Clínica Los Yoses Clínica Los Yoses Dr. Luis Carlos Ramírez Z. Dr. Luis Carlos Ramírez Z.

Quinto Año, Medicina Interna / EndocrinologíaQuinto Año, Medicina Interna / EndocrinologíaUniversidad de Costa Rica, Hospital Calderón GuardiaUniversidad de Costa Rica, Hospital Calderón Guardia

Tel: 2225 - 4822, 2224 - 9338Tel: 2225 - 4822, 2224 - 9338

diabetes@ice.co.crdiabetes@ice.co.cr

Smooth, steadySmooth, steady

basal insulin profilebasal insulin profile

Breakfast

Ser

um in

sulin

(m

U/l)

Ser

um in

sulin

(m

U/l)

Y Kruszynska Y Kruszynska et al.et al. DiabetologiaDiabetologia 1987;30:16 1987;30:16.

0800 1200 1600 2000 24000

10

20

30

40

50

0400 0800

Lunch DinnerDinner

Mealtime insulin excursionsMealtime insulin excursionsRapid rise; short durationRapid rise; short duration

The Physiologic Insulin ProfileThe Physiologic Insulin Profile

Insulin ProfilesInsulin Profiles

Rosenstock J. Rosenstock J. Clin Cornerstone. Clin Cornerstone. 2001;4:50-612001;4:50-61.Please see accompanying prescribing informationPlease see accompanying prescribing information

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Pla

sm

a I

nsu

lin

Levels

Pla

sm

a I

nsu

lin

Levels

Regular (6–10 hr)

NPH (10–20 hr)

Ultralente (~16–20 hr )

Time (hr)

Glargine (~24 hr)

Aspart, Lispro (4–5 hr)

DIABETES TIPO 1DIABETES TIPO 1

Islote de LangerhansIslote de Langerhans

Inmunofluorescencia de células Beta

Islote de Langerhans en un Islote de Langerhans en un paciente con diabetes tipo 1 paciente con diabetes tipo 1 (ausencia casi total de células Beta)

Islote de LangerhansIslote de Langerhans

Insulitis en un paciente con diabetes tipo 1 de reciente diagnóstico

Inestabilidad de la diabetes tipo 1Inestabilidad de la diabetes tipo 1

Debido a la hipoinsulinemia severa (hiperglicemia y ácidos grasos

libres ) y a la hiperglucagonemia (gluconeogénesis y cetogénesis),

la diabetes tipo 1 es una enfermedad intrínsecamente

inestable.

HipoglicemiasHipoglicemias

Modalidades de tratamientoModalidades de tratamiento

• Tratamiento convencionalTratamiento convencional•Dos inyecciones de insulina al díaDos inyecciones de insulina al día

• Tratamiento intensivoTratamiento intensivo•Tres o más inyecciones de insulina al día o Tres o más inyecciones de insulina al día o

uso de bomba de infusión, con uso de bomba de infusión, con automonitoreo frecuente y algoritmos automonitoreo frecuente y algoritmos variables variables

Las dosis que veremos a continuación están calculadas para una paciente con diabetes tipo 1 de 60 kg de peso con un IMC de 24 y requerimientos diarios de

0.7 unidades por kg. Los requerimientos de insulina aumentan

con el peso, la edad ( hasta que se estabililzan alredeedor de .8 u/Kg en las

personas no obesas) y el mal control diabético

Insulinoterapia en la Diabetes tipo 1

• 50-55 % : dosis de insulina basal

• 45-50 % : dosis de insulina prandiales distribuídas de acuerdo a patrón alimenticio y estilo de vida

Tratamiento convencionalTratamiento convencional

NPH

Regular

D A C HS D

Acción de la insulina

Tratamiento convencionalTratamiento convencionalAntes del Antes del DesayunoDesayuno

Antes de la Antes de la CenaCena

NPHNPH 1616 1010

RegularRegular

< 100< 100 66 55

100 – 150100 – 150 77 66

151 – 200151 – 200 88 77

201 – 250201 – 250 99 88

251 – 300251 – 300 1010 99

> 300> 300 1111 1010

Tratamiento Convencional Tratamiento Convencional DesventajasDesventajas

• Tratamiento poco fisiológico

• HbA1c más alta

• Poco cubrimiento de hiperglicemia postprandial por el pico lento de la I. Regular

• Hipoglicemias en la madrugada cuando se trata de normalizar la glicemia en ayunas.

Tratamiento intensivoTratamiento intensivo

Elementos básicos

Vida disciplinada Automonitoreo frecuente Cumplimiento nutricional Algoritmo variable ó tasas I / CHO´s Uso de análogos Equipo de respaldoEquipo de respaldo Frecuente ajuste de las dosisFrecuente ajuste de las dosis

Modalidades de tratamientoModalidades de tratamiento

• Tratamiento convencional•Dos inyecciones de insulina al día

• Tratamiento intensivo ( < A1c ) •Tres o más inyecciones de insulina al día o

uso de bomba de infusión, con automonitoreo frecuente y algoritmos variables

Tratamiento intensivoTratamiento intensivo

NPH

Regular

D A C HS D

Efecto de la insulina

Insulinoterapia en Diabetes Tipo 1Insulinoterapia en Diabetes Tipo 1Insulina basal y prandialInsulina basal y prandial

Como regla general la dosis de la insulina Como regla general la dosis de la insulina basal basal

( Glargina ) es el 55 – 60 % de la dosis ( Glargina ) es el 55 – 60 % de la dosis total diaria ; el 40 – 45 % restante total diaria ; el 40 – 45 % restante corresponde a la insulina prandialcorresponde a la insulina prandial

Tratamiento intensivoAlgoritmo variable

Insulina AD AA AC HSNPH Reg< 100 6 7 5 0100 – 150 7 8 6 0151 – 200 8 9 7 0201 – 250 9 10 8 0251- 300 10 11 9 1> 300 11 12 10 2

8

16

659 7

Tratamiento intensivoTratamiento intensivoAlgoritmo variableAlgoritmo variable

Insulina AD AA AC HSGlargina IUR ó RHI < 100 3 3 2 0100 – 150 4 4 3 0151 – 200 5 5 4 0201 – 250 6 6 5 0251- 300 7 7 6 1> 300 8 8 7 2

24

65

Estimación de Bolos prandiales Estimación de Bolos prandiales en pacientes con diabetes tipo 1en pacientes con diabetes tipo 1

Peso corporal ( Kg) 1U / CHO (gramos)

27 20

50 15

73 12

100 7

Segundo Dr. R. Renner e col.

Bolos prandiales

Se pueden estimar con la relación Se pueden estimar con la relación I / CHO´s, I / CHO´s, con la regla con la regla de 450/dosis total diaria. Ejemplo : 450/ 50 = 9-10 , es de 450/dosis total diaria. Ejemplo : 450/ 50 = 9-10 , es decir 1 unidad de insulina por cada 9-10 gramos de CHO. decir 1 unidad de insulina por cada 9-10 gramos de CHO.

Si el paciente va a consumir 50 gramos de CHO, se Si el paciente va a consumir 50 gramos de CHO, se aplicará aprox 5 unidades de I UR o R + la corrección aplicará aprox 5 unidades de I UR o R + la corrección que es aproximadamente 1 unidad por cada 35 mg dl que es aproximadamente 1 unidad por cada 35 mg dl arriba del rango u objertivo establecido ( factor de arriba del rango u objertivo establecido ( factor de sensibilidad ) sensibilidad )

Componentes de una bomba de Componentes de una bomba de insulinainsulina

Bomba de Insulina

+

Set de Infusion Reservorio

+

p.31

Bombas de infusión contínua Bombas de infusión contínua

La mejor manera de tratar la diabetes tipo 1 actualmente

1993: 15 000 ; 2012: 450 000 bombas Insulinas ultrarápidas Cambio de catéter cada 3-4 día Duración aproximada 5 años Costo aprox $ 5000; mensual $ 300 Sensor contínuo

Bombas de infusión contínua Bombas de infusión contínua

• Mejoran calidad de vida

• Bajan la HbA1C

• Disminuyen hipoglicemias

• $$$

• www.minimed.com

CSII vs MDICSII vs MDICSII es mas efectiva para reducir CSII es mas efectiva para reducir

A1cA1c

5

6

7

8

9

n=138–Dur=87n=35-Dur=36 n=107-Dur=36 n=56-Dur=12 n= 9-Dur=12Bruttomesso Bell Rudolph Chanteleau Boland Litton

n=116-Dur=53 n=75-Dur=42Chase

MDICSII

Adaptado de Chantelau, E et al., Diabetologia 1989, 32:421-6. Bode, BW et al., Diabetes Care 1996, 19:324-7. Boland, EA et al., Diabetes Care 1999, 22:1779-84. Bell, DSH et al., Endocrine Practice 2000, 6:357-60.Chase Chase HP, et al., Pediatrics 2001, 107:351-6. Bruttomesso D. et al., Diabetic Medicine 2002;19:628-624. Litton J, et al. J pediatr 2002; 141-495. Rudolph, JW, Hirsch, IB. Assessment of Therapy with CSII in an Academic Diabetes Clinic. Endocrine Practice 2002: 8: 401-405.

La terapia con bomba reduce La terapia con bomba reduce los eventos de hipoglicemias los eventos de hipoglicemias

severasseveras

Adaptado de Bode,BW et al., Diabetes Care 1996, 19:325-7. Boland, EA et al., Diabetes Care 1999, 22:1779 - 84. Rudolph JW, Hirsch IB. Assessment of Therapy with Continuous Subcutaneous Insulin Infusion in an Academic Diabetes Clinic. Endocrine Practice 2002: 8; 401 - 405

0

20

40

60

80

100

120

140

Ev

en

tos

po

r m

il

Pa

cie

nte

s /

añ

o

Bode Boland Rudolphn=55 n=25 n=107

MDICSII

Infusión contínua de la insulina mediante Infusión contínua de la insulina mediante bombas de infusión bombas de infusión www.minimed.comwww.minimed.com

Bolos prandiales

Se estima la relación de Se estima la relación de I / CHO´s I / CHO´s con la regla de con la regla de 450/dosis diaria y se calcula el 450/dosis diaria y se calcula el factor de sensibilidad factor de sensibilidad con con la regla 1700/ dosis diaria. Estas variables se le introducen la regla 1700/ dosis diaria. Estas variables se le introducen al al WizardWizard de la bomba junto con la medición de la glicemia de la bomba junto con la medición de la glicemia y ella inyecta el bolo tomando en cuenta la cantidad de y ella inyecta el bolo tomando en cuenta la cantidad de insulina remanente insulina remanente

Muchas graciasMuchas gracias

¿ Preguntas ?¿ Preguntas ?