CP-DIARREAS INFECCIOSAS

DIARREAS INFECCIOSASDIARREAS INFECCIOSAS

Dr Marcelo Corti

Jefe División “B”

HIV/SIDA

Hospital de Enfermedades Infecciosas F. J. Muñiz

DIARREAS INFECCIOSAS

INTERROGATORIO

* EDAD* NIVEL SOCIO-ECONÓMICO* REGIÓN GEOGRÁFICA* ANTECEDENTE DE ANTIBIOTICOTERAPIA* INMUNODEPRESIÓN* VIAJES A REGIONES TROPICALES* AGUA* ALIMENTOS

PATOGENIA

A. CÉLULAS EPITELIALES INTESTINALES

B. CÉLULAS CALICIFORMES (MOCO)

C. LÁMINA PROPIA (LINFOCITOS Y PMN)

D. INTERACCIÓN CÉLULAS EPITELIALES/BACTERIAS

x Enterotoxinas

x Invasión de la célula epitelial

DIARREAS INFECCIOSASPATOGENIA

POR ENTEROTOXINAS

• Vibrio cholerae (Toxinas A y B)

• Escherichia coli enterotoxigénica (ETEC) y enterohemorrágica (EHEC)

• Staphylococcus aureus (Enterotoxina estafilocócica)

• Clostridium botulinum (Toxina botulínica)


• NEUROTOXINAS: preformadas en alimentos

• ENTEROTOXINAS: diarreas secretorias

• CITOTOXINAS: diarreas por destrucción de la mucosa colitis inflamatoria

MECANISMO DE ACCIÓN DE ENTEROTOXINAS

Exotoxina

Fijación al gangliósido GM1 de la membrana celular

Estimulación de la adenilciclasa (membrana basal y lateral del enterocito)

ATP AMP cíclico

Inhibe entrada de Na y Cl a la célula

Secreción de bicarbonato y H2O a la luz intestinal

DIARREA


POR PATÓGENOS ENTÉRICOS INVASORES

• Shigellas

• Salmonellas

• Escherichia coli enteroinvasora (ECEI)

• Yersinia enterocolítica

• Clostridium perfringes

• Campylobacter yeyuni

DIARREAS POR ENTEROTOXINAS

• Comprometen ID

• Diarrea secretoria

• Desequilibrio hidroeléctrolítico

• Deshidratación

DIARREAS POR GÉRMENES INVASORES

• Comprometen ID distal y colon

• Lesionan la mucosa intestinal

• Diarrea osmótica

• Reacción inflamatoria local

• PMN en heces


CLASIFICACIÓN FISIOPATOGÉNICA

1) SECRETORIA: por toxinas

2) OSMÓTICA: por invasión de la mucosa

3) MOTORA: por aumento del peristaltismo (colon irritable)

DIARREAS AGUDAS POR TOXINAS

• Gastroenteritis

• Toxinas preformadas en los alimentos

• Período de incubación corto (horas)

• Heces acuosas

• Sin moco, pus ni sangre

• Discreto dolor abdominal, sin fiebre

• Se autolimitan en 24 – 48 hs.

• Laboratorio normal

DIARREAS POR GÉRMENES INVASORES DE LA MUCOSA INTESTINAL

• Período de incubación más prolongado (horas a varios días)

• Enfermedad de > duración• Compromiso del estado general• Fiebre, escalofríos, cólicos abdominales• Heces de poco volumen• Sangre, moco y pus• PMN en heces• Leucocitosis con neutrofilia• VSG acelerada

DIARREAS INFECCIOSAS AGUDAS

• VIRUS – BACTERIAS – PARÁSITOS – FÁRMACOS

• TRANSMISIÓN POR AGUA Y ALIMENTOS CONTAMINADOS

• ALIMENTOS POCO COCIDOS

• LECHE, CREMAS, QUESOS, CARNES, MARISCOS, HELADOS, ALIMENTOS ENLATADOS, SALSAS

DIARREA POR Staphylococcus aureus

• Aguda, con período de incubación corto

• Enterotoxina estafilocócica

• Toxiinfección alimentaria

• Pequeñas epidemias

DIARREAS INFECCIOSAS AGUDASETIOLOGÍA VIRAL

• Gastroenteritis

• Rotavirus causa + frecuente de diarrea en niños de 6 meses a 2 años

• También afectan a ancianos, inmunocomprometidos y viajeros

• Incubación 2 días, invasión 3 días con vómitos y estado 3 a 7 días con diarrea

• Otros: adenovirus, calicivirus, astrovirus, Norwalk

GASTROENTERITIS POR ROTAVIRUS

• 4 SEROTIPOS G1, G2, G3, G4

• EN ARGENTINA 96% G1

• A LOS 2 AÑOS 90% DE INFECCIÓN

• 440 000 MUERTES AL AÑO

• 82% EN PAÍSES EN VÍAS DE DESARROLLO

DIARREAS INFECCIOSAS AGUDAS - CÓLERA

• PANDEMIA CON EPIDEMIAS PERIÓDICAS

• ASIA, AFRICA y LATINOAMÉRICA

• 5 a 7 MILLONES DE CASOS ANUALES

• 100 000 MUERTES CADA AÑO

DIARREAS INFECCIOSAS AGUDAS - CÓLERA

• VIBRIÓN COLÉRICO (Vibrio cholerae)

• BACILO CURVO, GRAM (-), AEROBIO, ASPECTO DE COMA • FLAGELO POLAR MOVILIDAD

• 90 SEROGRUPOS (0139 EMERGENTE)

• SÓLO EL 01 CAUSA EPIDEMIAS CON 2 BIOTIPOS

CLÁSICO

VARIANTE EL TOR

DIARREAS INFECCIOSAS AGUDAS – CÓLERAEPIDEMIOLOGÍA

• VÍA ORAL

• AGUA y ALIMENTOS CONTAMINADOS

•FUENTE DE INFECCIÓN HECES DE LOS ENFERMOS

• MOSCAS PUEDEN TRANSPORTAR EL VIBRIÓN

• RESERVORIO NATURAL HOMBRE

•MIGRACIONES RÁPIDA PROPAGACIÓN DEL CÓLERA

DIARREAS INFECCIOSAS AGUDAS – CÓLERA

PATOGENIAVibrio cholerae

BARRERA ÁCIDA GÁSTRICA (Muy sensible)

COLONIZA EPITELIO ID

EXOTOXINA


CLÍNICA

PORTADORES ASINTOMÁTICOS DEL VIBRIÓN

FORMAS GRAVES: SHOCK HIPOVOLÉMICO, COMA y MUERTE EN HORAS


CLÍNICA• INCUBACIÓN: 12 horas a 5 días (promedio: 2 a 3 días)

• DOLOR ABDOMINAL (PERIUMBILICAL): 50% de casos

• VÓMITOS (Dificultan rehidratación oral)

• DIARREA (Manifestación clínica más importante)


CLÍNICA• DIARREA “en agua de arroz”

• HECES SIN OLOR

• NO PUJOS NI TENESMO RECTAL

• NO FIEBRE HIPOTERMIA

• OLIGURIA INSUFICIENCIA RENAL


CLÍNICA• MIALGIAS DEBILIDAD MUSCULAR

• SED

• ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS (HIPOPOTASEMIA ARRITMIAS)

• HIPOTENSIÓN ARTERIAL

• COMPROMISO DE LA CONCIENCIA


DIAGNÓSTICO

• EXAMEN BACTERIOLÓGICO DE HECES: 24 HORAS INICIALES (en fresco campo oscuro movilidad del vibrión)

• EXAMEN BACTERIOLÓGICO DE HECES(Gram bacilo G (-) flagelo polar)

• EXAMEN BACTERIOLÓGICO DE VÓMITOS


DIAGNÓSTICO

• CULTIVO DE HECES COLONIAS OXIDASA (+)

• AGLUTINACIÓN CON ANTISUERO POLIVALENTE 01

• PRUEBAS BIOQUÍMICAS IDENTIFICACIÓN

DIARREAS INFECCIOSAS AGUDAS CÓLERA

DIAGNÓSTICO RÁPIDO EN HECES

• ELISA (Enterotoxina de V. cholerae)

• COAGLUTINACIÓN CON ATCS MONOCLONALES

• ANTICUERPOS VIBRIOCIDAS EN SUERO (Aglutinantes)

• ANTICUERPOS ANTITÓXICOS EN SUERO (Aglutinantes)


TRATAMIENTO

• REPOSICIÓN HIDROELECTROLÍTICA RÁPIDA

• ORAL (SRO) o IV (Ringer lactato/fisiológico 1 litro en 10’ a 15’)

• REPOSICIÓN DE GLUCOSA y ELECTROLITOS


TRATAMIENTO

ANTIMICROBIANOS

• TETRACICLINAS: 250 mg cada 6 horas 3 a 5 días

• DOXICICLINA: 300 mg en dosis única

• TMP/SMX: 160/800 mg cada 12 horas 3 días

• NORFLOXACINA: 800 mg en dosis única

• AMPICILINA 250 mg cada 6 horas (embarazadas)


TRATAMIENTO

ANTIMICROBIANOS

• ACORTAN DURACIÓN DE LA DIARREA

• DISMINUYEN VOLUMEN DE LAS HECES

• REDUCEN LAS PÉRDIDAS HIDROELECTROLÍTICAS

• ACORTAN PERÍODO DE EXCRECIÓN DEL VIBRIÓN

• RESISTENCIA CRECIENTE: Tetraciclinas, ampicilina, TMS


TRATAMIENTO

ANTIMICROBIANOS

RESISTENCIA

ÁCIDO NALIDÍXICO

FLUOROQUINOLONAS DE AMPLIO ESPECTRO


TRATAMIENTO

SOLUCIÓN DE REHIDRATACIÓN ORAL

1 litro de agua3,5 g de cloruro de sodio

20 g de glucosa o 40 g de sacarosa2,5 g de bicarbonato de sodio1,5 g de cloruro de potasio


PROFILAXIS

• AISLAR Y TRATAR A ENFERMOS y PORTADORES

• HERVIR o CLORAR EL AGUA DE CONSUMO (2 gotas de lavandina concentrada por cada litro, 30’ antes del consumo)

•LAVAR LOS ALIMENTOS CON AGUA CLORADA o HERVIRLOS

• VACUNAS POCO EFICACES

• QUIMIOPROFILAXIS INEFECTIVA

Escherichia coli• DIARREA

• SÍNDROME DISENTÉRICO

• SÍNDROME URÉMICO HEMOLÍTICO

• INFECCIONES URINARIAS ALTAS y BAJAS

• SEPTICEMIA

• NEUMONÍAS

• MENINGOENCEFALITIS

Escherichia coli•Atg O somático serogrupos

•Atg H flagelar serotipos

• E. coli enterotoxigénica (ETEC)• E. coli enteroagregativa (EAggEC)

• E. coli enteropatogénica (EPEC)• E. coli enterohemorrágica (EHEC)

• E. coli enteroinvasiva (EIEC)

Escherichia coli enterotoxigénica (ETEC)

• NO INVADE LA MUCOSA INTESTINAL

• 2 TOXINAS (termolábil y termoestable)

• DIARREA SEMEJANTE A V. cholerae (menos severa)

• FIEBRE, VÓMITOS y DIARREA

• MORTALIDAD NIÑOS

• EN ADULTOS DIARREA DEL VIAJERO

Escherichia coli enteroagregativa(EAggEC)

• ENFERMEDAD SIMILAR A ETEC

• 2 TOXINAS (termolábil y hemolisina)

Escherichia coli enteropatogénica(EPEC)

• Diarrea invasiva (a diferencia de ETEC y EAggEC)

• Respuesta inflamatoria

• Importante causa de morbimortalidad en niños de países en vías de desarrollo

• Diarrea del viajero en adultos no inmunes

Escherichia coli enterohemorrágica (EHEC)

Diarrea asociada a insuficiencia renal SUH

• Diarrea con síndrome disentérico similar a Shigella

• Enfermedad de países industrializados y en vías de desarrollo

• Serogrupo y serotipo predominante: O157:H7

• Cepas de EHEC producen toxina idéntica a Shiga toxina

• Diarrea toxigénica con intensa respuesta inflamatoria

Escherichia coli enteroinvasiva (EIEC)

• Síndrome disentérico idéntico a Shigelosis

• Diarrea invasiva que no se asocia con SUH

• A diferencia de EHEC no produce toxina

DIARREAS INFECCIOSAS CRÓNICAS

• Parásitos protozoarios (Giardia intestinalis y Entamoeba histolytica)

• Helmintos (Strongyloides stercoralis)

• Micobacterias (TBC y MNT)

DIARREA CRÓNICA EN SIDA

• Protozoarios (Cryptosporidium, Isospora, Microsporidias, Cyclospora)

• Hongos (cándida, criptococo, histoplasma)

• Virus (HSV y CMV)

• Micobacterias (TBC y Atípicas)

• Helmintos (Strongyloides stercoralis)

• HIV

Cryptosporidium - Kinyoun

TBC INTESTINAL

TBC INTESTINAL (ileítis terminal)

CRIPTOCOCO EN DUODENO

• NEMATODO INTESTINAL ENDÉMICO EN ÁREAS TROPICALES y SUBTROPICALES

• SIDA y OTRAS INMUNODEFICIENCIAS

• SÍNDROME DE HIPERINFESTACIÓN

• CD4 (+) < DE 200 cél/uL

• EOSINOFILIA PERIFÉRICA (valor pronóstico)

ESTRONGILOIDOSIS

SÍNDROME DE HIPERINFESTACIÓN

AUTOINFESTACIÓN DISEMINACIÓN DE LARVAS

ESTRONGILOIDOSIS EN HIV/SIDA

ESTRONGILOIDOSIS DISEMINADA EN HIV/SIDA

COMPROMISO DIGESTIVO

• DOLOR ABDOMINAL (duodenitis parasitaria)

• DIARREA CRÓNICA

• SÍNDROME DE MALA ABSORCIÓN

• ANEMIA CRÓNICA


COMPROMISO PULMONAR• FIEBRE

• TOS POCO PRODUCTIVA

• INFILTRADOS PULMONARES (Loeffler)

• EOSINOFILIA PERIFÉRICA

• LARVAS EN ESPUTO

• DERRAME PLEURAL CON EOSINÓFILOS


COMPROMISO NEUROLÓGICO

• MENINGOENCEFALITIS PARASITARIA

• MENINGOENCEFALITIS POR GRAM (-) •E. Coli y otras enterobacterias

Strongyloides stercoralisLARVA EN HECES

Strongyloides stercoralisBIOPSIA DE MUCOSA DUODENAL

Strongyloides stercoralisLARVA EN ESPUTO

Strongyloides stercoralis / Cryptosporidium

DIARREAS INFECCIOSASLABORATORIO

• Hemograma (leucocitosis con neutrofilia)

• Alteraciones hidroelectrolíticas

• Leucocitos en heces (> 10 x campo)

• Sangre en heces

• Coprocultivo bacterias

• Parasitológico en fresco (protozoos)

• Parasitológico seriado (helmintos)

• Toxina de Clostridium difficile en heces

• FEDA

• Fibrocolonoscopia

• Hemocultivos

DIARREAS INFECCIOSASTRATAMIENTO

• REPOSICIÓN HIDROELECTROLÍTICA

• TRATAMIENTO SINTOMÁTICO (loperamida, subsalicilato de bismuto)

• ANTIBIOTICOTERAPIA

DIARREAS INFECCIOSAS ANTIBIOTICOTERAPIA

• Síndrome disentérico s/ etiología• Diarrea del viajero• ECET• ECEI• Yersinia spp• Aeromonas

Norfloxacina 400 mg x 2

Ciprofloxacina 500 mg x 2

Ofloxacina 400 mg x 2

3 a 5 días

DIARREAS INFECCIOSASANTIBIOTICOTERAPIA

TMP – SMX (cotrimoxazol) 800/160 mg x 2 x 3-7 días

• Shigella• Salmonella• ECEI• Isospora belli• Cyclospora cayetanensis

DIARREAS INFECCIOSASANTIBIOTICOTERAPIA

METRONIDAZOL 500 mg x 3 x 7 a 10 días Vía oral o intravenosa

• Giardia lamblia

• Entamoeba histolytica

• Clostridium difficile


AMEBIASIS(ENTAMOEBOSIS)

• Entamoeba histolytica (parásito cosmopolita)

• Trofozoíto 25 µm de diámetro

• Quiste 12 µm de diámetro

• Localizaciones intestinales, extraintestinales o ambas


AMEBIASIS

• Portadores asintomáticos

• Colitis no disentérica

• Disentería amebiana

• Ameboma de colon (tumor inflamatorio de ciego)


AMEBIASIS

• Dolor abdominal

• Diarrea crónica

• Meteorismo

• Constipación

• Dolor a la palpación del colon

• Sindrome disentérico

• Síntomas generales


AMEBIASIS

Complicaciones

• Perforación intestinal

• Megacolon tóxico


AMEBIASIS EXTRAINTESTINAL

• HEPÁTICA (fiebre, dolor en HD, FAL elevada, VSG acelerada, leucocitosis PMN)

• PULMONAR

• CEREBRAL


AMEBIASIS

Diagnóstico

• Quistes o Trofozoítos en heces

• (coproparasitológico)

• Fibrocolonoscopia c/ biopsia de las lesiones ulcerosas

• Serología para formas invasoras y extraintestinales


AMEBIASISTratamiento

Formas intestinales no disentéricas (antiamebianos de acción local)

• Yodoquinol 30 – 40 mg/kg/día; 3 semanas

• Paromomicina 25 – 30 mg/kg/día; 7 días

• Furoato de diloxanida 500 mg x 3; 10 días


AMEBIASISTratamiento

Disentería – Ameboma – Amebiasis extraintestinal

Antiamebianos de acción sistémica +/- cirugía

– Metronidazol 35 – 50 mg/kg/día; 10 días

– Metronidazol 25 mg/kg/día c/ 8 hs EV

– Profilaxis de las enfermedades hídricas


SHIGELOSIS

• Disentería bacilar

• Género Shigella

• Bacilos G (-)

• 4 especies: dysenteriae, flexneri, boydii y sonnei

• S. dysenteriae o bacilo Shiga el más patógeno (enterocitotoxina y neurotoxina)


SHIGELOSIS

• 10 – 40 % de los casos de diarrea en el mundo• Hombre único reservorio• Transmisión fecal – oral• Transmisión sexual anal – oral• Epidemias en comunidades cerradas• Enfermos eliminan bacerias durante 4 semanas• En inmunocomprometidos bacteriemia


SHIGELOSISPenetración en células epiteliales intestinales

Destrucción / Necrosis

Inflamación

Microabscesos

Úlceras


SHIGELOSISCLÍNICA

• P. de Incubación: 24 – 72 hs• P. prodrómico: 48 hs c/ fiebre, dolor abdominal y diarrea

acuosa• P. de estado: Síndrome disentérico

Deposiciones con moco, pus y sangre

Pequeño volumen (semejan a un esputo)

Pujos y tenesmo rectal

Cólicos abdominales

Desequilibrio hidroelectrolítico


SHIGELOSISDIAGNÓSTICO

• Leucocitosis c/ neutrofilia

• Ionograma alterado (hiponatremia)

• Heces c/ leucocitos, pus, células epiteliales, hematíes

• Coprocultivo

• Fibrocolonoscopia

• Hemocultivos (bacteriemia)


SHIGELOSISTRATAMIENTO

• Rehidratación oral o parenteral

• TMP – SMX 160/800 mg c/ 12 hs; 3 a 5 días

• Alternativa: quinolonas

DIARREAS INFECCIOSASCAMPYLOBACTER

TRATAMIENTO

& SÍNDROME DISENTÉRICO

& FIEBRE > 38° C

& FALTA DE MEJORÍA CLÍNICA EN 72 hs

& AZITROMICINA 500 mg/día, 3 días


DIARREA DEL VIAJERO

• AGUDA (< 2 semanas de evolución)

• TURISTAS QUE VIAJAN A ZONAS TROPICALES

• TURISTAS QUE VIAJAN A PAÍSES SUBDESARROLLADOS

• Incidencia 20 a 50 % de viajeros a esas zonas

DIARREA DEL VIAJERO

* REGLAS DE HIGIENE ALIMENTARIA

* QUIMIOPROFILAXIS (fluoroquinolonas)

* INMUNOPROFILAXIS (vacuna antitifoidea)

DIARREA DEL VIAJERO INDICACIONES DE QUIMIOPROFILAXIS

* INSUFICIENCIA CARDÍACA

* INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

* INSUFICIENCIA RENAL

* DIABETES

* DEFICIENCIA DE LA BARRERA ÁCIDA GÁSTRICA (antiH2, IBP)

* USO DE DIURÉTICOS

* COLITIS ULCEROSA / ENFERMEDAD DE CROHN

* INMUNODEPRESIÓN (sida, corticoides, neoplasias)

* VIAJEROS QUE NO PUEDEN CORRER RIESGO DE ENFERMAR (DEPORTISTAS / SOLDADOS)

DIARREA DEL VIAJEROINDICACIONES DE TRATAMIENTO

* DIARREAS CON SÍNDROME DISENTÉRICO

* DIARREAS GRAVES CON DOLOR ABDOMINAL

* PERSISTENCIA DE LA DIAREA LUEGO DE 48 hs DE TRATAMIENTO SINTOMÁTICO

* PACIENTES DE RIESGO

DIARREA DEL VIAJEROTRATAMIENTO

NORFLOXACINA 400 mg x 2 x 3-5 días

CIPROFLOXACINA 500 mg x 2 x 3-5 días

OFLOXACINA 200 mg x 2 x 3-5 días

DIARREA POR ANTIBIÓTICOS

• TODOS LOS ANTIBIÓTICOS (clindamicina, rifampicina)

• Clostridium difficile

• DIARREA LEVE A MODERADA

• COLITIS PSEUDOMEMBRANOSA

Clostridium difficile

• 2 TOXINAS A y B

• 63 % de secuencia de AAs homóloga

• “B” es 1000 veces más citotóxica que la “A”

• Bacilo Gram (+), anaerobio, formador de esporas

• Principal causa de diarrea asociada con antibióticos

DIARREA POR ANTIBIÓTICOSClostridium difficile

•Colonización asintomática: 5% en población general

•Colonización asintomática en pacientes hospitalizados: 20%

1/3 DIARREA


POBLACIÓN DE RIESGO

• ANCIANOS (MORTALIDAD 25%)

• INMUNOCOMPROMETIDOS

• PACIENTES HOSPITALIZADOS


FACTORES DE RIESGO

• EDAD AVANZADA• COMORBILIDAD GRAVE• PROCEDIMIENTO GI NO QUIRÚRGICO• SNG• TTO CON DROGAS ANTIULCEROSAS• INTERNACIÓN EN UTI• HOSPITALIZACIÓN PROLONGADA• ANTIBIOTICOTERAPIA PROLONGADA• ANTIBIOTICOTERAPIA MÚLTIPLE

DIARREA POR ANTIBIÓTICOSClostridium difficileCUADRO CLÍNICO

• DOLOR ABDOMINAL• DIARREA• FIEBRE

• DESHIDRATACIÓN• COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL

DURANTE O INMEDIATAMENTE DESPUÉS DE LA ADMINISTRACIÓN DE ANTIBIÓTICOS


DIAGNÓSTICO

• ANTECEDENTES

• CUADRO CLÍNICO

• DETECCIÓN DE TOXINAS DE Cl. difficile EN HECES

DIARREA POR ANTIBIÓTICOSClostridium difficileTRATAMIENTO

• INTERRUMPIR TRATAMIENTO CON ATBS

• ADMINISTRAR LÍQUIDOS y ELECTROLITOS

• METRONIDAZOL 250 mg x 4 o 500 mg x 3 oral 10 días

• VANCOMICINA 125 mg x 4 vía oral durante 10 días

• SI NO HAY VO SNG

• PROBIÓTICOS (Bifidobacterias – Lactobacilos)

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