Hedges 2014:809


Contraindicaciones: *Sospecha de fractura de base de cráneo Colocar *Trauma mediofacial orogástrica

*Coagulopatia

*Estenosis esofágica *Lesión por álcalis (causticos) *Antecedente de by pass gástrico o procedimientos con colocación de bandas


Complicaciones: *Hemorragia *Colocación intracraneal *Colocación pulmonar *Neumotorax *Vómitos y náuseas *Perforación *Sinusitis *Aspiración




Inspeccionaro insertar un dedo enguantado para verificar la fosa mas permeable

Anestesiar la nariz,nasofaringe y orofaringepor al menos 5 minutosantes del procedimientoIdeal: nebulizar conlidocaina (4 ml al 4%)porque reduce el disconfortnasal y faringeo

Aplicar vasoconstrictortópico: fenilefrina 0,5% o oximetazolina 0,05%

Aplicar lidocaina viscosa 2% en elpiso de la fosa nasalllevando a que pase dentro de la nasofaringe y que sea deglutida

SONDAS NASOGASTRICAS

Tipo Levin: 12- 20 French

1 French = 0,33 mmTipo Levine 18 F= 6 mm de diámetro (externo)



Medir la distanciade la punta de lanariz al conducto y al apendice xifoidesagregar 15 cm más y marcar la distanciatotal

Mientras el pacientetoma sorbos de aguase pasa rápidamentela sonda coordinando con la deglución delpaciente hasta llegara la profundidad predeterminada

Paciente sentado.Pasar lentamente lasonda nasogátrica por el piso de de la ventana de la nariz hasta que llegue a la nasofaringe

Se valora la colocaciónde la sonda con la aspiración e insuflacióncon jeringa tipo Toomey



Unir el tubo a la bolsa colectora

Fijar la sonda nasogástrica a lapiel de la nariz

Otros estudios complementarios

ECG En pacientes > 50 años o con enfermedad coronaria

previa, dolor torácico, disnea, hipotensión persistente.

Rx de abdomen simple / TAC de abdomen En sospecha de abdomen agudo perforativo y/o

obstructivo.

Rx de toraxDiagnóstico diferencial de hemóptisis!!

Endoscopia alta:

Urgente: * Débito de sangre roja por SNG * Sangrado activo con

inestabilidad hemodinámica * Sangrado masivo

EL GRAN PROBLEMA

Endoscopia alta:

Diferido: débito tipo borra de café por SNG paciente estable En general dentro de las primeras 24hs. (identifica lesión en el 78-95% de los casos), posteriormente disminuye el rédito

diagnóstico.

DESGARRO DE MALLORY WEISS

ULCERA GASTRICA

LA ENDOSCOPIA PERMITE IDENTIFICAR LOCALIZACION, CAUSA , RIESGO DE RESANGRADO Y

REALIZAR SI ES NECESARIO EL TRATAMIENTO ENDOSCOPICO

VARICES ESOFAGICAS

ULCERA DUODENAL

* Reanimación simultanea a los procedimientos diagnósticos

*Vía aérea

*Accesos venosos-Fluidos Dos vías periféricas de grueso calibre/cristaloides

*Transfusión de glóbulos rojos- plasma fresco

*Corrección de TP y plaquetopenia

Vía aérea:*Considerar siempre el riesgo de aspiración.

*En general en pacientes hemodinámicamente inestables con hemorragia digestiva se recomienda la intubación antes de realizar procedimientos endoscópicos o invasivos.

*Utilizar la secuencia de intubación rápida (SIR)con ketamina como inductor(esquema de shock)

*Tener preparado el material de aspiración.

ESQUEMA de DROGAS para SIR EN SHOCK

DROGA_________ DOSIS___ PARA 70KG__ _ 80KG__

90KG__ --------------------------------------------------------------------------------------------

------- 1)Ketamina 1,5mg/kg 2 ml 2,4ml

2,7ml

2)Succinilcolina 1,5mg/kg Amp= 100mg = 2ml 2 ml 2,4ml

2,6ml ____________________________________________________________________ En caso de contraindicación de Succinilcolina reemplazar por: Vecuronio en dosis paralizante: 0,1mg/kg: fco. Ampolla diluido en 10 ml.de sol.fisiol. 7ml 8ml

9ml

SITIOS: tibia distal, femur distal, tibia proximal, humero proximal, esternón, espina ilíaca anterosuperior.

VIA INTRAOSEA-PRESOFUSOR

ECOGRAFIA PARA ACCESOS VENOSOS PERIFERICOS

Tratamiento inicial con líquidos:

El Shock hemorrágico requiere una inmediata

hemostasia y una rápida infusión de sangre y

derivados.


*Circulación

Mantener la Hb por encima de 9 g/dl en pacientes criticamente enfermos, > 55 años o con múltiples comorbilidades o enfermedad cardíaca y por encima de 7 g/dl en los pacientes de bajo riesgo.

Si recibe 4 o más unidades de GR debe recibir plasma fresco o usar protocolo 1UGR/ 1U plasma/1 plaquetas


*Circulación

En pacientes con hemorragia digestiva variceal se recomienda mantener un nivel 7-8 g/dl (Hto 25%) y no sobrepasarlo dado que una elevada restitución de GR puede elevar la presión portal.

Mantener las plaquetas por encima de 50.000/mm3 con plaquetas. Transfundir plaquetas si hay hemorragia que amenaza la vida y el paciente toma aspirina 0 clopidogrel (disfunción plaquetaria)

Mantener un RIN menor a 1,8 con plasma fresco.

Tratamiento medicoEn todo paciente con hemorragia digestiva alta hasta

tener diagnóstico etiológico dar inhibidores de la bomba de protones (IBP) y en aquellos que tienen estigmas de alto riesgo que han requerido tratamiento endoscópico.

No hay evidencia de detengan agudamente el sangrado, pero disminuyen la incidencia de resangrado, requerimiento tranfusional, necesidad de cirugía y duración de hospitalización.

Fundamento de la supresión ácida:

La supresión ácida en la hemorragia digestiva alta no variceal lleva al control del sangrado por refuerzo de los mecanismos hemostáticos que incluyen la estabilización de los agregados plaquetarios y coágulos de fibrina.

Los agregados de plaquetas y coágulos de fibrina son altamente dependientes del pH y sólo posible con pH mayor a 6, por lo que el objetivo terapéutico es lograr una pH > 6 con los inhibidores de la bomba de

protones. Gastrointest Endoscopy Clin N Am (2011)

21:671

Tratamiento medico:

Inhibidores de la bomba de protones(IBP): Omeprazol o pantoprazol o esomeprazol: Dosis de carga: 80 mg en bolo EV seguido de 8

mg/hora en infusión por 72 hs.

Los antagonistas H2(ranitidina) NO demostraron beneficio

en hemorragia digestiva

Tratamiento medico

Prokineticos: en pacientes con sangrado severo o con importantes coagulos: para mejorar visualización endoscópica

Eritromicina: Dosis : 3 mg/ Kg en 20-30 minutos EV 30-90 minutos

antes de la endoscopia

Metoclopramida


VARICESESOFAGICAS

ESOFAGO NORMAL

Tratamiento medico:

Hemorragia variceal: drogas vasoactivas ( producen vasoconstricción esplácnica y disminución de la presión portal) Somatostatina(amp = 3 mg): hasta 5 días 250 microg en bolo(se puede repetir en la 1° hora si hay

resangrado), con infusión continua de 250-500 microg/h.

Terlipresina(NR Glypressin amp.= 1mg): hasta 5 días Primeras 48 hs: 2 mg EV cada 4 hs hasta control del sangrado, mantenimiento: 1 mg EV cada 4 hs para prevenir el

resangrado Gastroenterol Clin N Am (2011) 40:561

Tratamiento medico:

Hemorragia variceal: drogas vasoactivas(vasoconstricción esplácnica)

Octreótide(NR Sandostatin Lar amp de 10-20-30 mg): 2-5 días

Dosis de carga: 50 microgramos en bolo EV seguido de 50 microgramos/hora en infusión

Vasopresina + nitroglicerina: máximo por 24 hs 20 unidades de vasopresina en 20 minutos EV, luego 0,2-0,4 unidades/minuto en infusión hasta un máximo de 0,8U/minuto asociada a nitroglicerina 40-400 microg./min Efectos adversos importantes. Si no se dispone de las anteriores.

Gastroenterol Clin N Am (2011) 40:561

Tratamiento medico:Hemorragia variceal:

Taponamiento con Balón: Medida temporal para los pacientes con hemorragia incontrolable debido a várices utilizando diversos dispositivos: en nuestro medio: Balón de Segstaken –Blakemore

El paciente debe ser intubado previamente a su colocación.

Tasa de éxito inicial 60-90%

Complicaciones en el 14% de los casos

Resangrado al desinflar en el 50%

Tratamiento medico: Taponamiento con Balón:Hemorragia variceal: Indicaciones: Paciente inestable con sangrado variceal

masivo en los siguientes escenarios: *Endoscopia no disponible *Endoscopia no satisfactoria para controlar el sangrado *Fracaso del cese del sangrado con drogas vasoactivas

Tratamiento medico:

Taponamiento con Balón:Hemorragia variceal:

Contraindicaciones: *Antecedente de estenosis esofágica *Cirugia reciente gástrica o esofágica

Tratamiento medico:

Taponamiento con Balón:Hemorragia variceal: Complicaciones: *Obstrucción de vía aérea *Ruptura esofágica *Neumonitis por aspiración *Dolor *Ulceración en labios, boca, lengua *Erosión de mucosa gástrica o esofágica


Puerto deAspiración gástrica

Balón gástrico200-250 ml de aire

Balón esofágico< 45 mmHg con aire

Puerto deinflaciónesofágica

Puerto deinflacióngástrica

Marcas en cm

Colocación del Bálon:

*Balón gastrico y esofágico: controlar fuga y luego desinflados, clampearlos*Lubricarlo con xilocaina*Cabecera a 45° o decubito lateral izquierdo*Pasar las sondas por vía oral hasta por lo menos la marca de 50 cm*Aspirar por los puertos esofágico y gástrico

Colocación del Bálon:

*Inflar el balón gástrico ( si es posible con control radiológico) y clampearlo*Traccionar hasta encontrar resistencia*Aspirar por balón gástrico y esofágico, si persiste positivo, inflar el balón esofágico, a no más de 45 mmHg*Clampear el puerto del balón esofágico*La tracción se mantiene con 1 litro de suero*Mantener aspiración continua de los puertos por 12 hs.


Colocación del Balón:*Luego de varias horas sin sangrado, desinflar 5 mmHg cada 3 hs. hasta llegar a 25 mmHg *Considerar desinflar varios minutos el balón esofágico cada 5-6 hs para disminuir la incidencia de isquemia y necrosis*Cuando la hemorragia está controlada y el paciente estable el balón se saca a las 24 hs de su colocación


Puertogástrico



Clinical Procedures en Emergency Medicine Roberts-Hedges

2014:809

Tratamiento medico:El 20% de los pacientes con cirrosis hospitalizados por hemorragia digestiva tienen infección bacteriana

Antibióticos: como profilaxis de peritonitis bacteriana espontánea por 7 días-Indicar la primera dosis antes

de la endoscopía. En hemorragia digestiva en pacientes con

cirrosis: variceal como no variceal Ceftriaxone: 1 gr. /día EV Ciprofloxacina: 400 mg /d EV

Tratamiento endoscópico:

En várices esofágicas: 1° bandas( de elección)

2° opción escleroterapia

Tratamiento endoscópico:

En hemorrágia no variceal: Inyección (adrenalina), clips,

cauterización escleroterapia(alcohol absoluto), coagulación.

Endoscopia alta:

Cuando repetir? Si hay recurrencia de sangrado y tienen

lesiones de alto riesgo. Si repite sangrado luego de segunda

endoscopia se debe recurrir a tratamiento radiológico intervencionista(angiografía con embolización) o cirugía.

Tratamiento angiográfico:

Angiografía del tronco celiaco /AMS

EmbolizaciónVasopresinaTIPS

TIPS:

Shunt portosistemicoTransyugular Intrahepático

Evolución de la hemorragia digestiva alta:

Cese espontáneo: 80%

Requieren terapia endoscópica: 20% con efectividad en el 90% de los casos

Resangrado: 6-10% Gastrointest. Endoscopy Clin. N.

Am. 2011(21):56

Factores que predicen el resangrado:

Edad Historia de úlcera sangrante Shock Presencia de comorbilidades Nivel bajo de Hb inicial < 10 g/dl Sangre fresca( vómito, aspirado, rectal) Origen del sangrado: bulbo duodenal posterior,

curvatura menor alta Tamaño de la úlcera > a 1cm Estigmas endoscópicos de sangrado reciente o activo Falta de uso de inhibidores de la bomba de protones luego de la endoscopía

Estratificación de riesgo: Score de Blatchford(clínico) Score AIMS65(clínico) Score de Rockall(clínico-endoscopico) Score de Forrest (endoscópico)

Estratificación de riesgo:Score de Blatchford(clínico)Variable Puntaje_______________________________________________PAS 100-109 mmHg 1PAS 90-99 mmHg 2<90 mmHg 3_______________________________________________FC > 100 1Melena 1Síncope 2Enfermedad hepática 2Insuficiencia cardíaca 2

Estratificación de riesgo:Score de Blatchford(clínico)Variable Puntaje_______________________________________________Hb 12-13 hombre/10-12 mujer 1 10-12 hombre 3 < 10 6_______________________________________________Nitrógeno ureico mg% o (urea mg%))

18,2-22,4 ( 39 – 48 ) 2 22,4-28 ( 48 – 60 ) 3 28-70 ( 60 – 150 ) 4 > 70 ( >150 ) 6

Estratificación de riesgo:Score de Blatchford(clínico)Para indicar terapéutica endoscópica o

tranfusional temprana en hemorragia digestiva alta no varicosa.

Puntaje de 0(cero) se asocia con baja probabilidad de intervención temprana con una certeza del 99%.

Endoscopia electiva.

Estratificación de riesgo:Score AIMS65(clínico) Albumina < 3 g% RIN > 1,5 Alteración del estado mental(confusión,

estupor, coma) PAS < 90 mmHg Edad > 65 años

Estratificación de riesgo:

Score AIMS65 (clínico) Factores de riesgo Mortalidad %________________________________________________ 0 0,3 1 1 2 3 3 9 4 15 5 25

Estratificación de riesgo:Score de Rockall(clínico-endoscopico) Variable

Puntos_______________________________________________ < 60 años 0 60-79 años 1 >80 años 2_______________________________________________PAS >100 FC <100 0PAS > 100 FC >100 1PAS <100 2

Estratificación de riesgo:Score de Rockall(clínico-endoscopico) Variable

Puntos_______________________________________________ Ninguna enfermedad mayor 0 Enfermedad cardíaca u otra mayor 2 Insuficiencia renal o hepática o neoplasia 3_______________________________________________

Estratificación de riesgo:Score de Rockall(clínico-endoscopico) Variable Puntos_______________________________________________ Mallory Weiss o ninguna lesión 0 Cualquier otro diagnóstico 1 Neoplasia gastrointestinal superior 2

_______________________________________________ Estigmas de sangrado Ausente o sólo mancha oscura 0 Sangre, coágulo o vaso visible 2

Estratificación de riesgo:Score de Rockall(clínico-endoscopico)

Puntos Riesgo ____________________________________ 2 o menos Bajo 3 o más Alto ____________________________________

Estratificación de riesgo:Score de Rockall(clínico sólo sin

endoscopia)

Puntos Riesgo ____________________________________ 1 o más Alto ____________________________________

Estratificación de riesgo:Score de Forrest en úlcera péptica gastroduodenal

Forrest Tipo de lesión Riesgo de resangrado (% ) Mortalidad(%) Cirugía (%) (sin tratamiento) (sin tratamiento) ________________________________________________________________________ IA Sangrado pulsátil 55 11 35 IB Sangrado en napa

IIA Vaso visible 43 11 34 IIB Coágulo adherido 22 7 10

IIC Mácula plana 10 3 6

III Fondo limpio 5 2 0,5

HEMORRAGIA DIGESTIVAEstratificación de riesgo:Score de Forrest IA: sangrado pulsatil

HEMORRAGIA DIGESTIVAEstratificación de riesgo:Score de Forrest IB: sangrado en napa

HEMORRAGIA DIGESTIVAEstratificación de riesgo:Score de Forrest IIA: vaso visible

HEMORRAGIA DIGESTIVAEstratificación de riesgo:Score de Forrest IIB: coagulo adherido

HEMORRAGIA DIGESTIVAEstratificación de riesgo:Score de Forrest IIC: mácula plana

HEMORRAGIA DIGESTIVAEstratificación de riesgo:Score de Forrest III: fondo limpio

HEMORRAGIA DIGESTIVAEstratificación de riesgo:Score de Forrest en úlcera péptica gastroduodenal

Forrest Tipo de lesión Prevalencia%

________________________________________________________________________ IA Sangrado pulsátil 12 IB Sangrado en napa

IIA Vaso visible 8 IIB Coágulo adherido 8

IIC Mácula plana 16 III Fondo limpio 55

The American J. of Gastroenterology 2012 (107):345

HEMORRAGIA DIGESTIVAEstratificación de riesgo:Score de Forrest en úlcera péptica gastroduodenal

Forrest Tipo de lesión Tratamiento

________________________________________________________________________ IA Sangrado pulsátil IB Sangrado en napa Terapia endoscópica + IBP bolo e infusión

IIA Vaso visible IIB Coágulo adherido Terapia endoscópica + IBP bolo e infusión

opcional IIC Mácula plana III Fondo limpio Sin terapia endoscópica IBP oral

The American J. of Gastroenterology 2012 (107):345


Ingesta oral:

*Nada cuando ingresan*Dieta liquida por 48 hs. luego de la endoscopia en pacientes hospitalizados con estigmas de alto riesgo*Dieta regular luego de la endoscopia en pacientes con estigmas de bajo riesgo estables


Manejo ambulatorio a los pacientes que:*No tienen comorbilidades*Aspiración por SNG negativa*Signos vitales normales*Hb normal*Tengan una causa de sangrado identificada por la endoscopia*El origen del sangrado no se asocia a alto riesgo de resangrado


Manejo internado por 72 hs a los pacientes que

recibieron tratamiento endoscópico o tienen

estigmas de alto riesgo endoscópico.


Tratamiento:

*En pacientes con enfermedad hepática avanzada, hacer tratamiento empírico con plasma y GR.

También administrar vitamina K.

MANEJO QUIRURGICO

Consulta quirúrgica: manejo definitivo en el 10% de las hemorragias digestivas

*Abdomen quirúrgico: sospecha de perforación, peritonitis, isquemia mesentérica, cirugía reciente, neoplasia.*Sangrado masivo o recurrencia o que requiere transfusión masiva*Fracaso o alto riesgo de fracaso al tratamiento médico, endoscópico o angiográfico.

Indicaciones quirúrgicas de úlcera péptica

*Fracaso en la resucitación y hemorragia severa persistente.

*Fracaso o no disponibilidad de técnicas endoscópicas o angiográficas.

*Emergencia quirúrgica causal o concurrente: isquemia intestinal, perforación, obstrucción o neoplasia.

Paciente inestable con sospecha de hemorragia digestiva

Confirmar el origen

No gastrointestinal Gastrointestinal

Causa quirúrgica Sin causa evidente

Isquemia, obstrucción, Considerar causa alta perforación, tumor Resucitación y tranfusión Tratamiento médico empírico

Falla en la resucitación inicial SIN RESOLUCION ENDOSCOPICA

SI NO

Conducta quirúrgica Endoscopia

Taponamiento con balón empírico GastrectomiaLaparotomia y colectomiaShunt portocava

Endoscopia

Endoscopia satisfactoria Radiologia intervencionista Bandas para várices Embolización de sangrado no varicoso Oclusión de vaso de úlcera VARICES (TIPS)

Monitoreo de resangrado Falla

Consulta quirúrgica

Estratificación de riesgo(Strate): FC > 100/ min. PAS < 115 mmHg Sincope Ausencia de dolor abdominal al examen Sangrado rectal grosero Uso de aspirina Más de dos comorbilidades

La presencia de más de tres factores indica un 84% de riesgo de sangrado severo

Indicaciones quirúrgicas:

*Inestabilidad hemodinamica con sangrado activo *Sangrado recurrente persistente *Sangrado activo con necesidad de más de 6 U de GR en 24 hs

Surg Clin NA (2014) 94:55

Profilaxis de úlceras por estrés:

Indicaciones :Factores de riesgo mayores:*Ventilación mecánica*Coagulopatia( plaquetas < 50000/mm3, RIN > 1,5, kptt > 2 veces el normal)

*Historia de úlcera gastroduodenal o hemorragia digestiva en el último año*Trauma encefalocraneano, trauma medular, quemado Up to date 2014


Indicaciones :

Factores de riesgo menores: 2 o más de los siguientes*Sepsis severa*Uso de glucocorticoides (> 250 mg/día de hidrocortisona)*Internación en UTI > a 1 semana*Sangrado gastrointestinal oculto por más de 6 días

Up to date 2014


AntiH2: Ranitidina: 300 mg/d.

IBP: Omeprazol: 40 mg cada 12 hs

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