EDITORIAL ARTÍCULOS ORIGINALESsmeo....Ivan Eliud Casanova-Sánchez, et al. Utilidad de la biopsia...

ISSN: 1665-9201

PERIODICA–UNAM • IMBIOMED • ARTEMISA • LILACS

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VOLUMEN 12, NÚM. 5, SEPTIEMBRE - OCTUBRE 2013

www.smeo.org.mx

ARTÍCULOS ORIGINALES

EDITORIAL

CASOS CLÍNICOS

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

www.elsevier.es

Biopsia pulmonar percutánea con Tru-cut®: resultados en 200 casos

Evaluación de la respuesta en pacientes con tumores pulmonares tratados con ablación percutánea

Embolización blanda vs. quimioembolización para tratamiento de carcinoma hepatocelular

Cambios en la atenuación posterior a la ablación. Relación con la recurrencia local en el carcinoma hepatocelular

Utilidad de la biopsia renal guiada por tomografía en pacientes con neoplasia maligna conocida y masa renal asociada

Patrones de la primera progresión después de terapias locorregionales en pacientes con carcinoma hepatocelular

Carcinoma hepatocelular: diagnóstico y tratamiento

Radiología Intervencionista Oncológica en metástasis hepáticas

Ablación por radiofrecuencia percutánea de metástasis pulmonares

Arterias colaterales extrahepáticas que irrigan el carcinoma hepatocelular. Presen-tación de un caso y revisión de la literatura

Terapia puente en hepatocarcinoma y quimioembolización intraarterial selectiva de arteria parasitaria

Cierre percutáneo de fístula biliobronquial persistente con Histoacryl®

Oncología Intervencionista: el cuarto pilar en el tratamiento del cáncer

ARTEMISA • LILACS • IMBIOMED• PERIODICA-UNAM

Comité editorial

Publicación Oficial de la Sociedad Mexicana de Oncología

DRA. AURA A. ERAZO VALLE SOLÍSJefe de División de Padecimientos Neoplásicos y Proliferativos CMN “20 de Noviembre” ISSSTE

DR. PEDRO M. ESCUDERO DE LOS RÍOS Director del Hospital de Oncología, CMN “Siglo xxi”, IMSS

DR. ENRIQUE LÓPEZ AGUILAR Jefe del Servicio de Oncología, Hospital de Pediatría, CMN “Siglo xxi”, IMSS

DR. ÉDGAR ROMÁN BASSAUREJefe del Servicio de Oncología, Hospital General de México, OD

DRA. AURORA MEDINA SANSÓNJefe de la Unidad de Oncología, Hospital Infantil de México “Federico Gómez”

DRA. ROCÍO CÁRDENAS CARDOSJefe de la Unidad de Oncología, Instituto Nacional de Pediatría

DR. ABELARDO ANTELMO MENESES GARCÍADirector General del Instituto Nacional de Cancerología

DR. EUCARIO LEÓN RODRÍGUEZCoordinador del departamento de Hematología y Oncología, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”

DR. FRANCISCO MARIO GARCÍA RODRÍGUEZJefe de la Unidad de Oncología, Hospital Juárez de México

DR. JOSÉ ANTONIO OCEGUERA VILLANUEVAProfesor Titular del Curso de Cirugía Oncológica, Hospital Civil de Guadalajara

Editores asociados

Dirigida a: Especialistas en oncología y miembros de la Sociedad Mexicana de Oncología

Editado por:Masson Doyma México, S.A.Av. Insurgentes Sur 1388 Piso 8, Col. Actipan, C.P. 03230, Del. Benito Juárez, México D.F.Tels. 55 24 10 69, 55 24 49 20

Director General:Pedro Turbay Garrido

La SMeO no garantiza, ni directa ni in-directamente, la calidad ni eficacia de ninguno de los productos o servicios descritos en los anuncios u otro ma-terial de carácter comercial contenido en este número.

Sociedad Mexicana de Oncología, A.C.Tuxpan 59 PH, Col. Roma, México, D.F., C.P. 06760Tel. 55 74 14 54 / Fax 55 84 12 73 [email protected]

Septiembre - Octubre 2013, Vol. 12, Núm. 5

Mesa directiva 2012 - 2013

Dr. Jorge Martínez CedilloPresidente

Dra. Laura Torrecillas TorresVicepresidente

Dr. Gregorio Quintero BeulóSecretario

Dra. Araceli Castellanos ToledoTesorera

VocalesDr. Samuel Rivera RiveraDr. Fernando Aldaco SarvideDr. Adrián Cravioto Villanueva

Dra. María Isabel Enríquez Aceves

Dra. Michelle Villavicencio Queijeiro

Coordinador de capítulosDr. Martín Granados García

ConsejerosDr. Rogelio Martínez MacíasDr. Pedro M. Escudero de los Ríos

Asistentes editorialesEdith Carrasco BarrancoGuadalupe Palacios Viveros

Editor en JefeDr. Francisco Javier Ochoa Carrillo

CoeditoraDra. Guadalupe Cervantes Sánchez

CoeditorDr. Gregorio Quintero Beuló

La Gaceta Mexicana de Oncología Volumen 12, Núm. 5 2013, es una publicación bimestral editada por Elsevier Masson Doyma. Insurgentes Sur 1388 Piso 8 Col. Actipan, Delegación Benito Juárez, C.P. 03230, Tel. 5224 4920,

www.elsevier.es. Editor responsable: Francisco Javier Ochoa Carrillo. Reserva de Título No. 04-2003-090317145700-102 de la Dirección General del Derecho de Autor (SEP), Certificado de Licitud de Título No. 13235, Certificado de

Licitud de Contenido No. 10808 ambos otorgados por la Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas de la Secretaría de Gobernación.. Autorizada por SEPOMEX como publicación periódica bimestral, Registro IM09-0547.

Impresa por Editorial de Impresos y Revistas S. A. de C. V. Emilio Carranza No. 100 Col. Zacahuizco C.P. 03550. Delegación Benito Juárez, México D.F. Este número se terminó de imprimir el 31 de octubre de 2013 con un tiraje de 1,000

ejemplares. Las opiniones expresadas por los autores no necesariamente reflejan la postura del editor de la publicación. Queda estrictamente prohibida la reproducción total o parcial de los contenidos e imágenes de la publicación sin previa

autorización del Instituto Nacional del derecho de Autor. Suscripción anual en México $1,350.00. Para otros países US $105.00. Todas las solicitudes y otras comunicaciones relacionadas con la suscripción deben dirigirse a: Sociedad

Mexicana de Oncología, Tuxpan No. 59-PH. Col. Roma Sur, 06760 México, D.F. Tels. 5574-1454 y 5574-0706, fax: 5584-1273. Índices en los que aparece esta revista: ARTEMISA (Artículos Editados en México sobre información en

Salud) y LILACS (Base de datos sobre Literatura Latinoamericana en Ciencias de la Salud. En Internet, compilada en el Índice Mexicano de Revistas Biomédicas (IMBIOMED) y Periódica-Unam.

DRA. MARICRUZ PÉREZ AMADOR DEL CUETO

BioéticaDR. JAIME BERUMEN CAMPOS

Biología MolecularDR. KUAUHYAMA LUNA ORTIZ

Cabeza y CuelloDR. DAVID FRANCISCO CANTÚ DE LEON

Casos clínicos Hemato-OncológicosDR. RAFAEL GUTIÉRREZ VEGA

Casos de Arbitraje MédicoDR. ERICK SANTAMARIA LINARES

Cirugía reconstructiva y oncológicaDR. PEDRO LUNA PÉREZ

Colon, recto y anoDR. CARLOS EDUARDO ARANDA FLORES

ColposcopiaDR. ARMANDO FERNANDEZ OROZCO

Coordinador CientificoDRA. MARIA ISABEL ENRIQUEZ ACEVES

Editor BoletínDR. GREGORIO QUINTERO BEULÓ

Editor Revista AIODRA. PEDRO RIZO RÍOS

EpidemologíaDRA. DOLORES GALLARDO RINCÓN

Fármaco-economía

DR. FELIX QUIJANO CASTROGinecología

DR. MICHELLE VILLAVICENCIO QUEIJEIROInnovacion tecnológica

DR. ALEJANDRO BRAVO CUELLARInmunología

DR. PEDRO DE JESÚS SOBREVILLA CALVO

LinfomasDR. HORACIO ASTUDILLO DE LA VEGA

Marcadores molecularesDRA. YOLANDA VILLASEÑOR NAVARRO

MastografíaDR. ENRIQUE ESTRADA LOBATO

Medicina NuclearDR. LUIS OÑATE OCAÑA

Metodología y EstadísticaDR. SAMUEL RIVERA RIVERA

Oncología MédicaDRA. ROCÍO CÁRDENAS CARDOS

Oncología PediátricaDR. FERNANDO ALDACO SARDIVE

Página WebDRA. ISABEL ALVARADO CABRERO

PatologíaDR. HÉCTOR MARTÍNEZ SAID

Piel y melanoma

DR. HÉCTOR PADILLA MÉNDEZPrótesis Maxilofacial

PSIC. ONCOL. SALVADOR ALVARADO AGUILAR

Psico-OncologíaDRA. GUADALUPE GUERRERO AVEDAÑO

Radiología IntervencionistaDR. JUAN MANUEL GUZMÁN GONZÁLEZ

RehabilitaciónDR. JOSE LUIS CRIALES CORTES

Resonancia MagnéticaDR. MARIO CUELLAR HUBBE

Sarcomas y partes blandas y óseasDR. OSCAR QUIROZ CASTRO

Tomografía ComputarizadaDR. JOSE FRANCISCO CORONA CRUZ

Tórax y mediastinoDR. ADRIAN CRAVIOTO VILLANUEVA

Tubo digestivo alto y hepato-bilio pancreáticoDR. GREGORIO QUINTERO BEULÓ

Tumores mamariosDR. RAFAEL MEDRANO GUZMÁN

Tumores neuroendocrinosDR. HUGO ARTURO MANZANILLA GARCÍA

Tumores urológicos

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EDITORIALInterventional Oncology: the fourth pillar of cancer care Adrián José González-Aguirre, et al.

ORIGINAL ARTICLESPercutaneous lung Tru-cut®- biopsy: results in 200 cases Carlos Enrique Rojas-Marín, et al.

Evaluation of lung tumor response in patients treated with percutaneous radiofrequency ablation Jorge Guerrero-Ixtláhuac, et al.

Bland embolization vs. chemoembolization in hepatocellular carcinoma Enrique Miguel-Cruz, et al.

Changes in atenuation after radiofrequency ablation. Relationship with local recurrence in hepatocellular carcinoma Ivan Eliud Casanova-Sánchez, et al.

Utility of tomography-guided renal biopsy in patients with known malignant neoplasia and associated renal mass Eunice Alejandra Lara-García, et al.

Patterns of disease progression after locore-gional therapies in hepatocellular carcinoma Liliana Mercedes Correa-Herrera, et al.

EDITORIALOncología Intervencionista: el cuarto pilar en el tratamiento del cáncer Adrián José González-Aguirre, et al.

ARTÍCULOS ORIGINALESBiopsia pulmonar percutánea con Tru-cut®: resultados en 200 casos Carlos Enrique Rojas-Marín, et al.

Evaluación de la respuesta en pacientes con tumores pulmonares tratados con ablación percutánea Jorge Guerrero-Ixtláhuac, et al.

Embolización blanda vs. quimioembolización para tratamiento de carcinoma hepatocelular Enrique Miguel-Cruz, et al.

Cambios en la atenuación posterior a la abla-ción. Relación con la recurrencia local en el carcinoma hepatocelular Ivan Eliud Casanova-Sánchez, et al.

Utilidad de la biopsia renal guiada por tomo-grafía en pacientes con neoplasia maligna conocida y masa renal asociada Eunice Alejandra Lara-García, et al.

Patrones de la primera progresión después de terapias locorregionales en pacientes con carcinoma hepatocelular Liliana Mercedes Correa-Herrera, et al.

Contents Contenido

GAMO Vol. 12 Núm. 5, septiembre – octubre 2013

REVIEW ARTICLESHepatocellular carcinoma: diagnosis and treatment Adrián José González-Aguirre, et al.

Oncological Interventional Radiology in liver metastases Carlos Enrique Rojas-Marín, et al.

Percutaneous radiofrequency ablation of lung metastasesEunice Alejandra Lara-García, et al.

CLINICAL CASES Extra hepatic arterial supply to a hepatocellu-lar carcinoma. Case presentation and literature review Bernabé Carrillo-Ayuso, et al.

Bridging therapy in hepatocellular carcinoma and selective intraarterial chemoembolization of parasitic artery Carlos Enrique Rojas-Marín, et al.

Biliary bronchial fistula: percutaneous closure with Histoacryl®

Carlos Enrique Rojas-Marín, et al.

Contents Contenido

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ARTÍCULOS DE REVISIÓNCarcinoma hepatocelular: diagnóstico y trata-miento Adrián José González-Aguirre, et al.

Radiología Intervencionista Oncológica en metástasis hepáticas Carlos Enrique Rojas-Marín, et al.

Ablación por radiofrecuencia percutánea de metástasis pulmonares Eunice Alejandra Lara-García, et al.

CASOS CLÍNICOSArterias colaterales extrahepáticas que irri-gan el carcinoma hepatocelular. Presentación de un caso y revisión de la literatura Bernabé Carrillo-Ayuso, et al.

Terapia puente en hepatocarcinoma y quimio-embolización intraarterial selectiva de arteria parasitaria Carlos Enrique Rojas-Marín, et al.

Cierre percutáneo de fístula biliobronquial persistente con Histoacryl® Carlos Enrique Rojas-Marín, et al.

GAMO Vol. 12 Núm. 5, septiembre – octubre 2013

www.elsevier.es

Gaceta Mexicana de Oncología. 2013;12(5):299-301

1665-9201/$ – see front matter © 2013 Gaceta Mexicana de Oncología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Todos los derechos reservados.

EDiTOriAl

Oncología Intervencionista: el cuarto pilar en el tratamiento del cáncer

Interventional Oncology: the fourth pillar of cancer care

* Autor para correspondencia: Departamento de Oncología intervencionista, Abramson Cancer Center. 3400 Spruce St, C.P. 19104, Fila-delfia, EUA. Teléfono: 215-662-6839. Correo electrónico: [email protected] (Michael Christopher Soulen).

aquellos años. Durante el tercer cuarto de siglo, la quimio-terapia intraarterial a través de catéteres implantados de forma quirúrgica o percutánea se volvió el estándar de tratamiento para las metástasis hepáticas, sin embargo los resultados de múltiples estudios aleatorizados nunca de-mostraron beneficios en la sobrevida. Otros de los factores que limitaron la obtención de buenos resultados era la toxi-cidad no blanco, ya que la infusión de la quimioterapia in-traarterial no era exclusiva a la arteria hepática y se presentaban efectos adversos en la vía biliar y en intestino.

En Japón al inicio de los años 80´s, la infusión de quimio-terapia intraarterial y la embolización se combinaron en una nueva técnica llamada quimioembolización2. Esta técni-ca fue empleada para el tratamiento del carcinoma hepatocelular no resecable. En esta técnica, agentes qui-mioterapéuticos liofilizados se disolvían en pequeñas can-tidades de medio de contraste convencional y se emul- sificaban con lipiodol, un medio de contraste oleoso que es absorbido y retenido de forma selectiva por el carcinoma hepatocelular (CHC). Una vez que el tumor ha sido saturado con lipiodol, la embolización se completaba con gelatina de esponja para prevenir el lavado de la emulsificación de qui-mioterapia y lipiodol, además de maximizar la isquemia tu-moral. Esta técnica ofrecía varias ventajas. la embolización causaba muerte celular por hipoxia, mientras incrementaba la retención del medicamento en el hígado de 20 a 200

Actualmente, la Oncología intervencionista provee de ser-vicios médicos fundamentales a los pacientes con cáncer. la expansión de esta disciplina se ha llevado a cabo durante los últimos 50 años. Esta Editorial resume el pasado, presente y futuro de los tratamientos mínimamente invasivos para el cáncer guiados por imagen.

Origen y evolución de la Oncología Intervencionistalos tratamientos mínimamente invasivos guiados por ima-gen en cáncer, se remontan al nacimiento de la radiología Intervencionista en los años 60´s del siglo pasado. En esta década se realizaron las primeras embolizaciones arteriales de tumores renales y hepáticos. El objetivo de estas em-bolizaciones era paliar síntomas asociados a hormonas, de-tener hemorragias y disminuir el dolor. También en los años 60´s, se realizaron los primeros estudios de infusión de qui-mioterapia intraarterial como opción de tratamiento para enfermedades metastásicas en el hígado1. la utilización de medicamentos con altos niveles de extracción hepática de primer paso, como el 5-FU y FUDR, generaban concentra-ciones hepáticas 15-20 veces mayores que la administración endovenosa, disminuyendo a la vez la exposición sistémica.

las tasas de respuestas era hasta del 60%, mucho mayores que las alcanzadas por la quimioterapia sistémica de

300 Adrián José González-Aguirre, Michael Christopher Soulen

veces, disminuyendo la exposición sistémica. El daño suble-tal producido por la hipoxia mejoraba la absorción y reten-ción de la quimioterapia al inactivar las bombas en las membranas celulares, que se encargan de remover estos medi-camentos del citoplasma. la quimioembolización pronto se diseminó en todo el mundo, como una forma de tratamiento para el cáncer primario y las metástasis hepáticas.

Al igual que con la infusión intraarterial de quimioterapia, tomó casi 2 décadas antes de la aparición de estudios aleatori-zados, pero esta vez estudios orientales y de Europa fueron positivos y establecieron la quimioembolización dentro de las guías de tratamiento en todo el mundo.

Además de ser una opción en el tratamiento del CHC, la quimioembolización es frecuentemente utilizada en pacien-tes con colangiocarcinoma intrahepático3, metástasis de tu-mores neuroendocrinos4 y metástasis hepáticas de cáncer de colon5. Existen reportes en pacientes con melanoma me-tastásico, cáncer de mama, sarcomas y otros tumores que presentan enfermedad hepática dominante.

Mientras la quimioembolización intraarterial (QEiA) crecía alrededor del mundo, un abordaje completamente diferente para el tratamiento de tumores pequeños empezó a evolu-cionar en los años 90´s. Bajo guía ultrasonográfica o por to-mografía, pequeñas agujas eran colocadas en tumores hepáticos, a través de éstas se inyectaban esclerosantes quí-micos como etanol o ácido acético al 50%. Esta técnica probó ser efectiva y poco costosa para el tratamiento de CHC en hígados cirróticos. Al presentar un riesgo similar a una biop-sia, este procedimiento podía ser realizado como paciente externo a una fracción del costo de la embolización. Por la necesidad de contacto del agente esclerosante con la lesión, esta técnica requería de múltiples inyecciones para lograr una respuesta completa. la inyección percutánea no funcio-naba bien en metástasis, donde la resistencia a la difusión del líquido en el tumor sólido era mayor que en hígado adyacen-te, caso concreto de hígados sanos. la inyección percutánea de etanol ha demostrado ser una técnica efectiva en CHC menores de 2 cm de diámetro. Esta técnica se ha utilizado en tumores de hasta 5 cm con menor éxito.

Entre los años 1990 y 2000, la tecnología ablativa avanzó con la introducción de la ablación con radiofrecuencia (ArF)6. Estas agujas, modificadas de un electrocauterio ad-ministran corriente eléctrica alternante al tejido, generan-do temperaturas de 60-110°C causando muerte térmica inmediata. La ARF demostró ser más eficiente que la inyec-ción percutánea de agentes esclerosantes. Una sola sesión de ablación suplantó la necesidad de múltiples inyecciones. Además, la ArF podía ser utilizada tanto en tumores prima-rios como en tumores metastásicos sin importar el tipo de irrigación sanguínea, variable determinante para la realiza-ción de embolizaciones arteriales.

A pesar de ser mucho más costosa que la iPA, por la necesi-dad de agujas especializadas y la necesidad de un generador, la ArF sustituyó a la iPA en los sistemas de salud occidentales. El tamaño del tumor probó ser la variable limitante del éxito terapéutico. la ablación completa de tumores de 3 cm de diámetro se logra en el 80% de los casos, pero el éxito es mu-cho menor en tumores con diámetro mayor a los 3 cm.

los resultados a 5 y 10 años muestran resultados compa-rables entre la ArF y la cirugía. Esto con menos morbilidad, costo e impactos negativos en la calidad de vida.

la ArF puede ser combinada con QEiA para tumores de tamaño mediano de hasta 5 cm o incluso mayores con re-sultados excelentes de control local.

Expansión de la Oncología Intervencionista afuera del hígadolas técnicas originalmente utilizadas para el hígado, pronto fueron aplicadas en otros órganos. la ArF demostró resulta-dos alentadores en masas renales pequeñas, obviando la ne-cesidad de cirugía en tumores T1a. Esto es particularmente valioso en pacientes ancianos y debilitados con riesgo qui-rúrgico elevado, población en que los tumores T1 son más prevalentes. Datos de 5 y 10 años disponibles, demuestran que la ArF provee desenlaces a largo plazo iguales a la re-sección para cáncer renal T1a y actualmente, la ablación se encuentra dentro de las guías de tratamiento7.

El cáncer de células renales de mayor tamaño puede ser embolizado con lipiodol y etanol, como una terapia neoad-yuvante para ayudar en el procedimiento quirúrgico o de forma paliativa con tumores primarios irresecables.

la ablación percutánea ha probado ser de gran utilidad para tumores pulmonares pequeños, tanto primarios como metastásicos. Al igual que en el carcinoma de células rena-les, los pacientes con cáncer de pulmón T1 con riesgo qui-rúrgico elevado se pueden beneficiar de estas técnicas. La ablación en pacientes con cáncer de pulmón puede ser rea-lizada como paciente externo, sin embargo hasta 50% pre-sentan neumotórax, y 25% requieren la utilización de tubo pleural.

la otra aplicación de la ablación es la paliación del dolor en metástasis óseas. la radioterapia es la primera línea de tratamiento para metástasis óseas sintomáticas, sin embar-go falla en resolver completamente los síntomas, llega a tomar semanas para alcanzar sus efectos máximos y un buen número de pacientes presentan nuevos síntomas en pocos meses. Cuando una sola metástasis puede ser identificada como causante del dolor, la ablación percutánea provee ali-vio rápido y durable del dolor, muchas veces por el resto de la vida del paciente8.

Tratamientos paliativos guiados por imagenlos oncólogos intervencionistas proveen múltiples servicios para manejar síntomas en pacientes oncológicos paliativos.

los pacientes con enfermedades malignas en pelvis o en territorios profundos del abdomen, muchas veces presentan dolor por el involucro de nervios viscerales. El plexo celía-co, el plexo hipogástrico y el ganglio caudal pueden ser so-metidos a neurolisis por tomografía o fluoroscopia brindando alivio del dolor durable.

la presencia de ascitis o derrame pleural malignos se aso-cian a pérdida de líquidos, electrolitos y proteínas que dis-minuyen de forma rápida y progresiva la calidad de vida.

la colocación de catéteres de drenaje tunelizados y deri-vaciones, evita múltiples hospitalizaciones y mitigan los efectos de la pérdida de líquidos, proteínas y electrolitos.

Una de las causas más frecuentes de muerte en pacientes con cáncer es la infección por oclusión tumoral de diversos sistemas. los drenajes percutáneos y colocación de stents mejoran los síntomas en pulmón, vía biliar y en trac-tos digestivos y urinarios.

Oncología intervencionista: el cuarto pilar en el tratamiento del cáncer 301

los accesos venosos crónicos a través de catéteres tuneli-zados y puertos implantables, al igual que accesos enterales como la gastrostomía y gastroyeyunostomía percutánea, pueden ser realizados de forma segura y eficiente en salas dedicadas de imagen.

La evolución continúa de la Oncología IntervencionistaActualmente, existen múltiples tecnologías que se encuen-tran bajo investigación y que prometen revolucionar las te-rapias guiadas por imagen.

las microesferas embolizantes que pueden ser precarga-das con quimioterapia, liberan estos medicamentos en el lecho tumoral. Esta nueva tecnología ha mejorado la farma-cocinética al compararla con la utilización de medios oleo-sos. Con esta técnica se obtiene una mejor retención de los medicamentes en el hígado. la pregunta referente a si esta tecnología mejora los resultados en pacientes con CHC, si-gue sin ser contestada.

Su aplicación más prometedora es la administración de nuevos quimioterapéuticos en pacientes con enfermedad metastásica. Un estudio aleatorizado reciente ha demostra-do que el uso de estas microesferas precargadas con irinote-can, mejoran la progresión libre de enfermedad y la sobrevida total en pacientes con metástasis de cáncer de colon en segunda línea de tratamiento, esto al comparar con un grupo de quimioterapia sola9.

las microesferas con itrio 90 son capaces de administrar dosis altas de radiación, a través de la vasculatura del tu-mor. Aunque la radioembolización es más compleja en su planeación y administración, esta técnica ha demostrado ser menos tóxica que la quimioembolización. la radioembo-lización puede ser realizada de forma ambulatoria y tiene resultados similares en pacientes con CHC10 y cáncer de co-lon metastásico11.

Nuevas tecnologías para la ablación incluyen la crioablación con argón-helio, la utilización de microondas y la electropora-ción irreversible. Cada una de estas tecnologías compite por mejorar los resultados de la ArF, al crear mayores volúmenes de necrosis tisular y consumiendo menos tiempo.

A pesar de todo esto, el avance más reciente y valioso en Oncología intervencionista no es técnico sino clínico. los oncólogos intervencionistas en todo el mundo han tomado su lugar en las sesiones multidisciplinarias, integrando estos procedimientos, mínimamente invasivos y guiados por ima-gen, al plan de tratamiento de los pacientes con tumores sólidos. Al aprender el lenguaje de la Oncología, los inter-vencionistas proveen cuidados oncológicos a través de sus prácticas clínicas y hospitales. Junto con la Oncología Médi-ca, la Oncología Quirúrgica, la radio-oncología, la Oncolo-gía intervencionista, se ha convertido en el cuarto pilar del tratamiento del cáncer.

Adrián José González-Aguirrea y Michael Christopher Soulenb,*

a Radiología Intervencionista, Universidad Nacional Autónoma de México. instituto Nacional de CienciasMédicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, México D.F.,

Méxicob radiología y Cirugía, Dirección de Oncología

intervencionista, Abramson Cancer Center,University of Pennsylvania, Filadelfia,

EUA

Referencias

1. Clarkson B, Young C, Dieriek W, et al. Effects of continuous he-patic artery infusion of antimetabolites on primary and meta-static cancer of the liver. Cancer 1962;15:472.

2. Hidaka H, Kobayashi H, Ohyama M, et al. Transarterial chem-oembolization therapy of hepatocellular carcinoma using anti-cancer agents (mitomycin C and/or adriamycin) suspended in lipiodol. Nihon Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi 1985;45(11):1430-1440.

3. Kiefer MV, Albert M, McNally M, et al. Chemoembolization of intrahepatic cholangiocarcinoma with cisplatinum, doxoru-bicin, mitomycin C, ethiodol, and polyvinyl alcohol: a 2-center study. Cancer 2011;117(7):1498-1505.

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5. Albert M, Kiefer MV, Sun W, et al. Chemoembolization of colo-rectal liver metastases with cisplatin, doxorubicin, mitomycin C, ethiodol, and polyvinyl alcohol. Cancer 2011;117(2):343-352.

6. Rossi S, Di Stasi M, Buscarini E, et al. Percutaneous radiofre-quency interstitial thermal ablation in the treatment of small hepatocellular carcinoma. Cancer J Sci Am 1995;1(1):73-81.

7. NCCN Practice Guidelines. USA: Kidney Cancer Version 1; 2013

8. Dupuy DE, Liu D, Hartfeil D, et al. Percutaneous radiofrequency ablation of painful osseous metastases: a multicenter American College of radiology imaging Network trial. Cancer 2010;116(4):989-997.

9. Fiorentini G, Aliberti C, Tilli M, et al. intra-arterial infusion of irinotecan-loaded drug-eluting beads (DEBIRI) versus intrave-nous therapy (FOlFiri) for hepatic metastases from colorectal cancer: final results of a phase iii study. Anticancer res 2012;32(4):1387-1395.

10. Salem r, lewandowski rJ, Mulcahy MF, et al. radioemboliza-tion for hepatocellular carcinoma using Yttrium-90 micro-spheres: a comprehensive report of long-term outcomes. Gas-troenterology 2010;138(1):52-64.

11. Mulcahy MF, lewandowski rJ, ibrahim SM, et al. radioemboli-zation of colorectal hepatic metastases using yttrium-90 micro-spheres. Cancer 2009;115(9):1849-1858.

www.elsevier.es



Artículo originAl

Biopsia pulmonar percutánea con tru-cut®: resultados en 200 casos

carlos Enrique rojas-Marína, Eunice Alejandra lara-garcíaa, Franco gonzález-Salasb y luis Alfonso rodríguez-Palomaresa

a Departamento de Radiodiagnóstico, Área de Radiología Intervencionista, Instituto Nacional de Cancerología, México D.F., México b Residencia del Curso de Alta Especialidad de Radiología Intervencionista, Instituto Nacional de Cancerología, México D.F., México

* Autor para correspondencia: Instituto Nacional de Cancerología. Av. San Fernando N° 22, Colonia Sección XVI, Delegación Tlalpan, C.P. 14080, México D.F., México. Teléfono: (55) 5628 0400. (55) 5655 4766. Correo electrónico: [email protected] (Carlos Enrique Rojas-Marín).

PAlABrAS clAVEBiopsia percutánea; Pulmón; Tomografía computada; Sistema coaxial; Aguja; Tru-cut®; México.

resumenIntroducción: La biopsia percutánea pulmonar con aguja de corte tipo Tru-cut® (BPAC) y sistema coaxial, guiada por tomografía computada (CT), es una técnica útil para el estudio histológico y citológico de lesiones focales o difusas.Material y métodos: Se realizó un análisis retrospectivo de biopsias percutáneas guiadas por tomografía de pulmón, realizadas entre agosto del 2011 y febrero del 2013. Los datos recolec-tados incluyeron los aspectos demográficos del paciente, el número total de biopsias, la técni-ca utilizada, el número de muestras suficientes e insuficientes, el reporte histopatológico y las complicaciones. Se realizaron 200 biopsias pulmonares, en 195 pacientes utilizando la téc-nica coaxial.Resultados: En 7 casos no se obtuvo material concluyente para diagnóstico (3.5%), en el resto de los 193 casos se obtuvo material suficiente para diagnóstico (96.5%). En cuanto a las compli-caciones, se produjeron 43 casos de neumotórax (21.5%) de los cuales 37 pacientes (18.5%) se manejaron de forma conservadora, solamente 4 pacientes (2%) requirieron aspiración simple con AngiocathTM 16G, sin recidiva del mismo y en 2 pacientes (1%) fue necesaria la colocación de set de neumotórax. Se encontraron 17 pacientes (8.5%) con neumonitis perilesional, de los cuales en 14 pacientes (7%) fue autolimitada, y en los 3 pacientes (1.5%) restantes se requirió la instilación de GELFOAM® a través del sistema coaxial.Conclusiones: La biopsia percutánea con aguja Tru-cut® guiada por tomografía en el diagnóstico de lesiones pulmonares, es un método seguro y preciso de hacer un diagnóstico histopatológi-co, estudios de inmunohistoquímica y estudio de biología molecular.

Biopsia pulmonar percutánea con Tru-cut®: resultados en 200 casos 303

KEywordSPercutanous biopsy; Lung; Computed to-mography; Coaxial system; Needle; Tru-cut®; Mexico.

introducción

La biopsia percutánea pulmonar con aguja de corte Tru-cut® (BPAC) y sistema coaxial, guiada por tomografía computada (TC), es una técnica útil en la práctica médica diaria, para el estudio histológico y citológico de lesiones focales o difu-sas pulmonares de muy distinta localización. Mediante otras técnicas como la biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF), habitualmente se requiere más de un pase para ob-tener el material citológico e histológico adecuado.

La BPAC es un método seguro y rápido; utilizado para lo-grar un diagnóstico definitivo en la gran mayoría de las le-siones pulmonares. La enfermedad parenquimatosa difusa y las lesiones nodulares solitarias son igualmente accesibles. La mayor parte de los procedimientos se lleva a cabo de forma ambulatoria con anestesia local, con o sin sedación consciente. Prácticamente cualquier lesión en el parénqui-ma pulmonar puede ser biopsiada de forma segura por me-dio de BPAC.

Estudios recientes informados por Klein et al.1 sobre BPAC guiada por TC, reportan que es una técnica segura y precisa en el diagnóstico patológico de sarcoidosis, especialmente cuando las muestras son obtenidas por aguja de corte tipo Tru-cut®. Los autores estudiaron los registros de 41 biopsias en 41 pacientes (1997-2007), de ganglios linfáticos sospe-chosos de sarcoidosis. La implementación de biopsia con aguja de corte tipo Tru-cut®, demostró tener un rendimien-to diagnóstico significativamente mayor que la citología por aspiración con aguja fina (96% vs. 78%).

Kallenberg et al. encontraron que BPAC es un procedi-miento diagnóstico seguro, en pacientes con neoplasias he-matológicas y tiene el potencial de hacer diagnósticos específicos con mínima morbilidad. En 53 pacientes con neoplasias hematológicas sometidos a BPAC-CT durante

1999-2007, diagnosticaron en mayor porcentaje linfoma no Hodgkin (20 pacientes). La BPAC-CT estableció diagnósticos específicos en 22 pacientes (tumores malignos en 12, infec-ción en los 10 restantes). Las complicaciones incluyeron he-moptisis autolimitada en un paciente y neumotórax en 8 pacientes, uno de los cuales requirió la colocación de tubo endopleural2.

Los resultados de BPAC-CT condujeron a cambios en el manejo terapéutico de 8 de los 22 pacientes con diagnósti-cos específicos (tabla 1).

Según distintos autores, las lesiones malignas se diferen-cian de las lesiones benignas mediante el uso de BPAC-CT en hasta el 90% de todos los casos.

Se ha demostrado que la BPAC-CT altera o cambia el curso de la terapia en los pacientes biopsiados, determinando adecuadamente las causas benignas más comunes, tales como enfermedad granulomatosa, inflamatoria o enferme-dad fúngica7.

Con el advenimiento de PET-CT, un nuevo grupo de lesio-nes se están examinando con BPAC-CT8. Las imágenes de PET se utilizan para orientar la ubicación exacta de la biop-sia dirigida hacia el sitio de actividad metabólica, especial-mente en las recidivas sospechosos, neoplasias tratadas o lesiones grandes con necrosis8,9. Las lesiones que son morfo-lógicamente muy pequeñas o en un principio se creen que son benignas, pero que tienen una actividad metabólica im-portante, pueden ser evaluadas satisfactoriamente median-te biopsia y el uso de imágenes de PET solapadas para obtener una guía tomográfica correcta10.

Exponemos nuestra experiencia en la BPAC con sistema coaxial, en la cual se puede obtener material citológico e histológico con un sólo pase a la pleura y obteniendo hasta 8 o más cilindros de muestra efectiva de tejido, reduciendo de esta manera, la incidencia de complicaciones.

Percutaneous lung tru-cut®- biopsy: results in 200 cases

AbstractIntroduction: Percutanous Computed Tomography (CT) guided lung biopsy with tru-cut® biopsy needle and coaxial system is a useful technique for the histological and cytological evaluation of focal and diffuse lung disease.Material and methods: A retrospective analysis of percutaneous CT-guided lung biopsies done between August 2011 and February 2013 was performed. The data collection was done with respect to demography, number of biopsies, biopsy technique used, and number of diagnostic and non diagnostic sample, histopathological diagnosis and complications. 200 lung biopsies in 195 patients were made.Results: In 7 cases the biopsy sample was non-diagnostic (3.5%) in the 193 left the sample was adequate for diagnostic (96.5%). 43 cases developed pneumothorax (21.5%) 37 of these were treated conservatively, only 4 patients (2%) needed pneumothorax aspiration with a 16G Angio-cathTM without recurrence of the pneumothorax and 2 needed reexpansion with a pneumokit set. Seventeen patients (8.5%) had perilesional ground glass opacity, 14 of these (7%) were self-limited and only three required trasn-coaxial system injection of GELFOAM® (1.5%).Conclusions: Percutanous CT-guided biopsy with tru-cut® biopsy needle for pulmonary lesions diagnostic is a safe and effective technique for histopathological, inmunohisto and molecular biology evaluations.

304 C.E. Rojas-Marín et al

La utilización de BPAC guiada por TC mediante técnica coaxial, permite obtener mayor cantidad de tejido repre-sentativo a estudiar, no solamente existe beneficio para el estudio histopatológico ya que al enviar mayor cantidad de muestra y de mejor calidad, les permite con mayor facilidad la realización adicional de estudios de inmunohistoquímica; los cuales son indispensables para determinar por ejemplo, la estirpe específica de un cáncer pulmonar, y de esta forma brindar un tratamiento dirigido y específico, además permi-te realizar, si se requiere, estudios moleculares y detectar la presencia de mutaciones, lo cual permite también la uti-lización de otras medidas terapéuticas.

Las ventajas de utilizar un sistema coaxial son: la dismi-nución de las posibilidades de complicaciones, de las moles-tias para el paciente, acortar el tiempo de realización de la biopsia y disminuir las posibilidades de error de ubicación especialmente en lesiones profundas o difíciles de abordar.

Material y métodos

Se realizó un análisis retrospectivo de biopsias percutáneas guiadas por tomografía de pulmón, realizadas en entre agosto del 2011 y febrero del 2013. Los datos recolectados incluyeron los aspectos demográficos del paciente, el núme-ro total de biopsias, la técnica utilizada, el número de muestras suficientes e insuficientes, el reporte histopatoló-gico y las complicaciones.

PoblaciónSe realizaron 200 biopsias pulmonares en 195 pacientes uti-lizando la técnica coaxial, guiadas por tomografía. Se realiza-ron en 82 hombres y 118 mujeres, comprendidos entre 18 y 94 años, siendo el promedio de edad de 57.8 años.

Características del tumorSe incluyeron todas las lesiones pulmonares que nos fueron referidas, independientemente de su localización, en su mayoría > 10 mm.

Técnica de biopsiaTodas las biopsias se realizaron en un tomógrafo Definition Flash de SiemensTM. Todos los pacientes referidos para el procedimiento firmaron consentimiento informado previa-mente. Se corroboró que todos los pacientes tuvieran perfil de tiempos de coagulación, biometría hemática y creatinina en rangos normales antes del procedimiento. También se co-rroboró que ninguna estuviera bajo tratamiento antiagre-gante o anticoagulante al momento del procedimiento, o que lo hubieran suspendido correctamente según fuera el caso. La cuenta plaquetaria > 50,000 e INR < de 1.5 fueron requisitos indispensables para llevar a cabo la biopsia. Ante la posibilidad de la necesidad de inyectar medio de contras-te durante o posterior al procedimiento, los pacientes de-bían tener un ayuno de al menos 5 horas y nivel de creatinina < 1.3 mg/dL.

Se realizó tomografía simple o contrastada, a partir de la cual se planeó el abordaje. Una vez elegido el corte tomo-gráfico del sitio de entrada, este fue marcado con un objeto metálico; se repitieron cortes tomográficos con cierre del campo de visión sólo para corroborar la adecuada localiza-ción del marcador. Ya corroborado se retiró el marcador y se realizó limpieza de la región.

El abordaje varió según el sitio de la lesión, pudiendo ser: prono, supino, oblicuo anterior derecho o izquierdo o lateral.

Los procedimientos se realizaron bajo anestesia local y en algunos casos aislados bajo sedación consciente.

Se usaron agujas tipo Tru-cut® en todos los procedimientos con calibre de 18G y sistema coaxial de 17G, de la marca AngiotechTM. La longitud de las agujas osciló entre los 15-20 cm. respectivamente. En 5 de los casos, la biopsia con Tru-cut® se complementó con aspiración. Se realizaron cortes tomográficos por cada avance o recolocación de la aguja. El objetivo fue avanzar el coaxial hasta penetrar, al menos 5 mm de la parte posterior de la lesión, para asegurar la aguja y evitar que se saliera durante la toma de muestra. Una vez logrado esto se avanza la aguja de corte Tru-cut® a través del sistema coaxial y se realizan al menos 5 tomas de mues-tra, el número de disparos puede variar dependiendo del material obtenido en cada uno. La ventaja del sistema coa-xial es evitar entrar al parénquima pulmonar repetidas ve-ces, tantas como tantas muestras se ocupen. De tal forma se disminuye el tiempo del procedimiento, el daño a estruc-turas importantes, así como el riesgo de hemorragia y neu-motórax.

En aquellos casos en que existió sangrado a través del co-axial, se inyectó una mezcla de gelfoam con medio de con-traste hidrosoluble y agua (una esponja hemostática de 5 x

tabla 1 Indicaciones establecidas para biopsia pulmonar

— Para documentar enfermedad neoplásica metastásica inoperable o recurrente, o para obtener material para cultivo en pacientes quienes se sospecha infección.

— Sospecha clínica y radiológica de tumor broncogénico, la biopsia es necesaria para determinar el tipo histológico, antes de planificar el curso de tratamiento. Esto es particularmente cierto en los carcinomas de células pequeñas, en los que la cirugía no es el tratamiento primario.

— Cuando la cirugía está contraindicada (mala función pulmonar, enfisema pulmonar extenso, neumonectomía previa).La quimioterapia y/o radioterapia no se puede iniciar hasta que se establece por medio de una biopsia el diagnóstico de malignidad.

— Cuando existe sospecha de lesión metastásica pulmonar o en aquellos pacientes que en los que se tiene sospecha de encontrar un segundo tumor maligno primario.

—Cuando los resultados de la tomografía por emisión de positrones (PET) o estudios de seguimiento no son concluyentes o cuando los médicos quieren evitar la intervención quirúrgica innecesaria, la biopsia se puede ofrecer como una alternativa con un riesgo relativamente bajo. En tales casos, el rendimiento diagnóstico para la enfermedad benigna debe maximizarse mediante la técnica y la aguja apropiada.


7 x 1 cm + 3 cc de contraste + 3 cc de solución salina o agua inyectable).

Al final de cada procedimiento se realizó una tomografía de tórax completa de control, para checar la presencia o no de complicaciones (figs. 1-4).

resultadosDe las 200 biopsias pulmonares realizadas, con la muestra obtenida para histología, en 7 casos no se obtuvo material concluyente para diagnóstico (3.5%), en el resto de los 193 casos se obtuvo material suficiente para diagnóstico (96.5%) (tablas 2-5).

En cuanto a las complicaciones, en las 200 biopsias pul-monares, se produjeron 43 casos de neumotórax (21.5%), de los cuales 37 pacientes (18.5%) se manejaron de forma con-servadora, solamente en 4 pacientes (2%) se requirió

Figura 1 Masculino de 78 años. Abordaje transesternal, prevascular, para alcanzar lesión pulmonar sospechosa de malignidad.

Figura 2 Masculino de 55 años. Nódulo pulmonar en lóbulo inferior izquierdo, para aórtico. Abordaje posterior.

Figura 3 Masculino de 25 años. Múltiples lesiones metastási- cas de distribución bilateral y difusa. Abordaje medio anterior derecho.

Figura 4 Masculino de 65 años. Abordaje para esternal izquierdo.

aspiración simple con AngiocathTM 16G, sin recidiva del mis-mo y en 2 pacientes (1%) fue necesaria la colocación de set de neumotórax (fig. 5).

Se encontraron 17 pacientes (8.5%) con neumonitis perile-sional, de los cuales en 14 pacientes (7%) fue autolimitada, y en los 3 pacientes (1.5%) restantes se requirió la instila-ción de gelfoam a través del sistema coaxial.

Se produjeron 3 casos de hemoptisis autolimitadas.

discusiónLa biopsia percutánea de lesiones pulmonares guiada por tomografía es una técnica implementada en la práctica mé-dica diaria, que ha hecho casi desaparecer la biopsia quirúr-gica.

En los inicios de la técnica se utilizaron agujas finas y un número limitado de pases, para estudios citológicos,

306 C.E. Rojas-Marín et al

argumentando las posibles complicaciones, lo que llevaba a una tasa de material insuficiente muy elevada. La primera biopsia guiada por medios radiológicos recogida en la biblio-grafía fue realizada en 1939 por John Blady, en el Memorial Hospital de New York por medio de radioscopia. Desde en-tonces grandes progresos se han realizado para mejorar los resultados y disminuir las complicaciones1.

Estas mejoras han derivado de la implantación de nuevas técnicas de imagen para dirigir el extremo de la aguja a la lesión a biopsiar, el desarrollo de nuevas agujas y dispositi-vos automáticos de biopsia, que permiten la obtención de cilindros para estudios histológicos sin aumentar práctica-mente las complicaciones, así como el refinamiento de las técnicas citológicas e inmunohistoquímicas que ha permiti-do llegar a diagnósticos correctos y completos con mínimas cantidades de tejido3-5.

En las biopsias torácicas las complicaciones más frecuen-tes son el neumotórax y la hemoptisis. Los factores que afectan la frecuencia con que se producen complicaciones son controvertidos.

Parece claro que los trastornos de la coagulación aumen-tan el número de hemorragias.

La técnica coaxial para biopsias pulmonares, es un méto-do relativamente difundido que permite la realización de múltiples tomas de biopsia con una sola punción, disminu-yendo, por tanto, el potencial de complicaciones y las

tabla 2 Reportes de histopatología en 200 biopsias pulmonares

Casos primarios de pulmón

Casos metastásicos a pulmón

Otros diagnósticos Infección Diagnóstico no concluyente

68 88 19 18 7

tabla 3 Casos primarios de pulmón

Diagnóstico histopatológico Número de casos

Adenocarcinoma 49

Células pequeñas 6

Epidermoide 5

Adenoescamoso 3

Blastoma pulmonar 1

Total 68

tabla 4 Casos metastásicos a pulmón

Sitio de origen Número de casos

Cervicouterino 16

Mama 14

Linfoma tipo B 11

Tracto Digestivo 9

Sarcoma 7

Ovario 4

Neuroendocrino 4

Mesotelioma 3

Riñón 2

Páncreas 2

Germinal 2

Testículo 2

Carcinoide 2

Tiroides 2

Otros 8

TOTAL 88

tabla 5 Casos infecciosos en pulmón

Tipo de infección Número de casos

Tuberculosis 8

Cocos 7

Hongos 3

Total 18

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

Complicación

Neumotórax

Neumonitis

Hemoptisis

Figura 5 Complicaciones de las 200 biopsias pulmonares.


molestias del paciente. Esta técnica obliga a la colocación en la lesión u órgano a biopsiar, una aguja de tamaño ade-cuado, para que pase por su interior otra más fina para rea-lizar múltiples cortes, y ha sido propuesta para su utilización en múltiples órganos incluyendo pulmón.

Con el objetivo de disminuir el número de complicacio-nes, especialmente el neumotórax, empleamos la técnica coaxial para la realización de todas nuestras biopsias.

Nuestra tasa de neumotórax fue del 21.5% que contrasta con la mayoría de las series, lo que ilustra la utilidad de este método para disminuir el número de neumotórax, al reducir a uno el número de transgresiones de la pleura, sin afectar al número de casos con material adecuado para el diagnóstico.

Nosotros hemos empleado este método, para la obtención de material histológico el cual pueda ser sometido a estu-dios de inmunohistoquímica, pruebas genómicas y para el estudio de diversos factores de crecimiento tumoral, en donde la cantidad de la muestra obtenida es de suma impor-tancia.

La combinación de citología e histología en las biopsias percutáneas según diversos autores, tanto de la literatura radiológica como citológica, aumenta la tasa de material adecuado para el diagnóstico.

Con las técnicas habituales (BAAF) el conseguir material histológico y citológico lleva implícito la realización de más de un pase y por tanto, mayor tiempo del procedimiento, mayor probabilidad de complicaciones y molestias para el paciente; así como la imposibilidad para la realización de estudios especiales de inmunohistoquímica y pruebas genó-micas, por lo que en nuestro protocolo de biopsias, esta téc-nica es totalmente obsoleta.

conclusionesEn conclusión, este estudio demuestra el valor de la biop-sia percutánea con aguja de corte guiada por tomografía en el diagnóstico de lesiones pulmonares. Sugiriendo ser un método seguro y preciso de hacer un diagnóstico del tejido, estudios de inmunohistoquímica y estudio de la biología molecular; que permitiría al paciente ser tratado

efectivamente y de un modo más preciso por los oncólogos y cirujanos, así como en el seguimiento de estos pacientes.

Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

FinanciamientoLos autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este artículo.

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www.elsevier.es



ArTículO OriGinAl

Evaluación de la respuesta en pacientes con tumores pulmonares tratados con ablación percutánea

Jorge Guerrero-Ixtláhuaca, Adrián José González-Aguirrea, Óscar Gerardo Arrieta-Rodríguezb y Carlos Enrique Rojas-Marína,*

a Departamento de Radiología e Imagen, Fundación Clínica Médica Sur, México D.F., Méxicob Departamento de Oncología Médica, Fundación Clínica Médica Sur, México D.F., México

* Autor para correspondencia: Departamento de radiología e imagen, Fundación clínica Médica Sur. Puente de Piedra nº 150, colonia To-riello Guerra, Delegación Tlalpan, c.P. 14050, México D.F., México. Teléfono: 5424 7200, ext. 3037. Correo electrónico: [email protected] (carlos Enrique rojas-Marín).

PALABRAS CLAVEcáncer pulmonar; Me-tástasis pulmonares; Ablación por radiofre-cuencia; respuesta al tratamiento; México.

ResumenObjetivos: Evaluar la respuesta en pacientes sometidos a ablación por radiofrecuencia (ArF) de pulmón, mediante las guías Response Evaluation Criteria in Solid Tumors (rEciST 1.1) y tomo-grafía por emisión de positrones (PET-cT).Material y métodos: Estudio retrospectivo de pacientes con lesiones pulmonares que fueron tratados con ArF, bajo seguimiento con PET-cT y rEciST 1.1 del 07 de 2009 al 12 de 2011. Se incluyeron un total de 9 pacientes (6 hombres, 3 mujeres), con 20 lesiones. Estos tumores ya contaban con diagnóstico patológico. Se realizó PET-cT en 16 lesiones, a los 10 meses promedio post-ArF. Edad promedio 74.6 años al diagnóstico. El diámetro medio fue de 15.4 mm. Éxito técnico del 100%. la media de seguimiento fue de 307 días post-ArF. El día de tratamiento las lesiones presentaban una media pre-ArF de 15 mm, en el control inmediato su diámetro fue de 22.7 mm (p=0.003). Al seguimiento la media fue de 22.7 mm en su eje mayor. Previo a la ArF las lesiones presentaban una atenuación de 10 uH, el control inmediato de 5.25 uH (p=0.189). El seguimiento con una media de -1.2 uH en fase simple y de 1.3 uH en fase contrastada.El seguimiento con PET-cT presentó un valor de captación (SuV) medio de 3.8 inicial, a los 10 meses post-ArF el SuV medio fue de 1.4 (p<0.001). Conclusión: En los pacientes tratados con ArF en pulmón, el rEciST 1.1 no debe ser utilizado para definir las respuestas al tratamiento, mientras que el PET-CT demostró que puede definir adecuadamente la respuesta a los tratamientos locorregionales de pulmón.puesta al tratamiento; México.

310 J. Guerrero-ixtláhuac et al

KEywoRdSlung cancer; lung me-tastasis; radiofrequen-cy ablation; response criteria; Mexico.

Introducción El cáncer de pulmón es la principal causa de muerte por cáncer en todo el mundo. Es más común en los varones con 37.5 frente a 10.8 casos nuevos por año en las mujeres, por 100,000 habitantes.

En la actualidad, la ablación por radiofrecuencia (ArF) de pulmón está indicada en pacientes con tumor primario o se-cundario de este, que son considerados inoperables o con localización desfavorable1-4.

los pacientes en etapa i, que no reciben tratamiento tie-nen una supervivencia a los 5 años del 6% con una media de 9 meses.

la zona ablación se caracteriza por un aumento de tama-ño, en comparación con el diámetro inicial del tumor. la zona de ablación por lo general disminuye lentamente en tamaño, tardando hasta 6 meses en disminuir su diámetro comparado con el tamaño inicial5,6. Esto representa un pro-blema al momento de medir la respuesta y actualmente, se ha considerado la utilización de tomografía por emisión de positrones (PET-cT) como una opción para medir la respues-ta posterior a la ablación percutánea.

El objetivo de este trabajo es evaluar la respuesta en pa-cientes sometidos a ArF mediante las guías Response Eva-luation Criteria in Solid Tumors (rEciST 1.1) y PET-cT7.

Material y métodosDurante el periodo de julio del 2009 a diciembre del 2011, se realizó ablación de tumor pulmonar a 9 pacientes (6 hom-bres, 3 mujeres) que sumaban un total de 20 lesiones. Estos tumores ya contaban con diagnóstico patológico (4 adeno-carcinomas de pulmón, uno epidermoide de pulmón, 2 me-tástasis de colon y una metástasis de tiroides).

la ArF de pulmón se realizó con una técnica estándar en sala de tomografía y bajo sedación consciente.

Se realizó un acceso percutáneo con una aguja mono elec-trodo para ablación (cool-TipTM rF Ablation System cOVi-DiEn). una vez colocada la aguja en el tumor, se realizó una

sesión de ablación con control automático por impedancia. Se planeó un margen de seguridad de 5 mm como mínimo.

Posterior a la ablación se realizaron controles a los 15, 45 y 60 minutos para identificar complicaciones.

Se realizó PET-cT en 16 lesiones a los 10 meses post-ArF. Este estudio fue realizado en equipo Siemens Biograph® 16 y se administró 15 mcU de FDG 18 (fluorodesoxiglucosa 18).

Se utilizó t de Student para variables paramétricas.

ResultadosSe incluyeron un total de 20 lesiones en 9 pacientes, 6 hom-bres y 3 mujeres, con la media de edad al diagnóstico de 74.6 años. Todos las lesiones fueron tratadas con ArF percu-tánea.

El diámetro medio de las lesiones fue de 15.4 mm.El éxito técnico inicial fue del 100% (20/20).la media de seguimiento de nuestros pacientes fue de 307

días post-ArF (rango 139-927). En la tabla 1 se muestran las variables evaluadas.las lesiones tratadas presentaban una media de 15 mm de

diámetro antes del tratamiento con ArF, inmediatamente posterior al tratamiento la media fue de 22.7 mm (p=0.003). Al seguimiento, las lesiones tenían una media de 22.7 mm (p=0.018) vs. 15 mm pre-ArF en su eje mayor. Previo a la ArF, las lesiones presentaban una atenuación de 10 Hu. En el control inmediato post-ArF, la media de atenuación en uH fue de 5.25 (+ 36.8) (p=0.189).

En los seguimientos, la media de atenuación de uH en la fase simple fue de -1.2 y tras la administración de medio de contraste resultó una media de 1.3 Hu.

En los pacientes que se evaluaron con PET-cT adminis-trando FDG-18, presentaron un valor de captación (SuV) medio de 3.8 en su valoración inicial. En el seguimiento post-ArF a los 10 meses, el SuV medio fue de 1.4 (p<0.001) (figs. 1 y 2).

no se presentó ninguna complicación que cambiara el tra-tamiento, se presentaron 5 neumotórax que no necesitaron tratamiento adicional.

Evaluation of lung tumor response in patients treated with percutaneous radiofrequency ablation

AbstractObjective: To evaluate the response of lung tumors in patients treated with radiofrequency ablation using rEciST 1.1 and PET-cT.Material and methods: retrospective study in patients with lung lesions that were treated with rFA and had follow up with PET-cT. rEciST 1.1 was calculated for these patients. From July 2009 to December 2011, 9 patients (6 men, 3 women) with 20 lesions were treated with rFA. All tu-mors had pathologic confirmation. PET-cT was performed in 16 lesions with an average of 10 months after rFA. Patient mean age was 74.6 years at time of diagnosis. The average diameter was 15.4 mm. Technically success was 100%. The mean time of follow up was 307 days after rFA. The tumors had an average diameter pre rFA of 15mm and post-rFA and on follow up of 22.7 mm (p=0.003). Before rFA the lesions had an attenuation of 10 Hu and 5.25 Hu (p=0.189) immediately after the procedure. in follow up they had an average of -1.2Hu on non contrast cT and of 1.3 Hu on contrast cT. The average SuV was 3.8 initially, and 1.4 (p<0.001) 10 months after rFA. Conclusion: in patients treated with rFA for lung lesions, rEciST 1.1 should not be used to de-termine treatment response. PET-cT proved useful to determine adequate treatment response.

Evaluación de la respuesta en pacientes con tumores pulmonares tratados con ablación percutánea 311

discusión

En los resultados se presentó un aumento en el eje mayor de la lesión, con un media pre-ArF de 16.6 mm y posterior a la ArF 22.7 mm, lo que nos da un aumento del 36.7%. En la li-teratura, la tomografía computada (Tc) inmediata y a un mes presenta un aumento de volumen de hasta un 20%, en relación a la lesión tumoral nativa previa al tratamiento1. Es por este incremento en el tamaño, posterior a la terapia regional que la utilización de rEciST es cuestionado.

Por histología este aumento se describe en 4 zonas, una zona de hemorragia en el límite de la ArF, acompañada con una congestión vascular y esto rodeado por un edema in-tersticial y alveolar. la fragmentación del ADn y los cuerpos apoptóticos indican muerte celular, por lo cual la zona i y ii son consideradas como ablación completa y, las zonas iii y iV son inseguras5.

los resultados del aumento de volumen de las lesiones tratadas también se relacionan con el margen de seguridad previsto post-ArF por cambios en la periferia, edematosos y hemorrágicos. la zona de ablación por lo general disminuye lentamente en tamaño. En 3 meses todavía es ligeramente mayor que la lesión basal, y a los 6 meses presenta el mismo tamaño o llega a ser menor que antes de la ablación con rF5, además en los resultados de nuestra población las lesio-nes no disminuyeron de tamaño en seguimiento como se re-porta en la literatura, a pesar que nuestros seguimientos son a 6 y 14 meses.

Sólo 2 lesiones desaparecieron postratamiento y 3 lesio-nes se cavitaron, la literatura reporta un 30% de cavitaciones de las lesiones, estos 2 tipos de cambios en la Tc son traducido como una ArF exitosa2.

Debido al incremento en las lesiones post-ArF, la utiliza-ción de los criterios de rEciST son limitados para valorar la

Figura 1 Paciente masculino de 71 años de edad, con diagnóstico de adenocarcinoma de pulmon. Se muestra PET-cT antes y despues de ArF. A), B) y C) Son cortes y recontruciones de PET-cT con una imagen hipermetabólica en el lóbulo medio del pulmón derecho, en la cual presenta un SuV de 5.5. d), E) y F) Son imágenes de PET-cT 18.8 meses posteriores a la ArF, en la cual se observa derrame pleural derecho, la lesión aumentó en sus dimensiones y es hipometabólica con sun SuV de 1.5.

Figura 2 Paciente femenino de 75 años con Adenocarcinoma de pulmón. A), B) y C) se muestra una imagen hipermetabolica en múltiples planos en el lóbulo superior izquierdo con un eje mayor de 40mm y un SuV de 9.5. d), E) y F) imágenes multiplanares de PET cT 6 meses post ArF en la cual se observa que la masa se a transformado en una zona bullosa de 38mm en su eje mayor y presenta un SUV de 1.4 en relación a cambios fibrosos post ARF.

A A

c c

E E

B B

D D

F F

312 J. Guerrero-ixtláhuac et al

no se presentó ninguna complicación que necesitara al-gún tratamiento adicional, sólo neumotórax leves y zonas de neumonitis con leve hemorragia peri-ArF. Aunque algu-nos autores describen el neumotórax y las zonas de hemo-rragia peri-ArF no como un complicación, sino como parte implícita del procedimiento pulmonar1.

ConclusionesEl tamaño del tumor en nuestros pacientes con ablación se incrementó posterior a la ArF, sin embargo en el seguimien-to no se encontraron cambios significativos en el tamaño (media de seguimiento de 307 días). Esto confirma que en los pacientes tratados con ArF en pulmón, el rEciST 1.1 no debe ser utilizado para definir las respuestas al tratamiento.

También observamos que la evaluación de la atenuación en las lesiones, antes y después de la ablación no muestra cambios significativos.

En nuestra serie de pacientes, el PET-cT demostró dife-rencias significativas en la captación del radiofármaco. El PET-CT puede definir adecuadamente la respuesta a los tra-tamientos locorregionales en el pulmón.

Estos resultados se encuentran limitados por el número de pacientes incluidos, sin embargo las diferencias en los valo-res de captación estandarizada en PET-cT, pueden represen-tar la mejor opción en la evaluación de los pacientes posterior al tratamiento locorregional en el pulmón.


Financiamientolos autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este artículo.

Referencias

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Tabla 1 Evaluación de la respuesta en pacientes con tumores pulmonares tratados con ablación percutánea

Variable nº Mínimo Máximo Media

HuFS 1 19 -90 32 -7.05

EM 1 19 4.00 35 15.4

Hu iV 1 9 -80 39 6.2

SuV 1 16 1.90 9.5 3.8

HuFS-PrE-ArF 20 -37 48 10.1

EM PrE ArF 20 4.00 39 16.6

HuFS-POST-ArF 20 -60 55 5.25

EM-POST-ArF 20 6 44 22.7

EM-SEG 18 0 48 22.7

HuFS SEG 18 -84 40 -1.2

HuiV SEG 18 -75 36 1.3

SuV SEG 16 3 2.6 1.4

HUFS1: unidades Hounsfield fase simple diagnóstico; EM1: eje máximo pre-ARF diagnóstico; HUIV 1: unidades Hounsfield fase simple diagnóstico; SuV 1: valor de captación estándar en diagnóstico; HUFS-PRE-ARF: unidades Hounsfield pre-ARF; EM-PrE-ArF: eje mayor pre-ArF; HuFS-POST-ArF: unidades Hounsfield post-ARF; EM-POST-ARF: eje mayor post-ARF; EM-SEG: eje mayor seguimiento; HUFS SEG: unidades Hounsfield fase simple seguimiento; HUIV SEG: unidades Hounsfield contrastada seguimiento; SuV SEG: valor de captación estándar de seguimiento.

respuesta al tratamiento locorregional. Esto fue corrobo-rado en nuestra población. Actualmente, existen grupos que proponen el seguimiento con PET-cT que además de tama-ño, evalúa el tumor viable residual durante el seguimiento3.

los cambios en la media de atenuación medidos por uH no mostraron ser significativos estadísticamente. Los valo-res de las medias de uH pre-ArF fueron de 10 Hu y post-ArF en fase simple de 5.25 Hu. En nuestro conocimiento, en la literatura no existen estudios que midan el cambio en la atenuación.

En artículos publicados que evalúan las ArF de pulmón con PET-CT, fijan un SUV > 2.5 para considerar recaída o fa-lla de tratamiento6.

Algunas de nuestras lesiones no siguen esa regla, ya que hay 3 que un presentan un SuV < 2.5 desde antes de la ArF, y fueron diagnosticados por patología como metástasis.

En la evaluación de los SuV pre-ArF con los SuV post-ArF, el valor pre-ablación fue de 3.8 y en el seguimiento la me-dia de SuV fue de 1.4 (p<0.001), esta disminución del SuV se traduce como necrosis y control de la enfermedad. En nues-tros pacientes sólo un paciente presentó un SUV > 2.5 du-rante el seguimiento y se catalogó como recurrencia local. Este paciente fue sometido a una nueva ArF y en este mo-mento se encuentra sin lesión activa.

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ArTículO OriGinAl

Embolización blanda vs. quimioembolización para tratamiento de carcinoma hepatocelular

Enrique Miguel-Cruza, Alejandro Hernández-Martínezb, Liliana Mercedes Correa-Herrerac, Fidel David Huitzil-Meléndezd, Jorge Vázquez-Lamadride y Adrián José González-Aguirref,*

a Residencia de segundo año, Departamento de Radiología e Imagen Molecular, Instituto Nacional de Nutrición y Ciencias Médica “Salvador Zubirán”, México D.F., Méxicob División de Imagen Digital, Departamento de Radiología e Imagen Molecular, Instituto Nacional de Nutrición y Ciencias Médica “Salvador Zubirán”, México D.F., Méxicoc Residencia de cuarto año, Departamento de Radiología e Imagen Molecular, Instituto Nacional de Nutrición y Ciencias Médica “Salvador Zubirán”, México D.F., Méxicod División de Tumores Gastrointestinales, Departamento de Hematología y Oncología, Instituto Nacional de Nutrición y Ciencias Médica “Salvador Zubirán”, México D.F., Méxicoe Jefatura de Departamento de Radiología e Imagen Molecular, Instituto Nacional de Nutrición y Ciencias Médica “Salvador Zubirán”, México D.F., Méxicof División de Radiología Intervencionista, Departamento de Radiología e Imagen Molecular, Instituto Nacional de Nutrición y Ciencias Médica “Salvador Zubirán”, México D.F., México

* Autor para correspondencia: Departamento de radiología e imagen Molecular, instituto nacional de ciencias Médicas y nutrición “Sal-vador Zubirán”. Vasco de Quiroga n° 15, colonia Sección XVi, Delegación Tlalpan, c.P. 14000, México D.F., México. Teléfono: 5487 0900, ext. 2157. celular: (55) 3955 0999. Correo electrónico: [email protected] (Adrián José González-Aguirre).

PALABRAS CLAVEHepatocarcinoma; Em-bolización blanda; Qui-mioembolización intra-arterial; México.

ResumenIntroducción: El propósito de este estudio fue comparar el tipo de respuesta al tratamiento y el tiempo libre de progresión en pacientes tratados con quimioembolización intraarterial (QEiA) vs. pacientes tratados con embolización blanda (EiA). Existen pocos estudios de este tipo en la literatura, con resultados discrepantes entre estos. Para el estadio B de la clínica de Barcelona el tratamiento es QEiA, sin embargo durante algunos meses de 2011 no se contó con lipiodol en México, indispensable para la entrega del agente quimioterapéutico. Material y métodos: Este es un estudio retrospectivo, se incluyeron 18 pacientes, 9 para cada grupo, ambos presentaban características clínicas y demográficas similares (test de Fisher, p=1; prueba de Mann-Whitney, p=0.93), los cuales tenían como primer tratamiento QEiA o EiA.Resultados: No se encontraron diferencias significas en términos de respuesta (p=1) y tiempo libre de progresión (p=0.1639). respuesta al tratamiento según criterios del mrEciST para EiA:

314 E. Miguel-cruz et al

KEywoRDSHepatocellular carci-noma; Bland emboliza-tion; Transarterial che-m o e m b o l i z a t i o n ; Mexico.

Introducción

El carcinoma hepatocelular (cHc) es la 6° causa de cáncer y la 3° causa de muerte directamente relacionada con cáncer, es diagnosticado en más de medio millón de personas alre-dedor del mundo cada año1-4. con un pronóstico desalenta-dor, usualmente es diagnosticado en estadios avanzados5, actualmente existen diversos tratamientos para el cHc, los cuales podemos dividir en curativos y paliativos. Estos trata-mientos son elegidos en base a las características del tumor, estado funcional del paciente, reserva funcional del hígado (clasificación de Child-Pugh), disponibilidad de recursos y nivel de experiencia de los tratantes1-8. Existen diversos sis-temas de clasificación para el manejo de pacientes con CHC, en los últimos años la clasificación de Barcelona Clinic Liver Cancer (Bclc), es la más utilizada ya que es la única que relaciona el estadio de la enfermedad y las opciones terapéuticas (tabla 1), además de estar validada en Estados unidos y Europa1,3,4,7.

Para el estadio B de la Bclc, el tratamiento propuesto es la quimioembolización intraarterial (QEiA), la cual tiene el propósito de inducir isquemia tisular, lo que lleva a hipoxia y muerte celular en el tumor3,4,7,9,10. la vena porta lleva el 75% del flujo sanguíneo hepático, la arteria hepática aporta el otro 25%. En cambio, las neoplasias malignas hepáticas

reciben el 95% de su flujo sanguíneo de la arteria hepáti-ca3,10,11. Este es el principio por el cual la embolización he-pática induce necrosis isquémica selectiva en las neoplasias hepáticas, mientras que el tejido hepático normal sobrevive por el aporte sanguíneo de la vena porta. Tanto la QEiA como la EiA, inducen necrosis extensa del tumor en más del 16% al 55% de los pacientes10.

la evaluación de la respuesta al tratamiento debe tomar en cuenta las áreas de necrosis y no sólo la reducción del tamaño tumoral12-14.

la embolización, ya sea con quimioterapéutico o blanda (EiA), es ampliamente utilizada hoy en día, sin embargo no existe un consenso o estandarización del protocolo empleado, existiendo diferencias en cuanto a dosis, tipo de fármaco quimioterapéutico, así como el uso de diferentes tipos de materiales embolizantes10-14.

Los criterios del mRECIST clasifican la respuesta según las áreas que presentan realce en tomografía computada (Tc) trifásica o resonancia magnética (rM) contrastada. la res-puesta completa (RC) se define como la ausencia de cual-quier realce arterial intratumoral en las lesiones blanco. la respuesta parcial (RP) se define como la disminución al me-nos del 30% en la suma del diámetro mayor de la porción viable, en 2 lesiones blanco. Progresión de la enfermedad (PE) es un incremento de 20% o más en la suma del diámetro

Bland embolization vs. chemoembolization in hepatocellular carcinoma

Abstract Introduction: The main purpose of this study was to compare treatment response and time to progression in patients with hepatocelluar carcinoma treated with bland embolization (BE) vs. chemoembolization (TAcE). There are just few studies in the literature that compare these 2 treatments, and some are findings are inconsistent. For patients in Barcelona B classification the first line treatment is TACE, nevertheless in our country there was a shortage of lipidol du-ring some months of 2011. Material and methods: This is a retrospective study, 18 patients were included, 9 for each group, both has similar clinical and demographic characteristics (Fisher’s exact test p=1; Mann-Whitney p=0.93) who had received TACE or BE as first treatment.Results: There was no statistical difference in terms of type of response (p=1) and time to pro-gression (p=0.1639). Treatment response according to mrEciSTin the BE group was: 33.3% had complete response (cr), 33.3% with stable disease (SD), 11.1% showed partial response (Pr), in 22.2% had DP at the first follow up, for TACE: 22.2% with CR, ED in 22.2%, 33.3% had PR and DP in 22.2%. Medium time to progression in BE was 6.88 months and for TAcE was 10.55 months (p=0.1639). Conclusion: TACE and BE showed the same efficacy in terms of treatment response and time to progression, nevertheless TAcE show short advantage in terms of median time to progression without statistical significance in our population.

33.3% presentaron respuesta completa (rc), 33.3% enfermedad estable (EE), 11.1% respuesta parcial (rP), así como 22.2% con progresión (PE) al momento de la evaluación. respuesta al tratamiento QEiA: 22.2% se presentaron con rc, EE en el 22.2%, 33.3% con rP y 22.2% con PE; ElTlP fue de 6.88 meses para EiA y de 10.55 meses para QEiA (p=0.1639).Conclusiones: En nuestra población ambos métodos resultaron ser igual de eficaces para el con-trol de la enfermedad, sin embargo se advierte una tendencia a un mayor tiempo libre de pro-gresión en pacientes tratados con QEIA, sin ser estadísticamente significativo en este estudio.

Embolización blanda vs. quimioembolización para tratamiento de carcinoma hepatocelular 315

mayor en 2 lesiones blanco. la enfermedad estable (EE) son todos los casos que no cumplen criterios para rc, rP o PE14.

Algunos autores consideran que la embolización blanda puede ser igual de efectiva que la QEiA para el tratamiento paliativo de cHc12,14,15. Sin embargo, en algunas series se ha sugerido mejor respuesta del tumor al tratamiento con QEiA al compararlo con EiA, estos estudios son difíciles de confrontar debido a que existe gran diferencia entre poblaciones, carac-terísticas clínicas, protocolos de QEiA, número de intervencio-nes, seguimiento o criterios de evaluación14-16. Existen datos que demuestran que los hepatocarcinomas secretan factores de crecimiento angiogénicos como respuesta a la emboliza-ción14, siendo este un justificante para el uso de quimiote- rapéutico, el cual tendría efecto citotóxico sobre las células desprovistas de vasculatura, impidiendo así su crecimiento, a pesar de ello existen pocos estudios que comparan el tipo de respuesta al tratamiento entre estas 2 modalidades14,17,18.

El objetivo de estudio es comparar la respuesta y el tiem-po libre de progresión en pacientes tratados con QEiA y EiA en nuestro instituto.

Material y métodosDurante los meses de marzo a septiembre de 2011 no se contó en nuestro país con lipiodol, medio de contraste oleo-so indispensable para la entrega del agente quimioterapéu-tico durante la QEiA, por lo cual los pacientes que requirieron tratamiento locorregional para cHc fueron so-metidos a embolización blanda. En la base de datos de ra-diología intervencionista del instituto nacional de ciencias Médicas y nutrición “Salvador Zubirán” (incMnSZ), se iden-tificaron a los pacientes que durante estas fechas recibieron embolización blanda como primer tratamiento de cHc y se compararon con pacientes cuyo primer tratamiento fue QEiA, entre los años 2010 y 2011.

El diagnóstico se realizó mediante Tc trifásica de hígado o rM contrastada, en pacientes cirróticos previamente conocidos y que mostraban el comportamiento típico de cHc o mediante biopsia percutánea, en pacientes no cirróticos o con comporta-miento atípico.

El tratamiento se realizó en la Sala de Hemodinamia del incMnSZ, por parte de médicos de la División de radiología intervencionista. la EiA se llevó a cabo con partículas de PVA de 255 a 500 micras, con una técnica estándar.

La QEIA se realizó con 50 mg de cisplatino liofilizado, el cual se mezcló con 10 ml de lipiodol y posteriormente, se embolizó con partículas de PVA de 255 a 500 micras.

los pacientes tratados con QEiA o EiA son evaluados de forma rutinaria al cumplir 3 meses después de su tratamien-to. Estos pacientes se evalúan con Tc trifásica o rM contras-tada, según los criterios del mrEciST.

los pacientes con EE, rP o PE fueron sometidos a nuevos tratamientos, de acuerdo al estadio de la enfermedad al momento de la evaluación. Fueron comparadas el tipo de respuestas entre los pacientes que recibieron embolización blanda vs. los que recibieron QEiA, además de contrastar la sobrevida libre de enfermedad y el tiempo libre de progre-sión.

Las características clínicas y demográficas de los pacien-tes en ambos grupos, se compararon utilizando diversas pruebas estadísticas. la prueba u de Mann-Whitney fue uti-lizada para analizar variables paramétricas, la prueba exac-ta de Fisher fue usada para la medición de variables no paramétricas.

ResultadosLa tabla 2 resume las características clínicas y demográficas de los pacientes en ambos grupos. la edad fue analizada con la prueba u de Mann-Whitney, sin encontrar diferencia

Tabla 1 Clasificación de pacientes de acuerdo a la BCLC para estadiaje de cHc

Estadio Descripción

Muy inicial (0)

EF 0, child-Pugh A, cHc único < 2 cm

inicial (A)

EF 0, child-Pugh A - B, cHc único o 3 nódulos < 3 cm

intermedio (B)

EF 0, child-Pugh A - B, cHc multinodular

Avanzado (c)

EF 1-2, child-Pugh A - B, invasión neoplásica a la porta, metástasis nodulares o a distancia

Terminal (D)

EF > 2, child–Pugh c

EF: estadio funcional; cHc: carcinoma hepatocelular.

Tabla 2 Comparación demográfica entre los que recibieron QEiA y EiA

EiA (n=9) QEiA (n=9) p

Edad (rango) 68.1 (59 – 84) años

68.5 (58 – 85) años

0.93

Sexo F/M (%) 7 (77.8)/ 2 (22.2)

6 (66.7) /3 (33.3)

1

Estado de la cirrosis

child-Pugh A (%) child-Pugh B (%) child-Pugh c (%)

5 (55.6) 4(44.4) 0 (0)

3 (33.3) 6 (66.7)

0 (0)

0.9

Estadio (Bclc)

A B

1 (11.1%) 8 (88.9%)

1(11.1) 8 (88.9)

1

causa de la cirrosis (%)

VHc Alcohol criptogénica nASH

5 (55.6) 2 (22.2) 2 (22.2)

0 (0)

5 (55.6) 2 (22.2) 1 (11.1) 1 (11.1)

1

QEiA: quimioembolización intraarterial; EiA: embolización intraarterial; F: femenino; M: masculino; BCLC: clasificación de Barcelona Clinic Liver Cancer: VHc: virus de hepatitis c; nASH: esteatohepatitis no alcohólica.

316 E. Miguel-cruz et al

significativa (p=0.93). El género, estado de la cirrosis y esta-dio de Bclc se analizaron con prueba exacta de Fisher, sin encontrar diferencias significativas entre los 2 grupos. Tam-poco se encontraron diferencias significativas en el tamaño de la lesión inicial, el número de lesiones y localización de las mismas:

respuesta al tratamiento EiA (3 meses después de este):Tres pacientes (33.3%) presentaron rc, 3 pacientes

(33.3%) presentaron EE, un paciente (11.1) presentó rP y 2 pacientes (22.2%) progresaron al momento de la evaluación (fig. 1).

respuesta al tratamiento QEiA (3 meses después de este):Dos pacientes (22.2%) se presentaron con rc, 2 pacientes

con EE (22.2%), 3 pacientes con rP (33.3%) y 2 pacientes más con PE (22.2%) (fig. 2).

Al dividir los grupos en respondedores (rP, rc) y no res-pondedores (EE, PE) y tras el análisis con la prueba exacta de Fisher, no se encontraron diferencias significativas entre el grupo de EiA vs. QEiA (p=1) (tabla 3).

El tiempo libre de progresión para el grupo de emboliza-ción blanda en promedio fue de 6.88 meses y para el de QEiA de 10.55 meses, sin encontrar una diferencia estadísti-camente significativa (Mann-Whitney, p=0.1639) entre el tiempo libre de progresión de ambos grupos.

Al comparar los pacientes que recibieron EiA vs. los que recibieron QEiA como tratamiento inicial de cHc localmente avanzado, no se encontraron diferencias significativas en cuanto al tipo de respuesta según mrEciST, así como tampo-co se encontró diferencia en el tiempo libre de progresión, sin embargo existe una tendencia a mayor tiempo libre de progresión en el grupo de QEiA.

DiscusiónEn este estudio comparamos la respuesta al tratamiento en los pacientes que recibieron EiA vs. QEiA, en la literatura médica existen pocos estudios que realicen esta compara-ción, además hay resultados discrepantes entre estos estu-dios14. Es importante recalcar que algunos autores han dado un discreto beneficio al uso de quimioterapéutico, debido a la posibilidad de que la embolización blanda induzca la an-giogénesis como han sugerido los trabajos de liao et al. y Kobayashi et al.14, no obstante la mayoría de estos estudios realizan la valoración únicamente de la sobrevida, sin consi-derar la respuesta al tratamiento, que en el caso de nuestro trabajo no demostró diferencia estadística entre ambos

grupos; otro aspecto importante es el hecho de que la po-blación presentaba características clínicas similares. una limitante en el estudio es la falta de medición del tiempo de sobrevida, debido a que algunos de los pacientes recibieron diversos tratamientos posteriores a la realización de TAcE o TAE, incluyendo quimioembolizaciones subsecuentes en el grupo de pacientes tratados con embolización blanda, im-posibilitando la comparación entre ambos grupos a largo plazo. Al ser un estudio observacional y descriptivo existen otras limitantes como la falta de aleatorización de los pa-cientes, sin embargo nuestros resultados son similares a los observados por Malagari et al.14. En este estudio, se obtuvo rc en el 26.8% de los pacientes tratados con QEiA, 14% en el grupo de embolización blanda, la rP fue alcanzada en un 46.3% (QEiA) y 41.9% (EiA), con tasa de recurrencia de 8 y 12 meses para el grupo de QEiA y EiA, respectivamente, con diferencia estadísticamente significativa. En nuestro caso, la falta de diferencia estadística entre el tiempo libre de progresión entre uno y otro grupo muy probablemente se deba al tamaño de la muestra, ya que ambas medias son diferentes y existe tendencia a un tiempo libre de progre-sión mayor en el grupo de QEIA (fig. 3).

ConclusionesEn nuestra población no existieron diferencias significativas en términos de respuesta. Ambas técnicas son eficaces en el control de enfermedad. llama la atención que a pesar de no ser significativamente diferentes, el tiempo libre de

3.53.02.52.01.51.00.50.0Nú

mer

o de

pac

ient

es

Estable Progreso Completa ParcialTipo de respuesta

4.03.53.02.52.01.51.00.0

Núm

ero

de p

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Estable Progreso Completa ParcialTipo de respuesta

Figura 1 Tipo de respuesta en pacientes tratados con QEiA. Figura 2 Tipo de respuesta en pacientes tratados con EiA.

Tabla 3 comparación entre los tipos de respuesta de los pacientes que recibieron QEiA y EiA

EiA (n=9) QEiA (n=9) p

rc 3 2 0.6494

rP 1 3 0.2980

EE 3 2 0.6494

PE 2 2 1

QEiA: quimioembolización intraarterial; EiA: embolización intraarterial; rc: respuesta completa; rP: respuesta parcial; EE: enfermedad estable; PE: progresión de la enfermedad.

Embolización blanda vs. quimioembolización para tratamiento de carcinoma hepatocelular 317

progresión es diferente entre ambos grupos, lo que podría significar un discreto beneficio de la QEIA.



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Figura 3 Diagrama de caja brazo mostrando el tiempo libre de progresión en meses, de los pacientes tratados con quimioembolización intraarterial (QEiA) y embolización blanda (EiA), con una media de 10.55 y 6.88 meses, respectivamente (Mann-Whitney p= 0.1639). En el diagrama destaca la tendencia a un mayor tiempo libre de progresión en el grupo tratado con QEiA.

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QEIA EIA

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ArTículO OriGinAl

Cambios en la atenuación posterior a la ablación. Relación con la recurrencia local en el carcinoma hepatocelular

Ivan Eliud Casanova-Sáncheza,*, Sandra Huicochea-Castellanosb, Jorge Vázquez-Lamadridc, Graciela Castro-Narrod, Mario Vilatobá-Chapae y Adrián José González-Aguirrea

a División de Radiología Intervencionista, Departamento de Radiología e Imagen Molecular, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, México D.F., Méxicob División de Imagen Digital, Departamento de Radiología e Imagen Molecular, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, México D.F., Méxicoc Jefatura de Departamento de Radiología e Imagen Molecular, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, México D.F., Méxicod Departamento de Gastroenterología, Departamento de Radiología e Imagen Molecular, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, México D.F., Méxicoe Jefatura de Departamento de Trasplantes, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, México D.F., México

* Autor para correspondencia: Departamento de radiología e imagen Molecular, instituto nacional de ciencias Médicas y nutrición “Sal-vador Zubirán”. Vasco de Quiroga n° 15, colonia Sección XVi, Delegación Tlalpan, c.P 14000, México D.F., México. Teléfono: 5487 0900, ext. 2157. celular: 55 4377 1664. Correo electrónico: [email protected] (ivan Eliud casanova-Sánchez).

PALABRAS CLAVEcarcinoma hepatoce-lular; Ablación por radiofrecuencia; Ate-nuación; México.

ResumenObjetivo: conocer si los cambios en atenuación previa y posterior al procedimiento de ablación por radiofrecuencia (ArF) son diferentes en sujetos con recurrencia local y los que presentan respuesta completa mantenida, durante los primeros 6 meses posteriores al procedimiento.Materiales y métodos: Estudio retrospectivo en un periodo comprendido de marzo de 2008 a septiembre de 2009. Se incluyeron pacientes con estadio A de la clínica de Barcelona para el cáncer de Hígado (Bclc-A). Fueron excluidos los pacientes en los cuales la ArF fue guiada por ultrasonido, así como pacien-tes que no contaron con estudio de tomografía previo y posterior al procedimiento realizado en el mismo día. Las unidades Hounsfield (UH) fueron medidas previo e inmediatamente después a la ARF y se calculó una delta.la recurrencia local en el seguimiento a los 6 meses fue evaluada con base en los criterios de imagen para la respuesta tumoral. Una recurrencia local se definió como una lesión activa en

cambios en la atenuación posterior a la ablación. relación con la recurrencia local en el carcinoma hepatocelular 319

KEywoRdSHepatocellular carci-noma; radiofrequency ablation; Attenuation; Mexico.

Introducción

El carcinoma hepatocelular es la 5° causa de cáncer más común en el mundo y la 3° causa de muerte relacionada al cáncer. la resección quirúrgica y el trasplante hepático son las únicas opciones curativas disponibles, con unas tasas de sobrevida a 5 años de 36%-70% y 60%-70%, respectivamente, sin embargo sólo 10%-20% de estos pacientes presentan en-fermedad resecable1.

En la actualidad, el diagnóstico y tratamiento del carcino-ma hepatocelular es realizado por un equipo multidiscipli-nario conformado por Oncología Médica, Patología, Hepatología, cirugía de Trasplantes y radiología interven-cionista. El algoritmo para llevar a cabo las opciones tera-péuticas de esta patología en sus diferentes estadios, se

basa en el propuesto por la clínica de Barcelona para el cáncer de Hígado (Bclc)2.

El estadio temprano del carcinoma hepatocelular (Bclc-A) requiere como primera opción terapéutica la resección quirúrgica; sin embargo si ésta o el trasplante no son posi-bles, los tratamientos percutáneos mínimamente invasivos son considerados las mejores opciones de tratamiento para esta etapa de la enfermedad, en pacientes con child-Pugh A, buen estado funcional (PST) y un solo nódulo < 5 cm o hasta 3 nódulos ≤ 3 cm3.

Existen múltiples terapias ablativas que han surgido du-rante las pasadas 2 décadas dentro de las que se encuentran la crioterapia, inyección percutánea de alcohol, inyección percutánea de ácido acético, terapia térmica inducida por láser, ablación por microondas y ablación por radiofrecuencia

Changes in atenuation after radiofrequency ablation. Relationship with local recurrence in hepatocellular carcinoma

AbstractObjective: Know if differences in attenuation before and after radiofrequency ablation (rFA) are different in subjects with local recurrence and those that maintain complete response du-ring the first 6 months.Methods and materials: retrospective study from March 2008 to September 2009. All patients with Hepatocellular carcinoma Stage A of Barcelona clinic liver cancer (Bclc) that were trea-ted with rFA were included. Patients in which rFA was guided by ultrasound were excluded; also patients that did not have pre and post ablation cT taken on the same day were not included. Hounsfield units (HU) were measured pre and post-RFA and a delta was calculated. At 6 month follow up local recurrence was evaluated based on imaging criteria for tumor res-ponse (mRECIST). A local recurrence was defined as an active lesion in a previously treated re-gion. An active lesion must have arterial enhancement and washout. Student´s t was used to compare the attenuation change between patients with local recurrence and those that main-tained complete response.Results: Twenty ablation procedures in twenty patients were included. Seven patients had local recurrence at 6 months (35%). in this group, mean delta was 3.86 Hu. in the group of patients that maintained complete response (65%; n=13) the mean change in attenuation was 15.18 Hu (p=0.02).Conclusion: The difference in attenuation (delta) pre and post-rFA, measured the same day of ablation, is different between patients with local recurrence at 6 month and those that conti-nue with complete response during follow up. These results are applicable to patients with early hepatocellular carcinoma.

una región previamente tratada. una lesión activa debía mostrar reforzamiento arterial y lava-do. Para el análisis estadístico se utilizó la prueba t de Student para comparar el cambio de atenua-ción entre pacientes con recurrencia local, y aquellos que mantenían una respuesta completa.Resultados: Veinte procedimientos de ablación en 20 pacientes fueron incluidos. Siete pacien-tes presentaron recurrencia local a los 6 meses (35%). En este grupo, la delta media fue de 3.86 uH. En el grupo de pacientes que mantuvieron respuesta completa (65%; n=13), la media en el cambio de atenuación fue de 15.18 uH (p=0.02).Conclusión: la diferencia en atenuación (delta) previa y posterior a la ArF, medida el mismo día del procedimiento, es diferente entre pacientes con recurrencia local a los 6 meses y aquellos que continuaron con respuesta completa durante el seguimiento. Estos resultados son aplicables en pacientes con carcinoma hepatocelular en estadio temprano.

320 i. E. casanova-Sánchez et al

(ArF). Dentro de éstas, la ArF ha sido la más ampliamente investigada como opción terapéutica4.

la ArF es considerada en la actualidad como el método de ablación más seguro para tratamiento percutáneo. las tasas de respuesta completa alcanzan más del 80% en pacientes con tumores < 3 cm, sólo el 50% en pacientes con tumores de 3-5 cm y 25% en tumores > 5 cm (Tx2). la ArF es asociada con una sobrevida de 76% a 5 años, porcentaje comparable a los rangos de sobrevida alcanzados con la resección quirúrgica5.

Existe escasa información acerca de un método que permita predecir recurrencia en el tratamiento no quirúrgico del carci-noma hepatocelular, particularmente en el caso de la ArF.

Material y métodosSe realizó un estudio retrospectivo de marzo de 2008 a sep-tiembre de 2009, en el que se incluyeron pacientes con car-cinoma hepatocelular en estadio Bclc-A, que fueron tratados con ArF.

PacientesVeinte pacientes (14 mujeres y 6 hombres) con edad entre 34-83 años, con diagnóstico de carcinoma hepatocelular, en estadio Bclc-A con presencia de un nódulo único fueron se-leccionados. De estos pacientes, 12 con enfermedad hepáti-ca crónica con child-Pugh A y 8 con child-Pugh B.

los criterios de inclusión fueron los siguientes: pacientes que les fue realizada ArF por medio de tomografía compu-tada (Tc), que contaran con una fase de Tc pre y postrata-miento, realizada en el mismo día.

los criterios de exclusión fueron los siguientes: pacientes con ArF realizada por ultrasonido o que no contaran con tomografía simple previa al procedimiento, o que la Tc post-ablación hubiese sido realizada en otro momento y no el mismo día del procedimiento.

Procedimiento de ArFEl procedimiento fue realizado en sala de tomografía, con un abordaje combinado con guía sonográfica y tomográfica, realizando el protocolo habitual, con previa información y consentimiento aprobado por el paciente y apoyo por un anestesiólogo para sedación consciente, que estuvo presen-te durante todo el procedimiento, con monitoreo continuo de signos vitales en todas las fases del procedimiento.

Se utilizó anestesia local con lidocaína al 2% y se introdujo aguja para radiofrecuencia 18G de monoelectrodo, con en-friamiento interno con radio de 30 mm para nódulos ≤ 30 mm y de 50 mm para mayores.

Análisis de la imagenA todos los pacientes se les realizó una tomografía en fase simple del abdomen superior previo al procedimiento, como parte del plan de abordaje, y una posterior como control.

En ambas, la medición de las unidades Hounsfield (UH) se obtuvo con una región de interés (rOi) localizada en el cen-tro de la lesión, abarcando la mayor parte de la lesión; fue realizada por 2 radiólogos intervencionistas y registrados en una base de datos, así como la diferencia entre ambas de-nominada como delta (∆).

Otras características que fueron valoradas: la distancia del margen del nódulo a alguna estructura vascular adya-cente, la distancia entre el eje de la aguja y los bordes del nódulo, el diámetro máximo del nódulo.

En el seguimiento a los 6 meses, la recurrencia local fue evaluada basándose en los criterios de imagen para respues-ta tumoral (mrEciST). la recurrencia local fue definida como una lesión activa en una región previamente tratada. una lesión activa debía tener reforzamiento arterial y lava-do temprano.

Para la comparación de los cambios de atenuación entre pacientes con recurrencia local y aquellos que mantenían respuesta completa, se utilizó la prueba estadística t de Student.

ResultadosEn el periodo revisado se incluyeron 20 pacientes que cum-plían los criterios para ser evaluados, y en el análisis de imagen se encontraron varios datos de interés.

El tamaño de los nódulos variaba entre 17 y 40 mm, con una media de 27 mm para los pacientes sin recurrencia, y de 26 mm para los que mostraron recurrencia.

El valor de delta que se definió como la diferencia entre la densidad pre y posterior al procedimiento, se encontró una me-dia de 13.1 uH para los pacientes sin recurrencia y de 5.3 uH en aquellos que recurrieron (fig. 1), con valores máximos y míni-mos de delta de 30.9 y 3.3, respectivamente.

Otros resultados arrojados en este estudio, fueron si se encontraban los nódulos cercanos a una estructura vascular y la distancia al borde hepático.

De estos valores, en 6 pacientes, el nódulo se encontró cercano a una estructura vascular y guardó relación con aquellos que mostraron recurrencia con valor estadística-mente significativo (p=0.008).

En tanto, que la distancia al borde hepático, en 9 pacien-tes el nódulo se encontró cercano a la cápsula, con distan-cias entre 9 y 39.5 mm, sin embargo no representa un resultado estadísticamente significativo (p=0.7) (tabla 1).

discusiónla ArF ha sido establecida como un método efectivo de con-trol en el estadio temprano del carcinoma hepatocelular, principalmente en lesiones ≤ 3 cm, demostrándose que la tasa de sobrevida total es similar a la resección quirúrgica6.

A pesar de las ventajas de la ArF, la progresión local del tumor la cual es definida como recurrencia en el margen o dentro de la zona de ablación tratada, ocurre en el 2.4% al 12% de los casos6.

En esos casos una investigación de factores que afectan la pro-gresión local del tumor sería de mucha utilidad, tal como la dife-rencia en densidad previa y posterior al tratamiento ablativo.

nuestros resultados mostraron que existe una relación sig-nificativa entre la mayor diferencia en UH y la ausencia de recurrencia entre los pacientes tratados, pudiendo servir de pronóstico para la enfermedad. un ejemplo se muestra en la figura 2.

Existe muy escasa información con respecto a este apar-tado, sin embargo se encuentran algunos estudios que coin-ciden de alguna forma.

cambios en la atenuación posterior a la ablación. relación con la recurrencia local en el carcinoma hepatocelular 321

Park analiza en su estudio retrospectivo las diferencias en reforzamiento arterial posterior a la ArF, demostrando que un alto grado de reforzamiento es un factor de riesgo signi-ficativo para progresión local del tumor. Este estudio toma en cuenta el comportamiento del carcinoma hepatocelular a la administración de contraste intravenoso, basado en la correlación significativa entre el reforzamiento y el grado histológico, que se ha demostrado por los diferentes niveles de vascularización en el carcinoma hepatocelular, es decir que estos bien diferenciados tienen una vascularidad intra-nodular normal, en contraste con los poco diferenciados que muestran una disminución en el aporte vascular normal y al mismo tiempo un aumento en arterias impares o en la neo-génesis.

Otro aspecto diferente en el estudio fue el diámetro del nódulo en los criterios de inclusión, excluyendo los carcino-mas hepatocelulares menores de 2 cm6.

En nuestro estudio, se incluyeron algunos nódulos meno-res de 2 cm (n=4), que estrictamente corresponderían al estadio 0 de la Bclc.

Filippone en el estudio donde analiza los diferentes hallazgos en el seguimiento de pacientes con carcinoma

hepatocelular tratados con ArF, incluye las características morfológicas de la lesión, lesiones tratadas con y sin éxito, así como el comportamiento a las 48 horas y al mes de se-guimiento.

Dentro de las variables que analiza, incluye también la atenuación de la lesión en Tc sin material de contraste in-travenoso, realizada inmediatamente posterior al trata-miento ablativo y al mes de seguimiento, sin encontrar diferencias significativas en la atenuación de lesiones trata-das exitosamente de las que no7.

Tabla 1 características del nódulo

n Mínimo Máximo Media p

Diámetro 20 17.6 40.0 27.1 0.6

uH pre 20 20.5 84.0 43

uH post 20 13.2 65.2 32.6

Delta (d) 20 3.3 30.9 10.4 0.016

Dist. borde 20 9 39.5 0.7

Estructura vascular* 6 0.008

UH: unidades Hounsfield; Dist. borde: distancia al borde hepático en milímetros. *Estructura vascular: presencia de estructura vascular a menos de 5 mm.

30.00

20.00

10.00

0.00

0 1

Delta

Rec

10*

Figura 1 Se muestran medias y cuartiles para el cambio de atenuación entre los grupos sin recurrencia local (0) y aquellos con recurrencia local (1) (p=0.02).

Figura 2 cambios en la atenuación posterior a la Ablación. A) y B) Secuencias contrastadas de resonancia magnética con lesión nodular en segmento 4 con características de carcinoma hepatocelular (reforzamiento arterial y lavado temprano). C) Aguja del procedimiento de Ablación por radiofrecuencia. D) Densidad medida previo al procedimiento (43 uH) y E) Densidad posterior a la ablación (13.3 uH).

A

D

B

E

c

322 i. E. casanova-Sánchez et al

En nuestro estudio, sí encontramos diferencias en la ate-nuación posterior a la ArF, mismas que arrojaron informa-ción significativa en el seguimiento a 6 meses, ya que se demostró que aquellas lesiones en que la diferencia de ate-nuación fue mayor, no existió recurrencia contrariamente de las que la diferencia fue mínima. Este hallazgo puede deberse a mayores zonas de necrosis en los pacientes con deltas mayores.

Otro estudio relacionado es el de Kawamura, en el cual se analizan varios tipos de reforzamiento arterial en los nódu-los de carcinoma hepatocelular y su relación con la recurrencia tumoral posterior al tratamiento ablativo. En este estudio también retrospectivo, se categorizan 4 tipos de reforzamiento, siendo uno el más homogéneo y 4 un re-forzamiento heterogéneo con patrón irregular seudoanular, que a su vez guarda relación con la diferenciación celular. De tal forma que un patrón de reforzamiento tipo 4 en la Tc, podría potencialmente ser utilizado para predecir recu-rrencia posterior al tratamiento8.

Dentro de las limitantes de nuestro estudio se encuentra el número pequeño de pacientes, sin embargo la mayoría de ellos (n=16) se hallaron en diámetros en los cuales la recu-rrencia ha demostrado ser mayor al utilizar esta herramien-ta terapéutica. los resultados prometen ser útiles para la predicción de recurrencia local.

Otra limitante es el constituir un estudio retrospectivo, pero de ser correlacionados estos resultados en un estudio con mayor número de pacientes y con una extensión a un horizonte prospectivo, podría ofrecer un método útil y ac-cesible en el control de esta enfermedad.

De igual forma, la combinación de los factores encontra-dos en los estudios mencionados junto con los resultados de nuestro estudio, podría brindar información muy valiosa para la predicción de recurrencia de la enfermedad.

Conclusiónla diferencia en la atenuación posterior a la ablación del carcinoma hepatocelular puede ayudar a identificar a los pacientes con riesgo de recurrencia.

Esta diferencia también puede ser contemplada como una herramienta adyuvante durante la terapia, para tomar deci-siones sobre el éxito inicial del tratamiento ablativo.



Referencias

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3. Genco c, cabibbo G, Maida M, et al. Treatment of Hepatocellu-lar carcinoma: present and future. Expert rev Anticancer Ther 2013;13(4):469-479.

4. Tiong l, Maddern GJ. Systematic review and meta-analysis of survival and disease recurrence alter radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma. British Journal of Surgery 2011;98:1210-1224.

5. Seinstra BA, van Delden OM, van Erpecum KJ, et al. Minimally invasive image-guided therapy for inoperable hepatocellular carcinoma: What is the evidence today? insights imaging 2010;1:167-181.

6. Park Y. Arterial Enhancement of Hepatocellular carcinoma Be-fore radiofrequency Ablation as a Predictor of Postablation lo-cal Tumor Progression. American Journal of roentgenology 2009;193:757-763.

7. Filippone A. Multidetector-row computed Tomography of Focal liver lesions Treated by radiofrequency Ablation: Spectrum of Findings at long-term Follow-up. J comput Assist Tomogr 2007;31:42-52.

8. Kawamura Y. Heterogeneus Type 4 Enhancement of Hepatoce-llular carcinoma on Dynamic cT is Associated With Tumor recu-rrence After radiofrequency Ablation. American Journal of roentgenology 2011;197:W665-W673.

www.elsevier.es



ArTículO OriGinAl

Utilidad de la biopsia renal guiada por tomografía en pacientes con neoplasia maligna conocida y masa renal asociada

Eunice Alejandra Lara-Garcíaa,*, Carlos Rojas-Marína, Edgar Javier Rosero-Garcíab y Luis Rodríguez-Palomaresa

a Departamento de Radiodiagnóstico, Área de Radiología Intervencionista, Instituto Nacional de Cancerología, México D.F., Méxicob Residencia del Curso de Alta Especialidad de Radiología Intervencionista, Instituto Nacional de Cancerología, México D.F., México

* Autor para correspondencia: Av. San Fernando n° 22, colonia Sección XVi, Delegación Tlalpan, c.P. 14080, México D.F., México. Teléfo-no: (55) 5628 0400, (55) 5655 4766. celular: 55 9193 7471. Correo electrónico: [email protected] (Eunice Alejandra lara-Gar-cía).

PALABRAS CLAVEBiopsia renal; cáncer renal; Masa renal; Me-tástasis renal; México.

ResumenIntroducción: El objeto de este estudio es determinar el valor diagnóstico y la seguridad de la biopsia renal guiada por tomografía computada (Tc), en pacientes con neoplasia primaria co-nocida asociada a masa renal.Material y métodos: Se examinaron los expedientes clínicos y radiológicos de 19 pacientes en-tre marzo de 2011 y septiembre de 2012, a quienes se realizó biopsia renal al ingreso o durante su seguimiento en la institución. Se evaluaron las características por imagen de la lesión antes del procedimiento, los resultados de la biopsia y la presencia de morbilidad posprocedimiento.Resultados: Se encontraron lesiones metastásicas en 7 pacientes, neoplasia primaria renal en 11 pacientes y un proceso inflamatorio. De los pacientes reportados como segundo primario renal, el 54% fue carcinoma renal de células claras, 18% carcinoma renal de células cromófo-bas, 9% neoplasia renal oncocítica y 9% carcinoma renal de células transicionales, de los pa-cientes que fueron diagnosticados con lesión metastásica, el 28% correspondió a tumores pri-marios de pulmón, el 28% secundarios a linfoma y los tumores de cabeza y cuello al 14%. no se reportaron complicaciones mayores durante ni después del procedimiento. Conclusión: la biopsia renal es un medio preciso y seguro con bajo índice de complicaciones, que permite diferenciar claramente una metástasis de un segundo primario renal, a fin de ofre-cer el tratamiento más adecuado.

324 E. A. lara-García et al

KEywoRdSrenal biopsy; renal cancer; renal mass; re-nal metastases; Mexico.

Introducción El uso de la biopsia guiada por imagen en el diagnóstico de las masas renales se ha visto incrementado en los últimos años, pero aún no ha conseguido una aceptación generaliza-da. Sin embargo, debido al importante avance en los méto-dos diagnósticos radiológicos y al incremento en la utilización de pruebas de imagen como la tomografía com-putada y la resonancia magnética, el número de tumores renales asintomáticos, menores de 3 cm, ha aumentado considerablemente en los últimos años; asimismo la amplia-ción de las opciones de manejo para masas renales peque-ñas, como las técnicas de ablación térmica o la observación, han contribuido al aumento del interés por este procedi-miento1.

los radiólogos basándose en criterios bien establecidos, son capaces en la mayor parte de los casos de clasificar di-chos tumores como benignos o malignos. Sin embargo algu-nos de ellos, aún no pueden ser definidos con suficiente certeza a pesar de utilizar las técnicas radiológicas más mo-dernas. En estas circunstancias, la biopsia con guía por ima-gen es una alternativa válida, económica, fiable y segura que ha demostrado su eficiencia. En contraposición, los uró-logos en general han considerado hasta hace poco tiempo, candidatas a cirugía, todas las lesiones sólidas renales. Sin embargo, recientes estudios que han revisado los resultados histopatológicos de piezas de nefrectomía parcial por tumo-res de pequeño tamaño han demostrado que la mayoría de las lesiones renales de este tipo, presentan bajo grado his-tológico o características de escasa agresividad y por tanto, podrían manejarse en determinados casos sin necesidad de cirugía1,2. igualmente en la actualidad, existen nuevos tra-tamientos dirigidos específicamente hacia dianas molecula-res implicadas en el desarrollo de determinados subtipos histológicos de cáncer renal. Por tanto, el conocimiento de estos subtipos es ahora imperativo a la hora de planear el tratamiento adecuado cuando el tumor se presenta incluso en estadio avanzado o diseminado.

En un segundo enfoque del tema, aunque las metástasis hacia el riñón, según reportes de autopsia ocurren en un 7%-20% de los pacientes con cáncer2, el diagnóstico de las mis-mas en pacientes con evidencia de neoplasia maligna diseminada no renal es poco frecuente. no obstante, este hecho se ha comportado de igual manera que el diagnóstico de las masas renales incidentales, tal y como lo menciona-mos en el párrafo inicial; igualmente debido al amplio uso de estudios con imágenes seccionales, solicitados durante la estadificación del tumor o de rutina por vigilancia. Según la literatura revisada, los tumores que con mayor frecuencia dan metástasis a riñón son el linfoma y los carcinomas de pulmón, mama, estómago, páncreas y colon3,4.

En contraste, a lo previamente mencionado, existen in-formes de estudios que revelan morbilidad asociada a la biopsia renal, secundaria a siembras en el trayecto de pun-ción y una alta posibilidad de falsos negativos cercana al 15%5; razones por las cuales, la realización de biopsia percu-tánea de tumores renales sólidos, no se recomienda rutina-riamente. Pero igualmente se hacen excepciones generalmente para pacientes, en quienes el diagnóstico preciso de una masa renal podría tener un significativo im-pacto en el manejo clínico.

En nuestra institución aún no contamos con guías que es-tablezcan directrices para la realización del procedimiento en pacientes con historia de neoplasia maligna no renal conocida, por lo cual el presente estudio pretende dar a cono-cer la experiencia en el Servicio a fin de determinar la efica-cia y seguridad de la toma de biopsia renal guiada por tomografía en este tipo de pacientes.

Materiales y métodoSe realizó un estudio retrospectivo de carácter descriptivo que incluyó la revisión de los expedientes médicos de 19 pacientes consecutivos, que fueron diagnosticados con neo-plasia primaria no renal y masa renal asociada, tanto al in-greso a la institución como durante su seguimiento. Dichos

Utility of tomography-guided renal biopsy in patients with known malignant neoplasia and associated renal mass

AbstractIntroduction: The aim of this study is to determine the diagnostic value and safety of cT-guided renal biopsy in patients with known primary malignancy associated with renal mass. Material and methods: We examined the clinical and radiological records of 19 patients bet-ween March 2011 and September 2012 who underwent renal biopsy at admission or during fo-llow-up in the institution. We evaluated the imaging characteristics of the lesion before the procedure, the results of the biopsy and the presence of post-procedural morbidity.Results: Metastatic lesions were found in 7 patients; renal primary neoplasm in 11 patients and in one the diagnosis was not obtained. Of the patients reported as second primary renal, 54% were clear cell renal carcinoma, 18% chromophobe renal cell carcinoma, 9% oncocytic renal neoplasm and 9% transitional cell carcinoma, patients who were diagnosed with metastatic le-sion, 28% were primary lung tumors, 28% secondary to lymphoma and head and neck tumors in 14%. no major complications were reported during or after the procedure. Conclusion: renal biopsy is an accurate and safety techique with a low complication rate, which clearly differentiates a second primary metastatic renal to provide the most appropriate treatment.

utilidad de la biopsia renal guiada por tomografía en pacientes con neoplasia maligna conocida y masa renal asociada 325

pacientes fueron seleccionados a partir una base de datos elaborada en la sección de radiología intervencionista, de la cual se tomaron todos los pacientes que se sometieron a biopsia renal por sospecha de segundo primario vs. metásta-sis de primario conocido en el instituto nacional de cance-rología de México D.F., entre marzo de 2011 y septiembre de 2012.

Se excluyeron aquellos pacientes con lesión renal difusa o lesión focal no sólida. Todos los pacientes contaban con his-toria clínica y examen físico completos, así como expediente radiológico que incluía al menos tomografía computarizada o resonancia magnética toracoabdominal simple y contrasta-da, en las que se estudió el comportamiento de la masa re-nal tras la administración del medio de contraste. Todos los pacientes firmaron un formato de consentimiento informado antes de realizar el procedimiento; se les realizó biopsia re-nal percutánea previa infiltración del sitio de punción con lidocaína simple al 2% y bajo guía tomográfica en un

equipo de energía dual de 256 canales (Somatom Definition Flash, SiemensMr, Alemania); se obtuvieron entre 4 y 6 cilin-dros de tejido en cada caso, dependiendo de la accesibili-dad de la lesión y la colaboración del paciente utilizando una aguja de biopsia tipo Tru-cut® de 18G x 15 cm con siste-ma coaxial (AngiotechMr, EUA) (fig. 1). Los fragmentos de tejido se colocaron inmediatamente en formol y se remitie-ron al Servicio de Anatomía Patológica, para su análisis his-tológico e inmunohistoquímico. Al finalizar el procedimiento, se realizó control por imagen y los pacientes fueron obser-vados durante un mínimo de 4 horas, tiempo durante el cual se controlaron periódicamente sus signos vitales y se vigiló el sitio de punción en busca de sangrado activo, dolor, ede-ma o hematoma.

Resultadosla media de edad del grupo de estudio fue de 62.8 años, con rangos entre 43 y 89 años. El 68% de los pacientes per-tenecieron al género masculino. El tamaño medio de la masa renal fue de 4.9 cm, cuyos rangos se encontraron en-tre 3.1 y 12 cm. En 42% de los pacientes, la presentación de la masa renal fue sincrónica con el diagnóstico y la estadifi-cación de la neoplasia no renal.

la masa renal a puncionar se encontró en el riñón derecho en el 53% de los casos, el riñón izquierdo en el 42% y en am-bos riñones en el 5% (tabla 1).

los reportes de patología fueron metástasis en 7 pacien-tes, neoplasia primaria renal en 11 pacientes y un proceso inflamatorio. De los 11 pacientes en quienes se infor- mó como segundo primario de riñón, el 54% se concluyó como diagnóstico carcinoma renal de células claras, 18% co-rrespondieron a carcinoma renal de células cromófobas, 9% neoplasia renal oncocítica, 9% carcinoma renal de células transicionales y 9% angiomiolipoma.

En cuanto a los pacientes que fueron diagnosticados como metástasis de primario conocido, la mayor proporción de metástasis en el riñón incluyó aquellos con tumores pri-marios de pulmón (28%), el linfoma aporta el 28% de los ca-sos, los tumores de cabeza y cuello un 14%. los tumores primarios de mama presentaron metástasis renales en un 14%, y los de colon en 14% de casos (tabla 2).

Tabla 1 características de la población

Edad Promedio 62.8 años

rango 49 – 89 años

Género Hombres 68% (13)

Mujeres 32% (6)

Diagnóstico Sincrónico 42% (8)

Metacrónico 58% (11)

Tamaño Promedio 4.9 cm

rango 3.1 – 12 cm

localización riñón derecho 53% (10)

riñón izquierdo 42% (8)

Ambos 5% (1)

Figura 1 Paciente masculino de 71 años, con carcinoma renal de células claras. A) imagen sin contraste. B) imagen contrastada en fase arterial en la que se hace evidente una lesión nodular en el polo renal superior izquierdo, que refuerza intensamente. C) y d) corte axial y reconstrucción sagital en la que se observa la punta y el trayecto de la aguja de biopsia. Se realizó un abordaje caudo-craneal a fin de evitar puncionar la pleura. E) control posprocedimiento, en la que se observa material de embolización en sitio de punción, sin evidencia de complicaciones.

A

C

B

d

E


la ausencia de realce de la masa renal tras la aplicación de medio de contraste en las exploraciones de Tc o rM fue también asociada con metástasis, reportando la presencia de realce de la masa renal en la fase contrastada presente en sólo el 28% de los pacientes. En tanto que masas renales concordantes con tumores renales primarios, mostraron realce importante en más del 91% de ellos. Finalmente, del total de pacientes con segundo primario a nivel de riñón (cáncer renal), el 91% fueron tumores sólidos y el resto fueron tumores sólidos con componente quístico, mientras que el total de las lesiones metastásicas presentaron morfo-logía sólida (tabla 3).

no se reportaron complicaciones mayores posbiopsia, en-tre las que se consideraron: la formación de hematoma, la necesidad de transfusión de componentes sanguíneos, la presencia de fístula al tracto urinario o infección cutá-nea. Por otra parte, no se identificaron datos que sugieran siembra tumoral tanto en las muestras de patología quirúr-gica, ni en estudios de imagen de seguimiento.

discusión En el presente, las avanzadas técnicas de procesamiento de imagen en manos de observadores experimentados tienen una alta precisión en el diagnóstico preoperatorio a fin de establecer la naturaleza de las masas renales; sin embargo, un número pequeño, aproximadamente 5%, de las masas re-nales permanecen indeterminadas6; por ende es fácil com-prender que surjan mayores dudas al evaluar una masa renal en el contexto de un paciente con una neoplasia primaria co-nocida; es así como la biopsia percutánea de una masa renal se indica en pacientes con cáncer primario conocido extra-renal, con el fin de ayudar a diferenciar un carcinoma de células renales quirúrgicamente resecable de una metásta-sis. un diagnóstico pretratamiento es necesario porque prácticamente la gran mayoría de las metástasis son mane-jadas médicamente, en contraposición al carcinoma de cé-lulas renales que requiere tratamiento quirúrgico. Según reportes preliminares la biopsia percutánea guiada por to-mografía se ha informado con valores de sensibilidad alre-dedor del 94% para la detección de tumores malignos7-9; en nuestro caso, en este grupo de pacientes, dichos valores se comportan de una manera bastante similar.

la importancia de un diagnóstico histológico preciso pre-tratamiento en estos pacientes se enfatiza aún más en pa-cientes con linfoma y cáncer de pulmón, 2 neoplasias que generalmente se diseminan al riñón; a pesar del potencial metastásico de estos tumores, algunas series han reportado que la biopsia renal ha demostrado que hasta el 50% de pa-cientes con estas neoplasias y masa renal9, esta última co-rrespondía a carcinoma de células renales. Según nuestros resultados, dicho porcentaje se presenta en el 56% de los casos, un valor para nada despreciable. En este grupo, el seguimiento reveló que más de la tercera parte de ellos ha-bían muerto dentro de los 6 meses posteriores a la toma de la biopsia, sin embargo se constató que se trató de pacien-tes en etapas avanzadas de su enfermedad primaria, con diseminación múltiple a quienes se había establecido un diagnóstico de una manera relativamente no invasiva y precisa, el cual permitió formular un plan de tratamiento adecuado, logrando una mejor calidad de vida en su etapa terminal.

De igual forma, en cuanto al comportamiento por imagen de las masas renales, sus características radiológicas, no pueden ser utilizadas como única herramienta para definir un cáncer primario renal vs. una metástasis de otro primario conocido, teniendo en cuenta los resultados reportados, el 9% de las lesiones renales primarias no tienen un comporta-miento clásico, de igual forma la tercera parte de las lesio-nes metastásicas. Por ende , resulta claro que ante tan altos porcentajes de error se debe considerar usar un medio más seguro a fin de establecer un diagnóstico de certeza. Sin embargo, según nuestros resultados, la morfología de la le-sión en pacientes en quienes la masa renal presenta morfo-logía sólido-quística, una metástasis de neoplasia primaria extra-renal, es poco probable. Por lo tanto, cuando se de-tecta una masa renal en un paciente con una neoplasia pri-maria extra-renal, la masa no debe presumirse que represente una metástasis.

como se comentó al principio del texto, la tendencia ac-tual es el tratamiento con terapias de ablación de invasión mínima, que incluyen el uso de radiofrecuencia, crioabla-ción, microondas y otras aún en estudio10-18; nuestro grupo de pacientes no es la excepción, encontrando casos selec-cionados en quienes se indicarían dichas técnicas; pensamos que es prudente obtener un diagnóstico de tejido antes de la ablación, dado que el procedimiento no está exento de riesgos o posibles complicaciones, teniendo en cuenta que la decisión sobre qué tumores necesitan ser tratados, se

Tabla 2. Diagnósticos histopatológicos

Segundo primario renal lesión metastásica de primario conocido

crcc 54% (6) Pulmón 28% (2)

crccr 18% (2) linfoma 28% (2)

nrO 9% (1) c y c 14% (1)

crcT 9% (1) Mama 14% (1)

AMl 9% (1) colon 14% (1)

crcc: carcinoma renal de células claras; crccr: carcinoma renal de células cromófobas; nrO: neoplasia renal oncocítica; crcT: carcinoma renal de células transicionales; AMl: angiomiolipoma.

Tabla 3. características por imagen (tomografía computada o resonancia magnética)

realce con contraste Morfología

Presente Ausente Sólido Sólido quístico

cr* 91% 9% 91% 9%

MPc 28% 72% 100% 0%

cr*: cáncer renal/segundo primario; MPc: metástasis de primario conocido.

utilidad de la biopsia renal guiada por tomografía en pacientes con neoplasia maligna conocida y masa renal asociada 327

ve afectada por varios factores entre los que se incluyen la edad, presencia de comorbilidades, la esperanza de vida, el tamaño del tumor y el subtipo nuclear o grado de Fuhr-man11-15, este último que sólo se determina con una muestra de tejido y predice de cierta manera la respuesta del tumor a la ablación (fig. 2).

En cuanto al tema de seguridad, las complicaciones mayo-res informadas asociadas a la toma de biopsia renal percutá-nea incluyen la hemorragia masiva y la siembra tumoral en el trayecto de punción. la hemorragia después del procedi-miento es común, reportando frecuencias de hasta el 91% de las biopsias renales13-17. En nuestro caso, solamente uno de 19 de pacientes, presentó un pequeño hematoma peri-rrenal el cual no fue clínicamente significativo. Igualmente, ninguno de los pacientes de nuestra población de estudio mostró compromiso hemodinámico durante o después del procedimiento. la siembra tumoral es un riesgo potencial con cualquier procedimiento percutáneo, describiéndose en la literatura médica porcentajes inferiores al 0.05%13,14, que inclusive puede ser menor al realizar el procedimiento con técnica coaxial, como lo es en nuestro caso. En los estudios de seguimiento que se realizaron al grupo en estudio no se observó ningún caso, en el que se sugiera siembra tumoral.

Para finalizar, es importante aceptar que nuestro estudio tiene algunas limitaciones, en primer lugar, el tipo de estu-dio y el tiempo de observación retrospectiva, condicionan de forma importante su valor estadístico. En segundo lugar, la pobre definición de un estándar a comparar; dado que muchas de nuestras biopsias no tenían confirmación quirúr-gica o un seguimiento clínico estandarizado. El seguimiento clínico o la necesidad de cirugía variaban dependiendo del resultado de la biopsia, los hallazgos en imagen, el escena-rio clínico con el que debutaba el paciente e incluso las pre-ferencias particulares de cada médico tratante. Y en tercer lugar, la población, nuestro estudio incluyó un pequeño gru-po de sujetos (19 pacientes) que fueron evaluados en un centro académico de iii nivel con todas las condiciones ne-cesarias y recursos tanto técnicos como profesionales, por lo cual la reproducibilidad de los resultados en una muestra con una población más grande en las manos de personal con menos experiencia puede ser diferente (fig. 3).

Conclusiones En conclusión, este estudio demuestra la importancia de la biopsia percutánea con aguja de corte en el diagnóstico de masas renales en pacientes con un primario conocido y sos-pecha de segundo primario o metástasis, sobre todo cuando la imagen por sí sola no es suficiente para descartar o distin-guir entre estas 2 posibilidades diagnósticas. Sugiriendo ser un medio seguro y preciso para la obtención de diagnóstico histopatológico, lo que permitiría al paciente ser estadifica-do o reestadificado y establecer el tratamiento adecuado en cada caso.



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Figura 2 Paciente femenina de 63 años, presenta una masa dependiente del polo renal inferior izquierdo, lesión circunscrita A), que refuerza moderada y homogéneamente tras la aplicación de contraste; B) el reporte histopatológico confirmó carcinoma renal de células cromófobas.

Figura 3 Femenino de 59 años, con historia de carcinoma ductal invasor de mama derecha; actualmente presenta lesiones múltiples irregulares poco definidas en ambos riñones A), las cuales no muestran realce tras la aplicación de medio de contraste; B) el reporte histopatológico fue compatible con metástasis de primario conocido.

A AB B


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ArTículO OriGinAl

Patrones de la primera progresión después de terapias locorregionales en pacientes con carcinoma hepatocelular

Liliana Mercedes Correa-Herreraa, Sandra Huicochea-Castellanosb, Jorge Vázquez-Lamadridc, Mario Vilatoba-Chapad y Adrián José González-Aguirree,*

a Residencia de cuarto año, Departamento de Radiología e Imagen Molecular, Instituto Nacional de Nutrición y Ciencias Médicas “Salvador Zubirán”, México D.F., Méxicob División de Imagen Digital, Departamento de Radiología e Imagen Molecular, Instituto Nacional de Nutrición y Ciencias Médicas “Salvador Zubirán”, México D.F., Méxicoc Jefatura de Departamento de Radiología e Imagen Molecular, Instituto Nacional de Nutrición y Ciencias Médicas “Salvador Zubirán”, México D.F., Méxicod Jefatura de Departamento de Trasplantes, Dirección de Cirugía, Instituto Nacional de Nutrición y Ciencias Médicas “Salvador Zubirán”, México D.F., Méxicoe División de Radiología Intervencionista, Departamento de Radiología e Imagen Molecular, Instituto Nacional de Nutrición y Ciencias Médicas “Salvador Zubirán”, México D.F., México

* Autor para correspondencia: Departamento de radiología e imagen Molecular, instituto nacional de ciencias Médicas y nutrición “Sal-vador Zubirán”. Vasco de Quiroga n° 15, colonia Sección XVi, Delegación Tlalpan, c.P. 14000, México D.F., México. Teléfono: 5487 0900, ext. 2157. celular: 55 3955 0999. Correo electrónico: [email protected] (Adrián José González-Aguirre).

PALABRAS CLAVEcarcinoma hepatoce-lular; Tratamientos lo-corregionales; Progre-sión de la enfermedad; México.

ResumenObjetivos: Evaluar el patrón de la primera progresión (PPP) después del tratamiento con tera-pias locorregionales (TLR) en pacientes con carcinoma hepatocelular (CHC), e identificar si la clasificación de Child-Pugh (CP), el estadio de Cáncer Hepático de la Clínica de Barcelona (BCLC) y el tipo de tratamiento influenciaron en el PPP. Material y métodos: Estudio restros-pectivo de pacientes con cHc, que recibieron Tlr como primer tratamiento del 02 de 2006 a 12 de 2012 con BCLC-0, A y B, y tuvieron progresión de la enfermedad (PE) durante su seguimien-to. los pacientes fueron divididos en 4 grupos según PPP: grupo 1 (G1), recurrencia local; grupo 2 (G2), mismo segmento; grupo 3 (G3), mismo lóbulo, diferente segmento; grupo 4 (G4), lóbulo contralateral. Se realizó ji cuadrada para hacer las comparaciones entre las frecuencias de progresión. Resultados: ciento sesenta y cinco pacientes fueron tratados con Tlr, 98 tuvieron PE durante el seguimiento, 14 fueron excluidos. cuarenta y cuatro fueron mujeres, 62 con cP A y 22 con cP B. Tres pacientes fueron BCLC-0, 41 BCLC-A y 40 BCLC-B. El tratamiento inicial fue con ablación

330 l. M. correa-Herrera et al

KEywoRdSHepatocellular carci-noma; locoregional therapies; Disease pro-gression; Mexico.

Introducción

El carcinoma hepatocelular (cHc) es el 5° cáncer más co-mún en hombres, el 7° más común en mujeres, y la 3° causa de muerte relacionada con cáncer en el mundo1.

la resección hepática es considerada el tratamiento de primera línea más apropiado para pacientes con cHc solita-rio, que no son cirróticos o que son cirróticos sin hiperten-sión portal2-4, con tasas de sobrevida a 5 años de 55%-71%5,6. cerca del 70% de los pacientes tienen recurrencia dentro de los primeros 5 años7,8, la mayoría de estos pacientes desa-rrollan recurrencias hepáticas9.

cuando el trasplante hepático o la resección quirúrgica no son factibles, se puede optar por terapias de ablación per-cutánea, como la inyección de etanol y la ablación por ra-diofrecuencia (ArF). la ArF es la forma preferida de ablación percutánea, debido a su mayor eficacia en térmi-nos de curación local en comparación con la inyección con etanol10-13.

los tratamientos curativos son posibles sólo en un porcen-taje pequeño de pacientes, debido a factores limitantes como el daño hepático, el tamaño, número y distribución de los tumores. En pacientes con cHc en los que no es posible

realizar trasplante hepático, resección quirúrgica o ArF, la quimioembolización intraarterial (QEiA) es una terapia esencial para mejorar el pronóstico14,15.

El hepatocarcinoma es una enfermedad que por naturale-za recurre después del primer tratamiento, y sigue siendo el principal problema después de la resección hepática, abla-ción percutánea o QEiA3,14,16. Se supone que la resección he-pática tiene ventaja sobre la ArF en que es una intervención efectiva porque remueve de manera sistemática el segmen-to hepático que contiene el tumor, y generalmente se obser-van en el espécimen resecado nódulos satélites no detectados por exámenes radiológicos realizados previos a la cirugía17-19. Sin embargo, las lesiones microscópicas no ne-cesariamente están confinadas en el segmento resecado, lo que explica la tasa de recurrencia de hasta el 70% después de 5 años de resección quirúrgica7,8.

El objetivo primario de este estudio es evaluar el tipo de primera progresión (recurrencia local, mismo segmento, mismo lóbulo otro segmento, lóbulo contralateral) después de terapias locorregionales (Tlr) (ArF, inyección de etanol, QEiA) en pacientes con cHc. El objetivo secundario de este estudio es identificar si la clasificación de Child-Pugh (CP), el estadio de Cáncer Hepático de la Clínica de Barcelona

Patterns of disease progression after locoregional therapies in hepatocellular carcinoma

AbstractObjective: Evaluate the pattern of first progression (PFP) after locoregional therapies (LRT) in patients with hepatocellular carcinoma (Hcc) and identify whether Child-Pugh classification (CP), Barcelona Classification (BCLC) and type of treatment (TT) influence pattern of first pro-gression (PFP). Materials and methods: Restrospective study. Patients with HCC who underwent LRT as first treatment between 02/2006 to 12/2012. HCC BCLC 0, A and B with progression during follow up were included. Patients were divided in 4 groups according to the PFP: group 1 (G1), local recu-rrence; group 2 (G2), same segment; group 3 (G3), same lobe, different segment; group 4 (G4), contralateral lobe. x2 test was performed to make comparisons between frequencies of progres-sion. Results: A total of 165 patients were treated with lrT, 98 had disease progression during follow up, and 14 were excluded. Eighty-four patients were included in the final analysis. Forty-four were female, 62 were CP A and 22 were CP B. Three patients were BCLC 0, 41 were BCLC-A and 40 were BCLC-B. Initial treatment was RFA for 28 patients, TACE for 37, embolization of 5, alco-hol 4, and 10 patients received combined treatment. Mean time to progression was 5.86 months (range 3-61). Overall, 56 patients (66.7%) of 84 had local progression, and only 7 patients (8.3%) had progression in the contralateral lobe. Conclusion: in our population, once patients are treated the most common PFP is local recu-rrence. There was no significant relationship between PFP and CP, BCLC and type of LRT.

por radiofrecuencia (ArF) para 28 pacientes, quimioembolización intraarterial (QEiA) para 37, embolización blanda 5, alcohol 4 y 10 pacientes recibieron tratamiento combinado. El tiempo promedio de progresión fue de 5.86 meses (3-61). cincuenta y seis pacientes (66.7%) estaban en el G1, sólo 7 pacientes (8.3%) en G4. No hubo asociación significativa entre el tipo de TLR, BCLC, CP y PPP. Conclusión: EL PPP más frecuente fue recurrencia local, sin encontrar relación con la clasifica-ción de CP, estadio BCLC o tipo de TLR.

Patrones de la primera progresión después de terapias locorregionales en pacientes con carcinoma hepatocelular 331

(BCLC) y el tipo de tratamiento tienen influencia en el tipo de primera progresión.

Material y métodosDe forma retrospectiva se revisaron los expedientes de los pacientes con cHc tratados entre febrero del 2006 a di-ciembre de 2012.

El cHc fue diagnosticado histológicamente o mediante los criterios no invasivos de la American Association for the Study for Liver Diseases (AASlD).

De forma estandarizada los pacientes con clasificación child-Turcotte-Pugh c son excluidos de los Tlr. En este aná-lisis se incluyeron los pacientes con estadio BCLC-0, A y B que fueron sometidos a Tlr como primer tratamiento. los pacientes con resección quirúrgica y trasplante hepático no fueron incluidos en el estudio.

Después del primer Tlr, los pacientes fueron evaluados a los 3 meses con resonancia magnética (rM) con medio de contraste, siempre y cuando el primer tratamiento haya sido definido por el radiólogo intervencionista como exitoso.

Se definió la progresión de la enfermedad según los crite-rios del mrEciST20. los pacientes fueron divididos en 4 gru-pos de acuerdo al patrón de la primera progresión. Grupo 1 (G1), recurrencia local; grupo 2 (G2), mismo segmento; gru-po 3 (G3), mismo lóbulo, diferente segmento; grupo 4 (G4), lóbulo contralateral (fig. 1).

Todas las imágenes fueron evaluadas en consenso por 2 radió-logos (A.G.A y l.c.), ciegos a los detalles clínicos, de labora-torio y a la evolución de los pacientes, el patrón de progresión fue clasificado de acuerdo a los 4 grupos diseñados.

El tiempo de recurrencia fue medido de la fecha del pri-mer Tlr, al tiempo de progresión del cHc.

Análisis estadísticoTodos los datos se presentaron como promedios con una desviación estándar, mediana o frecuencias.

Se utilizó t de Student para variables continuas y ji cua-drada para variables no paramétricas.

Todos los análisis estadísticos fueron realizados usando el software SPSS versión 17.0 (SPSS, chicago, il, uSA). un va-lor de p menor a 0.05 fue considerado estadísticamente sig-nificativo.

Resultados

un total de 165 pacientes fueron tratados con Trl de febre-ro 2006 a diciembre 2012. De estos pacientes, 98 presen-taron progresión de la enfermedad durante el seguimiento, 14 fueron excluidos. Ochenta y cuatro pacientes fueron in-cluidos en el análisis final (fig. 2). las características de los pacientes en este estudio se muestran en la tabla 1.

En 28 pacientes el tratamiento inicial fue ArF, 37 recibie-ron QEiA, 5 recibieron embolización blanda, 4 pacientes fueron tratados con inyección de alcohol, y 10 pacientes tenían tratamiento combinado, el patrón de progresión se muestra en la tabla 2. El tiempo promedio para progresión fue 5.85 meses (3-61 meses).

discusión

Las TLR para el tratamiento del CHC han mostrado beneficio en la sobrevida21,22, sin embargo la recurrencia es común, la cual tiene un impacto negativo en el pronóstico de estos pacientes23.

En el presente estudio la tasa de recurrencia fue de 58%, en estudios anteriores la tasa de recurrencia reportada pos-tratamiento locorregionales ha sido reportada de hasta 84%7,23-25.

Diferentes estudios han mostrado que la localización de la recurrencia está frecuentemente relacionada al

Figura 1 Estudio de imagen.

Patrón deprogresión Diagnóstico Progresión

ESTUDIO DE IMAGEN

I

II

III

IV

Tabla 1 características de los 84 pacientes evaluados

Edad – años promedio 60.98 (19-85)

Hombres – n° (%) 40 (47.6)

Tiempo para progresión – meses 5.86 (1-61)Progresión

child-Pugh A – n° (%) 62 (73.8)

Child-Pugh B – N° (%) 22 (26.19)

BCLC 0 – N° (%) 3 (3.57)

BCLC A – N° (%) 41 (48.8)

BCLC B - N° (%) 40 (47.61)


tumor1,7,23,24, en el presente estudio el 66.7% se presentó como recurrencia local y sólo el 8.3% de los pacientes tuvie-ron progresión en el lóbulo contralateral.

la recurrencia del cHc se ha explicado por diferentes me-canismos: crecimiento de tumores residuales y carcinogénesis de novo26.

Se han asociado diferentes variables al tipo de recurren-cia, la multinodularidad y el valor de la α-fetoproteína como factores predictivos de recurrencia temprana que puede ser principalmente por tumores residuales no detec-tados, siendo la recurrencia local la más frecuente y los fac-tores asociados a carcinogénesis de novo, como la cirrosis, y la pobre reserva hepática, como predictores de progresión tardía7.

En el estudio de Tateishi, los factores de riesgo (Fr) fue-ron similares entre el tipo de recurrencia, a excepción de que la edad mayor fue un Fr sólo para recurrencia extra-subsegmentaria después del tratamiento con ArF1. Sin em-bargo, el patrón de recurrencia no ha demostrado tener un impacto en la sobrevida1,7.

la mayor tasa de recurrencia local se puede deber a que la necrosis tumoral es incompleta y a las limitaciones de los métodos de imagen para detectar tumores residuales pe-queños.

El conocer los patrones de recurrencia ayudaría en la de-tección y manejo posterior al Tlr.

las limitaciones de este estudio, incluyen su naturaleza retrospectiva y un número pequeño de pacientes en algunos grupos de tratamiento.

la mayoría de los pacientes después de terapias locorre-gionales presentó la primera recurrencia de forma local, lo que podría estar en relación a la presencia de tumores resi-duales y no a carcinogénesis de novo. Sin embargo, no se encontró relación del patrón de progresión con la clasificación de CP o el estadio de BCLC, ni con el tipo de tratamiento.

la presencia de progresión en lóbulo contralateral fue baja (8.4%), lo que podría sugerir que una vez que los pa-cientes con cHc son tratados la probabilidad de presentar enfermedad bilobar es baja.

Figura 2 resultado.

165 pacientes

Progresión de la enfermedad

en el primer seguimiento : 98

Análisis final: 84 pacientes

(44 mujeres, 40 hombres)Excluidos: 14

Child-Pugh A: 62 BCLC 0: 3

Child-Pugh B: 22 BCLC A: 41

BCLC C: 40

- Tratamiento previo fuera del

instituto: 3

- Tratamiento previo en fecha

desconocida: 1

- Tratamiento con resección

quirúrgica/hepatectomía

previa: 4

- Carcinoma urotelial concomi-

tante: 1

- ARF en cirugía previa: 2

- Embolización blanda por

sangrado como primer

tratamiento: 1

- Progresión hepática y metásta-

sis pulmonares: 1

- Recibió trasplante posterior al

primer tratamiento: 1

Patrones de la primera progresión después de terapias locorregionales en pacientes con carcinoma hepatocelular 333

Conclusión

En este grupo de pacientes tratados con Tlr, la gran mayo-ría de los casos de progresión fue recurrencia local. la pro-gresión en otro segmento o lóbulo fue rara. Este hallazgo debe motivar la búsqueda intencionada de evidencia de pro-gresión, en los sitios con Tlr previos.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Financiamiento

los autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este artículo.

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Tabla 2 Patrón de progresión

Patrón de progresión

1 2 3 4 Total

0 1 (33.3%) 1 (33.3%) 0 (0%) 1 (33.3%) 3

A 28(68.3%) 5(12.2%) 5(12.2%) 3 (7.3%) 41

BCLC B 27 (67.5%) 4 (10%) 6 (15%) 3(7.5%) 40

c 0 0 0 0 0

Total 84

p 0.587

A 40 (64.5%) 8 (12.9%) 8 (12.9%) 6 (9.7%) 62

child-Pugh B 16 (72.7%) 2 (9.1%) 3 (13.6%) 1 (4.5%) 22

c 0 0 0 0 0

Total 84

p 0.830

ArF 19 (67.9%) 2 (7.1%) 4 (14.3%) 3 (10.7%) 28

QEiA 26 (70.3%) 4 (10.8%) 5 (13.5%) 2 (5.4%) 37

Tratamiento OH 3 (75%) 0 (0%) 1 (25%) 0 (0%) 4

combinado 7 (70%) 2 (20%) 0 (0%) 1 (10%) 10

EMB 1 (20%) 2 (40%) 1 (20%) 1 (20%) 5

Total 84

p 0.581


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ArTículO De reviSión

Carcinoma hepatocelular: diagnóstico y tratamiento

Adrián José González-Aguirrea,*, Iván Eliud Casanova-Sáncheza, Mario Vilatobá-Chapab, Alan Contreras-Saldivarc, Graciela Castro-Narrod, Ignacio García-Juárezd y Fidel David Huitzil-Meléndeze

a División de Radiología Intervencionista, Departamento de Radiología e Imagen Molecular, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, México D.F., Méxicob Jefatura del Departamento de Trasplantes, Dirección de Cirugía, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, México D.F., Méxicoc Departamento de Trasplantes, Dirección de Cirugía, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, México D.F., Méxicod División de Hepatología, Departamento de Gastroenterología, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, México D.F., Méxicoe División de Tumores Gastrointestinales, Departamento de Hematología y Oncología, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, México D.F., MéxicoGrupo de Estudio para el Carcinoma Hepatocelular, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, México D.F., México

* Autor para correspondencia: Departamento de radiología e imagen Molecular, instituto nacional de ciencias Médicas y nutrición “Sal-vador Zubirán”. vasco de Quiroga n° 15, colonia Sección Xvi, Delegación Tlalpan, c.P. 14000, México D.F., México. Teléfono: 5487 0900, ext. 2157. celular: 55 3955 0999. Correo electrónico: [email protected] (Adrián José González-Aguirre).

PALABRAS CLAVEcarcinoma hepatoce-lular; Ablación percu-tánea; Quimioemboli-zación; Hepatectomía; México.

Resumen el carcinoma hepatocelular (cHc) es un problema de salud en todo el mundo. re-presenta la 3° causa de muerte por cáncer y el 6° cáncer más frecuente. la presencia de cirrosis hepática en la mayoría de los pacientes con cHc, hace del tratamiento de esta enfermedad un verdadero reto. Por esto la formación de grupos multidisciplinarios es esencial para la obtención de buenos resultados.en los últimos años se han publicado diversas guías para el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad. esta revisión describe los aspectos más importantes en el diagnóstico y trata-miento del carcinoma hepatocelular.

336 A. J. González-Aguirre et al

KEywoRDSHepatocellular carci-noma; Percutaneous ablation; chemoeboli-zation; Hepatectomy; Mexico.

Introducciónel carcinoma hepatocelular (cHc) es un problema de salud pública por su frecuencia y mortalidad, por lo que ha surgi-do la necesidad de contar con métodos eficaces para la de-tección temprana, diagnóstico, estadiaje y tratamiento, así como para la adecuada evaluación de la respuesta a las me-didas terapéuticas.

en los últimos años han sido publicadas diferentes guías por diversas organizaciones para estandarizar el tamizaje, diagnóstico y tratamiento del cHc.

esta revisión describe los principales aspectos del cHc y los diferentes métodos y técnicas de imagen utilizados, y las opciones terapéuticas para el manejo integral de este tu-mor.

Epidemiologíael cHc representa el tumor maligno más frecuente del híga-do, siendo el 5° cáncer más frecuente en hombres y el 7° en mujeres a nivel mundial, es la 3° causa de muerte por cán-cer en el mundo1,2. en la mayoría de los casos se presenta como complicación de una enfermedad hepática crónica (70%-90%)3.

la cirrosis es un importante factor de riesgo para el cHc, entre las diferentes causas se encuentran la hepatitis viral crónica, el alcohol, el hígado graso no alcohólico, y las en-fermedades metabólicas hereditarias4. en México, las prin-cipales causas de cirrosis son el alcohol y el virus de hepatitis c5.

el riesgo de desarrollar cHc es mayor en los pacientes con hepatitis viral, a nivel mundial el virus de hepatitis B es el principal factor de riesgo, representa al menos el 50% de los casos de cHc2.

Diagnóstico

Detección temprana y tamizajeA fin de diagnosticar el tumor en estadios tempranos, la po-blación en riesgo debe ser sometida a un programa de vigi-lancia, se ha aceptado que la vigilancia es costo-efectiva cuando el riesgo cHc es mayor al 1.5% al año6.

la detección precoz del cHc busca reducir la mortalidad asociada a la enfermedad. existe un estudio aleatorizado que comparó ultrasonido (US) y α-fetoproteína (AFP) cada 6 meses contra no tamizaje, a pesar de la pobre adherencia al

programa de tamizaje (menor al 60%), se redujo la mortali-dad en 37% en los pacientes que se sometieron al tamizaje7.

Para el tamizaje los estudios que se han propuesto por las diversas guías son la AFP y el uS6,8-12.

el método preferido para tamizaje es el uS ya que es un estudio no invasivo, bien tolerado, ampliamente disponible, y con un costo relativamente moderado, con una eficacia diagnóstica aceptable (sensibilidad de 58%-94% y especifici-dad mayor al 90%)13,14. la AFP muestra un menor rendimien-to diagnóstico y muchas veces puede representar sólo una exacerbación de la enfermedad hepática. cuando se combi-na el uS y la AFP se detecta de forma adicional 6% a 8% casos no identificados previamente por uS, sin embargo incre-mentan los resultados falsos positivos aumentando el costo en 80% por cada cHc detectado12.

en base al tiempo promedio de duplicación en el volumen del cHc y a que la sensibilidad es mejor en programa de vi-gilancia cada 6 meses comparado al de 12 meses, el interva-lo de 6 meses representa una opción razonable12,14.

las guías clínicas de la American Association for the Study of Liver Disease (AASlD) recomiendan incluir en los progra-mas de vigilancia con uS cada 6 meses, a todos aquellos pacientes con cirrosis que tengan posibilidades de ser trata-dos, si es que se les diagnostica cHc y aquellos pacientes con infección por virus de hepatitis B sin cirrosis que su inci-dencia anual de cHc sea mayor al 0.2%6.

Otros marcadores tumorales como la des-γ carboxipro-trombina o fracciones de AFP no han mostrado un desem-peño mejor3.

los nódulos encontrados por uS de tamizaje menores a 1 cm debe ser seguidos por uS cada 3 a 6 meses, si no hay crecimiento en 2 años se puede regresar a la vigilancia habi-tual, ya que la mayoría de ellos rara vez representa cHc y aquellos nódulos mayores a 1 cm deben de investigarse con tomografía multidetector cuatrifásica o rM dinámica con-trastada6.

Diagnósticolos criterios para el diagnóstico de cHc han evolucionado en los últimos años. Hasta el año 2000 el diagnóstico se ba-saba en la confirmación histopatológica. La biopsia conlleva algunas limitaciones como el riesgo de complicaciones, san-grado o la siembra tumoral en el trayecto, reportado en el 2.7%, y que la exactitud diagnóstica entre los nódulos dis-plásicos de alto grado y el cHc temprano es complejo15.

Hepatocellular carcinoma: diagnosis and treatment

Abstract Hepatocellular carcinoma represents a health problem around the world. it is the third leading cause of death related to cancer and it’s the sixth most frequent cancer.The coexistence of liver disease, most commonly cirrhosis, in patients with hepatocellular car-cinoma makes treatment of this disease a real challenge. That is why multidisciplinary groups should be made in order to get appropriate outcomes for these patients.recently multiple guidelines for diagnosis and treatment of hepatocellular carcinoma have been published. This review describes the most important aspects of diagnosis and treatment for hepatocellular carcinoma.

carcinoma hepatocelular: diagnóstico y tratamiento 337

Para minimizar el uso de la biopsia, diversos grupos han adoptado criterios de imagen diagnósticos que predicen cáncer con una exactitud aceptable6,8-12,16-18.

Diagnóstico no invasivo en 2001 un panel de expertos en cHc publicó las guías de la eASl y presentó por primera vez criterios diagnósticos no invasivos para CHC. Estos criterios se han ido modificando y a partir del 2010, sólo los hallazgos por tomografía compu-tada (Tc) y rM son válidos para realizar diagnóstico de cHc. Actualmente, sólo un estudio de imagen seccional es sufi-ciente para el diagnóstico de cHc en lesiones mayores a 1 cm que muestren las características típicas de realce arte-rial y lavado en la fase venosa o tardía por imagen (fig. 1)6. estos criterios de imagen son válidos únicamente en pacien-tes con cirrosis o infección crónica por vHB, ya que la pro-babilidad pre-prueba de cHc es alta6. el valor de estos criterios no invasivos para cHc en pacientes con cirrosis ha sido confirmado prospectivamente19-21.

en 2011, el American College of Radiology (Acr) publicó un sistema para el reporte de Tc y rM hepáticas en pacien-tes con cirrosis u otros factores de riesgo para cHc, el li-rADS (Liver Imaging Reporting and Data System), en 2013 se publicó una actualización. los objetivos de este sistema in-cluyen el reducir la variabilidad en la interpretación de la lesión, mejorar la comunicación con los clínicos, estandari-zar el contenido del reporte y la estructura facilitando el monitoreo del resultado, así como asegurar la calidad. los hallazgos por imagen se asignan a una de las 5 categorías que van de LR1 (definitivamente benigno) a LR5 (definitiva-mente cHc), con recomendaciones en el manejo según la categoría16.

la tomografía por emisión de positrones (PeT-cT) con 18F fluorodeoxiglucosa (FDG) es limitada, debido a diferentes grados de acumulación de FDG en los cHc. Actualmente no se recomienda para el diagnóstico. el uso de nuevos

radiotrazadores como el 11 acetato, ha mejorado la sensibi-lidad y especificidad22.

Diagnóstico patológico el estudio histopatológico se recomienda para todos los nó-dulos que no muestren las características por imagen típicas o que se presenten en pacientes con hígado no cirrótico. Si el resultado de la biopsia es negativo la lesión debe ser se-guida cada 3-6 meses hasta que el nódulo desaparezca, crezca o muestre criterios diagnósticos para cHc. Si la le-sión crece se debe repetir la biospia6.

Una vez confirmado el diagnóstico de CHC se recomienda realizar tomografía de tórax, a fin de descartar enfermedad extrahepática y gammagrafía ósea si clínicamente se sospe-cha de metástasis óseas17.

Diversos estudios han mostrado que el PeT-cT con 18-FDG muestra una mayor sensibilidad en la detección de metásta-sis que en detección de tumores primarios, sin embargo su uso se encuentra limitado por la alta tasa de falsos positi-vos22.

Tratamiento

el desarrollo de opciones terapéuticas para el manejo del cHc, es un gran reto que requiere del abordaje de un equi-po multidisciplinario conformado por Oncología Médica, He-patología, cirugía de Hígado - Trasplantes y radiología intervencionista23.

los abordajes terapéuticos están convencionalmente cla-sificados como curativos y paliativos24. Dentro de estos tra-tamientos se incluyen cirugía radical (resección o trasplante); terapias locorregionales (Tlr) que incluyen ablación por radiofrecuencia (ArF), inyección percutánea de alcohol (iPA), quimioembolización intraarterial (QeiA), tratamientos combinados y terapia sistémica (sorafenib)25.

la estrategia de tratamiento para un paciente con cHc es elegida en base al estadio oncológico, estado funcional (PST) y enfermedades hepáticas subyacentes25. estas varia-bles son integradas dentro de la Clasificación de Cáncer He-pático de la Clínica de Barcelona (BCLC) (fig. 2), que han sido endosadas por múltiples asociaciones.

Resección

Hígado sanolos pacientes con hígado sano pueden ser candidatos a re-sección cuando presenten cHc sin enfermedad extrahepáti-ca. el estadiaje debe ser realizado con Tc toracoabdominal y gammagrama óseo. en este escenario, el volumen hepáti-co remanente (VHR) debe ser ≥ 30%. Es indispensable reali-zar volumetría hepática cuando se sospeche un vHr menor26. en los casos donde el vHr sea < 30% es recomenda-ble realizar embolización portal (eP) para incrementar el vHr27. es poco común que el cHc se presente en un hígado completamente sano (<5%), y es por lo tanto importante con-siderar la presencia de fibrosis, esteatosis o estatohepatitis al considerar una resección amplia. Por lo tanto, en los casos donde exista duda de la presencia de alguna altera- ción hepática (fibrosis, esteatosis o esteatohepatitis) es

Figura 1 carcinoma hepatocelular (cHc) diagnosticado por tomografía multifásica. A) Fase simple con imagen hipodensa en segmento vii. B) realce del tumor durante la fase arterial, C) presencia de realce durante la fase portal y D) lavado durante la fase tardía.

A

C

B

D


conveniente realizar biopsia del hígado remanente previo al procedimiento28.

la eP se puede realizar tanto de forma quirúrgica o percu-tánea. Seis a 8 semanas después de la embolización, se debe realizar una nueva tomografía trifásica con nueva volumetría para calcular el nuevo vHr. De no conseguirse el mínimo deseado, no debe ser considerado un buen candida-to a una resección hepática29-31.

Hígado cirróticoSon candidatos a resección quirúrgica los pacientes con fun-ción hepática en Child-Pugh A, sin HTP clínicamente significa-tiva (< 10 mmHg) y vHr > 50%32. en el caso de una resección mayor al 50% es necesario realizar un estudio de función me-tabólica. el más utilizado de estos es la inyección intravenosa de verde de indiocianina (vi 0.5 mg/Kg), que se excreta ex-clusivamente por la bilis. en los pacientes con retención de vi < 10% a los 15 minutos, pueden ser sometidos a una hepatec-tomía amplia. los pacientes con retención > 20% sólo pueden considerarse para una resección pequeña33. Algunos autores recomiendan la resección aún en la presencia de HTP,

siempre y cuando exista una bilirrubina total ≤ 1 mg/dL y una depuración de vi adecuado34 (fig. 3). Desafortunadamente, en nuestro país por el momento no se cuenta con vi.

el estándar actual para resecar tumores en un paciente cirrótico son: mortalidad < 3%, transfusiones < 10% y una sobrevida de por lo menos 50% a 5 años, de no ser así será conveniente referir al paciente a algún centro con experien-cia en esta área35.

Trasplante hepáticoSe consideran candidatos a trasplante hepático los pacien-tes en child-Pugh A con HTP (> 10 mmHg), child-Pugh B o c, que se encuentren dentro de los criterios de Milán o ucSF36,37, sin que exista enfermedad extrahepática con esta-diaje con Tc toracoabdominal y gammagrama óseo.

los únicos criterios validados por radiología (preoperato-rio) y por patología (postoperatorio) para considerar un pa-ciente para trasplante hepático son los criterios de Milán y los criterios de ucSF (tabla 1).

Para la asignación de órganos, los pacientes con cHc de-ben de recibir puntos extras en la clasificación de MELD.

Figura 2 Abordaje actualizado del sistema de estadiaje y tratamiento de la clínica Barcelona para el cáncer de hígado (Bclc).

HCC

Estadio 0 Estadio A-C Estadio D

Estadio muy temprano (0) Estadio temprano (A) Estadio Intermedio (B) Estadio avanzado (C) Estadio terminal (D)

PST >2 Child-Pugh CPST 0 Child-Pugh A PST 0-2 Child-Pugh A-B

Único < 2 cm,Carcinoma in situ

Único o 3 nódulos≤ 3 cm PST 0

Multinodular,PST 0

Invasión portalN1,M1, PS 1-2

Único 3 nódulos ≤ 3 cm

Presión portal/Bilirrubina

Incrementada Enfermedades asociadas

Normal NO SI

Resección Trasplante hepático ARF/IPA

Tratamiento curativo (30 – 40%)Mediana de sobrevida >60 meses; sobrevida a 5 años 40 – 70%

QEIA

Objetivo: 20%SV: 20 meses

(45 – 14)

Sorafenib

Objetivo: 40%SV: 11 meses

(6 – 14)

Medidas de Soporte

Objetivo: 10%SV: < 3 meses

Abordaje actualizado del sistema de estadiaje y tratamiento de la Clínica de Barcelona para el Cáncer de Hígado (BCLC).HCC, Carcinomahepatocelular; PST, Estado funcional; SV, Sobrevida; ARF, Ablación por radiofrecuencia; IPA, Inyección percutánea de Alcohol; QEIA,Quimioembolización intraarterial. European Association for the Study of the Liver, European Organisation for Research and Treatment of Cancer.


estos pacientes pueden presentar MelD bajo que no les per-mite competir en la asignación de órganos contra pacientes, que presentan enfermedad hepática más avanzada. los ca-sos de cHc recibirán 22 puntos al ingreso a la lista de espera (cada 3 meses con un incremento del 10% en el riesgo de mortalidad), cuando el cHc mide más de 2 cm. en los pa-cientes con cHc y lesiones menores de 2 cm no se otorgan puntos extras.

en los pacientes con cHc que estarán más de 6 meses en la lista de espera, la utilización de ArF o QeiA es una buena opción como tratamiento puente, si la función hepática lo permite (child-Pugh A o B)38. en algunos casos la disminución del estadiaje está permitida siempre y cuando se cumpla con los criterios de disminución del estadiaje de la uSFc39.

en los pacientes donde se haya realizado resección hepá-tica de primera intención y posteriormente se presenten recidiva del cHc, se podrá considerar para THO de salva-mento40.

el trasplante hepático de donador vivo puede ser una bue-na opción en el caso de cHc. Se deben de seguir exacta-mente las mismas guías que para donador cadavérico y el donador debe conocer claramente los riesgos y posibles complicaciones41.

Si la resección quirúrgica o el trasplante no son posibles, los Tlr son considerados la mejor opción de tratamiento para pacientes con cHc.

Tratamientos locorregionales

estadio muy temprano (Bclc-0) este estadio incluye pacientes con un cHc único < 2 cm de diámetro. estos pacientes tienen enfermedad hepática bien compensada (child-Pugh A), sin signos de HTP y niveles de bilirrubina normales (< 1 mg/dl). en estos pacientes la re-sección quirúrgica es la primera elección y cuando la selec-ción de pacientes es bien realizada, la mortalidad perioperatoria es menor del 3% y una sobrevida a 5 años de aproximadamente 50%; sin embargo el pronóstico permane-ce afectado por tasas de recurrencia que alcanzan 50% a 3 años y 70% a 5 años42.

estadio temprano (Bclc-A) los pacientes con child-Pugh A, buen estado funcional (PST) y un solo CHC < 5 cm o hasta 3 CHC ≤ 3 cm. Actualmente, los métodos ablativos más ampliamente utilizados son la iPA y la ArF. la iPA consiste en la inyección de alcohol absoluto directamente dentro del cHc a través de una aguja. este

método fue el primer tratamiento estándar de ablación an-tes de la aparición de la ArF42. la capacidad curativa de la iPA en tumores mayores de 2 cm es limitada y requiere múl-tiples inyecciones y múltiples sesiones43. la iPA alcanza ne-crosis completa del tumor en 70% de los nódulos < 3 cm y en aproximadamente 100% en nódulos < 2 cm.

la ArF es considerada en la actualidad como el método de ablación más seguro, y que brinda mejores resultados en los pacientes Bclc-A42,44.

las tasas de respuesta completa alcanzan el 80% en pa-cientes con tumores < 3 cm, 50% en pacientes con tumores de 3-5 cm y 25% en tumores > 5 cm. la ArF es asociada con una sobrevida de 76% a 5 años42.

La información disponible es suficiente para concluir que la ARF mejora significativamente la sobrevida y reduce la recurrencia local comparada con la iPA. la inyección percu-tánea de alcohol debe ser reservada sólo cuando la ArF no está disponible o no es técnicamente posible43.

estadio intermedio (Bclc-B)este grupo incluye hepatocarcinomas grandes (> 5 cm) o multinodulares sin invasión macrovascular, en pacientes con buen estado funcional y hepatopatía en etapas A y B de child-Pugh42.

la QeiA es el principal tratamiento utilizado para cHc no resecable43.

este procedimiento requiere del avance endovascular de un catéter hasta la arteria hepática y navegar con el uso de un microcatéter hacia las ramas segmentarias, hasta un punto que maximice la exposición del tumor a la administración de agentes quimioterapéuticos (fig. 3).

los agentes de quimioterapia mayormente utilizados son cisplatino y doxorrubicina mezclados en una emulsión con lipiodol, un material de contraste oleoso que es retenido dentro del tumor y magnifica la exposición de las células neoplásicas a la quimioterapia. esta emulsión es distribuida entre los segmentos o lóbulos afectados y selectivamente infundida hacia el tumor43.

la QeiA alcanza respuestas parciales en 15%-55% de los pacientes, con retraso en la progresión tumoral e invasión vascular.

las tasas de sobrevida son de 82%, 47% y 26% a 1, 3 y 5 años, respectivamente.

induce necrosis en 30%-50% de pacientes, sin embargo, raramente alcanza respuesta completa, especialmente des-pués de una sola sesión de tratamiento42.

los agentes embolizantes son administrados posterior a la emulsión de quimioterapia durante el mismo procedimien-to. los más utilizados son: gelfoam, micropartículas de po-livinil alcohol o microesferas de gelatina de tris-acril. la obstrucción vascular disminuye el lavado del agente de qui-mioterapia42.

embolización blanda: esta técnica es muy similar a la QeiA, sin la administración de la emulsión de quimioterapia con lipiodol. Posterior a la angiografía diagnóstica se inyec-tan partículas embolizantes directamente desde la arteria aferente al tumor, con el fin de causar isquemia y necrosis tumoral. esta técnica es particularmente útil en pacientes que presentan carga tumoral significativa y la futura progre-sión puede llevarlos a estado de intratabilidad. También se han detectado menos efectos adversos45.

Tabla 1 criterios utilizados para la selección de pacientes con cHc candidatos a trasplante hepático

criterios de Milán criterios de ucSF

1 Tumor < de 5 cm3 Tumores, ninguno > a 3 cm

1 Tumor < 6.5 cm2-3 Tumores, ninguno > 4.5 cm con diámetro total < 8 cm


la mayoría de las ventajas de la embolización blanda son compartidas con la QeiA y actualmente continúa el debate entre cuál técnica brinda mejores beneficios. Dentro de los pocos ensayos controlados comparando QeiA/embolización blanda vs. manejo conservador, se demostró beneficio en la sobrevida a 1 y 2 años para la quimioembolización con 82% y 63% contra 75% y 50% para la embolización blanda, y 63% y 27% para el manejo conservador22,43. en este número, Miguel et al. comparó los resultados obtenidos en nuestra institu-ción con estas 2 técnicas. en principio la tasa de respuesta es similar entre ambos grupos, sin embargo los pacientes tratados con QeiA tuvieron un tiempo libre de progresión 3 meses mayor que los pacientes con embolización blanda, esto sin ser estadísticamente significativo. En la actualidad la técnica estándar más utilizada es la quimioembolización.

las contraindicaciones más importantes para realizar la QeiA son: la ausencia de flujo portal al hígado debido a trombosis, flujo hepatofugo o anastomosis portosistémicas. Pacientes con hepatopatías en child-Pugh c y algunos en B con puntaje alto asociado a otras comorbilidades, estadio terminal de la Bclc-D, y síntomas oncológicos de etapa ter-minal. estos deben ser minuciosamente analizados y en su caso excluidos de los Tlr, debido a que el insulto isquémico puede llevarlos a eventos adversos severos o fatales43.

Otra aplicación de la QeiA es en pacientes dentro de esta-dio temprano, en los cuales el tratamiento ablativo no pue-de ser llevado a cabo debido a la localización del tumor (cercanía a la vesícula biliar, conductos biliares principales o ramas principales de la vena porta) u otras contraindica-ciones.

Tratamiento combinadola combinación de quimioembolización con ArF se ha con-vertido en una técnica prometedora para mejorar el control tumoral en las lesiones de 3-5 cm.

Dentro de las ventajas del tratamiento combinado es que la agresión hipóxica por la embolización junto con el efecto del agente quimioterapéutico es sinérgica, disminuyendo el aporte sanguíneo y decreciendo la impedancia del tumor. Además, que una disrupción en los septos intratumorales posterior a la quimoembolización puede facilitar la distribu-ción del calor dentro del tumor y disminuir el enfriamiento tisular mediado por la perfusión, teniendo como resultado una zona mayor de ablación.

el protocolo sugerido es la realización primero de la qui-mioembolización selectiva de los nódulos, seguida de la ArF dentro de los 14 días posteriores a la QeiA46.

Se ha demostrado incremento en la sobrevida para el tra-tamiento combinado contra solo la ArF, con tasas de 92%, 66% y 61% vs. 85%, 59% y 45% a los 1, 3 y 4 años, respectiva-mente. De igual manera la sobrevida libre de recurrencia con tasas de 79%, 60% y 54% vs. 66%, 44% y 38% en los mis-mos periodos47.

Tratamiento sistémico

estadio avanzado (Bclc-c)este grupo incluye pacientes con invasión portal y enferme-dad extrahepática. También se consideran en etapa avanzada aquellos pacientes con volumen tumoral mayor al 50% del

Figura 3 Quimiembolización intraarterial. A-D) Administración de lipiodol y cisplatino a lesión irrigada por arteria hepática derecha anterior. E) Control angiográfico postembolización sin realce de la lesión tratada. F) Tomografía en fase simple posterior a la embolización, donde se observa captación del fármaco y lipiodol en cHc del segmento vii.

A

D

B

E

C

F


volumen hepático, y aquellos con síntomas específicos de enfermedad avanzada. estos pacientes no son candidatos a tratamiento quirúrgico ni a las Tlr descritas previamente. en ellos, el tratamiento de primera línea es la terapia sisté-mica con sorafenib.

el sorafenib es una molécula de bajo peso molecular que bloquea la proliferación celular y la angiogénesis a través de un mecanismo de acción doble, que involucra la inhibición de la cinasa BrAF y el bloqueo del receptor del factor de crecimiento del endotelio vascular.

Su utilidad en el tratamiento del carcinoma hepatocelular quedó demostrada en 2 ensayos clínicos controlados, en los cuales pacientes con enfermedad tumoral irresecable o me-tastásica y con función hepática conservada, fueron aleato-rizados a recibir sorafenib 800 mg/día o placebo. los resultados se resumen en la tabla 248,49.

los eventos adversos más frecuentemente observados en los pacientes tratados con sorafenib incluyen diarrea, pérdi-da de peso, síndrome de mano-pie e hipofosfatemia. los eventos adversos graves (grado 3 y 4) ocurren en menos del 12% de los pacientes48,49.

Si bien, los resultados son sólidos en términos de disminu-ción de casi el 40% en el riesgo de muerte, se hace evidente que el pronóstico global de estos pacientes es aún pobre y resalta la necesidad de nuevos tratamientos. También resal-ta el hecho de que el beneficio de sorafenib no se logra a través de respuesta tumoral, la cual es mínima, sino a tra-vés de estabilidad de la enfermedad.

recientemente, se publicaron los resultados del análisis de subgrupos del primer estudio aleatorio. el sorafenib tuvo un efecto favorable en sobrevida en todos los subgrupos analizados independientemente de la etiología de la enfer-medad, la carga tumoral, el estado de desempeño físico, la etapa del tumor y la terapéutica previa. el tiempo a la pro-gresión no fue mejor en el subgrupo de pacientes con hepa-titis B50.

Por último, se debe enfatizar que el uso de sorafenib está restringido a pacientes con enfermedad avanzada y función hepática conservada (categoría A de la clasificación de child-Pugh). los estudios aleatorios no sustentan el uso de sorafenib en pacientes con child-Pugh B o c.

Para mejorar el pronóstico de los pacientes con hepato-carcinoma avanzado, actualmente se desarrollan nuevos fármacos que bloquean diferentes vías de señalización (como ejemplo prometedor se encuentran los inhibidores de MeT) o bien, se investigan combinaciones de sorafenib con otras terapias dirigidas o agentes de quimioterapia (como ejemplo prometedor resalta la combinación de doxorrubici-na con sorafenib)51.

Los pacientes con clasificación C en la escala de Child-Pugh o con un estado funcional deteriorado, entran en el grupo D de la Bclc. A estos pacientes se les ofrece trata-miento de soporte y es considerada la etapa terminal de la enfermedad.

Evaluación de la respuesta terapéutica

los objetivos de evaluar la respuesta al tratamiento son la detección temprana de enfermedad residual o recurrencia tumoral, así como identificar la progresión de la enferme-dad, para lo cual la Tc y rM dinámica han mostrado gran exactitud. la densidad alta del lipiodol representa una limi-tación para la evaluación de la respuesta mediante Tc debi-do a que puede enmascarar el realce, la rM no muestra este problema ya que no existen artefactos asociados, por lo que se prefiere este método de imagen15.

Diversos criterios han sido desarrollados para evaluar la respuesta al tratamiento, en el año 2000 el National Institu-te of Cancer con el propósito de unificar criterios publicó sus guías Response Evaluation Criteria in Solid Tumors (re-ciST), en las cuales se evalúa únicamente el tamaño, sin embargo muchos tratamientos para cHc actúan mediante la

Tabla 2 resultados

respuesta objetiva (%) Tiempo a la progresión radiológica (meses)

Sobrevida (meses)

llovet JM et al 2008 Sorafenib (n 229)

2 5.5 10.7

Placebo(n 303)

1 2.8 7.9

p<0.001 rr=0.69ic 95%=0.55 – 0.87

p<0.001

cheng Al et al 2009 Sorafenib(n 150)

3.3 2.8 6.5

Placebo(n 76)

1.3 1.4 4.2

p=0.001 rr=0.68ic 95%=0.5-0.93

p<0.014

RR: razón de riesgo; IC: intervalo de confianza.


inducción de necrosis tumoral o disminuyendo la vasculari-dad del tumor que no siempre se acompaña de una disminu-ción en el tamaño de la lesión, por lo que estos criterios infravaloran la respuesta al tratamiento (fig. 4). En el año 2008, la AASlD junto con el Journal of the National Cancer Institute (JNCI) publicó una modificación de estos criterios, conocida como mreciST, tomando en cuenta la viabilidad del tumor (tabla 1). Diferentes estudios han mostrado su utilidad en la evaluación de la respuesta al tratamiento52-54.

los estudios de imagen funcional están obteniendo resulta-dos prometedores para la monitorización de la respuesta tera-péutica, no obstante se requieren más estudios de investigación para validar su utilidad clínica en la toma de decisiones. la di-fusión y perfusión por rM han dado resultados prometedores en el diagnóstico y seguimiento del tratamiento del cHc, sin em-bargo estas técnicas de imagen funcional no han sido estandari-zadas lo que impide su uso sistemático en la evaluación en la respuesta al tratamiento55.

Seguimiento no hay un consenso uniforme acerca del esquema de segui-miento más apropiado, se sugiere realizar Tc contrastada o rM dinámica cada 3-6 meses8,15,17. en nuestro instituto el se-guimiento se realiza cada 3 meses.

Conclusionesla coexistencia de cirrosis hepática con enfermedad tumo-ral hace de esta enfermedad un reto para el tratamiento.

los mejores resultados son obtenidos por grupos multidis-ciplinarios que tienen como objetivo establecer sistemas de tamizaje, diagnósticos oportunos y tratamientos adecuados para una enfermedad que por su naturaleza es difícil de tra-tar.

el conocimiento de las opciones terapéuticas para cada grupo de pacientes y sus contraindicaciones son esenciales, para asegurar buenos desenlaces para los pacientes con cHc.



Financiamiento


Referencias

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Figura 4 ejemplo de reciST 1.1 vs. mreciST. A) cHc al momento de diagnóstico en estadio A de la Bclc. B) Seguimiento posterior a la QeiA, se observa respuesta parcial (70%), sin disminución en el tamaño global del tumor. Al utilizar reciST 1.1 este paciente sería considerado como enfermedad estable, ya que no existe disminución del tamaño total del tumor. Sin embargo, la zona que realza es menor al 30% del volumen total, de acuerdo a mreciST este paciente presenta respuesta parcial a la QeiA.

A B


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Radiología Intervencionista Oncológica en metástasis hepáticas

Carlos Enrique Rojas-Marína,*, Eunice Alejandra Laraa, Janin Sebastián-Huertab, Esteban Ramírezb, Jorge Guerreroc y Adrián José González-Aguirred

a Servicio de Radiología Intervencionista, Instituto Nacional de Cancerología, México D.F., Méxicob Residencia en Radiología Intervencionista, Instituto Nacional de Cancerología, México D.F., Méxicoc Residencia en Radiología Intervencionista, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, México D.F., Méxicod División de Radiología Intervencionista, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, México D.F., México

* Autor para correspondencia: Departamento de radiodiagnóstico, Servicio de radiología intervencionistas, instituto nacional de cance-rología. Av. San Fernando nº 22, colonia Sección Xvi, Delegación Tlalpan, c.P. 14080, México D.F., México. Teléfono: 3002 3507. celular: 55 5454 9215. Correo electrónico: [email protected] (carlos enrique rojas-Marín).

PALABRAS CLAVEMetástasis hepáticas; Ablación percutánea; Quimioembolización; radioembolización; embolización de la vena porta; México.

Resumen la enfermedad metastásica hepática, es la causa más común de muerte en pacien-tes con cáncer. la resección quirúrgica completa se considera actualmente el tratamiento cu-rativo, sin embargo sólo el 25% de los pacientes son candidatos en el momento del diagnóstico.Mostramos las distintas técnicas de radiología intervencionista Oncológica, que se han desarro-llado para el tratamiento de metástasis hepáticas. el objetivo de estos procedimientos es per-mitir a los pacientes opciones de tratamiento curativo o paliativo, y en aquellos que no son candidatos a cirugía, convertirlos en candidatos a cirugía e incluso mejorar la supervivencia.entre los procedimientos más realizados están: la ablación percutánea, quimioembolización intraarterial, radioembolización y embolización de la vena porta (evP). esta revisión describe las indicaciones y técnicas para la aplicación de los procedimientos mencionados.

346 c. e. rojas-Marín et al

KEywORdSliver metastasis; Per-cutaneous ablation; chemoembolization; radioembolization and portal vein embo-lization; Mexico.

Introducción

la enfermedad metastásica hepática es una de las causas comunes de muerte en los paciente con cáncer; en las me-tástasis hepáticas de cáncer de colon y recto fallecen 2 ter-ceras partes de los pacientes. la resección quirúrgica completa ofrece la mejor supervivencia a largo plazo con tasas de supervivencia a 5 años de alrededor del 50%1,2, sin embargo sólo el 25% de los pacientes son susceptibles a ciru-gía en el momento del diagnóstico, mientras que los regíme-nes actuales de quimioterapia proporcionan una supervivencia de 22 meses1,3.

la radiología intervencionista ha buscado diferentes mé-todos para aumentar el número de candidatos a cirugía, ofrecer opciones de tratamiento curativo y en aquellos que no son candidatos a cirugía, mejorar la supervivencia y cali-dad de vida.

Aunque inicialmente el enfoque de estos tratamientos es-tuvo orientado principalmente a metástasis de colon y rec-to, actualmente se ha demostrado su uso en metástasis de cáncer de mama, neuroendocrinos y melanoma uveal1,5.

Procedimientos percutáneos como la ablación térmica y dentro de éstas, la ablación por radiofrecuencia (ArF) es la técnica más comúnmente utilizada. De los procedimientos vasculares, la quimioembolización intraarterial y emboliza-ción de la vena porta (evP), son las que han ofrecido mejo-res resultados, otras técnicas como la radioembolizacíon de microesferas con itrio90 han demostrado buenos resultados1.

Procedimientos percutáneos

la ablación percutánea con alcohol para el tratamiento del carcinoma hepatocelular fue reportada inicialmente con re-sultados favorables, sin embargo fue menos eficaz para el tratamiento de las metástasis hepáticas al igual que la in-yección de quimioterapéuticos directos5-7. la ablación con láser fue una de las primeras técnicas descritas de ablación hipertérmica, la ArF es actualmente el método más utiliza-do y con mayores números de reportes en la literatura, ya que ofrece la posibilidad de realizar una zona de ablación predecible con resultados similares a los obtenidos en el tratamiento del hepatocarcinoma. recientemente otras técnicas como ablación por microondas y crioablación están disponibles para este mismo fin, cuyo objetivo es lograr un

mayor tamaño de ablación7, sin embargo estos método no han demostrado ser superiores a la ArF y en la técnica de crioablación se han publicado mayor número de complica-ciones que con la ArF1,8,9.

la electroporación irreversible tiene la ventaja sobre las demás técnicas de destruir la lesión, sin afectar estruc-turas como los conductos biliares10.

la ablación hipertérmica destruye los tumores mediante calentamiento de las células a más de 50°c a 60ºc, para lo-grar la muerte celular irreversible11.

la ablación con crioterapia se logra al exponer el tejido tumoral a temperaturas idealmente de -50ºc, aunque con temperaturas de -20 a -40ºc se llegan a obtener buenos re-sultados12.

el principio por el cual funciona la ablación es la produc-ción de calor o frío por el equipo, el cual es trasmitido por la aguja hacia el tejido, esto se propaga por el tejido condi-cionando la muerte celular; el contacto con estructuras vasculares disipa el calor o el frío, lo cual disminuye el efec-to ablativo de estos procedimientos7,13,14.

Se han realizado múltiples estudios en donde se combinan tratamientos para obtener resultados más óptimos como ArF o microondas más quimioterapia intraarterial selecti-va15.

Ablación por radiofrecuencia

es una corriente sinusoidal en frecuencia de KHz que calien-tan los tejidos por medio de fricción condicionada por la agitación iónica, es necesario la colocación de placas de conducción puestas en el paciente, las cuales van conecta-das al equipo para cerrar el circuito; existen varios tipos de agujas (rectas y cuervas) algunas con sistemas de enfria-miento cuyo objetivo es lograr mayores áreas de ablación, evitando la carbonización del tejido adyacente a la aguja, y varios tipos de equipos que modulan la frecuencia de KHz, así como el tiempo de aplicación de la energía para obtener el mismo objetivo; también equipos que permiten la coloca-ción de varias agujas simultáneas las cuales son de tipo bi-polar1.

Oncological Interventional Radiology in liver metastases

Abstract Hepatic metastatic disease is the most common cause of death in cancer patients.complete surgical resection is currently considered curative treatment, however only 25% of patients are candidates at the time of diagnosis.Show the different techniques oncologic interventional radiology has been developed for the treatment of hepatic metastases. The purpose of these procedures is to allow patients options curative or palliative treatment and those who are not candidates for surgery, making them candidates for surgery and even improve survival.Among the most commonly performed procedures are: percutaneous ablation, intra-arterial chemoembolization, radioembolization and embolization of the portal vein. This review descri-bes the indications and techniques for implementing those procedures.

radiología intervencionista Oncológica en metástasis hepáticas 347

Ablación por microondas

la diferencia con al ArF es que en la ablación por microon-das (MWA, por sus siglas en inglés), no es necesaria la utili-zación de placas de conducción. en este método se excitan dipolos eléctricos de las moléculas de agua del área a tratar, lo cual condiciona calentamiento por fricción determinando calentamiento, carbonización y vaporización en la porción adyacente a la aguja16.

este método alcanza temperaturas más altas (160ºc-180ºc) en la punta de la aguja electrodo y en menor tiempo que la ArF, lo cual ha demostrado en estudios en modelos animales que tiene un menor efecto de disipación del calor en la proximidad de grandes vasos sanguíneos16, sin embargo la reducción de recurrencia local en la proximidad de vasos sanguíneos aún no se ha demostrado en la práctica clínica.

una ventaja técnica es que se pueden colocar hasta 6 agujas electrodo al mismo tiempo, alcanzando así áreas de ablación de mayor tamaño17.

Indicaciones y resultado de la ablación en enfermedad metastásica hepática

inicialmente estos métodos fueron utilizados para metás-tasis hepáticas de pacientes que no eran candidatos a cirugía, sin embargo actualmente y debido a las ventajas que ofrece como mínimamente invasivo, menor morbimortalidad, tratar múltiples segmentos en pacientes con resecciones

quirúrgicas previas y estancia hospitalaria más corta, así como disminución en los costos18, ha evolucionado al punto de utilizarse en simultáneo a las resecciones quirúrgi- cas; desafortunadamente no existen estudios clínicos alea-torizados prospectivos, únicamente retrospectivos en donde se demuestra que la cirugía es ligeramente superior a la ArF19, sin embargo en aquellos pacientes los cuales ya fue-ron sometidos a resecciones quirúrgicas previas, la ArF a demostrado ser el mejor método de tratamiento, lo cual se ve reflejado tanto en la sobrevida como en la calidad de vida de los pacientes20.

los criterios utilizados para la realización de estos méto-dos en la mayor parte de los centros, se limitan a menos de 5 lesiones que midan menos de 3 cm de diámetro.

Hay datos limitados disponibles en la literatura sobre la utilidad de microondas, crioablación y láser en enfermedad metastásica hepática1.

la supervivencia general a 5 años de paciente tratados con ArF menores a 3 cm, igualó a los resultados obtenidos con cirugía21, en cuanto al abordaje percutáneo vs. el intraoperatorio, las últimas publicaciones demuestran su-pervivencias similares, con menor morbilidad y costo en el abordaje percutáneo15,21.

Otros factores como la experiencia del operador y locali-zación, así como proximidad a vasos sanguíneos afectaron el resultado. una mayor tasa de recurrencia local está asociada en forma importante cuando el tratamiento fue

Figura 1 Paciente femenino de 43 años con metástasis de cáncer de mama en el segmento v. A) Aguja de radiofrecuencia curva en adecuada posición, visualizada en reconstrucción topográfica en máxima intensidad de proyección (MIP) y en B) reconstrucción tridimensional. C) control por ArF con adecuada área de necrosis postratamiento.

A

B

C


adyacente a vasos sanguíneos del 48% vs. 7% cuando no se encontraban adyacentes1,14.

la supervivencia global se ha visto afectada cuando existe enfermedad extrahepática22; aunque no hay datos disponi-bles suficientes del tratamiento combinado de ARF con qui-mioterapia, parece ser beneficioso en comparación con la ArF sola23, al igual que el uso de la ArF en primera línea vs. después de la segunda línea.

estudios recientes muestran resultados similares de ArF vs. microondas y resección1,24.

los pacientes con cáncer de mama presentan metástasis confinadas al hígado en el 5% y el pronóstico es pobre, la supervivencia global con tratamiento sistémico es de 25 me-ses1. el uso de ArF y láser han demostrado supervivencias medias que van de 30 a 60 meses, lo cual es comparable con la cirugía25,26.

los pacientes con metástasis hepáticas de neuroendocri-nos rara vez son candidatos a cirugía como método curativo, la cirugía citorreductora ha demostrado mejorar la calidad de vida, por lo cual el control sintomático es necesario27. el uso de la crioablación en estos pacientes se publicó hace más de 15 años, sin embargo este método fue rápidamente reemplazado por la ArF. el objetivo del tratamiento en es-tos tumores no es la erradicación completa de las lesiones, sino mejorar la calidad de vida y la supervivencia, la cual con ArF oscila entre 29 y 72 meses; además se logró alivio parcial o completo de los síntomas hasta en el 90%1,28,29 (figs. 1 y 2).

Procedimientos vasculares

la enfermedad metastásica se logra controlar o disminuir e incluso curar con la administración de quimioterapia sistémica; la administración intravenosa de oxaliplatino e irinotecan es uno de los pilares del tratamiento del cán-cer colorrectal metastásico1; recientemente el uso de te-rapias blanco dirigidas a vías moleculares implicadas en el crecimiento tumoral o angiogénesis están siendo utili-zadas30.

la administración a través de la arteria hepática de al-gunos agentes citotóxicos proporciona mayores tasas de respuesta, que las administradas por vía intravenosa1,31. Debido a que las metástasis tienen un irrigación de casi el 100% arterial, esto proporciona mayor concentración del fármaco en las metástasis, así como el factor emboli-zante del procedimiento, lo cual disminuye toxicidad sis-témica.

la quimioembolización y la radioembolización intraarte-rial hepática son 2 técnicas comúnmente utilizadas para el tratamiento de las metástasis hepáticas de diferentes tumo-res primarios, este último procedimiento aún no está dispo-nible en México.

la quimioembolización combina 2 mecanismos de acción: quimioterapia local e isquemia local; la radioembolización intenta destruir el tumor por medio de altas dosis de radia-ción local administrada por vía arterial hepática1.

A

C

B

d

Figura 2 Paciente masculino de 56 años con cáncer de colon y recto. A) Aguja recta de radiofrecuencia visualizada en Tc axial. B) Metástasis única en el segmento viii del hígado de 16 mm de diámetro. C) Tc con reconstrucción coronal donde se visualiza la vía de abordaje, con una aguja de radiofrecuencia de 30 mm de exposición en adecuada posición. d) control post-ablación por radiofrecuencia, en donde se observa un adecuado resultado del tratamiento.


Indicacioneslos pacientes con carcinoma hepatocelular y enfermedad metastásica hepática son candidatos a estas 2 técnicas de tratamiento, aunque ambas tienen mecanismos de acción diferentes, aún no se ha establecido cuando elegir uno u otro método.

los candidatos ideales para quimioembolización son aquellos que no son candidatos a cirugía y tienen pruebas de función hepática adecuada y sin trombosis de la vena porta contralateral al lóbulo a tratar; los candidatos deben tener una expectativa de por lo menos 3 o más meses, idealmente con estado del Eastern Cooperative Oncology Group de 2 o superior y una suficiente reserva funcional de hígado. No hay ningún acuerdo formal en lo que se considera suficiente función del hígado, pero un nivel de bilirrubina superior a 3 mg/dL (> 51.31 μmol/L), un nivel de menos de 3 g/dL de albúmina (< 30 g/l), son a menudo considerados como con-traindicaciones para la quimioembolización o radioemboli-zación1.

La dilatación de la vía biliar o insuficienca del esfinter de Oddi deben de ser tratadas, corregidas o en su caso adminis-trar antibioticoterapia para evitar complicaciones como ne-crosis biliar o formación de abscesos1.

la quimioembolización se utiliza actualmente como tera-pia neoadyuvante antes de la cirugía o ablación local, o como tratamiento paliativo32,33 en pacientes con tumores neuroendocrinos, en donde puede aliviar los síntomas del síndrome carcinoide.

Quimioembolización: consideraciones técnicasTodos los pacientes deben recibir premedicación, incluyen-do hidratación y administración de antieméticos; en tumo-res grandes se recomienda administarción adicional de esteroides intravenosos.

en pacientes con anomalías biliares (dilatación o anasto-mosis biliodigestivas), se debe administrar antibióticos pre-vio al procedimiento y posterior al mismo, para evitar complicaciones1.

en pacientes con tumores neuroendocrinos se recomienda administrar tratamiento previo con octreótido, para evitar crisis carcinoide postembolización.

Se debe realizar angiografía diagnóstica de las arterias celíacas y mesentéricas en todos los casos para evualuar la vascularidad del tumor e identificar variantes anatómicas, fístulas arteriovenosas o arterioportales; en el caso de fístu-las o variantes anatómicas que condicionen emboliaciones no blanco deben ser embolizadas previo al tratamiento; tanto la embolización como la quimioterapia que se admi-nistrará no está estandarizada. el lipiodol es un medio de contraste oleoso que puede condicionar embolización y ac-túa como un portador de la quimioterapia, su potencial em-bólico es limitado, por lo cual se recomiendan utilizar agentes embolizantes adicionales como partículas de polivi-nil alcohol (PvA), microesferas o partículas de esponja he-mostática34.

los agentes quimioterapéutico más usados son la doxorru-bicina, cisplatino y mitomicina c; se han introducido nuevos

Figura 3 Paciente femenino de 68 años con cáncer de colon y recto con múltiples metástasis hepáticas, en tercera línea de tratamiento con progresión de la enfermedad. A) y B) resonancia magnética pre y postratamiento con quimioembolización intraarterial selectiva con emboesferas cargadas con irinotecan, en donde se visualiza, en el control, disminución en el tamaño y número de metástasis. C) y d) TC contrastada en fase portal en donde se identifican disminución en número, tamaño y densidad de las metástasis hepáticas.

A

C

B

d


fármacos como el irinotecán en emboesferas de liberación que permiten una administración de dosis más fija, contro-lada y durante mayor tiempo1,26.

Resultados clínicos de la quimioembolizaciónActualmente, se utiliza como tratamiento paliativo en pa-cientes refractarios a la quimioterapia sistémica de segunda o tercera línea, aunque existen trabajos publicados desde los años 90´s, estudios actuales (Martin et al.35) han demos-trado que las microesferas cargadas con irinotecan reporta-ron una supervivencia global media de 19 meses; Fiorentini et al.36 reportó una sobrevida media de 22 meses que fue superior a la terapia sistémica actual, la cual reporta sobre-vidas de 15 meses; por lo cual esta terapia puede convertir-se en una alternativa viable en pacientes con metástasis colorrectales refractarias a tratamiento sistémico1.

la quimioembolización intraarterial se utiliza también en metástasis de tumores neuroendocrinos, cáncer de mama y melanoma uveal. Para pacientes con melanoma uveal no existe ningún tratamiento sistémico eficaz37; ya que la qui-mioembolización da una sobrevida de 19.5 meses, debe considerase como tratamiento de los melanomas uveales metastásicos29. en tumores neuroendocrinos ha demostrado ser una técnica muy potente para el control de los síntomas del síndrome carcinoide, con tasas de respuesta parcial y completa que van del 68% al 100%1.

Dos terceras partes de los pacientes pueden desarrollar síndrome postembolización, algún grado de náusea, fatiga,

fiebre, leucocitosis y niveles elevados de enzimas hepáticas. Complicaciones mayores como absceso hepático, insuficien-cia hepática son menos comunes y embolizaciones no blanco en menos del 1%; las lesiones biliares son más frecuentes debido a que dependen de irrigación arterial, por lo cual se puede encontrar hasta en un 11.3%1 (figs. 3 y 4).

Radioembolización: consideraciones técnicasla radioterapia externa en pacientes con enfermedad me-tastásica hepática no está indicada, esto debido a que la tolerancia del tejido hepático normal es de 30Gy y la dosis necesaria para destruir un tumor sólido es de 70Gy38, por lo cual surgió la idea de administrar por vía intraarterial radia-ción en forma selectiva: yodo 131–lipiodol, renio 188-4-hexa-decil 1-2, 9, 9-tetrametil-4, 7-diaza-1,10-decanetiol (HDD)-lipiodol y diferentes microesferas con itrio90 (90Y); las microesferas de 90Y son actualmente la base de radioembo-lización1.

Actualmente, hay 2 tipos de microesferas radioactivas (resina o vidrio) aún no disponibles en México, ambas se ba-san en 90Y, su vida media es de 64.2 horas y decae a zirconio estable 90. la penetración al tejido es de 2.5 mm39.

Al igual que en los pacientes de quimioembolización intra-arterial, se les realiza un angiografía celíaca y mesentérica previa, se tiene que asegurar que no exista flujo hepatofuga y se realiza embolización de arterias como la gastroduode-nal, gástricas derechas y falciformes, así como ramas pan-creatoduodenales40. Otro punto importante es determinar la

Figura 4 imágenes de angiografía con sustracción digital del mismo paciente en la arteria hepática derecha, previa al tratamiento donde se visualizan múltiples lesiones metastásicas hipervasculares.


derivación arteriovenosa, puesto que la dosis máxima tole-rada por el pulmón en una sola aplicación es de 30Gy; por este motivo es necesaria la realización de estudios de medi-cina nuclear como el SPec/cT para determinar posibles acu-mulaciones extrahepáticas1.

Resultados clínicos de la radioembolización

los estudios realizados actualmente están enfocados a las microesferas de resina, esto debido a su aprobación para uso por la Food Drug Administration (FDA), estos estudios están enfocados en metástasis de tumores neuroendocrinos, cáncer de mama y melanoma uveal, los datos son heterogé-neos y la mayor parte de los estudios son tratamientos com-binados entre quimioterapia sola, radioembolización sola, y la combinación de ambos e incluso con bombas de infusión de quimioterapia arterial; los mejores resultados se han ob-tenido de la combinación de los métodos. en el 2001, Gray et al. compararon la infusión de quimioterapia con la bomba de infusión arterial con y sin radioembolización, demostran-do un periodo libre de progresión mucho mayor cuando el tratamiento fue combinado (9.7 vs. 15.9 meses)1. estudios actuales y meta-análisis han demostrado resultados simila-res, sobre todo si se utiliza como neoadyuvante41.

Hasta el 90% de los pacientes desarrollan síndrome post-embolización, náusea, fatiga, fiebre y niveles elevados de enzimas hepáticas, este puede durar hasta 2 semanas; exis-ten menos complicaciones que las reportadas en la quimio-embolización. existen otras complicaciones descritas en la radioembolización, como son: neumonitis, úlceras gastroin-testinales, pancreatitis, hipertensión portal, falla hepática, colecistitis y lesiones de la vía biliar1.

Embolización de la vena porta

Menos del 25% de los pacientes con enfermedad metastásica hepática de colon y recto son o serán candidatos a cirugía1; la quimioterapia aumenta sólo en un 15% el número de los pacientes que podrán ser llevados a cirugías óptimas.

la evP pretende volver a los pacientes que inicialmente no eran quirúrgicos por el volumen hepático residual reduci-do en candidatos a cirugía, esto mediante la embolización de las ramas de la vena porta que alimentan el hígado que va a ser resecado. este método se ha utilizado desde hace más de 20 años y se ha convertido en un estándar de aten-ción para los candidatos no quirúrgicos por hígado residual limítrofe o menos al deseado1,42.

unos de los límites para resección hepática es un volumen pequeño del hígado remanente futuro, que llevaría a una insuficiencia hepática mortal. La EVP condiciona hipertrofia del remanente hepático, lo que hace factible la hepatecto-mía en estos pacientes. Desde 1920 se ha recurrido a este mecanismo de hipertrofia con la ligadura de la vena porta en cirugía, lo que produjo reducción del tamaño del lóbulo afectado por la ligadura con la hipertrofia del contralate-ral1.

Embolización de la vena porta: consideraciones técnicas

Se debe realizar un tomografía tridimensional del hígado antes de decidir el procedimiento, esto con la finalidad de calcular el volumen del remanente hepático en caso de la hepatectomía; 4 a 6 semanas después de haber realizado la posterior a la evP se debe de efectuar otra nueva tomo-grafía para realizar una volumetría y valorar los cambios post-evP; el volumen pre y post-evP se realiza con los pro-gramas que cuentan los equipos de tomografía al delinear el

Figura 5 Paciente femenino de 57 años con cáncer de colon y recto con metástasis en ambos lóbulos hepáticos, en segunda línea de tratamiento con adecuada respuesta a la quimioterapia y lesiones residuales en lóbulo derecho. A) volumetría previa a la hepatectomía derecha, en donde se identifica un lóbulo hepático remanente del 24%. B) volumetría 6 semanas después del la embolización de la vena porta derecha donde se puede identificar crecimiento el lóbulo izquierdo, con un remanente hepático del 44%, la paciente fue llevada a cirugía con éxito y sin complicaciones posquirúrgicas.

A B


contorno hepático deseado, excluyendo las lesiones hepáti-cas1.

el abordaje de la vena porta debe hacerse guiado por ul-trasonido; existe controversia si se debe abordar el lóbulo que se va a resecar o hacer un abordaje por el lóbulo rema-nente; también no hay guías definidas del material de em-bolización que se debe utilizar1. el abordaje ipsilateral tiene la ventaja de que se aborda el hígado que va a ser retirado, por lo cual no se condiciona trauma del parénquima rema-nente, sin embargo técnicamente la embolización se torna más compleja debido a que se tienen que utilizar catéteres curvos o microcatéteres. la desventaja de un abordaje con-tralateral es el probable daño del hígado remanente, este último abordaje facilita la embolización por el trayecto del flujo sanguíneo1.

Se ha utilizado una gran variedad de materiales emboli-tos, tanto temporales como permanentes, sin embargo la mayor cantidad de publicaciones y experiencia en este mé-todo está descrita con cianoacrilato con lipiodol®; materia-les temporales como esponja hemostática, trombina o

fibrina deben evitarse, ya que producen menos hipertrofia del lóbulo remanente. Microesferas de gelatina han demos-trado una embolización más distal y completa, y por lo tan-to, un mayor grado de hipertrofia43.

Resultados clínico de la embolización de la vena portaen un hígado no cirrótico o que no ha recibido tratamiento con quimioterapia, se considera un volumen remanente de parénquima hepático adecuado el 25%; sin embargo en un hígado con enfermedad crónica o que el paciente ha sido some-tido a quimioterapia, se debe de considerar un hígado rema-nente del 40%1. la hipertrofia del hígado sucede rápidamente después de la evP, y se debe realizar una volu-metría entre 4 y 6 semanas después del procedimiento; el hígado no embolicado seguirá creciendo durante un año1. la cantidad de hipertrofia es inversamente proporcional al ta-maño del hígado remanente, por lo cual incluso en hígados remanentes muy pequeños está indicado. las quimioterapias

Figura 6 Misma paciente del caso anterior. A) Portografía con abordaje percutáneo contralateral. B) imagen por sustracción digital de embolización de una de las ramas de la porta derecha con cianoacrilato y lipiodol® C) imagen radiológica de embolización parcial de las ramas de la vena porta derecha d) Control con sustracción digital al finalizar el procedimiento de EVP derecha, se identifica adecuada permeabilidad de la vena porta izquierda.

A

C

B

d


con platino y bevacizumab reducen la cantidad de hipertro-fia del hígado remanente44,45. la evP más quimioemboliza-ción aumentan la hipertrofia del hígado remanente, éstas deben realizarse por separado y con un periodo entre una y otra de 3 a 6 semanas5.

la tasa de complicaciones está descrita en un 6% y éstas abarcan obstrucción parcial o completa de la vena porta, hemoperitoneo o hemobilia transitoria. en caso de existir lesiones metastásicas en el hígado remanente, éstas deben ser tratadas previas a la embolización, ya sea con radiofre-cuencia o resección quirúrgica, ya que se ha demostrado crecimiento de las mismas post-evP1 (figs. 5 y 6).

Conclusiones

los pacientes oncológicos necesitan un abordaje multidisci-plinario para su diagnóstico y tratamiento; dentro de este equipo de manejo de los pacientes es fundamental el uso de los procedimientos de radiología intervencionista Oncológi-ca que han demostrado ser técnicas seguras y eficientes en el tratamiento de la enfermedad metastásica hepática que tienen por objetivo mejorar la sobrevida de los pacientes, así como su calidad de vida y en algunos casos llevar a re-sección quirúrgica aquellos que inicialmente no eran candi-datos a cirugía.



Financiamiento


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www.elsevier.es




Ablación por radiofrecuencia percutánea de metástasis pulmonares

Eunice Alejandra Lara-Garcíaa,*, Carlos Enrique Rojas-Marína, Luis Alfonso Rodríguez-Palomaresa, Adrián José González-Aguirreb, Esteban Ramírez-Centenoc y Janin Sebastián-HuertaC

a Departamento de Radiodiagnóstico, Área de Radiología Intervencionista, Instituto Nacional de Cancerología, México D.F., Méxicob Departamento de Radiología e Imagen Molecular, Área de Radiología intervencionista, Instituto Nacional de Nutrición y Ciencias Médicas “Salvador Zubirán”, México D.F., Méxicoc Residencia del Curso de Alta Especialidad en Radiología intervencionista, Departamento de Radiología e Imagen Molecular, Área de Radiología intervencionista, Instituto Nacional de Cancerología, México D.F., México

* Autor para correspondencia: Av. San Fernando n° 22, colonia Sección Xvi, Delegación Tlalpan, c.P. 14080, México D.F., México. Teléfo-no: (55) 5628 0400, (55) 5655 4766. celular: 55 9193 7471. Correo electrónico: [email protected] (eunice Alejandra lara-Gar-cía).

PALABRAS CLAVEAblación por radiofre-cuencia; Metástasis; Aguja; electrodo; Pul-món; Tumor; México.

Resumen la ablación por radiofrecuencia (ArF) es una alternativa efectiva al tratamiento quirúrgico en pacientes con metástasis pulmonares. la tasa media de ablación completa repor-tada ha sido del 90% para tumores de 2.2 cm; la sobrevida media de 8.6-33 meses y la sobrevi-da global del 15%-46% a 3 años.

KEywoRdSradiofrequency abla-tion; Metastases; Pro-be; electrode; lung; Tumor; Mexico.

Percutaneous radiofrequency ablation of lung metastases

Abstract radiofrequency ablation (rFA) of lung metastases is an effective alternative to surgi-cal resection. The reported median rate of complete ablation is 90% for tumor size of 2.2 cm. The median survival ranged 8.6-33 months and the overall 3-year survival rate ranged 15%-46%.

356 e. A. lara-García et al

IntroducciónDespués del sistema linfático, los pulmones son el segundo órgano más comúnmente afectado por metástasis de tumo-res sólidos1. Se estima que éstas ocurren hasta en el 30% de los pacientes con adenocarcinomas primarios metastásicos. Los tumores que presentan afinidad por la invasión pulmo-nar incluyen: osteosarcoma, cáncer de colon, cáncer de mama, melanoma y aquellos de cabeza y cuello2.

la mayoría de estos pacientes, además, tienen múltiples lesiones pulmonares y/o enfermedad diseminada a otros si-tios3. la metastasectomía ha mostrado mejorar la sobrevida libre de enfermedad, en pacientes cuidadosamente selec-cionados1. el registro internacional de Metástasis Pulmona-res (IRLM, por sus siglas en inglés), un estudio clínico, multicéntrico, reportó el resultado de 5,206 pacientes con metástasis pulmonares tratados con cirugía, en el cual los tumores epiteliales y los sarcomas representaban la mayoría de los casos (43% y 41%, respectivamente), 46% de los pa-cientes presentaban lesiones únicas y la sobrevida global alcanzada fue de 20%-40% a 5 años4.

los criterios de selección para cirugía incluyen: el control completo del tumor primario, ausencia de enfermedad ex-tratorácica, intervalo largo libre de enfermedad y un núme-ro limitado de metástasis pulmonares5. De acuerdo con los resultados del irlM, los factores de mejor pronóstico para la sobrevida en los pacientes que se someten a metastasec-tomía son: la resección completa, un intervalo libre de en-fermedad > 36 meses (del tumor primario a la presentación de las metástasis), una sola metástasis e histología de célula germinal5.

Sin embargo, la cirugía requiere que el paciente cuente con suficiente reserva cardiopulmonar y además se asocia a riesgo de morbilidad y recaída6.

en pacientes no candidatos a cirugía existen muy pocas opciones terapéuticas. Algunos de ellos son manejados con quimioterapia, siendo la sobrevida a largo plazo no muy alentadora5,6.

la ablación percutánea por radiofrecuencia (ArF) es una modalidad de tratamiento local, mínimamente invasiva, guiada por imagen (en el caso de pulmón, por tomografía), que consiste en la aplicación de energía, en forma de calor (térmica), a través de una aguja (electrodo), la cual se in-troduce a la lesión blanco y provoca agitación celular con la consecuente desnaturalización y muerte celular. esta técni-ca se utiliza para tratar lesiones pulmonares tanto primarias como metastásicas. Además, es una alternativa para aque-llos con enfermedad metastásica recidivante, donde una reintervención quirúrgica implica alto riesgo y para quienes no aceptan la cirugía1,5.

Aspectos técnicos

Principios elementalesla técnica de ablación térmica en el pulmón usando rF fue descrita por primera vez en un pulmón animal en 1995, y reportada en pacientes en el 20007.

en la ArF se emplea una corriente alterna de 460-480 Hz. Se aplica una potencia de salida de 10-200W a un electrodo, el cual forma un circuito eléctrico junto con 2-4 parches que se colocan en ambos muslos del paciente. la aplicación

de esta radiofrecuencia (rF), agita los iones del tejido cir-cundante al electrodo provocando que estos fluctúen a altas velocidades, dependiendo de la dirección de la corriente alternante. La fluctuación de los iones es proporcional a la intensidad del campo eléctrico; el campo eléctrico es expo-nencialmente atenuado dependiendo de la distancia del electrodo. La fluctuación de los iones a alta velocidad gene-ra calor por fricción, y el calor generado da lugar a coagula-ción tisular8-11.

los tejidos biológicos calentados a 50°c o más, por más de 5 minutos sufren necrosis coagulativa. los tejidos calen-tados a > 105°c-115°c son carbonizados y generan gas. es por ello que en la ArF, la temperatura tisular debe oscilar entre 60°c-105°c, idealmente menor de 100°c.

el área de coagulación depende de la forma del electrodo (aguja), de la fuerza de la energía de rF, de la corriente que fluye en determinado tiempo y de la composición de los te-jidos adyacentes7-9. la energía de la rF en el pulmón se de-posita de forma eficiente, ya que el aire circundante actúa como un aislador (concentrando la energía dentro del tu-mor), y el alto flujo vascular y el intercambio de aire actúan como una especie de “sifón” lo que llaman heat skin, disi-pando el calor dentro del parénquima normal7. Sin embargo, este efecto de “sifón” a la par de ese efecto “protector” del parénquima, también limita el tamaño del margen terapéu-tico de ablación que rodeará al tumor, margen necesario para prevenir la recurrencia local. el tamaño del volumen de ablación también se encuentra limitado en el pulmón, debido al ambiente de alta impedancia creado por el tejido aireado y pequeñas cantidades de agua por unidad de volu-men tisular, si se compara con aquellas de los órganos sóli-dos. la infusión de solución salina y el uso de diseños de múltiples electrodos activos, ayudan a sortear esta limitan-te y además promueven la disminución de la alta impedan-cia y suscitan la conducción de la energía eléctrica7,10,11.

un sistema cualquiera de rF consiste en un generador de rF, electrodos y almohadillas de tierra (o parches). existen en el mercado mexicano 3 sistemas de este tipo, sin existir hasta ahora, una ventaja significativa de un dispositivo so-bre otro. este equipo se utiliza tanto para rF de hígado como para pulmón (tabla 1).

Él o los electrodos de la sonda de rF son liberados dentro del tumor para permitir la máxima distribución de la ener-gía. Para controlar el volumen de ablación y limitar el daño a las estructuras circundantes, los 3 sistemas tienen un me-canismo automático de retroalimentación o feedback que determinará cuándo terminar el procedimiento. la mayo- ría de los algoritmos ya vienen elaborados de fábrica. el sistema de Boston y el de valleylab® están basados en la impedancia, donde el término del tratamiento se encuentra marcado por un incremento específico de ésta. El sistema de riTA se basa en elevación de la temperatura hasta que la temperatura del tumor, alcanza un nivel específico durante un periodo determinado de tiempo2,8-10.

Indicacioneslas indicaciones para ArF de metástasis pulmonares son si-milares a aquellas para metastasectomía, sin embargo, la rF habitualmente se reserva para pacientes con alto riesgo quirúrgico. Se considera entonces candidato a rF pulmonar a12,13:

Ablación por radiofrecuencia percutánea de metástasis pulmonares 357

• Pacientes no candidatos a cirugía o aquellos que la re-chazan.

• cuando todas las lesiones son de tamaño pequeño.• las lesiones no abuting estructuras mediastinales.• el tumor primario está controlado o es controlable.• número limitado de metástasis.

independientemente de lo anterior, la decisión de tratar a un paciente con rF se debe tomar de manera multidiscipli-naria (cirugía de tórax, oncólogo de tórax, radioterapeuta, neumólogo, anestesiólogo y el radiólogo intervencionista). la evaluación preprocedimiento debe incluir (al igual que en la cirugía), las condiciones cardiopulmonares del pacien-te y el riesgo de sangrado. las pruebas de función respirato-ria se recomiendan en pacientes con antecedente de cirugía pulmonar o patología pulmonar7,14. los parámetros de labo-ratorio deben incluir los tiempos de coagulación, cuenta plaquetaria e inr. los medicamentos anticoagulantes y an-tiagregantes plaquetarios deben descontinuarse antes del procedimiento según sea el caso, de 5 hasta 10 días antes. Pacientes con ecOG > 2 no son candidatos al procedimiento. en pacientes con marcapasos se debe considerar el uso de otras alternativas ablativas como la crioablación o microon-das.

la tomografía de tórax es el estudio clave para la evalua-ción pretratamiento de la o las lesiones a tratar, su tamaño, localización y su relación con los vasos y bronquios. nos per-mite la planeación del procedimiento y la evaluación inmediata de la respuesta al tratamiento15. Se debe contar también, idealmente, con un estudio de estadificación, lo más factible es una tomografía de abdomen y pelvis.

la biopsia se recomienda antes del tratamiento, cuando la presentación de las metástasis es atípica.

en base a los estudios publicados, la rFA para metástasis pulmonares se realiza principalmente en: cáncer de colon y recto, cáncer pulmonar, de células renales, melanoma, car-cinoma hepatocelular y sarcoma16-21. el número máximo de metástasis que pueden ser tratadas aún no se encuentra bien definido. La mayoría de los estudios realizan el trata-miento en pacientes con 5 lesiones o menos7 (tabla 2).

la combinación de ArF y cirugía para el tratamiento de mayor número de lesiones en tumores bilaterales, puede ser una opción útil para incrementar la posibilidad de limitación de una enfermedad invasiva21. También, por ejemplo, otros proponen la combinación de ArF con quimioterapia sistémi-ca en pacientes con metástasis irresecables de colon y rec-to22. Sin embargo, las terapias combinadas aún requieren de estudios posteriores para su validación.

Técnica del procedimiento la ArF debe ser un procedimiento no doloroso, por lo cual es realizado usualmente con anestesia local más sedación consciente o, en algunos casos, con anestesia general. la ventaja de esta última radica en que permite un mejor con-trol de la vía aérea, así como la obtención de apneas cuando se requiere durante el procedimiento, sobre todo durante la colocación de la aguja dentro de la lesión. Sin embargo, tiene la desventaja de incrementar el costo y la duración del procedimiento, así como la exacerbación del neumotó-rax con ventilación con presión positiva.

la modalidad de imagen guía habitualmente empleada para la ArF es la tomografía por razones ya conocidas (dis-ponibilidad, nos muestra la localización exacta de la lesión y la relación de ésta con nuestro electrodo, se pueden to-mar medidas y realizar movimientos de la aguja adecuada-mente orientados, etc.). Su limitante es carecer en algunos

Tabla 1 Sistemas de radiofrecuencia disponibles en México

elemento Sistemas disponibles /Fabricante

riTA Medical systems (Mountain view, cA, uSA)

Boston scientific(Watertown, MA, uSA)

valley lab(Boulder, cO, uSA)

Generador riTA 1500X rF 3000 cooltip rF system cci

Salida 0-150 W 0-200 W 0-200 W

radiofrecuencia 460 KHz 460 KHz 480 KHz

Parche a tierra 2 4 2 o 4

Parámetros impedancia, potencia, tiempo y temperatura

impedancia, potencia y tiempo impedancia, corriente, potencia, tiempo y temperatura

electrodo Pieza de liberación manual leveen cooltip

Diámetro 14 gauge, 15 gauge (g) 15 -17 g 17-g

Tipo expandible (7-9 veces) expandible (8,10 o 12 veces)

Única o cluster

Tamaño Diámetro expandido:3 cm, 5 cm

Diámetro expandido:2, 3, 3.5 y 4 cm

longitud expuesta:Única: 1,2 y 3 cmcluster: 2.5 cm

los más empleados en nuestra institución para pulmón son: riTA y cool-TipTM.


casos de tiempo real, pero cuando se cuenta con la modali-dad de fluoroscopia, tanto el médico radiólogo como el pa-ciente, deben estar de acuerdo en aceptar la exposición a mayor dosis de radiación. esta modalidad en tiempo real facilita la colocación del electrodo dentro de la lesión.

Ya en el tomógrafo, la posición del paciente dependerá de la localización de la lesión y del abordaje que permita obte-ner la distancia más corta a ella desde la pared torácica. Se deberán colocar uno o 2 parches en cada pierna (dependien-do del sistema de rF a emplear), para permitir la puesta a tierra. es preciso cerciorarse de la buena adhesión de los parches a la piel, ya que si esto no sucede, la corriente de energía se concentrará en los márgenes de los parches y esto puede ocasionar quemaduras25.

en nuestra institución, el sitio de entrada en la piel se marca con un objeto metálico pequeño (por ejemplo, clip) y se realizan cortes para corroborar la situación. en base al clip, se decide si la aguja entrará en su borde medial, late-ral, superior, inferior o punto medio. Se infiltra con lidocaí-na al 2% en piel y en plano muscular hasta antes de tocar la pleura. Se realiza una pequeña incisión con hoja de bisturí en la piel, para que la aguja electrodo no tenga dificultad para entrar. la aguja se avanza en dirección a la lesión y su situación se corrobora realizando cortes de tomografía con el FOv cerrado, que incluya los márgenes de la lesión. una vez corroborada la localización de la aguja dentro del tumor en al menos 2 planos (reconstrucción multiplanar, MPr), se aplica la energía recomendada por el algoritmo de ablación de tejido pulmonar.

el objetivo técnico de la ArF es alcanzar la necrosis coa-gulativa del tumor y dejar un anillo de 0.5-1 cm de “margen quirúrgico”.

Complicaciones

la ArF se considera un procedimiento relativamente segu-ro, con una morbilidad global, relacionada al procedimiento en el rango del 15.2%-55.6% (media de 35.7%) y un rango de mortalidad entre 0%-5.6%26. las complicaciones que se pre-senten dentro de los primeros 30 días posteriores al procedi-miento, aún pueden estar relacionadas con él27.

Algunos pacientes pueden presentar dolor leve a modera-do e incluso elevación de la temperatura (como resultado de liberación de citocinas y mediadores de respuesta infla-matoria), durante o inmediatamente después del procedi-miento. el neumotórax y el derrame pleural son las complicaciones más frecuentes durante la rF, presentándo-se en cerca del 40% de los casos y en algunos de ellos nece-sitarán la colocación de tubo pleural (hasta en el 30%)1,8,27. la aspiración manual del neumotórax, durante la ablación puede ser de utilidad principalmente para aquellos neumo-tórax moderados para evitar la coagulación excesiva del parénquima atelectásico durante la aplicación de energía. es posible que el neumotórax se vuelva a formar posterior-mente. un neumotórax tardío o persistente puede indicar la presencia de fístula broncopleural a lo largo del trayecto coagulado de salida, producido con el mismo electrodo. Por ello, algunos recomiendan realizar una zona de ablación en la vía de acceso, pero ésta debe limitarse a 2-3 cm por fuera del tejido ablatido, lo cual no sólo minimizaría el riesgo de

Tabla 2 criterios de selección de pacientes para ArF de metástasis pulmonares

características de las lesiones criterio

número < 5 o 6 por hemitórax. Se sugiere no tratar tumores bilaterales en la misma sesión, porque incrementa el riesgo de neumotórax.

Tamaño < 5 cm

localización A > 1 cm de los grandes vasos, bronquios principales, hilio, tráquea, esófago. evitar aquellas en contacto directo con un vaso > 3 mm o del miocardio.*

características de la enfermedad

control del tumor primario Debe ser completo.

enfermedad extratorácica Debe haber sido tratada o controlada.

características del paciente

no candidato a cirugía Pobre función pulmonar predictora de una Fevi postoperatorioa < 40%. Alto riesgo cardiaco u otras comorbilidades.no acepta cirugía.

Tratamientos previos no candidato o han fallado.

Trastornos irreversibles de la coagulación

Se sugiere sean evitados, incluyendo aquellos con indicación vital de anticoagulación.

condición clínica inadecuada Donde el tratamiento ponga en riesgo la vida del paciente, no debe considerarse su realización.

*Se ha reportado como factor predictivo negativo para coagulación completa de la lesión23,24.


fístula broncopleural sino también el de sangrado y de siem-bra8,28.

la hemorragia pulmonar ocurre alrededor del 7%-8% de los casos, asociándose en la minoría de los casos a hemopti-sis. Si ésta se presenta durante el procedimiento, siempre que el paciente permanezca estable, no es indicación para suspenderlo. Otras complicaciones pueden ser: neumonía, absceso pulmonar y exacerbación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica1,8,26-28. Hay que recordar que todas aque-llas complicaciones que resulten en incapacidad permanen-te del paciente, hospitalización prolongada y muerte deben ser consideradas mayores.

Resultados y efectividad

la tasa media de ablación completa reportada es del 90% para tumores de 2.2 cm con una alta variabilidad, desde 38%-97% tanto para lesiones primarias como metastásicas. la sobrevida media va de 8.6-33 meses y la sobrevida global del 15%-46% a 3 años 26,29.

Se ha demostrado que lesiones > 3 cm se asocian de forma independiente con disminución de la sobrevida global (p<0.003)30.

uno de los reportes iniciales de sobrevida a largo plazo fue el de Simon et al., quienes evaluaron una cohorte mixta de 153 pacientes con metástasis pulmonar de cáncer colo-rrectal y carcinoma de células no pequeñas. la sobrevida global a 1, 2, 3, 4 y 5 años para aquellos con cáncer primario (n=75) fue 78%, 57%, 36%, 27% y 27%, respectivamente, y para aquellos con metástasis fueron 87%, 78%, 57 %, 57% y 57%. la sobrevida fue mayor para tumores menores de 3 cm (p<0.002)31. el estudio rAPTure (por sus siglas en inglés), sobre la evaluación de la respuesta de tumores pulmonares posterior a ArF fue un estudio prospectivo, de un solo bra-zo, con intención a tratar, multicéntrico, que involucró a 7 países de europa, estados unidos y Australia, dirigido por leoinci et al.32, en el cual se incluyeron a 106 pacientes con 183 tumores, no candidatos a cirugía o no aptos para qui-mioterapia ni radioterapia. Del total de lesiones, 33 fueron carcinoma de células no pequeñas (ccnP), 55 metástasis de colon y recto y 20 metástasis de otros primarios. Se confir-mó respuesta completa a un año en 75 de los pacientes (88%). la tasa de sobrevida para aquellos con ccnP a 1 y 2 años fueron 70% (ci=51%-83%) y 48% (ci=30%-65%), respecti-vamente. Para aquellos con metástasis de cáncer colorrec-tal, la tasa de sobrevida a 1 y 2 años fue del 89% (76%-95%) y 66% (ci=53%-79%), respectivamente.

También se ha propuesto un efecto sinérgico de la ArF a la radioterapia convencional de rayo externo; ello basado en el principio de que, si la radioterapia con rayo externo redu-ce el número de células cancerígenas, altera la cinética del ciclo celular y cambia el microambiente del tumor, enton-ces esta puede potencializar los efectos de la ArF. existen estudios de la combinación de estos 2 tratamientos que de-muestran beneficio en la sobrevida cuando se compara con el tratamiento solo con radioterapia, tanto en ccnP como en metástasis de colon y recto30,33-35.

Seguimiento posprocedimiento y evaluación de la respuesta por imagen

es importante conocer los hallazgos esperados posteriores a la ArF a través del tiempo, porque de eso depende nuestra conducta a seguir con respecto al paciente disminuyendo también la cantidad de estudios innecesarios (en tiempo) para su valoración.

Hay que subrayar la importancia de hacer un estudio de tomografía, simple o contrastada inmediata e idealmente un mes posterior al procedimiento, la cual será nuestro nue-vo estudio basal a partir del cual se compararán los estudios posteriores (tabla 3).

la tomografía por emisión de positrones (PeT, por sus si-glas en inglés) si se realiza de forma inmediata posterior a la ArF puede mostrar un anillo de actividad hipermetabólica, que no deberá confundirse con actividad tumoral. La infla-mación post-ablación, puede oscurecer focos residuales de tumor; por ello el PeT no se recomienda antes de los 2 me-ses post-ArF. Posterior a este tiempo cualquier incremento en la actividad metabólica con patrón central en la zona de ablación o nodular es sugestivo de recurrencia.

cualquier crecimiento de la lesión posterior a los 3 meses debe considerarse sospechoso de recurrencia, así como cualquier reforzamiento nodular > de 10 mm o central > 15 uH o cualquiera mayor al tumor original, así como creci-mientos ganglionares regionales o a distancia y la aparición de nuevas lesiones intra o extratorácicas36-37,39.

el criterio de evaluación de respuesta en tumores sólidos, reciST (por sus siglas en inglés), es un sistema obsoleto para la correcta evaluación de tumores post-ablación, sobre todo tratándose del periodo inmediato y mediato después de la misma, ya que en este lapso todas las zonas sometidas a ArF deben verse más grandes que el tumor original. ello ha re-sultado en una modificación del RECIST40 basado en la densi-dad y el tamaño de la lesión, así como en su actividad metabólica en estudio de PeT. De tal manera que la respues-ta completa, respuesta parcial, enfermedad estable y la progresión de la enfermedad se basarán en la ausencia o presencia de una o 2 de las características propuestas tanto por tomografía computada (tamaño y densidad), como por PeT (captación < 2.5).

Conclusión

la ArF ha demostrado ser un tratamiento alternativo (no sustitutivo) a la cirugía, en pacientes con tumores pulmona-res tanto primarios como metastásicos, con tasas de res-puesta y efectividad que impactan en lo sobrevida de los pacientes. el conocimiento de la técnica y sobre todo la adecuada elección de los pacientes, son las piezas clave para lograr los mejores resultados. es necesario que tanto radiólogos intervencionistas, como oncólogos clínicos y ciru-janos estén familiarizados con la misma (en todos sus aspec-tos), ya que la elección, el tratamiento y seguimiento de los pacientes deberán ser multidisciplinarios.




Financiamiento


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Tabla 3 Hallazgos por tomografía esperados posterior a ARF de pulmón

Tiempo de evolución posterior a la radiofrecuencia

inmediato o < 1 semana 1 y 2 meses > 2 meses

Anillo en vidrio despulido que representa zona de hiperemia que puede envolver de forma total o parcial la lesión36,37

el anillo de vidrio despulido involuciona. cavitación (24%-31%).engrosamiento pleural < 7 mm adyacente al sitio de entrada del electrodo. Persistencia de neumotórax, lo cual puede representar fístula bronco pleural38.

involución de la zona de ablación. Aunque pueden verse zonas focales de mayor densidad.Disminución del tamaño y del grosor de la pared de las cavitaciones previas hasta que desaparecen, dejando una cicatriz.resolución del engrosamiento pleural o neumotórax, si es que aún los tenía36-39.

Mayor tamaño que la lesión original continúa de mayor tamaño que el tumor original, pero menor que en el control inmediato post-ArF.

la lesión deberá ser del mismo tamaño o mayor que el tumor original hasta los 3 y 6 meses deberá ser del mismo tamaño o menor.

Puede verse reforzamiento periférico, de margen definido, en anillo, < de 5 mm de grosor36

continúa el reforzamiento periférico, en anillo.

el reforzamiento periférico puede persistir hasta los 6 meses, sin embargo nunca deberá ser nodular o central, ya que esto es sospechoso de recurrencia. Posterior a los 6 meses ya no deberá existir reforzamiento y si lo hay no debe ser mayor al visto a los 3 meses38,39.

el tiempo para realizar el primer control por imagen varía de acuerdo al protocolo de cada institución, sin embargo, se recomienda se realice al mes posterior al procedimiento (tomografía simple/contrastada) y a los 3 meses en el caso del PeT-cT36.


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www.elsevier.es



CASO ClíniCO

Arterias colaterales extrahepáticas que irrigan el carcinoma hepatocelular. Presentación de un caso y revisión de la literatura

Bernabé Carrillo-Ayusoa,*, Rafael Chávez-Ruiza, Iván Eliud Casanova-Sánchezb y Adrián José González-Aguirreb

a Residencia del Programa de Alta Especialidad en Radiología Intervencionista, UNAM, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, México D.F., Méxicob División de Radiología Intervencionista, Departamento de Radiología e Imagen Molecular, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, México D.F., México

* Autor para correspondencia: Departamento de Radiología e imagen Molecular, instituto nacional de Ciencias Médicas y nutrición “Sal-vador Zubirán”. Vasco de Quiroga n° 15, Colonia Sección XVi, Delegación Tlalpan, C.P. 14000, México D.F., México. Teléfono: 5487 0900, ext. 2157. Celular: 55 3955 0999. Correo electrónico: [email protected] (Bernabé Carrillo-Ayuso).

PALABRAS CLAVECarcinoma hepatoce-lular; irrigación cola-teral; Quimioemboli-zación intrarterial; México.

Resumen Se presenta el caso de un paciente con una lesión con comportamiento típico de carcinoma hepatocelular (CHC), por criterios de imagen. Ésta fue sometida a tratamiento de quimio-embolización y al seguimiento presentó respuesta parcial, se interrogó las arterias abdomina-les, encontrando aporte del tumor por medio de la frénica derecha. Se presenta una revisión de la literatura de las arterias extrahepáticas, que pueden irrigar estos tumores.

KEywoRdSHepatocellular carcino-ma; Collateral arterial supply; Transarterial chemoembolization; Mexico.

Extra hepatic arterial supply to a hepatocellular carcinoma. Case presentation and literature review

Abstract We present a patient with a hepatocellular carcinoma by imaging criteria. This pa-tient underwent transarterial chemoembolization with partial response at follow up. Upon ex-ploration of abdominal arteries, irrigation from the phrenic artery was encountered. A brief revision of collateral extra hepatic arterial supply to these tumors is presented.

Arterias colaterales extrahepáticas que irrigan el carcinoma hepatocelular. Presentación de un caso y revisión 363

Introducción

En la actualidad, la quimioembolización intraarterial (QEiA) es el tratamiento estándar para los pacientes con carcinoma hepatocelular (CHC) en estadio intermedio y función hepá-tica conservada (Child-Pugh A y B). El conocimiento de las variantes anatómicas que pueden irrigar estos tumores, es esencial para obtener buenos resultados en estos pacientes. Se presenta el caso de un paciente con circulación extrahe-pática, con irrigación a un CHC en estadio intermedio.

Presentación del caso

Paciente masculino de 42 años de edad, previamente santo. Debutó en septiembre del 2010 con melena, sin tratamien-to. En enero del 2011 presenta un cuadro de hematemesis, se inicia estudio documentando várices esofágicas en endos-copia superior. Se realizó ultrasonido donde se encuentran datos sugerentes de hipertensión portal. El 22 de abril del mismo año, se documenta infección por virus de hepatitis C. Se inicia seguimiento por imagen y en junio del 2011 se do-cumenta lesión en tomografía con comportamiento típico

de hepatocarcinoma en el segmento Vii, de 6 cm de diáme-tro (fig. 1). El paciente se encontraba en clasificación B de la Clínica de Barcelona.

En agosto 2011, se realiza quimioembolización presentan-do respuesta parcial en el estudio de seguimiento a 3 me-ses. Se realizó QEIA nuevamente en diciembre 2011 (fig. 2). En seguimiento, se observa zona de captación en la perife-ria del tumor, en territorio subdiafragmático (fig. 3); en marzo del 2012 se decide realizar nueva QEiA. Por la locali-zación de la zona con actividad, se realiza angiografía selec-tiva de probables ramas accesorias. En angiografía previa a la embolización, se identifica irrigación de la zona de activi-dad por parte de la arteria frénica derecha (fig. 4). Se reali-za embolización blanda y ablación por radiofrecuencia (ARF). Última resonancia magnética dinámica de abril 2013, sin evidencia de activad tumoral (fig. 5).

discusión

El CHC es la neoplasia maligna primaria más común de híga-do, y representa el 5° cáncer más común en el mundo. Sin tratamiento, el promedio de supervivencia de los pacientes

Figura 1 Tumor en segmento Vii del hígado de 6 cm de diámetro. En TC contrastada presenta comportamiento típico de CHC por criterios de imagen.

Figura 2 Angiografía y QEiA a través de la arteria hepática derecha desde el tronco celíaco. Se observa captación del lipiodol y cisplatino por parte del tumor. Se identifica un defecto en la porción superior y lateral de la lesión.

364 B. Carrillo-Ayuso et al

con CHC es de 8 semanas a partir de la presentación sinto-mática. la QEiA se utiliza ampliamente para tratar los tu-mores irresecables. la quimioembolización se puede realizar debido a que el parénquima hepático normal recibe un suministro de sangre dual de la arteria hepática y la vena porta, mientras que los CHC se suministran exclusivamen- te por la arteria hepática. Sin embargo, como en el caso de nuestro paciente cuando un tumor es grande o se localiza cerca de la cápsula del hígado, puede recibir los suministros de los vasos distintos de arterias hepáticas, siendo el más común la arteria frénica inferior1.

Hay situaciones en el cual el CHC es irrigado por arterias colaterales extrahepáticas, incluso cuando la arteria hepá-tica es patente y esto interfiere con el control eficaz del tumor con QEiA2. Por ende, es importante que radiólogos

intervencionistas estén familiarizados con la gama de cola-terales extrahepáticas que pueden existir (fig. 6), y los fac-tores que conducen a su formación, y su apariencia en la tomografía computarizada (TC) y angiografía convencio-nal, para poder dar un tratamiento óptimo y prevenir com-plicaciones. Se han hecho investigaciones sobre la QEiA selectiva a través de la arteria frénica inferior, demostrán-dose buena respuesta de los tumores3.

las arterias colaterales más comúnmente involucradas son la frénica inferior como en el caso de nuestro paciente, las arterias mamarias e intercostales internas. Otras son la rama omental, la arteria suprarrenal, la arteria cística, la arteria renal y la renal capsular, la arteria gástrica y lum-bar, y ramas de la mesentérica superior. El contacto directo o invasión en otros órganos, incluyendo estómago, colon,

Figura 3 RM de control. Se observa una zona de actividad periférica en segmento VII, que muestra restricción de la difusión (flecha) y realce arterial y lavado (cabeza de flechas) durante la fase dinámica. La zona hipodensa (*) corresponde a la zona de necrosis posterior a la QEiA.

Figura 4 Angiografía previa a la embolización de la enfermedad residual. Se observa ausencia de irrigación por parte de la arteria hepática, e irrigación del tumor por parte de la arteria frénica derecha.

*


glándula suprarrenal y riñón, pueden crear suministro de sangre al tumor a partir de estos órganos4.

Se sospecha de vasos colaterales extrahepáticos cuando (a) un tumor creció exofíticamente o ha invadido órganos adyacentes, (b) un tumor está en contacto con los ligamen-tos y área desnuda del hígado, (c) se observa un vaso colate-ral extrahepático dilatado en una TAC, (d) un defecto periférico de aceite yodado dentro de un tumor durante la QEiA o en una TAC de seguimiento, (e) cuando una recurren-cia local se desarrolló en la parte periférica del tumor trata-do durante el seguimiento, o (f) una elevación sérica sostenida de α-fetoproteína a pesar de adecuada emboliza-ción de la arteria hepática5.

Como se había mencionado, la arteria frénica inferior de-recha es el vaso colateral extrahepático más común que irri-ga el CHC. la arteria frénica inferior irriga la mayor parte del diafragma, incluyendo el área en contacto con el área des-nuda del hígado, y anastomosis con las arterias adyacen-tes, incluyendo las arterias mamarias, intercostales, y suprarrenal internos4.

las arterias frénicas inferiores derecha e izquierda gene-ralmente se originan en el tronco celíaco, o directamente

de la aorta como un tronco común o independiente. Con menor frecuencia, surgen de las arterias renales o más ra-ramente, de la gástrica izquierda o arterias hepáticas. En las tomografías en la fase arterial en la mayoría de los casos se puede observar su origen. Cuando el tumor se encuentra en el segmento Vii y está en contacto con el hemidiafragma derecho, la angiografía selectiva de la arteria frénica infe-rior derecha es obligatoria. Cuando el tumor se encuentra en los segmentos 2 o 3, y está en contacto con el hemidia-fragma izquierdo, debe revisarse la arteria frénica inferior izquierda. los pacientes suelen quejarse de dolor en el hombro u opresión en el pecho durante la embolización de la arteria frénica inferior6.

la arteria mamaria interna surge de la parte proximal de la arteria subclavia, opuesto al origen de la arteria verte-bral. irriga la porción más anterior del diafragma y da ramas intercostales anteriores, la arteria pericardiofrénica, arte-rias mediastínicas anteriores, ramas pericárdicas y ramas esternales. la arteria pericardiofrénica típicamente se une con la arteria frénica inferior. A nivel del 6° espacio intercostal, la arteria mamaria interna se divide en la arteria músculo-frénica y la arteria epigástrica superior. la arteria músculo-frénica pasa

Figura 5 RM de control, donde se muestra difusión y fase contrastada dinámica. no hay evidencia de realce que sugiera actividad tumoral.

366 B. Carrillo-Ayuso et al

oblicuamente hacia abajo y lateralmente, detrás del 7°, 8° y 9° cartílago costal. Perfora el diafragma cerca del 9° car-tílago costal y termina frente al último espacio intercostal. Emite 2 ramas intercostales anteriores a cada uno del 7°, 8° y 9° espacios intercostales, y se anastomosa con la arteria frénica inferior. la arteria epigástrica superior emite algu-nas ramas para el diafragma, que se extienden en el liga-mento falciforme del hígado y se anastomosan con la arteria hepática. independientemente de la permeabilidad de la arteria hepática, cuando un CHC se encuentra en las zonas ventrales hepáticas, se apoya en el diafragma y la pared anterior del abdomen, las arterias mamarias internas pue-den irrigar estos tumores. los CHC ubicados en los segmen-tos Viii o iV se alimentan de la arteria mamaria interna derecha, mientras que los que están ubicados en el segmen-to lateral izquierdo son alimentados por la arteria mamaria interna izquierda.

Hay 9 pares de arterias intercostales posteriores que se originan en la cara dorsal de la aorta torácica. Se anastomo-san con las ramas intercostales anteriores de la arteria ma-maria interna después de dar la rama dorsal, la rama intercostal colateral y la rama muscular. las arterias inter-costales inferiores posteriores se anastomosan con la arteria frénica inferior en el sitio de inserción del diafragma.

Una arteria intercostal hipertrofiada puede ser observada como una estructura lineal puntiforme, justo por debajo de las costillas en las CT en fase arterial.

El CHC en contacto con la porción inferolateral del dia-fragma, se suministran con frecuencia por las arterias inter-costales posteriores. los CHC que invaden la pared abdominal se irrigan por las arterias intercostales inferio-res, subcostales o lumbares. la arteria intercostal, siempre atraviesa el sitio de inserción del diafragma para suminis-trar el CHC, y hace un giro agudo hacia arriba cerca de la

unión costocondral. Un microcatéter debe ser avanzado más allá de la inserción diafragmática hasta la caja torácica, donde se observa un giro agudo vertical, para evitar posi-bles complicaciones como necrosis de la piel y el infarto espinal. los niveles comunes de las arterias intercostales que irrigan el CHC son T10, T9 y T11, en orden de frecuen-cia. En ocasiones, los CHC que están en contacto con la por-ción posteroinferior del diafragma pueden ser irrigados por las arterias subcostales y lumbares7.

la rama omental de la arteria gastroepiploica o en casos raros de la arteria dorsal del páncreas, es la segunda más común de los vasos colaterales. Mientras que la mayoría de los otros vasos colaterales extrahepáticos entran en el híga-do a través del ligamento suspensorio o área desnuda del hígado, la rama omental suministra el tumor por adhesión directa al epiplón. las ramas del epiplón por lo general son pequeñas, y provienen en un ángulo agudo de la arteria gas-troepiploica. Existen varias ramas epiploicas en pacientes sanos, pero es difícil identificarlas en angiografías. Sin em-bargo, cuando una rama omental irriga un CHC, se convierte lo suficientemente dilatada para ser reconocible por angio-grafía del tronco celíaco. Por lo tanto, una cuidadosa revi-sión de la angiografía celíaca es un primer paso para la detección de la rama omental que suministra un CHC. En pacientes con un CHC roto, la hemostasia puede lograrse con QEiA a través de la rama omental. Debido a que el epi-plón mayor es notablemente móvil, la rama omental puede suministrar un tumor en cualquier región intraperitoneal del hígado. En los pacientes con cirrosis hepática, el volumen hepático se reduce tan marcadamente que un tumor exofí-tico en la cúpula del hígado puede ser irrigado por una rama de epiplón con un trayecto largo8.

Si un tumor se extiende inferomedial, las arterias supra-rrenales pueden irrigar el tumor. la glándula suprarrenal tiene 3 fuentes de suministro arterial: una arteria suprarre-nal superior que surge de la arteria frénica inferior, una ar-teria suprarrenal media que surge de la cara lateral de la aorta en un nivel entre las arterias renales y celíacas, y una arteria suprarrenal inferior que surge de la cara superior de la arteria renal ipsilateral. El realce normal de la glándula suprarrenal es triangular.

En angiografías frénicas inferiores, se observa general-mente la arteria suprarrenal superior y la glándula adrenal normal. Por lo tanto, el realce de la glándula adrenal nor-mal no debe ser confundido con un tumor en angiografías de la arteria frénica.

Si un tumor se extiende posteroinferior, puede ser que esté alimentado por las arterias renales capsulares y rena-les. la arteria capsular superior, por lo general se proviene juntamente con la arteria suprarrenal inferior desde la arte-ria renal y sigue un camino tortuoso característico sobre el polo superior del riñón. las arterias capsulares perforantes surgen de las arterias arqueadas e interlobares, que son ra-mas de la arteria renal. En casos avanzados de CHC, múlti-ples arterias irrigan el tumor, y puede ser difícil de diferenciar de la arteria renal capsular, la arteria renal y la arteria suprarrenal inferior.

Debido al crecimiento exofítico y la infiltración extracap-sular, un CHC puede tener contacto directo con los órganos intraabdominales, tales como el colon y el estómago. Cuan-do un tumor exofítico se encuentra en la punta inferior del

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Figura 6 Arterias suplementarias potenciales según la localización del tumor. 1: mamaria interna, 2: pericardiofrénica, 3: músculo frénica, 4: frénica inferior, 5: adrenal superior, 6: capsular inferior, 7: capsular superior, 8: omental, 9: cólica, 10: intercostal, 11: gástrica izquierda, 12: gastroepiplóica.


lóbulo hepático derecho, el ángulo hepático del colon pue-de estar en estrecho contacto con el tumor. Una rama de la arteria mesentérica superior, en particular la rama cólica, puede irrigar el tumor.

Cuando el CHC tiene un contacto amplio con el estómago, la arteria gástrica puede irrigar el tumor. la arteria gástrica izquierda nace generalmente desde el tronco celíaco y rara vez a partir de la aorta supracelíaca. la arteria gástrica de-recha suele nacer de la hepática propia y arteria hepática izquierda, e infrecuentemente de la arteria hepática común y gastroduodenal. El realce del estómago normal a menudo puede imitar un tumor. Para evitar la embolización acciden-tal del estómago, se debe intentar la cateterización selecti-va, pero esta técnica no se puede lograr en muchos casos.

la arteria cística es la primera rama de la arteria hepáti-ca derecha y por lo general, irriga el parénquima hepático cerca de la vesícula. Cuando el tumor protruye a la fosa ve-sicular, que puede ser irrigado por la arteria cística, a pesar de una arteria hepática intacta. Cuando las arterias hepáti-cas son atenuadas debido a QEiA repetida, un tumor locali-zado a cierta distancia de la fosa vesicular puede ser alimentado por la arteria cística.

la embolización de la arteria cística puede causar colecis-titis o infarto de vesícula biliar, pero la QEiA después de la cateterización selectiva de la rama que alimenta el tumor, es generalmente seguro9.

Cuando se realiza QEiA de vasos colaterales, existe el ries-go de embolización de ramas no blanco, que puede conducir a una variedad de complicaciones, dependiendo de la ubica-ción. Pueden surgir problemas cutáneos, tales como picor, eritema y necrosis, cuando se emboliza la arteria mamaria, intercostales o lumbares internas. la erosión gastrointesti-nal, ulceración o perforación pueden ser causadas por em-bolización de la arteria gástrica, epiploica y rama cólica. la paraplejia puede resultar de la embolización accidental de las ramas espinales que surgen de los vasos colaterales in-tercostales o lumbares, y embolización de la arteria cística puede causar colecistitis o infarto de la vesícula biliar. la quimioembolización de la arteria frénica inferior puede dar lugar a dolor en el hombro, derrame pleural o atelectasia basal.

Para evitar estas complicaciones, la cateterización selec-tiva debería lograrse mediante la colocación de la punta del catéter lo más cerca posible a la rama o ramas, que suminis-tran una neoplasia específica. En segundo lugar, los materia-les embólicos deben ser infundidos lentamente para evitar reflujo de dicho material en una rama no-objetivo. En tercer lugar, los coils y las partículas de esponja de gelatina se pueden utilizar para ocluir y proteger el territorio de las ramas distales normales antes de la quimioembolización. Para reducir el dolor en el hombro, se recomienda que una

pequeña cantidad de lidocaína al 1%, se inyecte por vía in-traarterial durante la embolización de la arteria frénica in-ferior10.



Financiamiento


Referencias

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www.elsevier.es



CASO ClíniCO

Terapia puente en hepatocarcinoma y quimioembolización intraarterial selectiva de arteria parasitaria

Carlos Enrique Rojas-Marína, Esteban Ramírez-Centenoa,*, Eunice Alejandra Lara-Garcíaa, Luis Alfonso Rodríguez-Palomaresa, Janin Sebastián-Huertaa y Alejandro Eduardo Padilla-Roscianob

a Departamento de Radiología e Imagen, División de Radiología Intervencionista, Instituto Nacional de Cancerología, México D.F., Méxicob Departamento de Cirugía de Tubo Digestivo y Tumores Hepato-pancreato-biliares, Instituto Nacional de Cancerología, México D.F., México

* Autor para correspondencia: Av. San Fernando n° 22, Colonia Sección XVi Delegación Tlalpan, C.P. 14080, México D.F., México. Teléfo-no: 5628 0400/5655 1055. Celular: 442 28 12 536. Fax: 5573 4651. Correo electrónico: [email protected] (Esteban Ramírez-Centeno).

PALABRAS CLAVEHepatocarc inoma; Quimioembolización; Tratamiento neoadyu-vante; Resección qui-rúrgica; Respuesta al tratamiento; Cateteri-zación; México.

Resumen El carcinoma hepatocelular es la 3° causa de muerte en el mundo, siendo la 5° en el hombre y la 7° en mujeres, provocando aproximadamente 696,000 muertes en el 20081, por lo que su manejo ha cobrado especial importancia.los factores de riesgo más comúnmente asociados son: la infección con virus de la hepatitis B o C (VHB, VHC) -esto principalmente en países en vías de desarrollo-, la presencia de cirrosis y la exposición a aflatoxinas; siendo las más comúnmente encontradas la cirrosis y serología po-sitiva para VHC y VHB como factor de riesgo, con un pico en su incidencia hacia la 5° década de la vida2.El tratamiento de elección es la resección quirúrgica, sin embargo sólo un 20%-30% de los hepa-tocarcinomas al momento de su diagnóstico pueden ser llevados a resección quirúrgica, dejan-do un 70%-80% de los tumores en etapas donde su manejo es por métodos intervencionistas, quimioterapia o paliativos.Presentamos un caso que cobra relevancia al presentarse en una paciente femenino de 24 años de edad, con un hígado sano y serologías negativas para VHB y VHC, co tumor irresecable al diagnóstico por su tamaño, por lo que se decide quimioembolización intraarterial (QEiA) neo-adyuvante, como terapia puente para resección posterior a ésta; es importante mencionar que durante las sesiones de QEiA, el tumor desarrolló aporte nutricio por rama colateral de la arte-ria mesentérica superior con alta dificultad técnica para su canalización, por presentar un án-gulo de 45° en dirección cefálica inmediatamente después de su emergencia.

Terapia puente en hepatocarcinoma y quimioembolización intraarterial selectiva de arteria parasitaria 369

KEywoRdSHepatocellular carci-noma; Chemoemboli-zation; neoadyuvant treatment; Surgical resection; Treatment Response; Catheteri-zation; Mexico.

Bridging therapy in hepatocellular carcinoma and selective intraarterial chemoembolization of parasitic artery

Abstract Hepatocellular carcinoma is the third leading cause of death worldwide, being the fifth in men and the seventh in women, causing about 696,000 deaths in the 2008, so their treatment has become especially important.The risk factors more commonly associated with infection are hepatitis B or C virus (HBV, HCV), this mainly in developing countries, the presence of cirrhosis and exposure to aflatoxin, being the most commonly encountered cirrhosis and positive serology for HCV and HBV as a risk factor, with a peak in incidence into the 5th decade of life.The treatment of choice is surgical resection, however only 20%-30% of hepatocellular carcino-mas at the time of diagnosis can be leaded to surgical resection, leaving a 70%-80% of tumors in phases where treatment is by interventional methods, chemotherapy or palliative.in this context we present a case of a 24-years-old female patient, with a large hepatocellular carcinoma, with non-cirrhotic liver and negative HBV and HVC serology, no candidate to surgery, who was treated with trans-arterial chemoembolization. it is important to mention that during the TACE sessions the tumor developed nutritional contribution by a collateral branch of the superior mesenteric artery with high technical difficulty approach because of a cephalic direc-tion angle of 45° immediately after its origin.

IntroducciónEl hepatocarcinoma es una de las neoplasias más comunes a nivel mundial, presentándose como la 5° causa de cáncer más frecuente en hombres y la 7° en mujeres, convirtiéndo-lo en la 3° causa de muerte a nivel mundial1. El subtipo histológico más común es el carcinoma hepatocelular con un 70% a 80% de todos los casos reportados2; en México en el registro del 2008, se reportaron 1,396 muertes por tumor pri-mario de hígado, según el perfil epidemiológico de los tumo-res malignos en México del 20113, siendo el dolor abdominal el síntoma más frecuente, el cual se presenta hasta en el 74% de los pacientes. La α-fetoproteína (AFP) en el carcino-ma hepatocelular suele tener cifras mayores de 20 ng/dl, aunque actualmente la elevación de este marcador no se considera diagnóstico, se debe tomar en cuenta cuando tie-ne cifras mayores a 200 ng/dl; es importante tener en cuenta que el 20% de los hepatocarcinomas no presenta ele-vación de ésta y en el 66% de los menores de 4 cm presen-tan cifras inferiores a 20 ng/dl4. Existe cierto predominio por el lado izquierdo del hígado, con un tamaño promedio a la presentación entre 3 y 27 cm.

Por imagen, el estudio de elección debe ser multifásico/dinámico (tomografía computada TC o resonancia magnéti-ca RM), en donde lo podemos observar: focal, nodular o di-fuso, el cual va a tener un refuerzo predominante en la fase arterial con un lavado rápido; en lesiones pequeñas puede ser un refuerzo homogéneo y en las de mayor tamaño presenta un refuerzo en patrón de mosaico. Hay que recor-dar que es importante tener el estudio multifásico para su correcta caracterización, ya que se podría confundir con otras lesiones5.

El tratamiento de elección es la cirugía, por lo que la re-secabilidad con obtención de márgenes libres es un factor pronóstico predominante, teniendo una tasa de resecabili-dad del 37% al momento de su diagnóstico6. En pacientes con resección quirúrgica completa, la sobrevida a 5 años

es de 37%-56%, a diferencia de los que no son resecables con una sobrevida a 5 años del 0% y una sobrevida media de 12 meses7. Existen pocos estudios de tratamientos con quimio-terapia y radioterapia con resultados no concluyentes, sin demostrar respuestas significativas al tratamiento6,7. Para pacientes irresecables tratados con trasplante hepático re-fieren sobrevidas a uno, 5 y 10 años de 63%, 38% y 25%, res-pectivamente8.

Está bien demostrada la utilización de la escala de Barce-lona para manejo y estadificación del hepatocarcinoma, donde se le da un papel fundamental al manejo por radiolo-gía intervencionista desde el estadio inicial A al estadio in-termedio B, los cuales son manejados mediante ablación por radiofrecuencia (ARF) y quimioembolización intraarte-rial selectiva (QEiA), respectivamente, demostrando una sobrevida del 50%-70% a 5 años para el primer método y de 20%-40% a 3 años para el segundo8. También estas terapias tienen un papel en los candidatos a trasplante hepático, ya que el 30% de los pacientes en lista de espera suelen progre-sar antes del trasplante y en ellos se ha recomendado ARF o QEiA para mantenerlos dentro de criterios9 o bien, en otros casos, permite llevar a pacientes a criterios de trasplante (Milán o San Francisco), a lo que se conoce con el nombre de “terapia puente”.

Presentación del caso Femenino de 24 años de edad, la cual inicia su padecimien-to un año 7 meses antes del ingreso al instituto, con males-tar abdominal y reflujo esofagogástrico, realizándose ultrasonido (fuera de nuestro Hospital) el 22/11/2011, el cual reporta masa hepática, por esto el 29 de noviembre se somete a biopsia con tru-cut, encontrándose un reporte histopatológico de hepatocarcinoma con cifras de AFP de 3,489 ng/dl, por lo que es referida a esta institución para tratamien-to. Es importante mencionar que la paciente era previamente sana, sin antecedentes de alcoholismo y serología positiva

370 C. E. Rojas-Marín et al

para VHB/VHC, sin antecedentes de colangitis esclerosante o cirrosis biliar primaria, lo cual incrementa la importancia de reportar este caso por tratarse de un carcinoma hepato-celular sobre un hígado sano en paciente joven (fig. 1).

El día 12/01/2012 es valorada en sesión interdepartamen-tal por la Unidad Funcional de Gastroenterología, donde se decide tratamiento con QEiA por el Servicio de Radiología intervencionista de esta institución, como tratamiento neo-adyuvante para búsqueda de reducción del tamaño tumoral y en un segundo tiempo llevar acabo la resección quirúrgi-ca.

El manejo realizado por el Servicio de Radiología inter-vencionista fue con 8 sesiones de QEiA, ejecutadas de 18/01/12 al 08/06/13. las 5 primeras llevadas a cabo con un lapso entre cada una de 2 meses, la 6° a los 5 meses, la 7° a los 3 meses y la 8° al mes de la sesión previa. En las 4 primeras sólo se inyectó mezcla de doxorrubicina con con-traste hidrosoluble no iónico (porque no había lipiodol en el país), en las subsecuentes se utilizó mezcla de doxorrubici-na con lipiodol a concentraciones de 1:1; desde la 6° sesión se identifica rama parasitaria dependiente de la arteria mesentérica superior, la cual tiene un ángulo aproximado de 45° posterior a su emergencia, lo cual hace difícil en el as-pecto técnico, su canalización súper selectiva, lográndose finalmente hasta el 8° intento mediante la técnica de tán-dem; la evolución de la paciente y técnica se describe a continuación.

El 18/01/2012 se realiza la primera sesión de QEiA, se hace con apoyo de anestesiología, bajo sedación conscien-te. Con AngiocathTM 16G se punciona arteria femoral común, con técnica de Seldinger, a través del cual se avanza guía hidrofílica 0.035” de 150 cm, para colocación de introduc-tor 5Fr; se avanza catéter Cobra C2 de 4Fr y se canula tron-co celíaco, donde se realiza disparo angiográfico de control observando la arteria esplénica, la hepática común y pro-pia, así como sus ramas derecha e izquierda. El catéter se avanza para canular la arteria hepática derecha, desde don-de se realiza otro disparo angiográfico de control y se encuentra trifurcación de la arteria, 2 de estos vasos van hacia los segmentos superiores y uno hacia los inferiores,

observando zonas de reforzamiento arterial nodular en prácticamente todo el lóbulo hepático derecho, por lo que se decide embolizar desde este sitio. Se realiza mezcla de doxorrubicina liofilizado 50 mg con 10 ml de material de contraste hidrosoluble, no iónico y se inyecta bajo con-trol fluoroscópico para valorar reflujo; posteriormente se preparan micropartículas de alcohol polivinílico de 350-500 micras, mezcladas con medio de contraste hidrosoluble no iónico y se inyecta bajo control fluoroscópico para valorar reflujo; se administran 2 frascos de partículas hasta que se evidencia flujo lento a través de los vasos más proximales a la arteria hepática derecha, y presencia de reflujo a través del catéter. Se realiza disparo de control y se observa per-meable la arteria hepática derecha y la porción más proxi-mal de los 3 vasos que emergen de la misma, sin observar tinción tumoral en este momento. En el control desde el eje celíaco se corrobora la permeabilidad de la hepática iz-quierda, gástrica y esplénica, dando por terminado el pro-cedimiento (figs. 2 y 3).

El 28/02/2012 en estudio de control se observa una re-ducción inferior al 20% del tamaño tumoral, con hipertrofia del lóbulo hepático izquierdo. Por lo cual se vuelve a valorar por la Unidad Funcional de Gastroenterología de la institu-ción, considerando a la paciente candidata a otra QEiA, la cual se realiza después de 5 semanas utilizando la misma técnica antes descrita.

Se realiza tomografía de control a los 2 meses del trata-miento, donde se observa disminución en su diámetro máxi-mo de un 35% aproximadamente, así como incremento en las zonas de necrosis intralesionales en relación a respuesta parcial al tratamiento; por lo que se realiza el mismo proce-dimiento 2 veces más hasta completar 4 sesiones de QEiA, logrando una disminución del 30% del volumen tumoral con zona de necrosis central de predominio hacia lóbulos supe-riores; mostrando enfermedad estable en el estudio de con-trol de la segunda quimioembolización, en la cual a su vez se encontró rama parasitaria dependiente de la arteria me-sentérica inferior, la cual no se había identificado en los estudios previos y que no fue posible canular por su angula-ción en ese momento. Se planteó la posibilidad de intento

Figura 1 Tomografía computada en fase arterial, corte axial y reconstrucción multiplanar coronal, donde se observa tumor que abarca casi la totalidad del lóbulo hepático izquierdo, con importante aporte vascular dependiente de la arteria.


de resección quirúrgica y/o ligadura de arteria nutricia pa-rasitaria, la cual es llevada a cabo a los 30 días; sin embargo durante el intento de resección quirúrgica el tejido hepáti-co se muestra friable con facilidad al sangrado, por lo que se suspende cirugía y se decide manejo en un segundo tiem-po por intervención (fig. 4).

A los 5 meses de la última sesión de QEiA se realizan 2 más, espaciadas por 3 meses, donde se observó nuevo apor-te vascular tumoral dependiente de la arteria hepática iz-quierda la cual fue embolizada en ese momento, además de identificar arteria parasitaria dependiente de la mesentéri-ca superior, a la cual no se logra su canalización en ninguna de estas sesiones por presentar un ángulo de 45° en direc-ción cefálica a su emergencia; se decide canalización súper selectiva en un segundo tiempo, utilizando técnica coaxial con cateterización selectiva de su ostium con catéter Cobra C2 4Fr, para posterior avance de microcatéter 2Fr, con lo que se logra su canalización súper selectiva para la inyec-ción de doxorrubicina mezclada con lipiodol® a concen- tración de 1:1 para su embolización, seguido de micropar-tículas de alcohol polivinílico de 350-500 micras.

Actualmente, la paciente se encuentra en espera de valo-rar respuesta a tratamiento para un segundo intento de re-sección quirúrgica; en estudios de control con respuesta al tratamiento y sin evidencia de actividad tumoral a distan-cia, con una sobrevida de 20 meses a la fecha, encontrándo-se la paciente asintomática, con un ECOG de 0 y pruebas de función hepáticas normales; cabe mencionar la disminución de la AFP, esto en relación a datos de buen pronóstico (figs. 5 y 6).

discusiónComo hemos mencionado, el hepatocarcinoma es la 3° cau-sa de muerte a nivel mundial, siendo la 5° neoplasia más común en hombres y la 8° en mujeres1, usándose como tra-tamiento de elección la resección quirúrgica, sin embargo

solamente el 20% al 30% de éstos, es resecable al momento de su diagnóstico.

la paciente reportada por las características clínicas y del tumor, se clasificó como una etapa B de Barcelona (no can-didata a cirugía), por lo que se decidió el manejo por QEiA, demostrando respuesta parcial al tratamiento, durante un lapso de 17 meses; actualmente asintomática. la importan-cia de este caso radica no sólo en las características del paciente: joven, previamente sana, sin antecedentes de importancia, sino también en las características del tumor: carcinoma hepatocelular (no fibrolamelar) y en el hecho de

Figura 2 Sustracción digital con canalización selectiva de ramas de la arteria hepática derecha, la cual muestra importante reforzamiento tumoral.

Figura 3 Sustracción digital, con disparo de control tras la primera sesión de QEiA, donde se observa canalización selectiva de ramas arteriales dependientes de la arteria hepática derecha con oclusión de las ramas arteriales tumorales principales.

Figura 4 Tomografía computada en corte axial obtenida en una fase portal, donde se observa respuesta al tratamiento tras la segunda sesión de QEiA.


que, aunque inicialmente no fue candidata a cirugía (por las características ya mencionadas con anterioridad del tumor), el plan de conseguir reducir el tamaño tumoral y hacerlo resecable no se ha desechado. Al respecto a lo anterior, en el 2002 Chung-Mau lo12 en su revisión, demuestra que la utilización de la QEiA previa a la resección quirúrgica, dis-minuye la tasa de recurrencia del 47.6% contra 63.6% en pacientes que sólo se les practicó resección quirúrgica, con periodo libre de enfermedad de 47.6% contra un 27.3% a 10 años. Por ello, era imperativo lograr canular selectivamente esa rama colateral que se encontraba ahora irrigando de forma dominante al tumor. lo que se pretende ilustrar con esto, no es sólo la colateralidad ya conocida que pueden tener los tumores de este tipo, sino además la necesidad de lograr embolizarlas para lograr mejorar la respuesta al tra-tamiento y quizá (como en este caso), convertir a la pacien-te en candidata a cirugía.

El hepatocarcinoma presentado es un tumor gigante el cual ocupa la totalidad del lóbulo hepático derecho, donde en este tipo de tumores, adyacentes a estructuras vecinas está reportada la presencia de ramas parasitarias depen-dientes de arterias contiguas como pueden ser las frénicas, gástricas, renales o mesentéricas, esto es de relevancia ya que el aporte vascular del tumor por una de estas ramas, compromete la respuesta al tratamiento al ofrecer un apor-te vascular alterno al tumor. las arterias parasitarias deben ser sospechadas tras la aplicación de contraste intraarterial sin observar la tinción tumoral competa, o tras la falta de respuesta al tratamiento10. Una opción a la angiografía es la utilización de angiotomografía con reconstrucciones multi-planares y la utilización de la herramienta de imágenes en máxima intensidad de proyección (MiP), las cuales ayudan al seguimiento de estructuras vasculares, una vez identifica-das deben de ser embolizadas11,12. En el caso presentado es importante remarcar la dificultad técnica a la embolización de la rama parasitaria dependiente de la arteria mesentéri-ca, por presentar un ángulo aproximado de 45° en dirección cefálica después de su emergencia; recordando que la dirección de la arteria mesentérica superior es caudal for-mando un ángulo agudo con respecto a la aorta, lo cual hace

técnicamente difícil su cateterización, por lo que utilizamos un catéter Cobra C2 de 4Fr para la canalización del ostium, para el posterior avance de una microguía a través de este, previamente montada en un microcatéter 2Fr, con lo que logramos la canalización súper selectiva de la arteria para-sitaria para la inyección de la doxorrubicina con lipiodol y la inyección de micropartículas ya descritas; técnica que pue-de ser realizada en casos similares.



Figura 5 Secuencia de imágenes donde, de izquierda a derecha, se observa canalización selectiva de mesentérica superior, observándose rama parasitaria hacia el tumor, la cual irriga la parte inferior de éste; la segunda es una canalización súper selectiva con avance de microcatéter de la rama parasitaria con inyección de lipiodol mezclado con doxorrubicina; la última imagen es un disparo de control donde no se observa flujo en rama parasitaria.

Figura 6 Reconstrucción multiplanar con máxima intensidad de proyección, de tomografía computada en fase arterial, donde se observa rama arterial parasitaria dependiente de la arteria mesentérica superior.


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CASO ClíniCO

Cierre percutáneo de fístula biliobronquial persistente con Histoacryl®

Carlos Enrique Rojas-Marín*, Eunice Alejandra Lara-García, Janin Sebastián-Huerta, José Luis Rodríguez-Palomares y Esteban Ramírez-Centeno

Departamento de Radiología e Imagen, División de Radiología Intervencionista, Instituto Nacional de Cancerología, México D.F., México

* Autor para correspondencia: Av. San Fernando n° 22, Belisario Domínguez Sección 16, Delegación Tlalpan, C.P. 14080, México D.F., Mé-xico. Teléfono: (55) 5628 0400, (55) 5655 4766. Correo electrónico: [email protected] (Carlos Enrique Rojas-Marín).

PALABRAS CLAVEFístula; Conductos bi-liares; Fístula bilio-bronquial; Bloqueo te-rapéutico; México.

Resumen Una fístula biliobronquial es una comunicación anormal entre el árbol biliar y la vía aérea, que puede ocasionar abundante bilioptisis. Se presenta un caso de fístula biliobronquial posterior a hepatectomía, tratada con inyección percutánea de Histoacryl®.

KEywoRdSFistula; Bile ducts; Bi-liary bronchial fistula; Therapeutic blockade; Mexico.

Biliary bronchial fistula: percutaneous closure with Histoacryl®

Abstract A biliary bronchial fistula is an abnormal communication between the biliary tree and the airway that can result in profuse bilioptysis. The autors present a case of biliary bronchial fistula after hepatectomy. The fistula was sealed with percutaneous injection of Histoacryl®.

Cierre percutáneo de fístula biliobronquial persistente con Histoacryl® 375

Introducción

Una fístula biliobronquial es una comunicación anormal en-tre el árbol biliar y la vía aérea, que puede ocasionar abun-dante bilioptisis o esputo teñido con bilis1.

Es una condición poco común, usualmente vista en regio-nes endémicas como una complicación de enfermedad ame-biana o hidatídica del hígado2,3.

En la sociedad occidental, el traumatismo, la cirugía pre-via y la obstrucción biliar son los factores causales más frecuentes4,5.

Aunque grandes series en la literatura enfatizan el trata-miento quirúrgico de la enfermedad, dicho tratamiento engloba alta morbilidad y mortalidad6,7.

Una alternativa de tratamiento es la oclusión del trayecto fistuloso con Histoacryl®, reportada por primera vez en 20028.

nosotros presentamos un caso de fístula biliobronquial persistente en un paciente sometido a resección hepática derecha por hepatocarcinoma, tratado en nuestro servicio con Histoacryl®.

Presentación del caso

Hombre de 58 años de edad, conocido en nuestra institución desde septiembre del 2011, con diagnóstico de carcinoma hepatocelular poco diferenciado Child-Pugh A.

En tomografía abdominal multifásica se describe masa he-terogénea localizada en lóbulo hepático derecho, dimensio-nes aproximadas de 20 x 11 cm, con realce intenso heterogéneo en fase arterial temprana, y lavado del con-traste en fase venosa portal y fase tardía. Sin trombosis por-tal o metástasis regionales, ni a distancia.

En etapa B de Barcelona fue sometido a 3 sesiones de quimioembolización, las primeras realizadas en septiembre y noviembre del 2011.

Dos meses despúes en estudio tomográfico de control en-contramos necrosis tumoral extensa, indicativa de terapia intraarterial exitosa (fig. 1).

En marzo del 2012 posterior a tercera sesión de quimio-embolización, se realiza hepatectomía derecha y colecis-tectomía reportando tumor de 20 x 18 x 15 cm, que involucra segmentos 5, 6, 7 y 8. Durante el periodo postope-ratorio presenta disnea, dolor torácico y tos con expectora-ción de aspecto biliar.

Radiografías seriadas simples de tórax muestran opacifi-cación progresiva de base pulmonar derecha (fig. 2), por lo

Figura 1 Tomografía abdominal contrastada posterior a 2° sesión de quimioembolización. Se aprecia necrosis tumoral extensa en lóbulo hepático derecho.

Figura 2 Estudios de imagen realizados una semana posterior a resección hepática derecha. A) Radiografía simple de tórax con opacificación de base pulmonar derecha. B) Tomografía simple mostrando líquido libre en base pulmonar derecha y colección subdiafragmática. Se sospecha de fístula biliobronquial.

A

B


que ingresa a quirófano para toracotomía posterolateral, con decorticación, lavado y drenaje.

Con la sospecha de fístula biliobronquial se programa para colangiografía retrógrada endoscópica, reportando fuga im-portante del material de contraste hacia el espacio hepáti-co derecho y cavidad torácica derecha, confirmando el diagnóstico de fístula; se termina el procedimiento con la colocación de endoprótesis plástica.

Durante los meses siguientes, el paciente continúa con malestar torácico y abdominal.

En febrero del presente año acude en malas condiciones generales, con dolor torácico, fiebre y bilioptisis. Se realiza nueva colangiografía endoscópica, encontrando fístula bilio-bronquial y colección subdiafragmática derecha. Por la per-sistencia de fístula se interconsulta a nuestro Servicio.

Decidimos realizar colangiografía percutánea con intento de sellar la fístula.

El procedimiento se lleva a cabo bajo sedación consciente e infiltración con anestesia local.

Bajo guía sonográfica se canaliza ducto biliar periférico izquierdo con aguja Chiba 22 G, se administra material de contraste observando opacificación de vía biliar izquierda, así como trayecto fístuloso con origen en muñón derecho. Se intenta canular el trayecto fistuloso con catéter cobra

4Fr, sin embargo por la presencia de la endoprótesis plástica cuyo extremo se encontraba adyacente al sitio de fuga, no fue posible canular el trayecto, por lo cual se decide la co-locación de catéter biliar interno-externo 8Fr (fig. 3) y se solicita a endoscopia el retiro de la prótesis plástica.

Posterior al retiro de ésta, bajo guía fluoroscópica se avanza guía hidrofílica 0.035’’ a través del catéter de deri-vación con posterior retiro del mismo, se introduce catéter guía 4Fr y se identifica sitio de fístula. A través del catéter guía se introduce microguía y microcatéter de 2.7Fr hasta llegar al sitio de fuga; posteriormente, se inyecta material de contraste y se corrobora adecuada posición dentro del trayecto fistuloso. Se prepara mezcla de lipiodol con Histoa-cryl® en relación 1:1. Previo lavado del microcatéter con solución dextrosa al 5%, se inyecta la mezcla de Histoacryl® mediante control fluoroscópico. En proyecciones de control se confirma la oclusión de fístula biliobronquial (fig. 4). Para concluir el procedimiento se introduce nuevo catéter de de-rivación interno-externo de protección.

El dolor torácico y la bilioptisis se resuelven favorable-mente.

El paciente fallece un mes despúes por factores ajenos al procedimiento.

discusiónLa fístula biliobronquial es una condición clínica específica, en la que una fuga biliar penetra el diafragma alcanzado el árbol bronquial (usualmente derecho).

Aunque primero descrita como una complicación de en-fermedad hidatídica del hígado9, siendo más frecuente con enfermedad parasitaria10, en la sociedad occidental, el traumatismo, la cirugía previa y la obstrucción biliar son los agentes causales más comúnes. Hallazgos clínicos en el cua-dro de fístula biliobronquial incluyen neumonitis, fiebre, dolor torácico, dolor abdominal superior derecho y tos produc-tiva o esputo teñido con bilis, conocido como bilioptisis. la presencia de bilis en el esputo es diagnóstica de fístula bi-liobronquial11.

la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica es ge-neralmente reconocida como el procedimiento diagnóstico de elección, aunque la colangiografía transhepática percu-tánea también demostrará adecuadamente una fístula bilio-bronquial12.

Tradicionalmente, el tratamiento definitivo conlleva una cirugía extensa con aproximación transtorácica o transabdo-minal, con escisión del tracto fistuloso, reparación del de-fecto diafragmático, resección pulmonar o hepática si es apropiada e interposición de tejido sano entre pulmón e hí-gado13.

El procedimiento quirúrgico expone alta morbilidad y mortalidad, por lo que se reserva para aquellos pacientes en quienes falla el tratamiento conservador14.

El drenaje biliar endoscópico o transhepático ha sido usa-do exitosamente como tratamientos conservadores, evi-tando la exploración quirúrgica15.

la técnica conservadora más frecuente reportada incluye esfinterotomía endoscópica con retiro de lito o barro biliar, seguido por la colocación de stent plástico. El objetivo es reducir la presión biliar distal, drenando preferencialmente la bilis hacia el duodeno más que hacia el defecto, permi-tiendo el cierre de la fístula. Hasta 10% de las fugas, pueden

Figura 3 A través del catéter de derivación biliar se realiza colangiografía diagnóstica, demostrando fístula biliobron-quial con origen en muñón derecho.

Cierre percutáneo de fístula biliobronquial persistente con Histoacryl® 377

no responder a la terapia endoscópica inicial, particular-mente si la lesión involucra un ducto principal13.

Una alternativa es la oclusión del defecto fistuloso con inyección de Histoacryl® (cianoacrilato), reportado por pri-mera vez en 2002. Desde su descubrimiento en 1942 en el laboratorio Eastman Kodak®, los polímeros de cianoacrilato han sido ampliamente estudiados y aplicados clínicamente como adhesivos tisulares. los cianoacrilatos son una clase de pegamentos sintéticos aplicados como monómeros, los cuales polimerizan en una reacción exotérmica cuando en-tran en contacto con una base débil como la sangre8.

Estos procedimientos alternativos han sido usados en ca-sos de fístula biliar persistente que no responden al drenaje biliar apropiado.

En los casos revisados, la edad promedio de presentación fue entre los 40 y 60 años, pacientes con antecedente de cirugía hepática previa por etiología diversa (hepatocarci-noma, metástasis única, enfermedad hidatídica) con perio-do variable entre cirugía y sintomatología (desde uno hasta 12 meses). la aplicación de Histoacryl® se reporta con abor-dajes percutáneos, endobronquiales y endoscópicos, solos o en combinación con coils. Todos los casos reportados fueron exitosos a excepción de uno. En similitud con los casos en-contrados, nuestro paciente padeció de la enfermedad en la 5° década de su vida, posterior a hepatectomía derecha, sin embargo su presentación fue en el periodo postoperatorio inmediato. Tratado por vía endoscópica con malos resulta-dos. Un año posterior a la cirugía con evolución tórpida, se interconsulta a nuestro Servicio.

Como primer esfuerzo por cerrar la fístula se coloca un catéter de derivación biliar interno-externo. los resultados no fueron los esperados. En un 2° tiempo a través del tra-yecto del catéter, canulando con guía y posterior canaliza-ción selectiva de la fístula se inyecta Histoacryl® con cierre exitoso de la misma.

la sintomatología dependiente de la fístula desapareció, sin embargo por las condiciones generales del paciente, su enfermedad base y tratamientos quirúrgicos previos fallece un mes despúes.

Conclusión

El drenaje biliar vía endoscópica o transhepática percutá-nea es la primera opción de tratamiento de una fístula bilio-bronquial, porque disminuye la presión biliar hacia la fístula permitiendo su cierre y curación.

Tratamientos alternativos son el uso de agentes emboli-zantes como coils y pegamentos.

El tratamiento quirúrgico debería considerarse como últi-mo recurso.

En nuestro caso presentamos el cierre de fístula biliobron-quial dependiente de conducto biliar intrahepático dere-cho, mediante aplicación percutánea de Histoacryl® obteniendo resultados favorables.



Financiamiento


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Figura 4 Oclusión percutánea con Histoacryl®. A) Imagen fluoroscópica, proyección anteroposterior que muestra el momento de aplicación de Histoacryl® a través de microcatéter en trayecto fistuloso. B) Imagen de control. Confirma el cierre de fístula biliobronquial. El medio de contraste sigue un trayecto normal hacia segunda porción de duodeno.

A B


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