DIABETES EN PEDIATRÍA

FLORENCIA CRUPI

CONSULTORIO DOCENTE HTAL DURAND

OCTUBRE 2015

DIABETES TIPO 1

Destrucción autoinmune de las cél Beta

pancreáticas déficit absoluto de insulina:

dependencia vital de insulina exógena

DBT más fx en infancia y adolescencia

(comienzo: <30 años)

Enf crónica. No tiene cura, si tto efectivo

Hiperglucemia daño crónico: retinopatía

dbt- nefropatía dbt- neuropatía dbt- ECV y del

RCV

Daño agudo: hipoglucemia- CAD- coma

diabético

PREVALENCIA

Menos fx que DBT 2

> de los países occidentales: DBT 1 >90%

de dbt en infancia y adolescencia pero solo

el 50% es diagnosticado antes de los 15

años.

Incidencia: varía entre países, en un mismo

país y ≠ etnias. Tasa promedio anual en <15

a:

-1/100.000 habitantes/año a 60/100.000

habitantes/año

CLÍNICA. SOSPECHA DX

4 P:

-Polidipsia. OJO! En < 2 a: irritabilidad

-Poliuria. Nicturia

-Polifagia

-Pérdida de peso

Presentación extrema: CAD (más fx en niños

muy pequeños) Requiere hospitalización.

Adultos jóvenes: descompensación mtb más

leve (difícil el dx ≠ con DBT 2, +++ en ptes con

obesidad: buscar sg de IR)

DIAGNÓSTICO

Sintomático + marcado del nivel de

glucemia.

Si cetonuria y/o cetonemia:

tto URGENTE

Asintomático + hiperglucemia detectada

incidentalmente

Hiperglucemia en condiciones de estrés

(infección, trauma): REEVALUAR en

condiciones basales

MARCADORES INMUNOLÓGICOS

Cuadro clínico claro con insulinopenia

absoluta: NO es necesaria la

confirmación con marcadores.

Duda dx con DBT 2, DBT

monogénicas (Ej. MODY).

Laboratorios certificados y validados

Duda Dx: dosar SOLO péptido C.

Mínimo 2 meses post debut (normal

en período de luna de miel)

PREVENCIÓN? SCREENING?

Actualmente no existe ninguna

forma demostrada para prevenir la

DBT 1

No se recomienda tamizaje de

DBT 1 en población gral ni en

niños ni jóvenes de alto riesgo

TRATAMIENTO

Insulina

Conteo de hidratos de carbono

Alimentación saludable

Automonitoreo

Educación del pte y su flia, apoyo psicológico y asistente social

INSULINAS

INSULINA TIPO INICIO MÁX DURACIÓN

NPH Intermedia 2 hs 6 hs 12 hs

Glargina Análogo de acción

prolongada

2-4 hs Sin pico 24 hs

Detemir Análogo de acción

prolongada

15-30

min

Sin pico 12 hs

Cristalina/Corriente/Reg Rápida 30 min 3 hs 6 hs

Lispro Análogo de acción

Ultrarrápida

<15 min 30 a 90

min

4 hs

Aspartica Análogo de acción

ultrarrápida

<15 min 30 a 90

min

4 hs

Glulisina Análogo de acción

ultrarrápida

10 a 15

min

30 a 60

min

4 hs

Insulinas premezcladas: NO se recomiendan en

pediatría por la poca flexibilidad en

ingesta alimentaria y actividad física

CONSERVACIÓN:

-2º-8° C: efectividad dura 24-36 meses.

-T° ambiente: efectividad dura 4-6 sem (sólo insulina en

uso, abiertas por el pte)

-Proteger de la luz solar directa

Dosis: depende de edad, peso, estadio puberal, duración

de la DBT, estado de los sitios de

inyección, aportes y distribución de la ingesta alimentaria,

patrón de ejercicio, rutina diaria, Hb1Ac y enfermedades

intercurrentes.

Dosis habitual = 0,7 a 1 U/Kg/día.

ESQUEMAS BÁSICOS DE INSULINIZACIÓN

1- 2 inyecciones diarias de insulina de acción

intermedia mezcladas con insulina de acción

rápida o análogo UR.

Esquemas intensivos: múltiples inyecciones de

insulina rápida o análogo UR pre prandiales, junto

con una o más dosis de insulina de acción

intermedia o análogo de acción prolongada.

Infusión de insulina subcutánea continúa con

infusor de insulina

VENTAJAS ANÁLOGOS DE ACCIÓN

PROLONGADA

Permiten una mayor libertad en el horario de las

comidas, un estilo de vida más flexible por su

menor variabilidad en absorción y efecto sin pico de

acción

Disminuyen los episodios de hipoglucemia, así

como su intensidad

Detemir: produce < ganancia de peso que los

basales porque no se requiere comer colaciones

Control glucémico (evaluado mediante Hb1Ac):

mejorías discretas pero sostenidas vs NPH

INFUSORES CONTINUOS DE INSULINA

Aporta en forma continua una infusión basal de insulina previamente programada, entregando pequeñas cantidades de insulina en forma continua. Además aporta insulina prandial (bolo) iniciada y aceptada por el usuario antes de cada comida y para corregir la glucemia

La insulina se infunde a través de un catéter que está conectado a un reservorio de insulina ubicado en el infusor.

La > contienen un programa (“asistente para el bolo”), que ayuda al pte a calcular la dosis adecuada.

INDICACIONES DE BOMBA DE INSULINA

HIPOGLUCEMIA RECURRENTE (REDUCE HIPOGLUCEMIAS SEVERAS)

GRANDES FLUCTUACIONES DE LA GLUCEMIA (REDUCE VARIABILIDAD)

REQUERIMIENTOS DE MUY BAJAS DOSIS DE INSULINA DIFÍCILES DE DOSIFICAR CON JERINGAS

FOBIA A LAS AGUJAS

REQUERIMIENTO DE MUCHAS INYECCIONES QUE SE HACE DIFÍCIL DE OTORGAR

MAL CONTROL METABÓLICO A PESAR DEL USO DE TRATAMIENTO INTENSIFICADO

NECESIDAD DE MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA

EMBARAZO (IDEALMENTE PRECONCEPCIONAL Y DURANTE LA GESTACIÓN)

EDUCACIÓN

Favorecer la Autonomía en el cuidado de la DBT, de manera que la persona y flia fortalezcan el proceso de toma de decisiones y permitan mantener un óptimo control metabólico.

Es fundamental que logren realizar conteo e intercambio de HC, ajuste de dosis de insulina, manejo de emergencias y situaciones especiales.

Empoderar al paciente para que comprenda el tiempo de acción de las insulinas, el objetivo de las glucemias y ajuste de dosis.

Intervención educativa: proceso continuo desarrollado desde el dx. Se mantiene activo siempre, ya sea individual o grupal.

Programa educativo efectivo: requiere la participación de un equipo multidisciplinario (enfermera, médico, nutricionista, asistente social y psicólogo capacitados)

PLAN ALIMENTARIO

Precisará una educación nutricional permanente

realizada por un nutricionista especialista

Requiere coordinación entre la insulinoterapia y la

alimentación. Alimentación equilibrada, en que las

comidas están cubiertas por insulina prandial

Elección del plan de alimentación: dependerá del tto

insulínico, control metabólico, horarios, actividades y

capacidad de aprendizaje del pte

El principal nutriente que afecta la glucemia son los

HC, por lo que se recomienda un esquema de

reconocimiento para ajustar la insulinoterapia.

NO EXISTE REGIMEN DIABÉTICO

MONITOREO DEL TRATAMIENTO

-Glucemia antes de cada comida

-Glucemia 2 hs post comidas alternado horarios.

-Promedio de glucemias al día: 5 glucemias.

-Glucemias ≥ 250 mg/dl en 2 oportunidades: cuerpos

cetónicos en orina o sangre

Laboratorio anual:

– Perfil lipídico.

– Micro albuminuria.

– T4 – TSH- Anticuerpos antitiroídeos.

– Fondo de ojo.

– Recomendable : Anticuerpos Antiendomisio, IGA.

¿QUÉ LE DECIMOS A LOS PADRES?

No debe impedir que su hijo alcance sus metas más ambiciosas. Hay atletas olímpicos, jugadores de fútbol profesional, congresistas, actores y estrellas de rock que viven con diabetes.

No debe impedir que su hijo disfrute de unas vacaciones familiares, se quede a dormir en casa ajena ni vaya de visita a la casa de los abuelos u otros familiares: Hay aspectos importantes que preparar, especialmente si su hijo no va a estar bajo su cuidado; planifique con tiempo

El ejercicio y la actividad física son buenos para todos y particularmente importantes para los niños con DBT. Puede ayudar a controlar la glucosa y también es bueno para el corazón, músculos, estado anímico, peso y confianza de su hijo. Aumenta la sensibilidad a la insulina, el riesgo de hipoglucemia después del ejercicio aumenta. Puede prevenir la hipoglucemia durante y después del ejercicio con un poco de planificación

Cuando un niño tiene DBT, el estrés potencial de la flia es alto. El niño con DBT, los padres y hermanos tienen su propia cuota de estrés. Ser sensato sobre el estrés es necesario para el control eficaz de la diabetes. Y un buen control del estrés es esencial para el bienestar de todos en una flia con DBT

El enfermero escolar, los maestros y director deben saberlo; el niño debe decidir si contárselo a sus amigos y a otros

TENER EN CUENTA! Preocupaciones más frecuentes:

-Responsabilidad que supone manejar continuamente la DM1

-Marcas físicas que provocan los pinchazos

-Continuo estado de alerta en cuanto a la respuesta corporal

a la insulina

-Altibajos anímicos dependientes de las tasas de glucosa en

sangre

-Ansiedad generada por la valoración social afectiva de su

enfermedad (miedo a reacciones negativas de sus amigos)

-Constante pensamiento sobre las complicaciones de su

enfermedad

Para llevar a cabo intervenciones psicosanitarias eficaces, es necesaria

una adecuada campaña de promoción de los factores psicosociales

asociados a esta enfermedad

CETOACIDOSIS DIABÉTICA

2 a 4 sem previas (en lactantes menos): 4 P

Náuseas, vómitos, deshidratación, dolor

abdominal, calambres, decaimiento,

respiración acidótica de Kussmaul y

compromiso de conciencia variable.

Criterios diagnósticos:

Glucemia: >200

pH <7,30

Bicarbonato <15 mEql/L

Cetonemia positiva

≠ Coma hiperosmolar: hiperglucemia > 600 MG/dl +

hiperosmolaridad > 320 mOsm/Kg, sin acidosis (pH≥7,3) ni

cetosis

HIPOGLUCEMIA

Glucemia < 70 mg/dl (ADA)

Síntomas

-Autonómicos: palidez, temblor, sudoración fría, taquicardia.

-Neuroglucopénicos: alteración del juicio y conducta,

confusión, compromiso de conciencia, visión borrosa,

alteración del habla, convulsiones y muerte.

-Inespecíficos: irritabilidad, terrores nocturnos, llanto,

nauseas, hambre, cefalea.

>riesgo de presentar hipoglucemia: niños, antecedentes

de hipoglucemias previa y Hb1Ac más bajas, ejercicio > al

habitual.

TTO: HC simples por VO (azúcar con agua, Yumy’s) o suero con

glucagon o dextrosado.

Reversión de Hipoglucemia: glucemia de 100 mg%

BIBLIOGRAFÍA

Diabetes mellitus tipo 1: factores psicosociales y adaptación

del paciente pediátrico y su familia. Revisión. Arch Argent

Pediatr 2015;113(2):158-162. Dra. Marián Pérez-Marín,a Lic.

Irene Gómez-Ricoa y Dra. Inmaculada Montoya-Castilla

Guía Clínica AUGE. DBT tipo 1. Msal Chile, 2011

Diabetes tipo 1: el pediatra y los nuevos tratamientos. I.

González Casado, Pediatra. Servicio de Endocrinología

Pediátrica. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España.

Rev Pediatr Aten Primaria. 2009

American Diabetes Association (ADA):

http://www.diabetes.org/es/vivir-con-diabetes/para-padres-y-

ninos/?referrer=http://www.diabetes.org/es/informacion-

basica-de-la-diabetes/diabetes-tipo-1/?loc=util-header-es