7/25/2019 Cornea Oftalandes

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CORNEA

Dr. Arturo Kantor

La Cornea es un tejido transparente que forma parte de la pared anterior del ojo. Es ademsel principal lente aportando cerca de 40 unidades de convergencia de luz (dioptras) de untotal de 60 que tiene el ojo. Las otras 20 las aporta el cristalino.

Histologa

La cornea se divide histolgicamente en 6 capas:1.- Pelcula lagrimal2.- Epitelio

3.- Membrana de Bowman4.- Estroma5.- Membrana de Descemet que corresponde a la membrana basal del endotelio y6.- Endotelio es una capa monocelular que no tiene capacidad replicativa y se encarga demantener la cornea sin edema gracias al bombeo activo de agua hacia la cmara anterior.

El epitelio tiene a) Clulas superficiales, b) Clulas intermedias y c) Clulas basalesconuniones intracelulares apretadas que evitan el ingreso de agua a la cornea desde la lgrima.

La Membrana de Bowman NO es una membrana basal, corresponde a una diferenciacinespecial del estroma y es acelular.

El estroma es la porcin ms gruesa de la cornea y le da estabilidad estructural a este tejido.

Enfermedades de la Cornea

Las enfermedades de la cornea se caracterizan por dar sntomas que no sonexclusivos de la cornea con una excepcin que veremos ms abajo.Estos sntomas son baja de visin que es mayor cuanto ms profundo sea el dao enlas estructuras de la cornea. Las alteraciones de la pelcula lagrimal alteran menos la

visin que una alteracin del estroma o del endotelio. Los pacientes con problemascorneales pueden tener dolor intenso ya que la cornea tiene una rica inervacinsensitiva por la primera rama del nervio trigmino. La visin de halos alrededor de lasluces es el nico sntoma que permite localizar el problema directamente en la corneay se produce por el edema estromal, presente en diversas enfermedades de la cornea.Tambin la fotofobia (molestia, dolor o incomodidad con la luz) es un sntoma depatologa corneal aunque no exclusivo de la cornea y la sensacin de cuerpo extrao,que muchas veces da un dolor referido al prpado superior y no se relaciona siemprecon la existencia real de un cuerpo extrao en la superficie ocular.

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Los signos de las enfermedades corneales son el leucoma que slo se refiere aopacidad corneal y que no debe confundirse con leucocoria que significa pupila

blanca y que requiere de una cornea transparente para poder observar la pupila. Lacornea tambin se puede adelgazar hasta el punto de perforarse o aumentar su grosoren forma anormal como ocurre en el edema corneal. La inyeccin ciliar, tambinllamada inyeccin periqueratica u ojo rojo profundo es un signo de prcticamentetodas las enfermedades de la cornea y se caracteriza por la vasodilatacin de capilaresen la periferia de la cornea.

Erosiones Corneales

Son lesiones del epitelio, sin compromiso de la membrana de Bowman. Se regeneran

desde la periferia de la cornea sin dejar cicatriz.Son causadas por Agentes Fsicos como la luz UV, tpico de personas que trabajanen soldadura al arco o montaistas que no se protegen los ojos con anteojos de sol.Las lesiones epiteliales se ubican en la cornea y conjuntiva interpalpebral (zonaexpuesta) y ocurren aproximadamente 8 horas despus de la exposicin a la luz UV.Por ello los pacientes consultan habitualmente en la mitad de la noche. Los AgentesQumicos (Causticaciones Oculares) puede causar lesiones epiteliales superficialesespecialmente si son cidos. Los lcali habitualmente son devastadores para lasuperficie ocular porque penetran mucho ms all del epitelio corneal y afectantambin el estroma incluso pueden penetrar en la cmara anterior. Los AgentesMecnicos son la causa ms frecuente de erosiones crneales y de ellas, los cuerpos

extraos como una esquirla de esmeril o el trauma corneal directo como la lesincausada por la ua de un lactante, son habituales de ver.

La regeneracin del epitelio depende del tamao, etiologa de la erosin, eventualdao de la membrana de Bowman y a la toxicidad del tratamiento tpico usado. Comoregla general las ms lentas en recuperarse son aquellas causadas por agentesqumicos.

El manejo de las Erosiones Corneales incluye:1) Tomar primero la agudeza visual con una gota de anestsico tpico como la

proparacana.2) Buscar la presencia de un cuerpo extrao retenido en la cornea.3) EVERTIR EL PRPADO SUPERIOR, en busca de cuerpos extraos.4) Teir la crnea con fluorescena para que se haga evidente la erosin incluso con lasola ayuda de una linterna.5) Si se observa un infiltrado (rea blanquecina en la cornea), derivar de inmediatoal oftalmlogo.6) Poner un parche ocular compresivo con ungento de cloranfenicol en l o los ojosafectados y7) Control en 24 hrs.

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Ulceras Corneales

Las lceras corneales son lesiones del epitelio y la membrana de Bowman. Dejan

cicatriz en la cornea y cuando se ubican en el eje visual amenazan la visin. Tienen unaopacidad debajo y alrededor de la lcera que llamamos infiltrados corneales que suelenser blanquecinos, amarillos o grises. En general no son patognomnicos de unaetiologa en particular. Las ulceras corneales deben derivarse al oftalmlogo para sumanejo.

Las etiologas ms frecuentes de lceras corneales son:a) Bacterianas, b) Virales (virus Herpes simplex), c) Fngicas, d) Inmunolgicas (enmesenquimopatas como la artritis reumatoidea), e) Parasitarias (particularmente lasAcanthoamebas) y f) Por exposicin corneal (cuando hay mala oclusin palpebral

como ocurre en las parlisis del nervio facial).

Queratitis por Virus Herpes simplex (HSV)

Es una infeccin muy comn, aunque en la mayora de los casos es subclnica. Un 90% dela poblacin adulta es sero positiva (IgG).

Hay dos tipos de HSV. El HSV-1 que causa infecciones de la cintura hacia arriba (piel,labios y ojos). Se contagia por contacto directo con una persona con una lesin activa o queest eliminando virus en forma asintomtica.

El HSV-2 causa infecciones de la cintura hacia abajo.Es una enfermedad de transmisin sexual. Muy ocasionalmente afecta el ojo porsecreciones genitales infectadas, especialmente en neonatos.

En la infeccin por HSV es necesario diferenciar la infeccin primaria de una recurrenciaya que los cuadros clnicos son distintos. El pronstico es peor para la recurrencia, sobretodo cuando ocurre en la cornea.

La primo-infeccin ocurre entre los 6 meses a 5 aos en un sujeto no inmune al virus.Habitualmente es subclnica o suele causar sntomas leves como fiebre y decaimiento.

Luego de la primo-infeccin el HSV queda latente en el ganglio sensitivo del trigmino,para el HSV-1El virus latente se reactiva desde el ganglio sensitivo y viaja por las neuronas colonizadashacia el tejido blanco donde puede causar una infeccin recurrente. Ocasionalmente el HSVpuede quedar latente tambin en el tejido blanco adems del ganglio sensitivo.

La Primo-infeccin Herptica se manifiesta clnicamente por a) Dermatitis o blefaritis, b)Conjuntivitis folicular aguda uni o bilateral con adenopata pre auricular, c) Queratitis quesuele comprometer slo el epitelio y tiende a no dejar cicatriz corneal.

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La Reactivacin Herpticaa diferencia de la primo-infeccin, puede constituir unaseria amenaza visual ya que el dao se produce en mltiples estructuras ocularescomo a) conjuntiva y prpados, b) cornea en sus distintas capas, c) iris y d) retina.

La recurrencia del HSV est asociada a: a) mala salud general, b) exposicin al sol, c)fiebre, d) menstruacin, e) estrs emocional, f) administracin de corticoides tpicos,g) corticoides sistmicos, h) agentes inmunosupresores.

Queratitis Herptica

Es una manifestacin frecuente de la recurrencia herptica y es una entidad que valela pena detallar.Se manifiesta como: a)Enfermedad epitelial caracterizada por la presencia de unalesin epitelial tpica llamada dendrita o lceras geogrficas de la cornea. b)Enfermedad estromal por HSV que opacifica severamente la cornea, c)Enfermedad trficaque se debe al dao de la inervacin sensitiva de la cornea y d)Queratouvetis.

En la Queratitis Herptica debe tenerse en cuenta que los corticoides tpicosincendian la forma epitelial y pueden reactivar un virus latente.

La Queratitis por Adenovirus es otra infeccin viral frecuente de la cornea que puededejar cicatrices moteadas bajo el epitelio que pueden reducir la visin por muchosmeses. El cuadro comienza habitualmente como una conjuntivitis severa.

Queratitis Bacterianas

Las queratitis bacterianas a diferencia de las virales tienen factores predisponentes en supatogenia. Estos son:1) infeccin crnica de anexos oculares (blefaritis, conjuntivitis), 2)enfermedad corneal subyacente (trauma, HSV previo), 3) ojo seco, 4) uso de lentes decontacto, 5) queratopata por exposicin (parlisis VII nervio), 6) uso de corticoidestpicos, 7) inmunosupresin sistmica.

Las etiologas ms frecuentes son:S. aureus, S. pneumoniae, Pseudomonas sp. (pueden perforar una cornea en 48 hrs) ylas Enterobacterias.

Mencin especial merecen las queratitis infecciosas por N. meningitidis, N. gonorrhoea yC. diphteriae, que aunque muy infrecuentes no requieren un dao previo del epiteliocorneal y son una complicacin de una conjuntivitis por estos agentes.

Las queratitis bacterianas tienen mayor frecuencia en gente mayor.

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El manejo requiere considerar que son una condicin grave que amenaza la visin. Antesospecha derivar urgente al oftalmlogo que har GRAM Y CULTIVO. El tratamiento enocasiones debe ser hospitalizado si hay riesgo de perforacin ocular o se piensa que las

circunstancias del paciente harn que la adhesin al tratamiento no ser adecuada. La basedel tratamiento es con gotas (tpico) e intensivo, con antibiticos a concentracionesespeciales, una vez tomado los cultivos. Los antibiticos se pueden administrar en formasubconjuntival como complemento al tratamiento tpico. No se deben usar gotas quecontengan corticoides y el uso de gotas midriticas y cicloplgicas ayuda a manejar elintenso dolor y reducen el riesgo de adherencias entre el iris y el cristalino (sinequiasposteriores). No se debe parchar el ojo ante una queratitis bacteriana activa ya que sube latemperatura de la cornea mejorando las condiciones para la replicacin de las bacterias.

Las Queratitis Fngicas pueden ser causadas por hongos Filamentosos como los

Aspergillus o Fusarium sp.. Son ms frecuentes en reas rurales y suelen ser precedidas portrauma ocular con material vegetal. Evolucionan de manera ms lentas que las bacterianas yconstituyen una condicin grave con alto riesgo para la prdida no slo de la visin sino delojo mismo.

Tambin hay queratitis por Levaduras como la Candida albicans.Son ms bien una complicacin en la cornea de una enfermedad pre existente como unaqueratitis bacteriana, viral o amebiana y tiende a darse en pacientes inmunocomprometidos.

Las Ectasias Cornealesson un conjunto de enfermedades del estroma corneal que puedenser hereditarias, adquiridas o iatrognicas (posterior a una ciruga refractiva). Secaracterizan por un adelgazamiento corneal y una severa alteracin de la forma de la cornea(protrusin inferior del tejido), que distorsiona severamente la forma de la cornea y con ellola visin.

Las Distrofias Cornealesson enfermedades hereditarias de la cornea, por depsito dediferentes molculas del metabolismo celular corneal que causan la opacificacin de esta.Son bilaterales, simtricas, y cada distrofia tiene un aspecto clnico caracterstico, una edadde presentacin tpica y afectan una capa en particular de la cornea. Distintos genotipos

pueden tener igual fenotipo.