Descompensaciones agudas de la dm farmacologia clinica

Descompensaciones agudas de la diabetes mellitus

Medicina FamiliarFarmacología Clínica

Julio César García Casallas QF

MD Msc.Departamento de Farmacología Clínica y

Terapéuticawww.evidenciaterapeutica.com

CASO CLINICO

RESUMEN

• Paciente masculino de 42 años originario y procedente

de Bogotá, sin antecedentes de interés, quien fue

evaluado por el servicio de urgencias y medicina interna

del Hospital Occidente de Kennedy por presentar un

cuadro de 15 días de evolución, consistente en

polidipsia, hiporexia, pérdida de peso, astenia y

adinamia; para lo cual recibió manejo, con resultados

satisfactorios y resolución del cuadro clínico.

PRESENTACION DEL CASO

• Paciente: AJCS No. Historia: 00000762xxx

• Identificación: CC 70725xxx Fecha de nacimiento: 06/11/1966

• Empresa: SOLSALUD EPS-S MENOS 10% Edad: 42 AA 6 MM• Plan: SUBSIDIADO EVENTO Estrato:

Subsidiado• Dirección: KR 82 NO XX-XX Teléfono:

4541xxx• Sexo: Masculino Barrió: Patio

Bonito• Municipio: Bogotá Fecha de Ingreso:

17/05/2009

• Motivo de Consulta: “tengo mucha sed, no como desde hace 1 semana”

• Enfermedad Actual: • Paciente con cuadro clínico de 15 días de evolución,

consistente en polidipsia, hiporexia y poliuria, asociado a sensación de mareo, astenia y adinamia. Paciente niega nauseas o emesis.

• Revisión por sistemas:• Refiere debilidad muscular y alteración del estado de consciencia,

previo a valoración en el servicio de urgencias.• Habito intestinal: deposición diaria. • Antecedentes:• Patológicos: Diabetes Mellitus Tipo 2? (Paciente refiere haber

presentado glicemias altas en paraclinicos hace 1 anos, para lo cual recibió medicamento VO no especificado por un mes y dieta que no llevo a cabo. Niega otros.

• Quirúrgicos: Niega. • Hospitalizaciones: Niega.• Traumáticos: Niega.• Transfucionales: Niega.• Tóxicos: Fumador de 20 paquetes año.• Alérgicos: A la penicilina.• Familiares: Antecedente no claro de leucemia hermana,

enfermedad coronaria padres.

Examen Físico

• Paciente en regular estado general, somnoliento, alerta al llamado.

• TA: 140/81 mmHg, FC: 72x’ FR: 30x’. Temperatura: 37,20C, Peso: 70 kg

• Cráneo normocefalo, pupilas isocoricas, normoreacrtivas a la luz y la

acomodación. Conjuntivas normocromicas. Mucosa oral seca, cuello móvil, no

doloroso, sin adenopatías, sin ingurgitación yugular.

• Tórax simétrico, expandible, RsCs: Rítmicos, sin soplos. RsRs: murmullo

vesicular conservado, sin sobreagregados.

• Abdomen: RsIs: presentes, blando, depresible, doloroso a la palpación

profunda en fosa iliaca izquierda, sin signos de irritación peritoneal. No

masas, no megalias. Extremidades: Eutróficas, sin edemas, pulsos presentes.

• Neurológico: paciente consciente, somnoliento, alertable al estimulo verbal,

sensibilidad conservada. Reflejos ++/++++.

PARÁMETROS PACIENTE Glucosa 670 mg/dL Sodio 140.7 mEq/L Potasio 4.89 mEq/L normal Magnesio - Cloro 108.5 mEq/L Fosfato - Creatinina 1.48

BUN 26.4

Cetonemia - HCO3 6.9 mEq/L pH Arterial 7.202 PCO2 Arterial 18.1 mmHg Anion Gap [Na – (Cl + HCO3)]

25,3 mEq/L

REPORTE DE PARACLINICOS AL INGRESO

CORRELACION

SIGNOS Y SÍNTOMAS de CAD y EHHNC PACIENTESíntomas

Nauseas / Vomito (ausente en estado hiperosmolar)

No presento

Polidipsia / Poliuria por varias semanas Si presentaDolor abdominal (ausente en estado hiperosmolar)

Dolor en fosa iliaca izquierda

Respiración superficial Si presentaPérdida de peso Si presentaDisminución de la Ingesta de comida que culmina con confusión mental

1 semana de anorexia y sensación de borrachera

Eventos PrecipitantesAdministración inadecuada de la insulina Sin tratamiento previoInfecciones (neumonía, IVU, gastroenteritis, sepsis)

Posible candidiasis oral y genital previas a hospitalización

Infarto (cerebral, coronario, mesentérico, periférico)

Niega

Drogas (cocaína) NiegaCondiciones debilitantes previas (demencia o ataque previo)

Niega

Situaciones sociales que comprometan el consumo de H2O

Niega

Hallazgos FísicosTaquicardia No, FC: 88 x’Deshidratación / hipotensión Deshidratación grado IIITaquipnea / respiraciones de Kussmaul (ausente en estado hiperosmolar) / Dificultad respiratoria

Respiración normal sin taquipnea

Rigidez Abdominal (similar a pancreatitis aguda o abdomen quirúrgico)

Dolor en fosa iliaca

Letárgia /Confusión mental /Obnubilación /Edema cerebral / Posible coma

Somnoliento

REPORTE DE PARACLINICOS AL INGRESOPARÁMETROS CAD EHHNC PACIENTE

Glucosa 250 – 300 mg/dL

600 – 1200 mg/dL 670 mg/dL

Sodio 125 – 135 mEq/L

135-145 mEq/L 140.7 mEq/L

Potasio Normal o Alto Normal 4.89 mEq/L normal

Magnesio Normal Normal -

Cloro Normal Normal 108.5 mEq/L

Fosfato Bajo normal -

Creatinina Levemente aumentada

Moderadamente aumentada

1.48

BUN Levemente aumentada

Moderadamente aumentada

26.4

Cetonemia ++++ +/- -

HCO3 <15 mEq/L Normal o levemente

6.9 mEq/L

pH Arterial 6.8 – 7.3 >7.3 7.202

PCO2 Arterial 20 – 30 mmHg Normal 18.1 mmHg

Anion Gap [Na – (Cl + HCO3)]

Aumentado Normal o levemente aumentado

25,3 mEq/L

Impresión Diagnóstica

1. Diabetes Mellitus tipo 2 descompensada.

1.A Cetoacidosis Diabética. 2. Deshidratación Grado III Secundaria

a 1.

Plan

• Hidratación. • Manejo inmediato:• SSN a 0,9% 2000CCC en bolo ahora, continuar

200CC/h • Insulina cristalina 7 U, SC, ahora• Infusión de insulina cristalina a 1 U/ h• Heparina de bajo peso molecular 40 mg, SC / dia• Lovastatina 40 mg, VO/ noche• Si glucometria menor a 250 mg/dl, pasar DAD 10%

a 20 CC / h• Sonda vesical a cistoflo

MANEJO INMEDIATO

Hidratación• SSN 0.9%

1.5 - 2 L/h• SSN 0.9%

2000cc bolo, se continuo infusion a 200 cc/h

• DAD 10%, 20cc/h

Insulina

• Infusión continua 0,1U/kg/h

• CAD: Bolo IV 0.4 U/kg

• Repetir si: disminución glucemia <10%

• Insulina cristalina 7U, SC ahora.

• Infusion de insulina 1U/h

Potasio

• Diuresis y acidosis parcialmente corregida: Administrar 20-40 mEq/L/hora.

• Cloruro de potasio 4meq/h

GLU

COM

ETRIA c/h

TRATAMIENTO POSTERIOR

Hidratación VO +agua ad libitum

VO -*DAD ó DSS al 5% *Infusión insulina

cristalina: 0.2 U/ gr dextrosa.

Nutriciónpequeñas porcionesde

carbohidratos fraccionadas en el día

Insulina insulina cristalina subcutánea: 5- 10 U/pre-prandial

PARACLINICOS

Parametro/fecha 17-05-09 18-05-09 19-05-09

20-05-09

21-05-09 22-05-09

CH

LEUCO 10520 9340 - - - -

ERITRO 6.24 4.52 - - - -

HB 17.1 12.4 - - - -

HTO 52.1 38.5 - - - -

VCM 83.5 85.2 - - - -

PLAQ 303 208 - - - -

NEUTRO 81.5% 77.2% - - - -

LINFO 15.2% 18.1% - - - -

GLICEMIA 670 - - - - -

Na 140.7 145,8 140,1 - 136 -

K 4.89 3,4 3,05 - 4.7 -

Cloro 108.5 121,6 108,7 - - -

BUN 26.4 15.8 8,9 - 12 -

Creatinina 1.48 0.9 0,77 - 0.77 -

Troponina T - - - - <0.03 -

Proteina C reactiva

- 0.39 - - - -

Hemoglobina Glicosilada

- 17,1 - - - -

Pa de O Densidad - 1020 - - - -

pH - 5.5 - - - -

Proteinas - Negativo - - - -

Glucosa - 2gr% - - - -

Cuerpos cetonicos

- >=80mg/dL - - - -

Sangre - Apr 10 eri/uL - - - -

Sedimento Urinario

- Bacterias escasas,

hematíes 15-20XC frecos

- - - -

GasespH 7.202 7.371 - - 7.420 -

PO2 103.0 63.9 - - 52.5 -

PCO2 18.1 26.9 - - 29.2 -

HCO3 6.9 15.2 - - 18.5 -

PAFI - - -

SAT 95.4% 90.7% - - 87.1% -

GLUCOMETRIASFECHA Hora GLUCOMETRIA

MG/DL

17/05/2009 19:00 HIGH

17/05/2009 20:00 480

17/05/2009 21:00 450

17/05/2009 23:00 290

18/05/2009 06:00 137

18/05/2009 08:00 170

18/05/2009 12:00 113

19/05/2009 00:00 80

19/05/2009 04:00 58

19/05/2009 07:40 123

20/05/2009 08:00 200

21/05/2009 08:00 250

22/05/2009 08:00 125

EVOLUCION

18/05/2009:

Persistencia de polidipsia, mucosa oral seca, dolor abdominal.

Hallazgo de placas blanquecinas en cavidad oral y surco

balano-prepucial.

19/05/2009:

Se atiende llamado de enfermeria: pte hipotenso, bradicardico

asintomatico.

Bolo SSN 0,9%, 500 cc, continuar 80 cc/h

Aumento DAD 10%, 80 cc/h

Disminuir insulina cristalina a 0.5 U/h

20/05/2009:

Disminución de la sed, persistencia de poliuria, normotenso.

Hipokalemia pese a reposición.

21/05/2009:

Corrección de hipokalemia, mejoria de poliuria.

Se inicia metformina, 850 mg, vo, con el almuerzo

22/05/2009:

Paciente con evolución satisfactoria, buen control metabolico y

resolucion de cuadro agudo.

Salida con recomendaciones generales, signos de alarma y

explicacion de tratamiento.

MANEJO AMBULATORIO

• Esquema fijo de insulina SC, a 14U 8 am, 6U 5 pm

• Metformina tab 850 mg, tomar una con el almuerzo

• Lovastatina 40 mg, tomar una en la noche

• Omeprazol 20 mg, tomar en ayunas

• Cita con medicina interna, nutrición y oftalmología

por posible retinopatía diabética. Orden de

exámenes de laboratorio: uroanalisis, perfil lipidico.

CRISIS HIPERGLICEMICAS

Epidemiologia

• Cetoacidosis:– >5% de mortalidad– 8-29% de admisiones hospitalarias con Dx

primario de DM– Incidencia de 4-8/1000 pctes admitidos con DM– Costo de $13,000 x pcte hospitalizado– Hasta 50% que debutan, tienen de DM tipo 2

• Estado hiperglicemico Hiperosmolar:– 11%-40% de mortalidad– <1% de admisiones hospitalarias– 30% >65ª debutan

Incidencia cetoacidosis

Tasa de Mortalidad

Crisis hiperglicemicas en DM

Factores desencadenantes

Medicamentos:

1. Corticoides2. Tiazidas3. Terbulatila4. Dobutamina5. Antipsicoticos de segunda generación

Criterios Diagnósticos

Calculation effective serum osmolality: 2[measured Na(mEq/L)+glucose (mg/dL)/18 [mOsm/Kg]. Calculation anion gap: (Na)-(Cl+HCO3 (mEq/L) [normal 12 +/- 2].

Electrolitos

Tratamiento

Pilares de tratamiento:Corrección de:

1. Deshidratación2. Hiperglicemia3. Alteraciones electroliticas

Identificación de precipitantes Monitorización continua

Confirmar hiperglicemia, cetonemia y cetonuria

Remplazo de ½ deficit en 12hRta dentro de primeras 24hMonitoria de TA, balance de líquidosBuena hidratación mejora rta a baja dosis de insulina, pero insulina sin hidratación empeora hipotensionReponer perdidas urinarias

Na coregido: 1.6mEq x C/100mg glu

200mg

Evitar sobrecarga

Una vez excluida hipokalemia <3.3

Nota ___ reducción 30% costos (no UCI)

___Régimen que combina: insulina de corta o rápida acción + intermedia o larga acción a necesidadSi pcte se mantendrá sin vía oral mantener infusión de insulina y reposición con LEVSi pcte conocido DM continuar régimen que tenía antes.

Seguimiento

• Mejor seguimiento es la medición de B-OHB

• Método de nitropriside solo mide acetona y acido acetoacetico

• No repetir gases arteriales si pcte esta hemodinamicamente estable – Tomar muestra venosa para PH

(variación de 0.02-0.03 u)

Hipokalemia, edema cerebral, oxigenación

No estudios

Repetir c/2h si es necesario

Criterios de resolución de la cetoacidosis

• Glicemia <200mg/dl• Bicarbonato >18 mEq/l• Ph venoso >7.3

200-250

250-500ml/h

0.1u/kg

Fosfato

• Fosfato sérico normal o incrementado en la presentación de cuadro (deficit)

• Reposición: Hipocalcemia• Evitar:

– Alteraciones musculares y cardiacas y depresión respiratoria

– Pctes con Disfunción cardiaca, anemia, depresión respiratoria, y fosfato <1mg/dl

RECOMENDACIÓN: 20.30mEq/l de fosfato de potasio añadido a los LEV

Áreas de investigación

1) Establish the efficacy of bicarbonate therapy in DKA for a pH less than 6.9

2) Establish the need for a bolus insulin dose in the initial therapy of DKA

3) Determine the pathophysiological mechanisms for the absence of ketosis in HHS

4) Investigate the reasons for elevated proinflammatory cytokines and cardiovascular risk factors

5) Evaluate the efficacy and cost benefit of using sc regular insulin vs. more expensive insulin analogs on the general ward for the treatment of DKA.

GRACIAS POR SU ATENCIÓN

INTRODUCCION

• Complicaciones metabólicas en DM, potencialmente fatales.

• Cetoacidosis (KAD): 8-29% hospitalizaciones– Incidencia 4-8/1000 pte. con DM.– Mortalidad <5%

• Estado Hiperosmolar (EHO):– Incidencia 15%.– Mortalidad ~11%, Colombia es de 15-70%.– 30% de los pacientes mayores de 65 años se

presentan con EHO no tienen historia de DM.

• Triada bioquímica en KAD– Hiperglucemia, cetonémia y acidosis

metabólica.

• EHO (coma no cetócico) refleja la alteración sensorial sin coma.

• KAD y EHO estudiadas como diferentes entidades que comparten la misma alteración.– Insulinemia absoluta o relativa.

• INTRODUCCION• FACTORES PRECIPITANTES• PATOGENESIS• DIAGNOSTICO• DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES• TRATAMIENTO• COMPLICACIONES

FACTORES PRECIPITANTES

• Omisión o inadecuada dosis de insulina

• Infecciones• Pancreatitis• IAM• ACV• Medicamentos• Restricción de líquidos• Desordenes alimentarios• Acromegalia

• Medicamentos que afectan el metabolismo de los carbohidratos– Corticoides– Tiazidas– Agentes simpaticomiméticos

• Dobutamina• terbutalina

– Agentes antipsicóticos de 2da. Generación

– Cocaína

PATOGENESIS

elevación de los niveles de hormonas contra reguladoras (glucagón, catecolaminas, cortisol, hormona de crecimiento)

inhabilidad para la entrada de glucosa a la célula.

Cetoacidosis diabética

• Alteración severa del metabolismo de los carbohidratos, proteínas y lípidos.

• Hiperglucemia y lipólisis juegan un papel importante en la génesis de la descompensación metabólica.

METABOLISMO DE LOS CARBOHIDRATOS

DISMINUCION USO DE GLUCOSA(hígado, musculo y tejido graso)

AUMENTO GLUCONEOGENESISDisminución Insulina y aumento cortisol = reduce la síntesis de proteínas e incrementa proteólisis = Aumenta AA.INCREMENTO DE ENZIMAS . PEPCK

METABOLISMO DE LOS LIPIDOS

Exceso de catecolaminas en

insulinopenia promueve

rompimiento de TG a AGL y glicerol

Reducción de Malonil CoA lleva

al aumento de CPT1,

incrementando cetonemia

Aumento de cuerpos cetónicos

ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLUCEMICO

• Alteración fisiopatología es similar en KAD y EHO.

• Diferencias1. Presencia de insulina2. Mayor deshidratación3. Ligero incremento en hormonas contra

reguladoras

ANORMALIDADES EN LIQUIDOS Y ELECTROLITOS

• Diuresis osmótica sec. a hiperglucemia promueve perdida de minerales y electrolitos.

• Excreción de cetoácidos obliga a la excreción de cationes igual que la hiperglucemia.

• Deficiencia de insulina per se genera perdida de agua y electrolitos.

• Deshidratación intracelular• Ingreso de potasio es alterado por la

deficiencia de insulina.• otros

Deshidratación intracelular secundaria a

hiperglucemia

Déficit de agua

incrementa la tonicidad

plasmática

Aumenta en perdidas de agua de la

célula y electrolitos

Movimiento de potasio fuera de la

celular

Agrava acidosis y rompimiento de proteínas

intracelulares.

• Diuréticos• Fiebre• Diarrea• Nauseas• Vomito• Edad avanzada• Condiciones de morbilidad

DIAGNOSTICO

• Síntomas de KAD se presentan en horas, EHO se presenta es días o semanas.

• Síntomas finales incluyen la alteración del estado de conciencia, en EHO solo el 30% se presentan comatosos.

• Síntomas comunes son:– Poliuria

– Polifagia– Polidipsia– Perdida de peso– Debilidad– Signos de deshidratación– Respiración de Kussmaul– Aliento cetócico– Vomito – Dolor abdominal

• Aprox. 30% de KAD pueden presentarse con estado hiperosmolar

• Relación entre estado mental y Osmolalidad– >330mOsm/kg = estupor o coma– <320 mOsm/kg = ligera alteración

mental.

• Descartar otras patologías que puedan alterar el estado neurológico.

Evaluación de laboratorios

• Hallazgos:– Hipergluce

mia– cetonuria

• Laboratorios a solicitar:1. Glucosa

sérica2. Nitrógeno

ureico3. Creatinina

(relación)4. Cuerpos

cetónicos5. Electrolitos

1. Osmolalidad

2. Anión GAP

6. Uroanálisis

7. Cetonas en orina

8. Gases arteriales

9. Hemograma

10.Radiografía de tórax

11.EKG12.HbA1c

Diagnostico diferencial

tratamiento

1. Mejoramiento de la volumen circulante y perfusión tisular.

2. Reducción gradual de la glucemia y Osmolalidad plasmática.

3. Corrección de electrolitos y cetoácidosis.

4. Identificación y pronto tratamiento de las causas precipitantes.

• Líquidos– Déficit aprox. en KAD: 6L y en EHO: 9 L.– Iniciar con líquidos isotónicos (15 – 20 mL/Kg/h)

(1-1.5L en la 1ra. Hora).– Continuación de reposición depende de

hidratación y nivel de electrolitos.• Hipernatrémia o eunatrémia : SS 0.45% (4-14 mL/kg/h)• Hyponatrémia : SSN 0.9%

– Corregir el déficit calculado de agua 50% en 12 a 24h.

– En EHO la hidratación es medio para disminuir los niveles de glucemia (diuresis osmótica).

– Una ves la glucemia esta <200mg/dl en KAD y <300mg/dl en EHO, SSN debe ser cambiado por DAD 5%, durante infusión de insulina.

• Terapia con insulina– Piedra angular del manejo de KAD y EHO.– Insulina debería ser evitada si el K+ es <

3.3.mEq/L.– Recomendaciones1. Bolo inicial de insulina regular de 0.1U/kg2. Continuado por infusión de insulina regular a

igual dosis

– Descenso optimo de glucosa es entre 50 a 70 mg/h.

– Al alcanzar glucemias <200mg/dl en KAD y <300mg/dl en EHO la infusión debe ser disminuida a 0.05U/Kg/h mas DAD 5%. ( gluc. 150-200mg/dl en KAD y 250-300mg/dl en EHO).

• Seguimiento cada 2-4 horas • Resolución:

– DKA: glucosuria < 200mg/dl, HCO3- > 18, pH > 7.30 y Anión GAP <12.

– EHO: Osmolalidad <320 mOsm/L, recuperación estado mental, <300 mOsm/L.

• Inicio de dieta, cambio de infusión por insulina SC. CONTINUAR INFUSION 1 A 2 H POSTERIOR AL INICIO DE INSULINA SC.

• Pte. Conocido diabético se puede reiniciar SC a la dosis anteriormente usada.

• Pte . Con nuevo diagnostico iniciar SC a 0.5 a 0.8 U/kg/d.

potasio

• Frecuente presentación es hiperkalemia (acidosis, proteólisis e insulinopenia).

• Reposición se recomienda iniciar al tener niveles de potasio <5.3 mEq/L en pte con un adecuado diuresis (50mL7h)

• Reponer a 4-5mEq/L.• Hipokalemia se presenta mas

frecuente en pte con vomito y diuréticos. Para los que se inicia reposición inmediata previa inicio de insulina, la que se debe iniciar al tener K+> 3.3 mEq/L.

bicarbonato

• Uso no claro y controversial.• Limitado a pacientes con pH entre 6.9-7.0 o

menor. Dado la acción deletérea de este pH• Dosis con pH entre 6.9-7.0

– 50mmol de bicarbonato de sodio + 10mEq de katrol en 200mL de solución estéril.

• Dosis con pH <6.9– 100mmol de bicarbonato de sodio + 20mEq de

katrol en 400mL de solución estéril.(200cc/h)

• Repetir cada 2h de ser necesario.

fosfato

• Adecuada salida del paciente• Alteraciones por hipofosfatemia

incluyen debilidad muscular• Remplazo en casos de hipocalcemia.• Recupera niveles al iniciar control de

glucemias

complicaciones

• Hipoglucemia • Hipokalemia• Acidosis hipercloremica ( sin anión

GAP)• Edema cerebral

– Mortalidad 70%– Recuperación 7-14%

• Edema cardio-pulmonar• Coagulación intravascular

diseminada.

bibliografía

• Hyperglycemic crises in diabetes mellitus: diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state. Abbas E. Kitabaci. Endocinol Metab Clin N Am. 35 (2006) 725-751.

• Hyperglycemic crisis in adult patients with diabetes. A consensus from the ADA. Guillermo. Umpierrez MD. Diabetes care, vol 29, Number 12, December 2006.

• Coma hiperosmolar, william Kattah, MD, jefe seccion de endocrinologia, Fund. Santa Fe de Bogotá. Capitulo II, 2007.

• Acid-base disorder. Henry´s Clinical diagnosis and Management by laboratorymethods, 21st. Ed, W.B Saunders. 2007.

GRACIAS

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