DESHIDRATACIÓN SEVERA EN NIÑOS

HOSPITAL MILITAR CENTRAL

Dr. Lincoln Blácido TrujilloDr. Lincoln Blácido TrujilloJefe Unidad de Jefe Unidad de HospitalizaciónHospitalización

Pediatría Pediatría

ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE EMERGENCIAS EMERGENCIAS

JUNIO 2009JUNIO 2009

15 Pista 15.wma

DeshidrataciónDeshidratación

Introducción

Sabemos que en el mundo aproximadamente 480 millones de niños se deshidratan en un año.

Alrededor de 7 millones infantes fallecen por deshidratación.

La diarrea mata 52,ooo niños cada año o sea 1000 por semana, más de 100 niños caca día, es decir, 4 niños cada hora.Organización Mundial de la salud . Tratamiento y Prevención de la Deshidratación

en las efermedades diarreicas. Publicación científica 336. OMS/OPS. 1977

Introducción

Por lo anterior dada la magnitud del problema, es importante encontrar una solución inmediata al manejo de la deshidratación en el niño.

CONCEPTO

Es un déficit de líquido corporal evidenciado predominantemente en el espacio extracelular y sec del intracelular

Debido a un desequilibrio entre la ingesta de líquido y electrolitos y la pérdida de los mismos.

Mala distribución del agua y los electrolitos tanto del extra e intracelular.

GAMBLE. — Bull. John Hopkins Hosp. 61: 151. 1937,

Metabolismo del Agua

Metabolismo del Agua

CONCENTRACION DE SOLUTOS

OSMORECEPTORES

SNC

HADFLUJO RENALMEDULAR

Na medular

Na LEC

AGUA DEL LICAL LEC

AUMENTA VOLUMEN L.E.C.

SOLUTOSL.E.C.

AUMENTA LAPERMEABILIDAD RENALAL AGUA

REABSORCION DEL AGUA

SED

RECEPTORES

PRESION

SNC

HAD

ALDOSTERONA

ANGIOT.

ALT. RENAL

REABSORCION TUBULAR Na

AUMENTO ISOTONICO delL.E.C.

CONCENTRACIÓN VOLUMEN

CONTROL

Finberg L, Kravath RE, Hellerstein S. Water and Electrolytes in Pediatrics. 2nd ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1993

DIFERENCIAS EN LIQUIDOS

70-80 % LIQUIDOS

60% LIQUIDOS

COMPARACION ENTRE EL ADULTO Y EL LACTANTE

ADULTOADULTO LACTANTELACTANTE

Sólido 40% 23 %

ACT 60% 77 %

AIC 45% 48 %

AEC 15% 29 %

Tiempo de duración de la clínica y compartimientos

afectados:

Período de evolución de la deshidratación

Espacio extracelular % de líquido perdido

Espacio intracelular % de líquido perdido

Rápido, < de 2 días:

75% 25%

Promedio, 2 - 7 días:

60% 40%

> de 7 días: 50% 50%

DESHIDRATACIÓN EN DESHIDRATACIÓN EN PEDIATRÍAPEDIATRÍA

Evaluar grado de

deshidratación

(signos clínicos)

•Leve

•Moderada

•Grave

Plan de hidratación

(signos clínicos)

•Plan A

•Plan B

•Plan C

Tratamiento farmacológic

o

No se recomienda

Richards, L., Claeson, M. H. y Pierce, N.F. Management of acute diarrhea in children: lessons learned. Pediatr Infect Dis J, 1993; 12: 5-9.


Existen muchos criterios para clasificar la deshidratación. Por pérdida de peso, por variables clínicas, y por parámetros bioquímicos.

**Grados de deshidratación. Grados de deshidratación. AAPAAP

GradoGrado

deshidrataciódeshidrataciónn

lactanteslactantes Niños Niños mayoresmayores

Grado I Grado I (leve)(leve)

3 al 5%3 al 5% 3%3%

Grado II Grado II (moderada)(moderada)

6 al 10%6 al 10% 6%6%

Grado III Grado III (grave)(grave)

11 al 15%11 al 15% 9%9%

Pérdida proporcional al peso corporal

*Tomado de: Oski FA. Principles and practice of pediatrics.Philadelphia:JB Lippincott;1994.

EVALUACIÓN CLINICA DE LA DESHIDRATACIÓN EN EL LACTANTE

LEVE MODERADO SEVERO MUY GRAVE SHOCK

Déficit Peso % FontanelaTono ocularOjos hundidosLágrimasMucosa oralSigno pliegueSedSensorio

RespiraciónPulso y R.C.Presión ArterialLlenado CapilarDiuresis

2 - 5%NNN

PocasAlgo seca

Negativo+

Inquieto

NNNNN

6 -10%

Sin Lag..Muy seca+ > 2 seg.

+ +Aletargadoó irritableProfundaRápido y

Algo DébilN

N o

11 - 13%

Sin Lag.Muy seca

+ ++ +

Somnoliento

Profunda y rápida

Rápido y débilHipotensión

Lento con Azotemia

14 - 15%Coma

RC Inaudible

Shock

Marmorea

Escala de deshidratación OMS

Signos ysíntomas

Compromiso leve o nada Compromisomoderado

Compromisosevero

Estado general:lactantes

Sediento, AlertaDecaído

Letárgico, Tendencia alsueño

Hipotónico, frío,cianosisdistal, comatoso

Estado General:niños

Sediento, Alerta, Decaído Alerta, Mareos Sensorio alternante ,frío,cianosis distal, mioclonías

Pulso Radial Normal Débil Filiforme. Ausente

Respiración Normal Profunda Profunda y rápida

Elasticidad de Piel Retracción inmediata delpliegue

Retracción lenta delpliegue

Retracción muy lenta delpliegue(> 2 seg)

Deshidratación AAP


En cuanto a las variables clínicas, existen 4 signos predictivos independientes a la hora de valorar un paciente deshidratado.

Estos son: • Apariencia del Niño: (Activo, irritable,

letárgico, no reacciona a estímulos). • Membrana Mucosas Secas. • Llanto con escasas o sin lágrimas. • Llenado capilar < 2 segundos.

Gorelick MH, Shaw KN, Murphy KO. Validity and reliability of clinical signs in the diagnosis of dehydration in children. Pediatrics 1997;99(5):e6.


La presencia de 2 ó más de estos signos tiene una

sensibilidad de 79% y especificidad del 87%

Predecir una deshidratación del 5%.

Gorelick MH, Shaw KN, Murphy KO. Validity and reliability of clinical signs in the diagnosis of dehydration in children. Pediatrics 1997;99(5):e6.

TIPOS DE DESHIDRATACIÓN( Na)

Isotónica130-150

Hipotónica< 130

Hipertónica> 150

pérdidas

L.E.C. L.I.C. Natremia mEq/L

GRADO DE DESHIDRATACION CUADRO CLINICO

Sin deshidratación OMS

Sin signos de deshidratación

Deshidratado Leve y moderada

Signos evidentes de deshidratación

Deshidratado severo Severa

Lo anterior mas signos de hipoperfusion

Clasificación anterior AAP

DESHIDRATACIÓN CLASIFICACIÓN

MANEJO DE LA DESHIDRATACION EN PEDIATRIA

VOLÚMEN

SOL ADMINISTRAR

CONCENTRACIÓN DE LA

SOLUCIÓN

VELOCIDAD

(TIEMPO)


Deshidratación leve(sin signos clínicos)

SRO 50 – 100ml luego de cada

deposición alterada

Deshidratación moderada (signos clínicos)

SRO 75ml/kg en 4 horas

Deshidratación grave (shock, no puede beber)

Lactato Ringer/sol. Salina 20ml/kg 1

hora70ml/kg en 2-5 hrs.

Readings on Diarrhoea: A Student's Manual. WHO-Geneva, 1992

Manejo

Según deshidratación usar planes A, B ó

C recomendados por OMS – UNICEF.

No deshidratadoPlan A

DeshidratadoPlan B

Deshidratado severo

Plan C

MANEJO DESHIDRATACIÓN CONVENCIONAL : VOLÚMEN

Grados de deshidratación

H2O Na + K+

Normal 150 cc /Kg/ d 2 – 3 mEq/Kg/d 1 – 2 mEq/Kg/d

Leve 150 – 180 cc /Kg/ d 3 – 5 mEq/Kg/d 2 – 4 mEq/Kg/d

Moderada 180 – 200 cc /Kg/ d 5 – 7 mEq/Kg/d 2 – 4 mEq/Kg/d

Severa >200 cc /Kg/ d 7 – 9 mEq/Kg/d 2 – 4 mEq/Kg/d


H2O Na + K+

Normal 1500 cc /m2/ d 2 – 3 mEq/Kg/d 1 – 2 mEq/Kg/d

Leve 1500 – 2000 cc /m2/ d 3 – 5 mEq/Kg/d 2 – 4 mEq/Kg/d

Moderada 2000 – 2500 cc /m2/ d 5 – 7 mEq/Kg/d 2 – 4 mEq/Kg/d

Severa 2500 – 3000 cc /m2/ d

7 – 9 mEq/Kg/d 2 – 4 mEq/Kg/d

< 1 año ó < 10 Kg.

> 1 año ó > 10 Kg.

DESHIDRATACIÓN EN DESHIDRATACIÓN EN PEDIATRÍA PLAN APEDIATRÍA PLAN A

Composición de la Solución de Rehidratación oral de la

OMS

Componentes

g/l mEq/l

Sodio 90

Potasio 20

Cloruros 80

Citrato 30

Glucosa 20 111

Composición de la Solución de Rehidratación ReHsal 60

Componentes

g/l mEq/l

Sodio 60

Potasio 20

Cloruros 50

Citrato 30

Glucosa 20 111

75

¿Cuándo pasar a hidratación parenteral?

Shock hipovolémico Mayores pérdidas que ingestas Vómitos incohersibles Deterioro de su cuadro clínico No se evidencia mejoría clínica a

las 8 horas de haber iniciado la vía oral

Manejo de las deshidrataciones severas:

shock Fase de estabilización del

paciente: Objetivo: reposición rápida de

líquidos. Garantizar perfusión adecuada

de los órganos y tejidos Evitar complicaciones:

Necrosis tubular agudaMuerte

Manejo de las deshidrataciones severas

1ra Expansión con Lactato de Ringer o Sol Salina 0.9%

Bolo: 20 ccKg (10-15 min)

Reevaluación: Parámetros FC Pulsos periféricos TA Diuresis.

Sí no ha orinadoArmon K, et al. An evidence and consensus based guideline for acute diarrhoea management. Arch Dis Child 2001; 85: 132-42.


2da Expansión con Lactato de Ringer o Sol Salina 0.9%

Bolo: 20 ccKg (15 min) Reevaluación:

Si no ha orinado Mantiene TA < de lo esperado

para lo normal


3ra Expansión con Lactato de Ringer o Sol Salina 0.9%

Bolo: 10 ccKg (30 min) Reevaluación:

Si no ha orinado: colocar catéter urinario para obtener orina

Observar TA y FC Pensar en NTA (necrosis tubular

aguda) como causa de Anuria Si hay TA normal o alta y se auscultan

crepitantes pulmonares en donde anteriormente no existían.

No seguir administrando liquidos


Generalmente el criterio para no seguir espandiendo es la presencia de diuresis espontánea, que en la mayoría de los casos se obtiene durante las tres primeras expansiones.

Si hay diuresis: mejor perfusión renal, mayor vol liq intravascular, recuperación de la fase de shock hipovolémico.


Si no ha orinado durante las 3 primeras expansiones, tenemos 2 alternativas

1ra: El paciente estaba profundamente deshidratado y persiste en shock hipovolémico FC elevada Hipotensión arterial Pusos periféricos imperceptibles Mal llenado capilar

Nueva expansión: coloides Albúmina PFC plasma fresco congelado


2da: con las 3 primeras expansiones se ha logrado reponer el espacio intravascular pero la hipovolemia fue tan severa que produjo NTA (daño renal) Disminución de la FC TA normal o elevada Pusos periféricos saltones Llenado capilar < 3 seg

Sobrecarga aguda de liquidos, edema agudo de pulmón

UCI

Estabilizado el paciente

Análisis de Laboratorio: Hematología Glicemia Urea Creatinina Electrolitos séricos Gasometría (AGA)

Los datos de laboratorio frecuentemente son de menos valor que la historia clínica y el exámen clínico para iniciar la fluidoterapia.

Metcoff, 1968

Plan C: Hidratación IV, idratación IV, rápido.rápido.

PRIMERA HORA

SEGUNDA HORA

TERCERAHORA

25 ml/Kg

SPE

25 ml/Kg

SPE

50 ml/Kg

SSN

Autor Na (mmol/L

K (mmol/L)

Base (mmol/L)

Glucosa

Volumen administ

Duracion (hours)

Pais

Sperotto (1977)

77 0 0 2.5% 50 ml /kg 1ra h10 ml kg hora

2 Brasil

Posada (1986)

90 20 30 2% 25 ml/kg/hr 2-6 Costa Rica

Vesikari (1987)

130 4 28 0 105 ml /12 hrs

6 Finland

Rosentein (1987)

31-154

0-4 0-28 5% 14-103 ml/kg 4 USA

Rahman (1988)

103 13 48 2.5% 50-100 4 Blangladesh

Moineau (1990)

46 0 0 3.3% 30 ml/kg 3 Cánada

Sunoto (1990)

130 4 28 0 70 ml/kg 3 Indone

Ferrero (1991)

90 20 30 2% 20 ml/kg/hr 5 Argent

Reid (1996) 154 0 0 0 20-30 ml/kg 1 –2 USA

Nager (2002)

154 0 0 0 50 ml/kg 3 USA

Rapid Intravenous Rehydration In The Emergency Department: A Systematic ReviewMarc H. Gorelick, Children’s Hospital of Wisconsin

Lactato o Solución salina?

LACTATO RINGER

Solución isotónica

Na 130 mEq/L

Cl 109 mEq/L

K 4 mEq/L

Ca 3 mEq/L

Lactato 28mEq/L

PH 6.7

Solución Salina 0.9%

Solución hipertónica

Na 154 mEq/L

Cl 154 mEq/L

K 0 mEq/L

Ca 0 mEq/L

Lactato 0mEq/L

PH 5.7

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MANEJO DESHIDRATACIÓN CONVENCIONAL : VOLÚMEN


H2O Na + K+

Normal 150 cc /Kg/ d 2 – 3 mEq/Kg/d 1 – 2 mEq/Kg/d

Leve 150 – 180 cc /Kg/ d 3 – 5 mEq/Kg/d 2 – 4 mEq/Kg/d

Moderada 180 – 200 cc /Kg/ d 5 – 7 mEq/Kg/d 2 – 4 mEq/Kg/d

Severa >200 cc /Kg/ d 7 – 9 mEq/Kg/d 2 – 4 mEq/Kg/d


H2O Na + K+

Normal 1500 cc /m2/ d 2 – 3 mEq/Kg/d 1 – 2 mEq/Kg/d

Leve 1500 – 2000 cc /m2/ d 3 – 5 mEq/Kg/d 2 – 4 mEq/Kg/d

Moderada 2000 – 2500 cc /m2/ d 5 – 7 mEq/Kg/d 2 – 4 mEq/Kg/d

Severa 2500 – 3000 cc /m2/ d

7 – 9 mEq/Kg/d 2 – 4 mEq/Kg/d

< 1 año ó < 10 Kg.

> 1 año ó > 10 Kg.

DESHIDRATACIÓN

Calculo de goteo para 24 horas:Deshidratación leve

Volumen total / Nº horas x 3

Deshidratación moderada 50% Volumen total / 8 horas x 3

50% Volumen total / 16 horas x 3

Deshidratación severa 20% Volumen total / 2 horas x 3



Superficie corporal = Peso x 4 + 7 Peso + 90

Calculo del peso estimado:

< 6 mesesPeso Nacer + 600

gr./mes

> 6 meses y < 1 año

Peso Nacer + 500 gr./mes

> 1 año y < 6 años

Edad x 2 + 8

> 6 años Edad x 3 + 3

Situaciones especiales: Hiponatremia severas

Na mEq/24 horas = (Na deseado – Na real) x 0,6 x kg peso. Si Na < 120 mEq/l: suero salino al 3%

a 1-2 cc/kg/dosis. Realizar controles de natremia cada 6 horas.

Situaciones especiales: Acidosis metabólica

Acidosis metabólica con pH < 7,20 y bicabonato < 8 mEq/l: Fórmula de Astrup → nº mEq de CO3H

= kg peso x EB x 0,3, a pasar en 6-8 horas.


Administración de Potasio: Cuando se administra potasio

por una vía periférica, es recomendable no pasarlo en concentraciones mayores de 40 mEq/Lt,

y que la infusión no sea mayor de 0,5 mEq/Kg/Hora.

Utilizar vía venosa y posteriormente Utilizar vía venosa y posteriormente

oraloral Continuar con 25 a 50 mL/kg/h Oral, Continuar con 25 a 50 mL/kg/h Oral,

en cuanto esté en condicionesen cuanto esté en condiciones Reiniciar alimentación en cuanto se Reiniciar alimentación en cuanto se

complete la hidratacióncomplete la hidratación Pasar a Plan A o B de acuerdo a Pasar a Plan A o B de acuerdo a

evolución.evolución.

Plan C de hidratación.

MantenimientoMantenimiento Una vez rehidratado el paciente debe

calcularse el volumen de líquidos de mantenimiento necesarios para cubrir las demandas basales en 24 horas y además se deben reponer las pérdidas volumen a volumen.

Dext. 5% + Sol. Salina al ½ N + KCl 20 mEq/L VEV

Dext. 5% + Sol. Salina al 1/3 N + KCl 20 mEq/L VEV

Armon K, et al. An evidence and consensus based guideline for acute diarrhoea management. Arch Dis Child 2001; 85: 132-42.

MantenimientoMantenimiento

Los líquidos de mantenimiento se pueden calcular así: 100 cc/kg/24 h para los primeros 10

kg de peso 50 cc/kg/día por los siguientes 10

kg 20 cc/kg/día por cada kg extra. Además reponer 10 cc/kg por cada

deposición o vómito.


5050

Peso Peso (Kg)(Kg) Mililitros por día (24 h)Mililitros por día (24 h)

≤ ≤ 1010 100 x Kg peso100 x Kg peso

11 - 2011 - 20 1000 1000 + (50x c/ Kg. arriba de + (50x c/ Kg. arriba de 10Kg)10Kg)

20201500 1500 + (20x c/ Kg. arriba de + (20x c/ Kg. arriba de

20Kg)20Kg)

Requerimiento diario normal de agua

(Holliday y segar)

Para obtener requerimiento normal por hora, dividir entre 24


Manejo de la Deshidratación en el Desnutrido Severo

Signos clínicos tienen menor validez. Los únicos que pueden servir son

la sed aumentada (DH moderada), letargia, frialdad distal, pulso débil o ausente, oliguria (DH severa).

Es casi imposible distinguir entre deshidratación moderada y severa, y también entre DH severa y shock séptico.

Importante: Antecedente de pérdidas por diarrea.

WHO. The treatment of diarrhoea. A manual for physicians and other senior health workers. 2005

Manejo de la Deshidratación en el Desnutrido Severo

La rehidratación debe ser oral o SNG (VEV sólo para shock): 70-100 cc/kg en 12 horas, iniciando con 10 cc/kg/h en las primeras 2 horas.

Observar aparición de edema (sobrehidratación).

WHO. The treatment of diarrhoea. A manual for physicians and other senior health workers. 2005

¿Qué hacer con un paciente deshidratado en la

emergencia?:

1- Valorar el estado de hidratación al ingreso, de acuerdo a las variables clínicas y fisiológicas señaladas anteriormente.

2- Clasificar la deshidratación. 3- Colocarles “el apellido” de acuerdo a

la pérdida de solutos. 4- Rehidratar el paciente de acuerdo al

grado de deshidratación, y corrección

de la alteración electrolítica presente.

SHOCK EN EL PACIENTE SHOCK EN EL PACIENTE PEDIATRICO: PEDIATRICO: EVITEEVITE

Maniobras innecesarias mientras su paciente no esté reanimado, Ej. instalación de sondas, no le van a servir de nada.

Retrasar la atención definitiva de su paciente por exámenes.

Alejarse de su paciente, no lo deje nunca sólo, esto incluye el traslado tanto inter como intrahospital (scanner,ecog,TAC etc.)

Olvidarse que el paciente viene acompañado por alguien que espera información.

DESHIDRATACIÓN SEVERA EN NIÑOS

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