Para cada diagnóstico existe un tratamiento apropiado.

El diagnóstico a partir de la Historia clínica y de los métodos de exploración.

Solo un trastorno o conjunto de estos en un solo paciente.

Si el síntoma principal es el dolor, dolor, es necesario identificar el origen del mismo.

La provocación local debe acentuarlo, de lo contrario debe pensarse en un dolor heterotópico.heterotópico.

Tener en cuenta la ubicación localizada de dolor o los puntos gatillo.puntos gatillo.

Dos de los problemas más comunes en los problemas masticatorios son los trastornos trastornos intracapsulares y de los músculos masticatorios.intracapsulares y de los músculos masticatorios.

Deben tenerse en cuenta estos factores para dar un diagnóstico diferencial.

1.1. Historia Clínica: Historia Clínica: Prestar atención al hecho que haya desencadenado el desorden.

Atm: Atm: Síntomas constantes o empeoran a partir del momento en que se inician.

Músculos:Músculos: Ciclos de intenso a leves asociados a transtornos emocionales.

2.2. Limitación mandibular: Limitación mandibular: Signo frecuente en ambos pero muy distintos.

Atm: Atm: Suele aparecer de 25 a 30 mm, end feel duró asociado a una luxación discal. En excursiones puede existir limitación del lado contralateral al lado afectado.

Músculos: Músculos: Puede aparecer en cualquier punto de la apertura, end feel blando. No existen limitaciones en excursiones mandibulares.

3.3. Interferencia mandibular: Interferencia mandibular: Presencia de desviaciones o deflexiones.

Atm: Atm: Si la desviación mandibular se produce antes de alcanzar 30 a 35 mm es probable que sea una alteración discal, ya sea por un desplazamiento discal con reducción o una incompatibilidad estructural.

Músculos: Músculos: La desviación presente son movimientos con desplazamientos amplios y no asociado a ruidos articulares (engramas musculares).

4. Maloclusión aguda4. Maloclusión aguda

ATM:ATM: Si hay un desplazamiento del disco puede existir una elevada presión sobre el tejido retrodiscal. Se observará por perdida de contacto posterior del lado afectado.

Músculos:Músculos: Dependerá de los músculos afectados. Si son los pterigoideos lo que resultará en desoclusión de dientes posteriores del mismo lado y un contacto intenso en caninos contralaterales. Si son músculos elevadores habrá sensación de ¨los dientes no ajustan bien¨.

5. Carga de la articulación: 5. Carga de la articulación:

Una posición musculoesquelética estable no debe producir dolor, si no es así debe pensarse en un desorden intracapsular.

6. Manipulación 6. Manipulación funcional: funcional:

Las técnicas de manipulación funcional que no causen dolor tienden a descartar transtornos musculares como origen del problema.

7. Bloqueo anestésico diagnóstico:7. Bloqueo anestésico diagnóstico: En pacientes donde las 6 técnicas anteriores

no han facilitado de manera concluyente el diagnóstico diferencial puede estar indicado el bloqueo anestésico.

ATM: ATM: Bloqueo del nervio auriculotemporal descarta transtornos intracapsulares.

Trastornos musculares

Trastornos de ATM

Hipomovilidad mandibular

Trastornos de crecimiento

Signo más frecuente: Dolor muscular.Dolor muscular.

Dolor asociado a actividades funcionales que se agrava con la palpación manual o manipulación funcional de los músculos.

La limitación del movimiento mandibular también es frecuente.

Este es de origen extracapsularextracapsular y es inducida fundamentalmente por los efectos inhibidores del dolor.

Es característica que el paciente describa un cambiocambio en la oclusión.

Los tres trastornos más frecuentes son: co-contracción, dolor muscular local y dolor miofacial.

Trastornos de resolución corta resolución corta considerados como trastornos miálgicos agudos.

Co-contracción protectora Dolor muscular local

Dolor miofacial Mioespasmo

Miositis

Es una respuesta del sistema nervioso central a una lesión o una amenaza descrito como una fijación muscular.fijación muscular.

En presencia de una alteración la actividad muscular parece modificarse para protegerproteger de una ulterior lesión, la parte dañada.

Cuando se produce una co-contracción protectora el sistema nervioso aumenta la actividad del músculo antagonistaantagonista durante la contracción del agonista.

Existen 3 alteraciones que pueden generar una co-contracción protectora:

Alteración de estímulos sensitivos o propioceptivos: Alteración de estímulos sensitivos o propioceptivos: Por cualquier cambio en el estado oclusal que altere de manera significativa los estímulos sensitivos.

Estimulo doloroso profundo constante: Estimulo doloroso profundo constante: La presencia de un estímulo doloroso profunda en estructuras locales.

Aumento del estrés emocional: Aumento del estrés emocional: PPuede afectar de manera importante en la actividad de los músculos de la masticación. A través de actividades parafuncionales como el bruxismo nocturno.

Caracterizado por áreas locales de bandas duras e hipersensibles de tejido muscular que se denominan puntos gatillo.puntos gatillo.

Son zonas muy localizadas de tejido muscular o inserciones tendinosas que causan dolor.

Un punto gatillo es una región muy circunscrita en la que solo se contraen relativamente pocas unidades motoras.

La característica específica de los puntos gatillo es que son un origen de dolor profundo constante y puede producir dolor referido.dolor referido.

Dolor muscular local prolongado.Dolor profundo constante (punto gatillo).Aumento de estrés emocional.Trastornos de sueño.Factores locales: Factores locales: hábitos, postura, distensiones e incluso el frío.Factores sistémicos: Factores sistémicos: hipovitaminosis, mal estado físico, fatiga e infecciones víricas.Mecanismos de puntos gatillo idiopático.

Presencia de puntos gatillo: Presencia de puntos gatillo: Una cefalea tensional cuando hay presencia de puntos gatillo. Puntos gatillo activos y latentes.gatillo activos y latentes.

No se resuelven sin tratamiento pero pueden ser activados por diversos factores como aumento del uso de un músculo, distensión del mismo, estrés emocional o una infección de vías aéreas altas.

Hiperalgesia secundaria Hiperalgesia secundaria como una sensibilidad de cuero cabelludo al tacto.

Puede crear signos clínicos signos clínicos de lagrimeo o sequedad del ojo, alteraciones vasculares como palidez o enrojecimiento de tejidos, enrojecimiento de las conjuntivas o incluso alteraciones de las mucosas similares a respuestas alérgicas.

Se asocian a alteraciones del complejo cóndilo disco.

Los síntomas se relacionan con el movimiento condilar descritos como clic o atrapamiento de la articulación.

Son constantes, repetibles, constantes, repetibles, y a veces progresivos.

El dolordolor no es un dato fiable.

Se pueden dividir en 3 grupos: alteraciones del complejo cóndilo disco, incompatibilidad estructural de las superficies articulares y trastornos inflamatorios de la articulación.

Incompatibilidad estructural de

superficies

Trastornos inflamatorios de ATM

Alteración del complejo cóndilo - disco

Etiología:Etiología: Fallo de la función de rotación normal del disco sobre el cóndilo.

AlargamientoAlargamiento de los ligamentos colaterales discales y de la lámina retrodiscal del disco.

Presencia de traumatismos.traumatismos.

Desplazamiento discal, luxación discal con reducción, luxación discal sin reducción.

Luxación discal con reducción

Desplazamientos discales

Luxación discal sin reducción

Se produce una distensióndistensión de la lámina retrodiscal inferior y el ligamento colateral discal.

El disco toma una posición más anterior por la acción del músculo pterigoideo externo superior.pterigoideo externo superior.

Si la tracción es constante, el adelgazamiento del borde posterior del disco puede permitir una posición aún más anterior.

Puede producirse un desplazamiento de translación anormalanormal del disco sobre el cóndilo durante la apertura.

Al movimiento se le asocia un clic un clic solo en apertura (clic simple) o en apertura y cierre (clic reciproco).

Existe antecedentesantecedentes de traumatismo asociado a la aparición de ruidos articulares.

Puede haber o no dolor.

Si existe dolor es de origen intracapsularintracapsular y simultáneo a la disfunción (clic).

Presencia de ruidos articulares ruidos articulares durante los movimientos de apertura y cierre.

Amplitud normal Amplitud normal de ligamentos tanto de apertura como excéntricos.

Cuando existe un clic reciproco los dos se producen normalmente a grados de apertura diferentes.

El clic de cierre puede aparecer muy cerca de la posición de máxima intercuspidación.

Puede haber o no dolor.

AlargamientoAlargamiento mayor de la lámina retrodiscal y de los ligamentos.

El borde posterior se adelgaza y el disco puede deslizarsedeslizarse o ser forzado del todo al espacio discal.

Manipulación de la mandíbula para articulararticular el cóndilo con el disco.

Se pierde la elasticidad elasticidad de la lámina retrodiscal superior y la recolocación del disco resulta más difícil.

El cóndilo queda desarticuladodesarticulado del disco.

La traslación del cóndilo hacia delante, fuerzafuerza el desplazamiento del disco delante del cóndilo.

Los pacientes sabensaben exactamente cuando ha sucedido.

La mandíbula queda bloqueada bloqueada en el cierre, con lo que no puede realizarse una apertura normal.

Por lo general se observa dolor dolor que generalmente suele acompañar intentos de apertura más allá de la limitación articular.

La amplitud mandibular es de 25 a 30 mm, con una

deflexióndeflexión hacia el lado afectado.

End feel duró.

Los movimientos excentricos son relativamente normales hacia el lado afectado, pero los contralaterales estan limitados.

Manipulación dolorosa.dolorosa.

Se produce cuando las superficies normalmente lisas y deslizantes se alteranalteran de tal forma que el roce y la adherencia inhiben la función articular.

Factor etiológico más común son los macrotraumatismos.macrotraumatismos.

Alteración morfológica, adherencias, subluxación y

luxación espontánea.

Subluxación Luxación espontánea

Alteraciones morfológicas Adherencias

Son cambios realesreales de la forma de las superficies articulares.

Pueden producirse en el cóndilo, la fosa o el disco.

Puede consistir en un aplanamiento del cóndilo o fosa, o una protuberancia ósea en el cóndilo.

En el disco puede ser adelgazamiento de los bordes o perforaciones.

Las superficies articulares se quedan pegadas.pegadas.

Pueden producirse entre el cóndilo y el disco, o entre el disco y la fosa.

Puede deberse a una carga estática prolongada carga estática prolongada de la articulación o una hemartrosis, macrotraumas o cirugías.

Solo pueden diagnosticarse por la historia clínica.historia clínica.

El paciente refiere la existencia de largos periodos largos periodos de tiempo en que la mandíbula ha soportado carga estática.

Sensación de limitación limitación de apertura.

Se nota un clic simple clic simple en el momento de restablecer la apertura normal.

La carga estática agotaagota la lubricación de lágrima.

Cuando las adherencias fijan de forma permanente,permanente, se observa una reducción de la función.

El movimiento condilar limitado solo a la rotación.

Apertura entre los 25 y 30 mm.

Si la articulación soporta una carga por manipulación bimanual no hay dolor intracapsular.

Adherencias de espacio superior (disco fijo): Adherencias de espacio superior (disco fijo): Luxación posterior del cóndilo, son poco frecuentes. Apertura relativamente normal mientras que al cierre hay incapacidad de volver a la oclusión.

Adherencias espacio inferior: Adherencias espacio inferior: Difíciles de diagnosticar, se pierde la rotación del cóndilo más no su traslación.

Movimiento brusco brusco del cóndilo hacia delante durante la fase final de la apertura, tendiendo a ir más allá de la cresta de la eminencia.

Se produce sin ningúnningún trastorno patológico.

Depende de ciertas características anatómicas.características anatómicas.

Eminencia articular corta e inclinada

Es una hiper extensión hiper extensión de la ATM que da lugar a una dislocación anterior del disco.

Resulta una fijación de la articulación en posición abierta impidiendo impidiendo toda traslación.

Puede producirse en cualquier articulación que sea forzadaforzada más allá de los límites normales de la apertura que permiten los ligamentos.

Se da con mayor frecuencia en las articulaciones que poseen características anatómicas que producen la subluxación.subluxación.

Se asocia a una apertura máxima apertura máxima de la boca (intervenciones odontológicas prolongadas o un bostezo amplio).

El paciente indica que no puede no puede cerrar la boca.

Curso de dolordolor y de gran inquietud.

Llamada bloqueo bloqueo abierto.abierto.

Clínicamente los dientes anteriores suelen estar separados de los dientes posteriores.

El paciente no puede hablar pero necesita comunicar el problema y el dolordolor que siente.

Se caracteriza por un dolor profundo continuo continuo acentuado por la función.

Además puede presentar dolor referidodolor referido, hiperalgesia o aumento de la co-contracción protectoria.

Se clasifican según las estructuras afectadas: Sinovitis, Capsulitis, Retrodiscitis y Diversas artritis.

Retrodiscitis

Artritis

Sinovitis y capsulitis

Estructuras asociadas

Inflamación de tejidos sinoviales y de ligamento capsular.

Puede producirse después de un traumatismo.traumatismo.

El dolor continuo dolor continuo tiene su origen en el área articular y cualquier movimiento que distienda el ligamento capsular lo aumenta.

La palpación del ligamento capsular sobre el polo lateral del cóndilo produce dolor que indica una capsulitis.

Hay una apertura mandibular limitadalimitada secundario al dolor y hay un end fell blando.

Macrotraumatismo o microtraumatismo.

Dolor constante Dolor constante de origen en el área articular, el movimiento mandibular lo acentúa.

El apretar los dientes aumenta el dolor pero al morder un separador en el mismo lado el dolor no aumenta.

Movimiento mandibular limitado por artralgia artralgia hay un end fell blando.

El edema edema produce un ligero desplazamiento del cóndilo que crea una mala oclusión aguda en forma de desoclusión de dientes posteriores Homolaterales y el contacto intenso en los dientes anteriores contralaterales

Inflamación de las superficies articulares dentro de las cuales se toman osteoartritis, osteoartrosis y poliartritis.

Reacción inflamatoriainflamatoria causada por una carga sobre las superficies articulares que no son capaz de tolerar.

Estructuras articulares se ven comprometidas (luxación discal o una retrodiscitis).

Trastorno no inflamatorio en que las superficies articulares y el hueso subyacente sufren deterioro (sobrecarga mecánica del ATM).

Alteraciones óseas en actividad: osteoartritis.osteoartritis.

Remodelado, pero aún la morfología ósea continua alterada: osteoartrosisosteoartrosis

Inflamación asociada a una enfermedad sistémica enfermedad sistémica o una respuesta inmunológica.

Una artritis infecciosa puede deberse a una invasión una invasión bacteriana bacteriana causada por una herida penetrante, una extensión de una infección de estructuras adyacentes o incluso una bacteremia producida por una infección sistémica.

Dolor constante Dolor constante que se acentúa con el movimiento.

Clínicamente se aprecia una tumefacción articular y una elevación de la temperatura corporal.

Los análisis de sangre análisis de sangre y de liquido aspirado de la cavidad articular pueden facilitar el diagnóstico.

Es una inflamación de las membranas sinoviales membranas sinoviales que se extiende a los tejidos conectivos.

Etiología desconocida.

Cuando se cargan las superficies, las células sinoviales liberan enzimasenzimas que dañan el cartílago.

Esta artritis se asocia a articulaciones de las manos aunque también puede afectar el ATM de ATM de forma bilateral.forma bilateral.

También denominada gota gota.

Cuando hay concentraciones elevadas de ácido ácido úrico úrico en el suero pueden haber precipitaciones de uratos en el líquido sinovial de ATM.

Síntomas de personas de edad avanzada de forma de forma bilateral.bilateral.

Modificaciones de la dieta asociada al aumento de los síntomas.

El dolordolor puede aumentar o no con el movimiento.

Los análisis de sangre análisis de sangre confirmarán el diagnóstico.

Es una limitación indolora indolora de larga duración de la mandíbula.

Solo produce dolor cuando se utiliza la aplicación de una fuerza fuerza para intentar una apertura más allá de la limitación existente.

Se clasifican según su etiología: anquilosis, contractura muscular e impedancia de apófisis coronoides.

Contractura muscular

Anquilosis Choque coronoideo

Fracturas

AdherenciasAdherencias desarrolladas en las superficies intracapsulares.

La mandíbula no puede realizar traslaciones traslaciones de la fosa lo cual limita la amplitud del movimiento.

Puede ser consecuencia de adherencias fibrosas en la articulación o degeneraciones fibrosas del ligamento capsular.

En algunas ocasiones puede producirse una anquilosis óseaanquilosis ósea entre el cóndilo y la fosa.

La causa más frecuente son los macrotraumatismos.macrotraumatismos.

AcortamientoAcortamiento clínico de un músculo en reposo sin interferir la capacidad de contraerse.

Miostática y miofibrosa.

Difíciles de diferenciardiferenciar clínicamente pero responden a diferentes tratamientos.

Sucede cuando un músculo no se relaja no se relaja por completo durante un periodo de tiempo prolongado.

Antecedentes prolongadosprolongados de limitación del movimiento.

Puede haberse iniciado después de un trastorno trastorno doloroso doloroso ya resuelto.

Se caracteriza por una actividad indoloraindolora en la apertura de la boca.

Producida por adherencias hísticas adherencias hísticas excesivas dentro del músculo.

Puede aparecer después de una miositis miositis o traumatismo muscular.

Antecedente Antecedente de lesión muscular o limitación crónica de la amplitud de movimiento.

No hay síntomas de dolor.

El movimiento condilar condilar no está afectado.

No hay maloclusión aguda.

Durante la apertura, la apófisis coronoides puede interferir entre la apófisis cigomática y la superficie posterior externa del maxilar.

Los traumatismostraumatismos e infecciones e infecciones en la zona pueden dar lugar a adherencias fibrosas, o una intervención quirúrgica puede producir impedimentos a la coronoides.

Se aprecia una limitación indolora limitación indolora de la apertura, puede haber una luxación discal anterior de larga duración.

La limitación es evidente en todos los movimientos sobre todo en protrusión.protrusión.

Cualquier hueso del sistema.

Puede venir acompañada de: Puede venir acompañada de: dislocación, contusión, laceración de superficies articulares, ligamentos y disco con o sin hemartrosis intra-articular.

Las secuelassecuelas pueden incluir adherencias, anquilosis y procesos degenerativos.

Estos pueden afectar a los huesos o a los músculos.huesos o a los músculos.

Los trastornos más frecuentes de los huesos son; agenesia (no hay crecimiento), hipoplasia (crecimiento insuficiente), hiperplasia (crecimiento excesivo) y neoplasia (crecimiento destructivo incontrolado).

Las alteraciones frecuentes de los músculos son: hipotrofia (músculo debilitado), hipertrofia (aumento del tamaño y fuerza del músculo) y neoplasia (crecimiento destructivo incontrolado).

Su etiología etiología se debe típicamente a traumatismos y pueden generar maloclusiones importantes.

Síntomas relacionados con las alteraciones estructurales existentes.

Puede observarse asimetría clínica.asimetría clínica.

Las radiografías de ATM son muy importantes para identificar las alteraciones estructurales que se han producido.

Aunque se han planteado numerosos tratamientos, ninguno resulta eficaz ninguno resulta eficaz para todos los pacientes y en todo momento.

La selección del tratamientoselección del tratamiento empieza por un conocimiento detallado del transtorno y su etiología.

Diagnóstico preciso.

En muchos pacientes un trastorno conlleva a otro, trastorno conlleva a otro, donde es importante diferenciar el primario del secundario.

Deben tenerse en cuenta las interacciones interacciones musculares.musculares.

TRASTORNOS DE

ALTERACIÓN DISCAL

TRASTORNOS DE LOS

MÚSCULOS MASTICATORIO

S

TRASTORNOS INFLMATORIO

S

TRASTORNOS DE HIPOMOVILIDAD

MANDIBULAR

TRAUMATISMO

Actividad del musculo que se asocia con la parafunción.

En algunos casos es el factor etiológico primario.

En otros casos puede no tener un papel etiológico, pero si intervenir de manera compleja en la evolución del trastorno.

Trastornos de ATM:Trastornos de ATM: Interviene en la etiología, puesto que crea un incremento en la presión intra articular pasiva, que puede acentuar el trastorno. La hiperactividad del pterigoideo lateral superior puede desplazar funcionalmente el disco.

Se han establecido una amplia gama de tratamientos con distintos grados de éxito.

Muchos tratamientos se aplican dependiendo de la especialidad que diagnostique.

Existen 3 factores que pueden generar confusión:

Falta de pruebas científicas pruebas científicas adecuadas que permitan relacionar claramente el tratamiento con los efectos terapéuticos.

Algunos de los factores etiológicos que contribuyen a producir los desordenes de ATM son difíciles de controlar o eliminar.difíciles de controlar o eliminar.

Existen factores causantes factores causantes que están aún por identificar y que pueden verse no influidos por los actuales métodos de tratamiento.

TRATAMIENTO DEFINITIVO

TRATAMIENTO DE APOYO

Eliminación o modificación Eliminación o modificación de los factores etiológicos responsables del trastorno.

Es necesario un diagnóstico claro diagnóstico claro y preciso.

La oclusiónoclusión juega un papel importante en los TTM.

Cuando la oclusión constituye un factor etiológico los tratamientos oclusales tratamientos oclusales son definitivos .

Una alteración

Tolerancia fisiológica

Síntomas de TTM

Función normal

Para el estrés como factor etiológico todo elemento utilizado para reducirloreducirlo es considerado tratamiento definitivo.

Los traumatismostraumatismos no suelen ser factores etiológicos, el tratar los tejidos afectados solo es terapia de apoyo.

Los microtraumatismosmicrotraumatismos si pueden ser factores etiológicos.

De esta forma se conocen 2 tipos de tratamientos definitivos: Oclusal y estrés emocional. : Oclusal y estrés emocional.

Todo tratamiento inicial debe ser conservador, reversible y no invasivo.

Cualquiera que sea dirigido a modificar la modificar la posición mandibularposición mandibular y el patrón de contactos oclusales de los dientes.

Puede ser reversible o irreversible.

TRATAMIENTO REVERSIBLE

TRATAMIENTO IRREVERSIBLE

Modifica el estado oclusal del paciente tan solo temporalmente.temporalmente.

Placa oclusal: Placa oclusal: Dispositivo acrílico colocado sobre los dientes, cuyo objetivo es crear y alterar una posición mandibular y un patrón de contacto de los dientes.

La posición mandibular y la oclusión dependerán de la etiología del trastorno.

La placa deberá proporcionar un patrón de patrón de contacto contacto oclusal en armonía con la relación cóndilo-disco-fosa. (posición ortopédicamente estable).

Se utiliza para reducirreducir los síntomas asociados a distintos TTM, y reducir la actividad parafuncional.

Están realizadas de material acrílico duro que se ajustan a las superficies oclusales e incisivas, creando un contacto oclusal precisocontacto oclusal preciso con los antagonistas.

Usos:Usos: proporcionar temporalmente una posición articular más estable, introducir un estado oclusal óptimo que reorganice la actividad refleja neuromuscular.

Reducir la actividad muscular anormal.

ProtegerProteger los dientes y las estructuras de sostén de fuerzas anormales que puedan alterarlos o desgastarlos

Existen varios tipos de férulas cada una orientada a eliminar un factor etiológico específico.

Una férula mal ajustada mal ajustada no solo reducirá los efectos del tratamiento, sino que introducirá dudas en el paciente y en el profesional respecto al diagnóstico y al tratamiento.

Relajación muscular.

Reposicionamiento anterior.

Férula pivotante.

Plano de mordida anterior.

Plano de mordida posterior.

Placa blanda.

El tratamiento con placas tiene un resultado positivo en un 70 – 90%.70 – 90%.

El clínico tiene que programarprogramar las placas con el fin de devolver la función canina y la oclusión mutuamente protegida que pueda haberse perdido.

El fin último de las placas es controlar la controlar la parafunciónparafunción, desapareciendo o disminuyendo la mialgia.

Al controlar la actividad muscular también disminuyen las fuerzas sobre la ATM y la sintomatología existente va decreciendo.

Proporciona la posición musculoesquelética más más estable estable para los cóndilos al mismo tiempo que los dientes presentan un contacto uniforme y simultáneo.

El objetivo terapéutico es eliminar toda inestabilidad ortopédicainestabilidad ortopédica entre la posición oclusal y la articular para que esta deje de ser factor etiológico del TTM.

Se utiliza por lo general para disminuir la hiperactividad muscular.hiperactividad muscular.

También puede utilizarse en pacientes con dolor muscular local o mioscitis.muscular local o mioscitis.

Es útil en pacientes con retrodiscitis secundaria retrodiscitis secundaria a traumatismos.

Debe ajustarse exactamente ajustarse exactamente a los dientes maxilares con adecuada estabilidad y retención.

En RCRC todas las cúspides vestibulares de los inferiores deben contactar superficies planas y con una fuerza igual.

Durante la protrusiónprotrusión los caninos deben contactar la férula con igual fuerza y los incisivos también debe contactar pero con menor fuerza que los caninos.

En cualquier movimiento lateral solo el canino canino mandibularmandibular deberá tener contacto con la férula.

Los dientes posteriores dientes posteriores mandibulares deben contactar la férula solo en cierre y en relación céntrica.

En la posición de cierre los dientes posteriores deben contactar la férula con más fuerza que los dientes anteriores.

La superficie oclusal de la férula debe ser lo más plana posible.plana posible.

La férula debe pulirse debe pulirse de manera que no irrite los tejidos blandos adyacentes

Férula que fomenta una posición más anterior de más anterior de la mandíbulala mandíbula que la de intercuspidación.

Su objetivo es mejorar mejorar la relación cóndilo-disco para restablecer una función normal.

Su objetivo no es alterar permanentemente la posición mandibular, sino modificarla modificarla temporalmente temporalmente con el objeto de facilitar la adaptación de los tejidos retrodiscales.

Se usa fundamentalmente para tratar trastornos de alteración discal.alteración discal.

En bloqueos intermitentes o crónicos de la articulación o algunos trastornos inflamatorios algunos trastornos inflamatorios (retrodiscitis).

Es necesario la utilización de un tope anterior tope anterior de forma plana y perpendicular a los ejes largos de los incisivos mandibulares.

Este tope no debe aumentar significativamente la dimensión vertical pero debe permitir oclusión de los dientes anteriores sin contacto real de la parte posterior.

Debe ajustar con precisión en los dientes superiores con adecuada estabilidad y retenciónestabilidad y retención, y en la posición adelantada todos los dientes inferiores deben contactar con la misma fuerza.

La posición anterior debe eliminar los síntomas eliminar los síntomas articulares durante la apertura y el cierre desde esta posición.

En la amplitud de movimiento de retrusión la rampa de guía de retrusión lingual debe contactar y con el cierre dirigir la mandíbula hacia la posición adelantada establecida.

Debe pulirse Debe pulirse para ser compatible con estructuras adyacentes.

Dispositivo de acrílico duro que se lleva a los dientes anteriores y proporciona un solo contacto solo contacto con los dientes anteriores inferiores.

Su objetivo es desarticulardesarticular los dientes posteriores y eliminar su influencia en el sistema masticatorio.

Tratamiento de trastornos musculares relacionados con estabilidad ortopédica o con un cambio agudo del estado oclusal.

Solo indicado para cortos periodos de tiempo.cortos periodos de tiempo.

Construida para dientes inferiores y consiste en áreas del material acrílico duro situado sobre los dientes posteriores y conectada mediante una barra lingual metálica.

Los objetivos terapéuticos son producir producir modificaciones modificaciones en la dimensión vertical y en el reposicionamiento mandibular.reposicionamiento mandibular.

Pérdida severa de dimensión vertical o es necesario producir cambios importantes en el reposicionamiento anterior de la mandíbula.

Posibles complicaciones de supraerupción de supraerupción de dientes anteriores dientes anteriores o una intrusión de los posteriores.

Prohibido su uso a largo plazo.largo plazo.

Aparato de material acrílico duro que cubre el arco dentario y proporciona un único contacto único contacto posterior posterior en cada cuadrante.

Este contacto debe ubicarse lo más atrás posible.

Cuando se aplica una fuerza se aplica una fuerza superior bajo el mentón la tendencia es empujar a los dientes anteriores y causar una detrusión de los cóndilos alrededor del punto de pivotación.

Aparato construido con material elástico material elástico que se adapta a los dientes superiores.

Su objetivo terapéutico consiste en tener un contacto uniformecontacto uniforme y simultáneo con los dientes opuestos.

La indicación más frecuente es de protección,protección, para personas que puedan sufrir traumatismos en los arcos dentarios.

Los objetivos de las placas son:

1.1.Alterar la condición oclusal.Alterar la condición oclusal.2.2.Alterar la posición condilar.Alterar la posición condilar.3.3. Aumentar la dimensión vertical.Aumentar la dimensión vertical.4.4.Conciencia cognitiva.Conciencia cognitiva.5.5.Tener efecto de placebo.Tener efecto de placebo.6.6. Aumento de los estímulos periféricos que llegan Aumento de los estímulos periféricos que llegan

SNC.SNC.

Es aconsejable una terapia conservadora ; se debe utilizar los sistemas reversibles y en ningún caso planear restauraciones definitivas en pacientes cuyo factor etiológico principal es el estrés emocional.

Cualquier tratamiento que altere permanentemente altere permanentemente el estado oclusal y la posición mandibular.

Entre ellos están el ajuste oclusal, tallado selectivo, técnicas restauradoras que modifiquen el patrón oclusal, ortodoncia, cirugía.

Se encuentra indicado un tratamiento reversible tratamiento reversible de forma inicial para pacientes con TTM.

Es importante saber identificar cuando es necesario un tratamiento irreversible posterior al reversible.posterior al reversible.

La terapia oclusal irreversible está indicada en aquellos casos en los cuales existe una confirmación adecuada confirmación adecuada por parte del clínico en relación con el factor etiológico de trastorno de la ATM.

Una vez que se determine la necesidad de someter al paciente a terapia oclusal definitiva, se escoge el método indicado.el método indicado.

Se prefiere hacer alteraciones mínimas alteraciones mínimas posibles que llenen los objetivos del tratamiento.

El tallado selectivo debe hacerse solo sobre solo sobre esmalte esmalte evitando exponer dentina para no correr riesgos de sensibilidad dentaria o caries.

La elección del tratamiento de la terapia reversible estará guiado por la discrepancia del arco vestíbulo-lingual de dientes posteriores superiores e inferiores.

““Cada vertiente interna de las cúspides céntricas Cada vertiente interna de las cúspides céntricas posteriores se divide entres partes iguales”.posteriores se divide entres partes iguales”.

Si cuando los cóndilos mandibulares se encuentran en la posición deseada, la punta de la cúspide céntrica de un arco contacta con la vertiente interna de la cúspide céntrica antagonista en el tercio más próxima a la fosa central, generalmente puede realizarse un ajuste un ajuste oclusaloclusal.

Si la punta de la cúspide céntrica opuesta contacta en el tercio medio de la vertiente interna opuesta, habitualmente lo más apropiado para alcanzar los objetivos terapéuticos serán las intervenciones de prótesis parcial fija.prótesis parcial fija.

Si la punta de la cúspide contacta con la vertiente interna antagonista en el tercio más próximo o incluso en la propia punta, el tratamiento apropiado se basará en técnicas de ortodoncia.técnicas de ortodoncia.

La filosofía en el diseño del plan de tratamiento debe ser: en primer lugar, entre más simple más simple sea el tratamiento es mejor para el paciente y en segundo lugar, el tratamiento no debe iniciarse hasta que el clínico esté seguro de los resultados resultados que va a obtener.que va a obtener.

Va dirigido a modificar los síntomas modificar los síntomas del paciente, y a menudo no tienen efecto sobre la etiología del trastorno.

Es un tratamiento solo sintomático solo sintomático y no es apropiado para un tratamiento a largo plazo.

Existen 2 tipos: Farmacológico y físico.Farmacológico y físico.

Tratamiento eficaz para controlar los síntomas controlar los síntomas asociados a los TTM.

Presentan una solución más completa cuando son complemento de una adecuada terapia física adecuada terapia física y un buen tratamiento definitivo.tratamiento definitivo.

Debe tenerse cuidado con la medicación pues podría generarse cierto abuso de los pacientes y llegar a una dependencia física y psicológica.

Los medicamentos de los cuales más abusan los pacientes son analgésicos, narcóticos y analgésicos, narcóticos y tranquilizantes. tranquilizantes.

El empleo continuado de estos fármacos tiende a conducir ciclos de dolor conducir ciclos de dolor más frecuentes y a una menor eficacia del fármaco.

Es imperativo que posterior al termino de la ingestión de medicamentos el tratamiento definitivo tratamiento definitivo deberá proporcionar el alivio de los síntomas.

Se utilizan 5 grandes tipos: analgésicos, ansiolíticos, antiinflamatorios, relajantes musculares y anestésicos locales.

Pueden ser parte importante de la terapia de apoyo de muchos TTM.

En los trastornos dolorosos donde son la etiología del problema son los tratamientos definitivos.los tratamientos definitivos.

Los AINESAINES entre otros son medicamentos muy utilizados en estos trastornos

Pueden ser útiles para controlar síntomas cuando están asociadas al estrés emocional.estrés emocional.

Fármacos utilizados como apoyo para modificar la percepción del estrés percepción del estrés por parte del paciente.

DiazepamDiazepam pero no por más de 10 días seguidos.

Pueden modificar la evolución modificar la evolución de un trastorno inflamatorio.

Son de gran utilidad en los trastornos trastornos inflamatorios inflamatorios articulares y la miositis.

Existen antiinflamatorios intracapsulares suministrados parenteralmenteparenteralmente (hidrocortisona).

Su administración se puede utilizar controlar la hiperactividad muscular.hiperactividad muscular.

No existen datos que indiquen estos fármacos sean realmente eficaces realmente eficaces para relajar los músculos de la masticación.

Las dosis requeridas para tener efecto terapéutico en los músculos masticatorios debe ser muy altadebe ser muy alta, dosis que no permite al paciente llevar sus actividades normales.

Pueden ser útiles cuando hay presencia de dolor dolor localizado localizado en un músculo, y en puntos gatillo miofaciales.

De esta forma su uso no es solamente terapéutico, sino diagnósticodiagnóstico también.

Se han utilizado la lidocaina al 2% y la mepivacaína al 3%.

Tiene la tendencia a aumentar el edema intracapsular el edema intracapsular si se usa de con la vía parenteral.

Son un grupo de actividades de apoyo que suelen aplicarse conjuntamenteconjuntamente con el tratamiento definitivo.

Pueden clasificarse en dos grupos: modalidades y modalidades y técnicas manuales.técnicas manuales.

Con frecuencia da mejor resultado cuando se seleccionan adecuadamente seleccionan adecuadamente y se combinan según las necesidades del paciente.

Son tratamientos físicos que pueden ser aplicados al paciente.

Termoterapia, crioterapia, ultrasonidos iontoforesis, tratamiento de estimulación electrogalvánica, estimulación nerviosa eléctrica trascutánea y acupuntura.

Utiliza el calor el calor como mecanismo principal y el este aumenta la circulación en el área de aplicación.

Crea una vasodilatación de los tejidos vasodilatación de los tejidos comprometidos dando lugar a una reducción de los síntomas.

El calor superficial se aplica colocando una toalla humedecida y caliente sobre el área sintomática durante un periodo de 10 a 15 minutos.

Método muy sencillo y eficaz para reducir el dolor.reducir el dolor.

El frío fomenta la relajación muscular la relajación muscular disminuyendo el espasmo y aliviando el dolor asociado, debe aplicarse hielo directamente en el área afectada sin presionar los tejidos.

El tiempo de aplicación no debe superar los 10 a 10 a 15 minutos.15 minutos.

Método para producir aumento de la temperatura en la interface de los tejidosinterface de los tejidos teniendo una acción más profunda que la acción superficial.

Aumenta el flujo sanguíneo Aumenta el flujo sanguíneo en los tejidos y separa las fibras colágenas mejorando la flexibilidad y extensibilidad del tejido conjuntivo.

También puede ser utilizados para suministrar suministrar fármacos fármacos (hidrocortisona, salicilatos y otros anestésicos tópicos)a través de la piel (fono foresis)

Técnica mediante la cual determinadas medicaciones pueden ser introducidas en los los tejidos sin afectar otro órgano.tejidos sin afectar otro órgano.

Se hace a través de una almohadilla a la cual se le coloca el medicamento y esta se sitúa sobre el área afectada y a continuación se pasa una corriente eléctrica corriente eléctrica a través de ella que hace que el medicamento se introduzca en el tejido.

Se basa en el principio de que la estimulación estimulación eléctrica eléctrica contrae un músculo.

Se aplican impulsos eléctricos rítmicos creando contracciones y relajaciones contracciones y relajaciones involuntarias del músculo.

Reduce el dolor Reduce el dolor en tejidos musculares.

Produce una estimulación continua de las fibras nerviosas cutáneas en un nivel subdoloroso reduciendo la percepción del dolor

ACUPUNTURAACUPUNTURA

Otra técnica para modulación del dolor.

La estimulación de determinadas áreas parece causar liberación de endorfinas que reducen las sensaciones de dolor.

Son tratamientos aplicados directamente por el fisioterapeuta para reducir fisioterapeuta para reducir el dolor y la disfunción.

Se divide en tres grupos: movilización de tejidos blandos, acondicionamiento muscular y descarga articular.

Masaje superficial y profundo.

La estimulación leve genera una acción inhibitoria al dolor pudiendo reducir la percepción del dolor.

El masaje profundomasaje profundo suele ser más efectivo que el superficial pero este debe ser aplicado por otra persona.

El masaje profundo permite la movilización de los tejidos, el aumento de flujo sanguíneo y la eliminación de los puntos gatillo.

Es más eficaz después de la aplicación de calor calor húmedo húmedo (de 10 a 15 minutos.)

Conjunto de tratamientos físicos destinados a restablecer la función muscular normal.función muscular normal.

Uso restringido: Uso restringido: la limitación en la amplitud del movimiento está asociado a evitar una ulterior lesión de las estructuras, indicándole al paciente que evite la función amplitud de movimientos indoloros (si le duele no lo haga) con un posible cambio de dieta.

Tratamiento de relajación: Tratamiento de relajación: busca facilitar un alivio sintomático del dolor proporcionando un aumento de flujo sanguíneo en los tejidos musculares comprometidos.

Distensión muscular pasiva: Distensión muscular pasiva: contrarresta el acotamiento en la longitud muscularla cual debe hacerse sin dolor .

Distensión muscular asistida: Distensión muscular asistida: se utiliza cuando se necesita recuperar la longitud muscular la cual no debe hacerse ni brusca ni forzada sino con una fuerza suave e intermitente que se va aumentando gradualmente.

Ejercicios de resistencia: Ejercicios de resistencia: utiliza el concepto de relajación refleja e inhibición recíproca los cuales deben realizarse sin dolor.

Ejercicio de apretar los dientes: Ejercicio de apretar los dientes: se ha escrito que puede reducir la acción parafuncional nocturna.

Ejercicios postulares: Ejercicios postulares: algunos autores han sugerido que la postura de cabeza, cuello y hombros pueden producir síntomas de ATM.

En resumen, En resumen, se aconseja el siguiente protocolo para el plan de tratamiento en el síndrome de dolor miofacial por disturbios en el funcionamiento de la ATM:

1.Termoterapia (calor húmedo o hielo).2.Analgésicos.3.Miorrelajantes.4.Neurorrelajantes.5.Fisioterapia suave.6.Dieta blanda.7.Placa neuromiorrelajante 8.Eliminación de contactos prematuros,

especialmente en céntrica y balanza.9.Inmovilización de la ATM.10.Terapia oclusal irreversible (como último

recurso).11.Cirugía en casos excepcionales.

El diagnóstico debe ser adecuadamente seleccionado utilizando todos los métodos diagnósticos necesarios.

Es posible encontrar en un mismo pacientes distintas alteraciones de la ATM.

Dos de los factores que más influyen en los desordenes temporo mandibulares son la hiperactividad muscular y el estrés emocional.

Cada tratamiento debe seleccionarse adecuadamente para cada paciente según las necesidades de cada uno.