1. 1. Diabetes en el Mundo Cetoacidosis Diabetica Definicin Fisiopatologa Diagnstico Manejo Hipoglicemia Estado Hiperglicmico Hiperosmolar Prevencin de Enfermedades Intercurrentes. Puntos a Tratar
2. 2. Alrededor de 80.000 nios menores de 15 aos desarrollan diabetes tipo 1 anualmente Se estima que 5-10% de los casos en el mundo son DMT1 DMT2 se est haciendo cada vez ms frecuente en poblaciones de riesgo sin embargo la data epidemiolgica es limitada De los aproximadamente 500000 nios viviendo en el mundo con Diabetes tipo 1: Aprox 26% pertenecen a Europa, 22% a Norte Amrica y Regin del Caribe, Asia reporta el ndice ms bajo de casos a nivel mundial. ISPAD 2014, Clinical Practice Guidelines.
3. 3. Caractersticas Clnicas DM ISPAD 2014, Clinical Practice Guidelines.
4. 4. Alrededor de 80.000 nios menores de 15 aos desarrollan diabetes tipo 1 anualmente La Cetoacidosis Diabtica corresponde a la complicacin ms frecuente de ingreso a Hospital. Representa entre el 35 y 40% de nios y adolescentes con Diabetes en Debt Incidencia de 4.6-8 episodios por 1000 pacientes diabeticos Mortalidad del 4-10% ISPAD 2014, Clinical Practice Guidelines.
5. 5. Cetoacidosis Diabetica Situacin que conlleva a Insulinopenia grave donde hay ausencia de accin eficaz de la insulina el cual produce una cascada de acontecimientos metablicos: Nelson Textbooks of Pediatrics, Edic. 2013.
6. 6. Cetoacidosis Diabtica Aumento de Liberacin de cidos Grasos Libres Produccin Heptica de Cetocidos Aumento de Procesos Catablicos Prdida de Electrolitos Produccin excesiva de Glucosa y utilizacin reducida de esta Diuresis Osmtica Deshidratacin
7. 7. Sociedad Espaola de Endocrinologa Peditrica- Grupo de trabajo Diabetes.
8. 8. Factores de Riesgo para CAD Diagnstico Reciente: Menores de 2 aos Retardo en diagnstico Estatus Socioeconmico bajo Baja prevalencia de DMT1 en el pas Diagnstico Conocido: Omisin de Insulina Pobre control Metablico Episodios previos de CAD Gastroenteritis Desrdenes psiquitricos Mujeres Adolescentes o Peripuberales Acceso limitado a Servicios de Salud. ISPAD 2014, Clinical Practice Guidelines.
9. 9. FACTORES DESENCADENANTES Infecciones 30 a 40% Debut DM1 35-45% DM2 6-30% Omisin del tratamiento 15 a 20% Trastornos de la conducta alimentaria 20% Menarquia
10. 10. Criterios de Cetoacidosis Diabtica Hiperglicemia > 200 mg/dl (ISPAD) > 250 mg/dl (ADA) pH < 7.3 H2CO3 < 15 mmol/L Cetosis (cetonemia >3 mosm/L cetonuria +) Niveles de B-Hidroxibutirato > 3 mmol/L Diabetes Care 2004;27(S1):94-102 Pediatrics 2004;113:133-140 LWPES (Lawson Wilkins American Pediatric Endocrine Society) ESPE ( Sociedad Europea de Endocrinolgos Pediatras)
11. 11. Clasificacin. Sociedad Espaola de Endocrinologa Peditrica- Grupo de trabajo Diabetes.
12. 12. DONDE DEBE SER TRATADA CAD? DBritish Soc. KA Guidelines May 2009 Lineamientos del Global IDF/ ISPAD 2010 Idealmente: Centro de emergencia especializado UCI: Deshidratacin Severa o shock Depresin importante del sensorio Acidosis Severa (Ph 20 kilos: aadir 20 cc/Kg/24 horas Protcolo de Tratamiento de CAD Infantil. Hospital Universitario La Fe. Valencia.Espaa 2006. Clculo del mantenimiento : (Regla Holliday-Segar) Hidratacin MANTENIMIENTO: 1500 cc /m2sc/da Prdida de agua 70 ml (30 a 100 ml/kg) Pediatr Clin N Am 2005;52:1147-1163 Diabetes Care 2006;29(5):1150-1159
13. 20. Insulina Generalidades Iniciar la insulina 1 hora despus de la expansin. Usar insulina rpida cristalina o anlogo (Lispro o Aspart). Mantener insulina de accin rpida hasta que se corrija la acidosis. Se puede administrar por va intravenosa en bomba de infusin continua y cuando no sea disponible por va subcutnea. BSPED. Oxford, 2004
14. 21. Insulinoterapia Insulina por bomba de infusin (V.E.V.) Respuesta celular metablica ms estable sin las fluctuaciones de glicemia que ocurren con las inyecciones intermitentes. El descenso de la glicemia se hace en forma ms lineal y evita hipoglicemias. Menos riesgo de hipokalemia. Mayor facilidad para reajustes de insulina. Pediatr Clin N Am 2005; 52:1611-1635 Descenso de glicemia 54 - 90 mg/dl/hora
15. 22. Insulina Endovenosa en Bomba de infusin: Insulina Cristalina: 0,1 U/kg/hora Pasar a 0,05 U/kg/hora al Glicemia a 250 mg/dL Interrumpir infusin contnua 60 minutos despus de colocar insulina cristalina subcutnea. Niveles de Glicemia menores a 250 mg/dl usar solucin 0,45% con dextrosa Diabetes Care 2004;27(10):2485-86 BSPED. Oxford, 2004 Pediatr Crit Care Med 2011 Vol. 12, No. 2 Ped diabetes 2010;11:12-17
16. 23. Insulina Cuando no se dispone de bombas de infusin usar esquema por va subcutnea. Insulina Cristalina: 0,25 - 0,5 U/kg/dosis cada 4 a 6 horas Pediatrics 2004;113:133-140
17. 24. Insulina subcutnea con anlogos de accin rpida ( lispro y aspart ) Insulina subcutnea c/ 2 horas Dosis: 0.15 Uds/kg/dosis Cuando la glicemia < 250 mg/dl administrar Lispro c/4 horas durante las prximas 24 horas. Control de glicemia horaria Diabetes Care: August 2005; Vol 28. No.8 Ann J Med 2004; 117:291-96
18. 25. Iniciar Insulina Va subcutnea pH mayor 7,30 Bicarbonato mayor de 15 BSPED. Oxford, 2004 NPH y Cristalina Va oralVSC Pediatr Clin N Am 2005;52:1147-1163 Diabetes Care 2006;29(5):1150-1159
19. 26. Se acepta en Paciente Diabtico: todo valor con glicemia inferior a 70mg/dL o cuando aparecen sntomas claros. Complicacin Aguda ms comn en DMT1; en pacientes con DMT2 Sulfonilurea Monitoreo como herramienta clave de prevencin. ISPAD 2014, Clinical Practice Guidelines.
20. 27. Sntomas Hipoglicemia Neuro glucopenia Mareos Cefalea Dificultad para Concentracin Activacin Adrenrgica Temblores Sudoracin Palpitaciones Otros Cambios de Conducta Irritabilidad Agitacin Letargia ISPAD 2014, Clinical Practice Guidelines.
21. 28. Causas de Hipoglicemia Exceso de Dosificacin insulnica Consumo de Alcohol por Adolescentes Saltos en comidas Ejercicio Siestas Prolongadas
22. 29. Factores de Riesgo Pacientes Jvenes Eventos Previos de Hipoglicemia Severa Desconocimiento de sntomas de hipoglicemia En algunos casos: Cifras de Hemoglobina glicosilada Bajas. ISPAD 2014, Clinical Practice Guidelines.
23. 30. Tratamiento- Hipoglicemia Moderada Si paciente se encuentra asintomtico: Iniciar inmediatamente ingesta de Carbohidratos (0.3 gr/kg) o 9 gr de Glucosa en Paciente de 30 kg 15 gr de Glucosa si Paciente pesa 50kg No dar chocolate o leche (Efecto de Grasas) Ingesta de Carbohidratos complejos: Frutas, Cereales, Pan o Leche ISPAD 2014, Clinical Practice Guidelines.
24. 31. Hipoglicemia Severa- Manejo Hospitalario. Glucgon: (Preparado Liofilizado) 0.5 mg nios < de 12 aos 1mg nios mayores de 12 aos 10-30 microgramos/kg/dosis Glucosa al 10%: 2-5 mg/kg/min o 1.2 a 3 ml/kg/horas ISPAD 2014, Clinical Practice Guidelines.
25. 32. Estado Hiperglicmico-Hiperosmolar Poco frecuente en nios Elevacin extrema de Glicemia e Hiperosmolaridad Incremento insidioso de Poliurea y Polidipsia Hipertonicidad preserva volumen intravascular a pesar de depleccin severa No hay estudios en Nios y Adolescentes. ISPAD 2014, Clinical Practice Guidelines.
26. 33. Criterios EHH Glicemia > 600 pH: > 7.30 Bicarbonato > 15 Cetonemia + y Cetonuria + (o ausente) Osmolaridad Plasmtica Efectiva: > 320 mosm/kg Alteracin de Estado de Conciencia. ISPAD 2014, Clinical Practice Guidelines.
27. 34. Prevencin de Enfermedades Recurrentes Tratamiento de Enfermedad de base Tratamiento sintomtico agudo Ajuste de Insulina a Necesidades Medicamentos sin azcar Nutricin Adecuada Hidratacin Adecuada Control glicmico Reposo Estricto. ISPAD 2014, Clinical Practice Guidelines.