Trastornos del ánimo

Temas a tratar Importancia Etiopatogenia Tipos

Clínica Tratamiento Desafío

Importancia Epidemiología: 10-30% El pronóstico de la depresión mayor es

uno de los mejores entre las enfermedades médicas de gravedad similar. 70 % de los pacientes responden al

tratamiento de primera línea con monoterapia farmacológica.

Del 30 % restante que no responde al tratamiento inicial, un número importante responde con clases alternativas de antidepresivos.

1. Kessler RC, et al. JAMA. 2003;289:3095-3105.2. Ustun TB.. Am. J. Public Health 89: 1315-1318. 1999.3. Anderson RN, et.al. National Vital Statistics Report; 2003.

La Depresión : Importante Preocupación de Salud Pública

Uno de cada seis adultos experimenta depresión en el curso de su vida1

La cuarta causa mayor de carga de enfermedad a nivel global (morbilidad + mortalidad) en los 90 2

Segunda causa de carga de enfermedad para el 2020 2 .

El suicidio es la 11a. causa principal de muerte en Estados Unidos (la tercera entre adolescentes y adultos jóvenes) 3.

Casi el 90% de los pacientes deprimidos presenta alteraciones de moderadas a severas en el trabajo, el hogar, las relaciones o el funcionamiento social1

Tr del Ánimo

Alteraciones primarias del estado afectivo Psicopatología estable y prolongada Representación Cerebral Naturaleza periódica Probable vulnerabilidad genética Rasgos de personalidad Permiten generalmente una restitución bio-

psicosocial integral

Riesgo de recurrencia (%) tras la recuperación durante el seguimiento a largo plazo

La Recurrencia se hace más Probable con Cada Episodio de DepresiónPrimer

episodio

Segundoepisodio

Tercer episodio

0 20 40 60 80100

>50%

≈70%

85%

Hipócrates Melancolía Areteo de Capredocia (s I AC.) secuencia de

melancolía y exaltación anímica Cullen (1786) Depresión deprimiere:

presionar, hundir. Mania: furia Falret folie circulaire Baillarger folie a double forme

Historia

E.Kraepelin(1913) Enf. Maniaco Depresiva. Importancia de evolución longitudinal

Freud (1930) Dicotomía Reactivo(neurótico)/Endógeno(psicótico).

K. Schneider Depresión Vital.

Leonhard(1960) Evolución Uni/Bipolar. Heidelberg Endoreactivo Tellenbach(1961) Personalidad premórbida DSM III (1980) Tr Distímico (Winokur). Akiskal (1985) Espectro Bipolar

Etiopatogenia: Multifactorial1. Vulnerabilidad

biológica2. Historia personal del

paciente3. Desencadenantes

psicosociales4. Condición fisiológica

general5. Rasgos y

organización de la personalidad

Trastornos del ánimoTrastornos depresivos1. Trastorno depresivo mayor2. Trastorno distímico3. Trastorno depresivo no especificadoTrastornos bipolares4. Trastorno Bipolar I5. Trastorno Bipolar II6. Trastorno CiclotímicoOtros trastornos del humor7. Trastornos del humor debido a una condición

médica8. Trastornos del humor inducidos por sustancias

Trastornos depresivos

DSM IVF32 Episodios depresivos

F32.0 Episodio depresivo leve. F32.1 Episodio depresivo moderado. F32.2 Episodio depresivo grave, sin síntomas psicóticos. F32.3 Episodio depresivo grave, con síntomas psicóticos. F32.8 Otros trastornos depresivos. F32.9 Episodio depresivo sin

especificación.

F33 T.depresivo recurrente

F33.0 T.dep.rec, episodio actual leve. F33.1 T.dep.rec, episodio actual

moderado. F33.2 T.dep.rec, episodio actual grave, sin

síntomas psicóticos. F33.3 T.dep.rec, episodio actual grave,

con síntomas psicóticos. F33.4 T.dep.rec, actualmente en remisión. F33.8 Otros t. depresivos recurrentes. F33.9 T.dep.recurrente sin especificación.

F34 T. del humor persistentes

F34.0 Ciclotimia. F34.1 Distimia. F34.8 Otros t. del humor persistentes. F34.9 T. del humor persistente, sin

especificación.

F38 Otros trastornos del humor

F38.0 Otros trastornos del humor aislados. F38.1 Otros t. del humor recurrentes. F38.8 Otros trastornos del humor. 296.90 T.afectivo sin especificación

F39 T. del humor sin especificación

Clínica Síntomas afectivos

a) La tristeza patológica, o tristeza vital, humor depresivo o humor disfórico

b) La ansiedadc) La irritabilidad d) La anestesia del

sentimiento o la incapacidad de expresar otros sentimientos

e) La apatía, un estado generalizado de indiferencia o desintés.

Clínica Síntomas cognitivosEnlentecimiento, dificultad de ideación o de generar ideas,

disminución general para discurrir, pensar y concentrarse (inhibición del pensamiento), y a menudo la indecisión, las dudas, los escrúpulos morales y la monotonía de las ideas.

El contenido del pensamiento se caracteriza por una tonalidad pesimista, de preocupaciones, rumiaciones negativas, autodesvalorización.

En la depresión delirante : delirios de culpa, ruina e hipocondríacos o persecutorios. 

Síntomas conductualesSíndromes clínicos en los que predomina la inhibición y

otros en los que predomina la agitación, o ambos.

Clínica Síntomas somáticosAlteración del ritmo circadiano del humor

(empeoramiento matutino y una mejoría vespertina).

La alteración del sueño ( insomnio de conciliación, medio o mantener el sueño o despertar precoz ).

Cefaleas , Algias musculares generalizadas y poliartralgias atípicas, Síntomas gastrointestinales, Pérdida de la libido, Trastornos del equilibrio, Sudoración, palpitaciones y/o parestesias.

DEPRESION ENDOGENA Y REACTIVA

ENDOGENA

1.SINTOMAS:INHIBICION PSICOMOTORA , DESPERTAR PRECOZ , DISMINUCION PESO , ANIMO MUY COMPROMETIDO Y NO REACTIVO

2.EVENTO AMBIENTAL PRESENTE O AUSENTE

MENOS CONFLICTOS PERSONALES

ANTECEDENTES GENETICOS RELEVANTES

BUENA RESPUESTA A TERAPIA SOMATICA

REACTIVA

1.SIN SINTOMAS ENDOGENOS

EVENTO AMBIENTAL PRESENTE

MAS CONFLICTOS PERSONALES

MENOS RELEVANTES MEJOR RESPUESTA A

PSICOTERAPIA

Resumen Aspectos ClínicosAlteración del humor

Alteraciones de los sentimientos vitales y sensoriales

Alteraciones del pensamiento/cognitivas

Alteraciones vegetativas

Humor depresivo, tristeza patológica

Astenia , anhedonia, dolores en gral

Ideas de culpa, minusvalía, muerte, hipocondriacas, desesperanza.

Alteraciones del sueño, apetito, baja de peso, constipación.

ResumenAlteraciones motoras

Alteraciones de la conducta

Alteracion de los biorritmos

Inhibición psicomotora Inquietud/agitación

psicomotora.

Aislamiento social, retraimiento emocional, conducta autolítica.

Empeoramiento matutino, despertar precoz, influencia estacional

Criterios diagnósticos para el episodio depresivo mayorEl paciente debe presentar 5 o más de los siguientes síntomas en las

últimas 2 semanas, casi cada día, y representan un cambio respecto a la actividad o el funcionamiento global previo; uno de los síntomas debe ser humor depresivo (1) o pérdida de interés o placer (2):

1) Estado de ánimo depresivo o tristeza la mayor parte del día, casi todos los días (en los niños y adolescentes puede ser irritable).

2) Marcada disminución del interés o la capacidad de placer en todas o casi todas las actividades la mayor parte del día, casi todos los días.

3) Disminución (anorexia) o aumento (hiperorexia) del apetito, o pérdida o ganancia significativa del peso corporal (mayor al 5 por ciento del peso en un mes).

4) Dificultad para dormir (insomnio) o necesidad aumentada de dormir (hipersomnia).

5) Inhibición (enlentecimiento) o agitación motora, casi todos los días.6) Fatiga o pérdida de energía.7) Sentimientos de inutilidad o culpa excesivos e inapropiados.8) Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, dificultad

para tomar decisiones, casi todos los días.9) Ideas recurrentes de muerte o suicidio, con o sin planes para cometer

suicidio o intento de suicidio.

Debe poder establecerse que los síntomas no son debidos a los efectos fiosiológicos de una enfermedad orgánica (hipotiroidismo, cáncer) o una sustancia (ej. droga de abuso o medicamento), ni son debidos a una situación de duelo (reacción normal a la muerte de un ser querido).

Criterios para determinar la gravedad de un TDMEpisodio depresivo mayor leve: por lo menos

dos de los síntomas 1, 2 o 3 y tres síntomas adicionales de la lista, para llegar a por lo menos un total de cinco sumados.

Episodio depresivo mayor moderado: presentará dificultades para continuar con sus actividades habituales (laborales, sociales o domésticas) y la mayoría de los síntomas adicionales de la lista hasta por lo menos un total de seis.

Criterios para determinar la gravedad de un TDM

Episodio depresivo mayor severo: Tendrá importantes alteraciones en su funcionamiento, destacándose la inhibición o agitación marcada, prominentes sentimientos de inutilidad y/o culpa y alto riesgo de suicidio. Los síntomas neurovegetativos como pérdida de peso y disminución marcada de la capacidad para dormir están presentes. Presentarán los tres síntomas 1, 2 y 3 y síntomas adicionales de la lista (ver criterios diagnósticos) por lo menos en un total de ocho.

Episodio depresivo mayor con síntomas psicóticosEste subtipo de EDM se caracteriza por la presencia de

ideas delirantes, alucinaciones y/o gran inhibición motora (estupor).

Los síntomas psicóticos pueden ser:a) congruentes con el estado de ánimo: Ideas delirantes y

alucinaciones cuyo contenido es enteramente consistente con los temas depresivos típicos de inutilidad, culpa, enfermedad, nihilismo, o de ser merecedor de un castigo;

b) no congruentes con el estado de ánimo: Ideas delirantes y alucinaciones cuyo contenido no consiste en los temas depresivos típicos de inutilidad, culpa, enfermedad, nihilismo o de ser merecedor de castigo. Se incluyen síntomas como las ideas delirantes de persecución (sin relación directa con los temas depresivos), inserción del pensamiento, difusión del pensamiento e ideas delirantes de control.

Neurobiología

Teoria de las Catecolaminas :

Deficit de neurotransmisión noradrenérgica Disminución de la actividad serotoninérgica Biología Molecular Pruebas farmacológicas

NoradrenalinaNoradrenalina SerotoninaSerotonina

DopaminaDopamina

Energía Energía InterésInterés ImpulsoImpulso

ActivaciónActivación

MotivaciónMotivación

SexoSexoApetitoApetito

AgresiónAgresión

AnsiedadAnsiedadIrritabilidadIrritabilidad

Ánimo, Emoción,Ánimo, Emoción,Función Cognitiva Función Cognitiva

Roles fisiológicos / conductuales de NA, 5-HT y DA

Serotonina Disminución en L.C.R. en Depresión. Disminución de la captación plaquetaria de

serotonina periférica en D.M. y Distimia. Efecto antidepresivo de fármacos que

aumentan la actividad serotoninérgica. Reducción de la actividad plaquetaria de la

MAO.

PsiconeuroendocrinologíaEje hipotalamo-pituitaria-adrenal Stress Actividad aumentada

del eje Falla en la supresión

de cortisol por dexametasona.

Hipersecresión cronica de ACTH.

Administración exógena produce cuadro depresivo.

Stress produce aumento de glucocorticoides que actúa en el SNC, disminuyendo los niveles de BDNF, fenómeno asociado a Distrofia Cerebral.

El stress psicosocial puede inducir cambios genéticos en ADN y cambios permanentes en el cerebro

El stress y los glucocorticoides podrían inhibir expresión de neuromoduladores y factores neuroprotectores que afectan la citoarquitectura y desarrollo de proyecciones monoaminérgicas.

Rol en el neurodesarrollo y migración neuronal.

Eje Hipotalamo-pituitaria-tiroides

Hipotiroidismo subclínico

Anticuerpos antitiroideos

Hormona tiroidea efecto antidepresivo

Otras hormonas involucradas Eje Hipotalámico-

pituitario- hormona del crecimiento.

Regulación anormal de GH

Prolactina Estrógenos. ADH. Oxitocina. Calcitonina. CCK. PVI.

VIAS DESDE RAFE CEREBRO MEDIO A CORTEZA PREFRONTAL ACCION ANTIDEPRESIVA

A GANGLIOS BASALES ACCION ANTIOBSESIVA

A CORTEZA LIMBICA E HIPOCAMPO ACCION ANTIPANICO

A HIPOTALAMO ACCION TERAPEUTICA EN TRASTORNOS DE ALIMENTACION

ACTIVIDAD SEROTONINERGICA TERAPEUTICA

Cronobiología Intima asociación con ritmos circadianos. Sueño: D.M. Despertar precoz angustioso

disminución de latencia REM. Avance de Fase de ritmos circadianos

(hormonales, Tº) Ritmicidad diaria de intensidad de síntomas. Patrón estacional Influencia de luminosidad

Sueño y Depresión - EEG de sueño muestra:

reducción latencia REM. reducción sueño ondas lentas. aumento de longitud y densidad 1er. episodio REM. reducción hormona de crecimiento.

- Hasta 60 % de respuesta a privación total de sueño de una noche en sujetos deprimidos.

Factores Estacionales

Depresión Unipolar y Manía mas frecuente en Primavera-Verano.

Depresión Bipolar más frecuente en Otoño. Mas Suicidio en primavera. Patrón estacional y Fotoperíodo

Patrón estacional en depresiónEl patrón de depresión estacional se caracteriza por

una relación temporal regular entre la aparición y remisión de los síntomas y períodos concretos del año.

Más sueño y somnolencia diurna. Irritabilidad. Fatiga o nivel de energía disminuido. Disminución del deseo sexual. Menor capacidad de concentración. Dificultad para pensar con claridad. Aumento del apetito, especialmente de comidas

dulces e hidratos de carbono que provocan aumento de peso.

Distimia

Criterios diagnósticos para la distimiaSe considera que una persona padece un trastorno distímico o una distimia cuando

presenta las siguientes características clínicas:A. Estado de ánimo crónicamente depresivo la mayor parte del día de la mayoría

de los días, manifestado por el sujeto u observado por los demás, durante al menos 2 años. En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable y la duración debe ser de al menos 1 año.

B. Presencia, mientras está deprimido, de dos (o más) de los siguientes síntomas:1) pérdida o aumento de apetito , 2) insomnio o hipersomnia, 3) falta de energía o

fatiga, 4) baja autoestima, 5) dificultades para concentrarse o para tomar decisiones, 6) sentimientos de desesperanza

C. Durante el período de 2 años (1 año en niños y adolescentes) de la alteración, el sujeto no ha estado sin síntomas de los Criterios A y B durante más de 2 meses seguidos.

D. No ha habido ningún episodio depresivo mayor durante los primeros 2 años de la alteración (1 año para niños y adolescentes); por ejemplo, la alteración no se explica mejor por la presencia de un trastorno depresivo mayor crónico o un trastorno depresivo mayor, en remisión parcial.

E. Nunca ha habido un episodio maníaco, un episodio mixto o un episodio hipomaniaco y nunca se han cumplido los criterios para el trastorno ciclotímico.

F. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico crónico, como son la esquizofrenia o el trastorno delirante.

G. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o a enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo).

H. Los síntomas causan un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

Se denomina distimia de comienzo temprano si comenzó antes de los 21 años y de comienzo tardío si lo hizo después de esa edad.

Distimia/Depresión mayorT. De personalidadInicio variableTristeza AnsiedadBúsqueda del contactoAusencia de trastornos marcados

de la motricidadEmpeoramiento vespertinoInsomnio inicialIdeas deliroides ausentesContinuidad biográficaCurso continuo (fluctuaciones)Escasas Respuesta relativa a

ATC, TEC. antidepresivos (>a IMAO) y negativa a la TEC

Psicoterapia indicada

Personalidad melancólicaInicio bruscoTristeza Anhedonia Indiferencia Pérdida

de humorAbatimiento ArreactividadIdeación

lenta Pensamientos negativos y rumiaciones obsesivoides Inhibición psicomotriz Sensación de impotencia Rendimiento muy disminuido

Despersonalización rara Deseo de muerte Mejoría vespertina Despertar precoz

Síntomas obsesivoidesNo crisis de pánicoPosible ideas deliroidesRuptura biográfica Curso fásico Alteración marcadores (TSD,

LREM,TRH-TSM) Respuesta a ATC, TEC

Trastorno depresivo no especificado

La categoría del trastorno depresivo no especificado incluye los trastornos con síntomas depresivos que no cumplen los criterios para trastorno depresivo mayor

1. Trastorno disfórico premenstrual. 2. Trastorno mixto ansioso-depresivo3. Depresión sospechada o enmascarada

Complicaciones

Las complicaciones más graves son el suicidio y otros actos violentos.

Otras complicaciones incluyen dificultades familiares (conyugales y/o parentales) sociales y laborales.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de la depresión debe establecerse fundamentalmente con otros trastornos psíquicos (EQZ, patología orgánica, trastornos de personalidad, etc.) y con las condiciones médicas que pueden acompañarse de síntomas afectivos.

Tratamiento

Tratamiento Farmacológico IRSS: Inhibidor de la recaptura selectiva de

serotonina. Bupropion: Inhibidor de la recaptura de

Norepinefrina y dopamina. Venlafaxina: Inhibidor de la recaptura de

serotonina y Norepinefrina. Nefazodona: serotonina 2 antagonista/

inhibidor de la recaptura de serotonina. Mirtazapina: a2antagonista/ antagonista de

serotonina 2 y 3

PACIENTES CON MEJOR RESPUESTA ANTIDEPRESIVA

1. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO PRECOZ 2. PERSONALIDAD PREMORBIDA NORMAL 3. SIN DISTIMIA 4. CON ESCASOS EPISODIOS PREVIOS 5. SIN PATOLOGIA SOMATICA 6. SIN ABUSO DE SUSTANCIAS 7. CON FAMILIA ESTABLE Y SOPORTE PSICOSOCIAL

TERAPEUTICA MANTENCION DEPRESION RECURRENTE

1. VARIOS EPISODIOS 2. EPISODIOS MUY PROXIMOS 3. EPISODIOS PROLONGADOS Y SEVEROS 4. EPISODIOS CON IMPACTO PERSONAL 5. DIFICIL RESPUESTA EN EPISODIOS PREVIOS 6. COMORBILIDAD PSIQUIATRICA Y SOMATICA 7. DEPRESION DOBLE 8. PATRON ESTACIONAL 9. ANTECEDENTES GENETICOS 10. DIFICIL RECONOCIMIENTO PRECOZ DE SINTOMAS INICIALES POR EL PACIENTE Y SU FAMILIA

Otros tratamientos

Psicoterapia Terapia electroconvulsiva Fototerapia Estimulación magnética transcraneal Privación de sueño Ejercicio

Indicaciones de derivaciónLa gran mayoría de los pacientes depresivos pueden ser

manejados correctamente en forma ambulatoria. Pero OJO en…

• Presencia de síntomas psicóticos• Ideas de suicidio o antecedentes de conductas suicidas• Episodio depresivo como parte de un trastorno bipolar• Depresión mayor severa o grave que puede precisar el

ingreso• Falta de respuesta a un tratamiento adecuado (p.ej.; tras la

utilización de 2 ensayos con distintos antidepresivos a dosis y tiempo adecuados)

• Cuando el diagnóstico es confuso, sobre todo en el caso de personas ancianas o en pacientes con enfermedades físicas crónicas

• Si la petición del paciente es que desea ser tratado por el especialista. Este es un criterio relativo, pero que en la práctica clínica se da con frecuencia.

Desafíos

Reconocer cuadro clínico y sus diferentes presentaciones

Derivar cuando sea necesario Saber que hacer como co-terapeutas Conocer los tratamientos actualmente

usados