REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA

FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS

EFECTO DE LA OXITOCINA U OXITOCINA-ATENOLOL EN LA INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO EN EMBARAZOS A TÉRMINO

Trabajo presentado ante la Ilustre Universidad del Zulia

para optar al Grado Académico de Doctor en Ciencias Médicas.

TUTOR ACADÉMICO: Dra. Mery Guerra Velásquez.

TUTOR CLÍNICO: Dr. Eduardo Reyna Villasmil.

MARACAIBO, OCTUBRE 2011

AUTOR: M.E. Duly Torres Cepeda.

EFECTO DE LA OXITOCINA U OXITOCINA-ATENOLOL EN LA INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO EN EMBARAZOS A TÉRMINO

EFECTO DE LA OXITOCINA U OXITOCINA-ATENOLOL EN LA INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO EN EMBARAZOS A TÉRMINO

AUTOR:

______________________________ Duly Torres Cepeda. Especialista en Ginecología y Obstetricia. C.I. 9.726.483. TUTOR ACADÉMICO:

_______________________________ Mery Guerra Velásquez. Doctora en Ciencias Médicas. Especialista en Ginecología y Obstetricia C.I. 4.014.315.

TUTOR CLÍNICO:

______________________ Eduardo Reyna Villasmil. Doctor en Ciencias Médicas. Especialista en Ginecología y Obstetricia C.I. 8.509.239.

Maracaibo, octubre de 2011.

APROBACIÓN DEL TUTOR.

Yo, MERY GUERRA VELÁSQUEZ, portadora de la Cédula de Identidad No.

4.014.315, en mi condición de TUTOR ACADÉMICO apruebo la tesis doctoral titulada

"EFECTO DE LA OXITOCINA U OXITOCINA-ATENOLOL EN LA INDUCCIÓN DEL

TRABAJO DE PARTO EN EMBARAZOS A TÉRMINO", elaborado por la Médica

Especialista DULY TORRES CEPEDA, Cédula de Identidad 9.726.483, para optar al título de

Doctor en Ciencias Médicas, el cual he revisado y considero que llena los requisitos

exigidos para ser aprobado.

___________________________________ DRA. MERY GUERRA VELÁSQUEZ.

C.I. 4.014.315.

APROBACIÓN DEL TUTOR CLÍNICO. Yo, EDUARDO REYNA VILLASMIL, portador de la Cédula de Identidad No.

8.509.239, en mi condición de TUTOR CLÍNICO apruebo la tesis doctoral titulado

"EFECTO DE LA OXITOCINA U OXITOCINA-ATENOLOL EN LA INDUCCIÓN DEL

TRABAJO DE PARTO EN EMBARAZOS A TÉRMINO", elaborado por la Médica

Especialista DULY TORRES CEPEDA, Cédula de Identidad 9.726.483, para optar al título de

Doctor en Ciencias Médicas, el cual he revisado y considero que llena los requisitos

exigidos para ser aprobado. ___________________________________ DR. EDUARDO REYNA VILLASMIL.

C.I. 8.509.239.

APROBACIÓN.

Este jurado aprueba la tesis doctoral titulada: "EFECTO DE LA OXITOCINA U OXITOCINA-ATENOLOL EN LA INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO EN EMBARAZOS A TÉRMINO", elaborado por la Médica Especialista DULY TORRES CEPEDA, Cédula de Identidad 9.726.483, presenta ante el Consejo Técnico de la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, como requisito para optar al Grado Académico de

DOCTOR EN CIENCIAS MÉDICAS.

_____________________ Coordinador del Jurado Nombre y Apellidos. C.I.

_____________________ ______________________ Jurado Jurado

Nombre y Apellidos. Nombre y Apellidos. C.I. C.I.

_____________________ ______________________ Jurado Jurado

Nombre y Apellidos. Nombre y Apellidos C.I. C.I.

Maracaibo, octubre de 2011.

Torres Cepeda, Duly. “EFECTO DE LA OXITOCINA U OXITOCINA-ATENOLOL EN LA INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO EN EMBARAZOS A TÉRMINO” (2011). Tesis Doctoral. División de Estudios para Graduados. Facultad de Medicina. Universidad del Zulia. Tutor académico: Guerra-Velásquez, Mery. Tutor clínico: Reyna-Villasmil, Eduardo. 64 p.

RESUMEN.

El objetivo de la investigación fue comparar la eficacia de la oxitocina-atenolol con oxitocina en la inducción del trabajo de parto en embarazos a término. Se realizó una investigación de tipo explicativa prospectiva y longitudinal con un diseño de tipo experimental y con una muestra probabilística de 80 embarazadas que asistieron a la Maternidad del Hospital Central "Dr. Urquinaona" y que se asignaron al azar para recibir 100 mg de atenolol oral (grupo A) o un placebo (grupo B) antes del inicio de la infusión de oxitocina. Se evaluaron intervalo entre el inicio de la inducción hasta el inicio de la fase activa del parto y entre el inicio de la inducción y el parto y efectos adversos. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos con relación a la edad materna, edad gestacional y puntuación de Bishop al momento de la admisión (p = ns). Las embarazadas en el grupo A presentaron un intervalo entre el inicio de la inducción y el inicio de la fase activa del trabajo de parto y duración de la primera fase del trabajo de parto más corto que las embarazadas del grupo B (p < 0,0001). No se encontraron diferencias entre los grupos en el peso al nacer, Apgar al minuto y Apgar a los 5 minutos (p = ns). No se reportaron efectos adversos maternos en los dos grupos de tratamiento. Se concluye que la oxitocina-atenolol es más efectiva en la inducción del trabajo de parto en embarazos a término comparado con la oxitocina.

PALABRAS CLAVES: Oxitocina. Atenolol. Inducción. Parto.

Torres Cepeda, Duly. “EFFECT OF OXYTOCIN OR OXYTOCIN-ATENOLOL IN INDUCTION OF LABOR IN TERM PREGNANCY” Titulo en Ingles de “EFECTO DE LA OXITOCINA U OXITOCINA-ATENOLOL EN LA INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO EN EMBARAZOS A TÉRMINO” (2011). Tesis Doctoral. División de Estudios para Graduados. Facultad de Medicina. Universidad del Zulia. Tutor académico: Guerra Velásquez, Mery. Tutor clínico: Reyna-Villasmil, Eduardo. 64 p.

ABSTRACT.

The objective of research was to compare the efficacy of oxytocin-atenolol or oxytocin for labor induction in term pregnant women. An explicative, prospective and longitudinal research was done with an experimental design and a probabilistic sample of 80 pregnant patients who assisted to maternity ward at Hospital Central "Dr. Urquinaona" and were randomly assigned to receive 100 mg of oral atenolol (group A) or placebo (group B) before initial infusion of oxytocin. Interval between beginning of induction to active phase of labor and between beginning of induction and delivery and adverse effects were evaluated. There were not found significant differences between groups related to maternal age, gestational age and Bishop score at the moment of admission (p = ns). Pregnant patens in group A presented a Interval between beginning of inducción to active phase of labor and between beginning of induction and delivery shorter than pregnant patients in group B (p < 0,0001). There were not found differences in newborn weight, Apgar at minute and at 5 minutes (p = ns). There were not maternal side effects in both groups of treatment. It is concluded that oxytocin-atenolol is mor effective for induction of labor in term pregnant patients compared with oxytocin.

KEYWORDS: Oxytocine. Atenolol. Induction. Labor.

AGRADECIMIENTO

A los doctores

Mery Guerra Velásquez Eduardo Reyna-Villasmil

que colaboraron en la realización de esta investigación.

TABLA DE CONTENIDO. Página

RESUMEN

ABSTRACT

AGRADECIMIENTO

TABLA DE CONTENIDO

LISTA DE TABLAS

INTRODUCCIÓN ........................................................................................... 14

CAPÍTULO I

Planteamiento del problema ................................................................ 17

Formulación del problema .................................................................... 18

Objetivos de la investigación ................................................................ 18

Justificación e importancia de la investigación 19

Delimitación de la investigación ........................................................... 19

Factibilidad y viabilidad de la investigación 19

CAPÍTULO II

Marco teórico conceptual ..................................................................... 22

Antecedentes de la investigación ......................................................... 22

Bases teóricas ..................................................................................... 23

Definición de términos básicos ............................................................. 40

Bases legales ...................................................................................... 40

Marco teórico operacional .................................................................... 40

Definición conceptual y operacional ..................................................... 41

Operacionalización de las variables ..................................................... 41

CAPÍTULO III

Tipo de investigación ........................................................................... 43

Diseño de la investigación ................................................................... 43

Materiales y métodos ........................................................................... 43

Población ............................................................................................ 43

Muestra ............................................................................................... 43

Criterios de exclusión e inclusión ......................................................... 43

Método ................................................................................................ 44

Recolección de datos .......................................................................... 45

Análisis de datos ................................................................................. 45

CAPÍTULO IV

Resultados .......................................................................................... 47

Discusión ............................................................................................. 50

CAPÍTULO V

Conclusiones ....................................................................................... 55

Recomendaciones ............................................................................... 55

LITERATURA CITADA ................................................................................... 57

LISTA DE TABLAS Tabla Página

1 Características generales ................................................................. 48

2 Indicaciones para la inducción del parto ........................................... 48

3 Variables obstétricas ........................................................................ 49

4 Variables neonatales ........................................................................ 49

INTRODUCCIÓN

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Cerca del 20% de las embarazadas son sometidas a inducción del parto. En las primigestas, el tiempo promedio de la inducción hasta el parto es de 15 a 20 horas, de las cuales 12 horas son invertidas en la maduración del cuello uterino antes del inicio del parto (Sánchez-Ramos, 2001). El diagnóstico de un cuello no favorable para la inducción del parto esta asociado con falla de la inducción, alteraciones en la normal progresión del trabajo de parto e incremento en el riesgo de corioamnionitis y cesárea (Thomson, 1998; Clark, 2002).

La indicación de inducción del parto puede ser difícil cuando el cuello presenta condiciones las cuales se pueden catalogar como no favorables. Por mucho tiempo, y en especial en las pacientes primigestas, se ha intentado acortar el tiempo de inducción ya que en algunos casos puede llegar a ser mayor que la primera fase del parto (Stitely, 2000). Existe un creciente interés en realizar la maduración cervical con métodos que disminuyan el costo y las complicaciones de la inducción del parto (Biem, 2003; Wölfler, 2006).

La dilatación es uno de los factores más importantes que determina la duración del parto y es el resultado de todas las fuerzas que produce la contracción uterina actuando contra la resistencia pasiva del tejido. Existen varios métodos mecánicos y farmacológicos con los cuales se puede facilitar la dilatación cervical (Hotwani, 2000). La manipulación digital del cuello puede facilitar la liberación de prostaglandinas produciendo una reducción en la necesidad de una inducción formal del parto (Tripathy, 1997). La amniotomía, especialmente cuando se hace en forma temprana, aumenta las contracciones y acorta ligeramente la duración del trabajo de parto. La amniotomía se puede combinar con la oxitocina para mejorar los resultados (Baracho, 2002). La aplicación cervical de relaxina y estradiol también ha sido utilizada con cierto éxito (Tewari, 2003). La oxitocina ha probado inducir y aumentar las contracciones uterinas pero no tiene efecto en disminuir el dolor. Las prostaglandinas han sido utilizada en varias formas para inducir el parto, especialmente el gel de prostaglandina E2 y las tabletas del análogo de prostaglandina F2alfa para inducir la maduración cervical (Hotwani, 2000). Desafortunadamente tanto la oxitocina como las prostaglandinas pueden producir graves complicaciones maternas y neonatales (Sirohiwal, 2005).

Los primeros estudios de la contractilidad del útero humano en conexión con los receptores beta-adrenérgicos se publicaron en la década de 1960. Mahon y colaboradores (1967) demostraron que el propanolol, una droga bloqueadora de los receptores beta-

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adrenérgicos, revertía el efecto inhibitorio del agonista beta isoproterenol sobre la motilidad uterina. Posteriormente Wansbrough y colaboradores (1968) demostraron que el propanolol administrado por vía endovenosa incrementa la actividad uterina en sujetos embarazados y no embarazados. Más aún, en un pequeño estudio, el propanolol incremento la actividad uterina durante el trabajo de parto no complicado (1969) y el primer estudio no controlado del uso de propanolol en el parto distócico fue realizado en 1975, con resultados prometedores (Mitrani, 1975).

Solo tres estudios posteriores (Sánchez-Ramos, 1996; Polamaki, 2006; Kashanian, 2008) al azar de propanolol-oxitocina comparado con oxitocina solo en mujeres con alteración del trabajo de parto han sido publicados. En todos se ha demostrado una disminución significativa de la tasa de cesárea en el grupo de propanolol. No se reportaron efectos adversos neonatales en ninguno de los estudios. Los bloqueadores beta adrenérgicos (y en especifico el propanolol) no solo han sido utilizados para tratar el parto distócico sino también para inducir el parto (Ziolkowski, 1994) o aumentar la actividad uterina en primigestas (Adamsons, 1999), sin efectos adversos en el neonato. Se desconoce si el atenolol tiene el mismo efecto.

La presente investigación se realizó en 5 capítulos: Capítulo I, El problema; Capítulo II, Marco teórico; Capítulo III, Marco metodológico; Capítulo IV, Análisis y discusión de los resultados; y Capítulo V, Conclusiones y recomendaciones.

CAPÍTULO I

EL PROBLEMA

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1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Las mas altas tasas de complicaciones y mortalidad se asocian con la cesárea en comparación con el parto vaginal y ha llevado a la búsqueda de nuevos metodos para aumentar las contracciones y disminuir la tasa de cesárea. Varias estrategias han sido utilizadas para la inducción del parto en embarazos a término. Estas incluyen el uso de prostaglandinas F∀2, supositorios de prostaglandinas E2 y altas dosis de oxitocina (ACOG, 2003). Cuando se usa el tratamiento convencional con amniotomía baja y oxitocina, el reto de la inducción del trabajo de parto es suministrar una adecuada cantidad de oxitocina para disminuir los riesgos de la madre y el feto. Además, la observación y atención de la actividad uterina, la concentración y la tasa de infusión de oxitocina son las dos variables criticas para superar cualquier problema (O∋Driscoll, 1994).

El uso de oxitocina endovenosa es común en la obstetricia moderna. Aproximada- mente 25% de todas las embarazadas necesitan del uso de oxitocina tanto para la inducción como para aumentar las contracciones uterinas (Shuitemaker, 1997; Hager, 2004). La mayoría de los estudios de la inducción del parto han adoptado los esquemas de infusión de oxitocina con incrementos de las dosis cada 15 o 30 minutos, la resultante materno-neonatal y la tasa de complicaciones son diferentes dependiendo de los diferentes incrementos. La política de inducción del parto en algunos países permite el uso de la oxitocina con incrementos cada 30 minutos. Los esquemas estándares para la inducción del parto con oxitocina han demostrado un alto riesgo de complicaciones (Hager, 2004).

El uso excesivo o inadecuado de la oxitocina resulta en alteraciones de la contractilidad y / o incapacidad del cuello uterino para dilatarse en respuesta a los eventos mecánicos que suceden en el útero (O∋Driscoll, 1984). El útero (cuerpo y cuello) consiste en varias capas de músculo liso que contiene dos tipos de receptores adrenérgicos, alfa y beta (Thorton, 1997). El primer estudio publicado sobre la contractilidad del útero humano en conexión con los receptores beta-adrenérgicos fue realizado en la década de los 60. Mahon y colaboradores (1967) demostraron que el propanolol revertía el efecto agonista beta del isoproterenol en la motilidad uterina.

La estimulación de los receptores ∀ produce un incremento en el tono uterino, mientras que la estimulación de los receptores beta tiene el efecto contrario (Mahon, 1967). Estudios previos sugieren que la administración del agente bloqueador de los beta receptores propanolol aumentan la actividad uterina en las mujeres con embarazos a término y trabajo de parto (Wansbrough, 1968). En otra investigación, el propanolol

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incrementó la actividad uterina durante el trabajo de parto no complicado y el primer estudio sobre el uso de propanolol en embarazos con alteraciones fue realizado en 1975 con resultados prometedores (Barden, 1969).

Sánchez-Ramos y colaboradores (1996) reportó el resultado de un estudio al azar con propanolol mas oxitocina comparado con oxitocina sola se utilizó no solo para tratar los partos con alteraciones sino para inducir el trabajo de parto o aumentar las contracciones uterinas en primíparas sin efectos adversos sobre los neonatos.

El atenolol, un bloqueador de los receptores beta-adrenérgicos, tiene un efecto más prolongado que el propanolol con una menor cantidad de efectos adversos ha sido utilizado en forma amplia en las embarazadas para el tratamiento de la hipertensión crónica e inducida por el embarazo y en el hipertiroidismo durante el embarazo (Magee, 2000). En las pacientes que lo han recibido ha comprobado ser seguro para la madre y el recién nacido, ya que no aumenta las complicaciones en ambos, aún con su uso prolongado (Rubin, 1983; Butters, 1990).

1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

¿Es la oxitocina-atenolol más efectiva que la oxitocina en la inducción del trabajo de parto en embarazos a término?

1.3. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN

1.3.1. GENERAL

* Comparar la eficacia de la oxitocina-atenolol con oxitocina en la inducción del trabajo de parto en embarazos a término.

1.3.2. ESPECÍFICOS

* Establecer las características generales de las embarazadas en estudio

* Determinar el intervalo entre el inicio de la inducción hasta el inicio de la fase activa del parto en embarazadas tratadas con oxitocina-atenolol u oxitocina

* Comparar el intervalo entre el inicio de la inducción y el parto.

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* Verificar las complicaciones maternas y perinatales en cada uno de los grupos de tratamiento.

1.4. JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA DE LA INVESTIGACIÓN

El propósito de la investigación se origina de la necesidad de encontrar y desarrollar nuevas métodos para la inducción del trabajo de parto en embarazadas a término sin aumentar la incidencia de distocias ni la morbi-mortalidad materna y perinatal.

Desde el punto de vista práctico, los resultados del uso de la oxitocina - atenolol permitirán su aplicación por médicos especialista y residentes para la inducción segura en embarazadas que necesiten intervención farmacológica para el inicio del trabajo de parto.

Desde el punto de vista teórico, el atenolol, igual que el propanolol, permitiría que las inducciones del parto sean más seguras y se necesite una menor cantidad de tiempo entre el inicio de la inducción y la obtención del recién nacido. También permitiría que las cantidades de oxitocina utilizadas en la inducción y conducción del parto sean menores.

Desde el punto de vista metodológico, en la presente investigación la metodología utilizada podrá ser aplicada en otras investigaciones, tanto clínicas como de laboratorio, para abrir nuevas líneas de investigación sobre las diferentes sustancias que se pueden utilizar para la inducción del parto y para establecer nuevas líneas de investigación de los beta-bloqueadores en la inducción del este.

1.5. DELIMITACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN

El presente trabajo de investigación se realizará en el periodo de enero del 2010 a julio del 2011 con el propósito de comparar la eficacia de la oxitocina o oxitocina-atenolol en la inducción del trabajo de parto en embarazadas que acudan a la emergencia obstétrica del Hospital Central “Dr. Urquinaona” del municipio Maracaibo.

1.6. FACTIBILIDAD Y VIABILIDAD DE LA INVESTIGACIÓN

Este trabajo se pudo realizar, puesto que el Hospital Central Dr. Urquinaona constituye uno de los centros de atención obstétrica de la región, de tal forma que acuden gran cantidad de pacientes obstétricas y de estas un número importante de embarazadas

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que necesitan ser sometidas a inducción del parto. El personal médico está entrenado para atender estos problemas. Por otro lado se cuenta con el equipo y suministros necesarios para su atención.

Así mismo el investigador contó con el tiempo el conocimiento y la disposición para realizar la investigación.

CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO

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2.1. MARCO TEÓRICO CONCEPTUAL

2.1.1. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN

Se realizó una revisión bibliográfica de las variables en estudio y de trabajos similares o parecidos a esta investigación.

Palomaki (2006) comparó la combinación endovenosa de propanolol oxitocina con oxitocina sola en el aumento de las contracciones uterinas durante el trabajo de parto. Realizó un estudio prospectivo doble ciego con un total de 107 embarazadas en trabajo de parto con alteraciones de la primera fase del trabajo de parto por contractilidad ineficaz que fueron divididas para recibir una o dos veces una dosis de 2 mg de propanolol o placebo combinado con la oxitocina. Se determinaron los efectos del propanolol endovenoso sobre la frecuencia de cesárea, duración del parto, necesidad de dosis adicionales de oxitocina, resultante materna y neonatal y concentraciones plasmáticas del componente fijador del beta-adrenoreceptor propanolol. No se observó una disminución en la frecuencia de cesárea en el grupo de propanolol. Setenta y tres por cinto de las pacientes en el grupo de propanolol y 85% de las pacientes en el grupo placebo presentaron partos vaginales. Se observó que el propanolol era seguro para los neonatos. No se encontraron diferencias en la duración del parto pero si se observó una disminución significativa en la necesidad de administrar dosis adicionales de oxitocina en las pacientes tratadas con propanolol. Se concluye que el propanolol combinado con la oxitocina en el tratamiento de las alteraciones de la progresión del parto no afecta la tasa de cesarea comparado con el placebo mas oxitocina. El propanolol fue seguro para los neonatos y se puede usar como medicamento adicional en pacientes con alteraciones del trabajo de parto.

Sánchez-Ramos (1996) comparó la infusión de oxitocina sola con y con la infusión endovenosa de propanolol en el manejo del parto disfuncional. Noventa y seis embaraza- das con anomalías del trabajo de parto fueron asignadas al azar para recibir 2 mg de propanolol endovenosa o un placebo idéntico, además de la infusión continua de oxitocina. La administración de propanolol o placebo se repitió a la hora si no se observaban cambios en la dilatación cervical. Las pacientes que no respondían a la administración de propanolol o placebo eran sometidas a cesárea. Entre las 96 pacientes incluidas en el estudio, 49 fueron asignadas al grupo de propanolol y 47 al grupo placebo, 13 pacientes (26,5%) del primer grupo fueron sometidas a cesárea comparado con 24 pacientes (51,1%) del grupo de placebo (p < 0,05). No se encontraron diferencias entre los grupos

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con relación a bajos puntajes de Apgar, pH del cordón umbilical o ingreso a la unidad de cuidados neonatales. La morbilidad materna fue similar en ambos grupos. Después del análisis de regresión logística controlando la nuliparidad, el peso al nacer y el uso de anestesia peridural la reducción significativa de la tasa de cesárea asociada al uso de propanolol se mantuvo. La administración de propanolol se asoció con una marcada disminución de la tasa de cesárea entre las pacientes con contractilidad uterina inadecuada. Concluyó que la administración de bajas dosis de propanolol en pacientes con trabajo de parto disfuncional en los cuales se utiliza oxitocina disminuye la incidencia de cesárea, particularmente en las pacientes con alteraciones de la contractilidad uterina.

2.1.2. BASES TEÓRICAS

El conocimiento del inicio del parto es actualmente desconocido en gran medida. Existen elementos y factores convincentes, sin embargo, cada uno de ellos parece ser insuficiente en alguno de sus aspectos. La importancia clínica del conocimiento de este proceso fisiológico complejo reside en la mejor comprensión del inicio del parto en fetos pretérminos, y por lo tanto, un mejor diagnóstico y manejo terapéutico de esta situación clínica con unas elevadas tasas de morbilidad y mortalidad fetal (Blanks, 2003).

Desde el punto de vista teórico se puede diferenciar dos conceptos del “inicio del parto”:

1. INICIO DEL PARTO FISIOLÓGICO: Comienza el parto a prepararse ya desde las primeras fases de la gestación. Se refieren a todos los cambios que se producen en el organismo y que dan lugar al parto o a la preparación del mismo.

2. INICIO DEL PARTO DESDE EL PUNTO DE VISTA CLÍNICO: Se produce cuando la actividad uterina es regular (2 contracciones cada 10 minutos) y modificación del cuello uterino.

La progresión entre la gestación y el parto no es brusca y es difícil de precisar en los momentos iniciales, cuando se ha desencadenado el parto (Blanks, 2003). Este proceso se ha dividido académicamente en cuatro fases, que son las siguientes:

FASE 0: Se inicia con la misma gestación, con los cambios fisiológicos de la musculatura uterina, determinados por esta. Se caracteriza por una escasa actividad contráctil, con muy poca sensibilidad a la oxitocina, y una gran resistencia del cuello uterino a su dilatación (Cunningham, 2001).

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FASE I: Ocurre en las últimas 3-4 semanas, y es en este período cuando se producen los fenómenos fundamentales de la preparación para el desencadenamiento del parto. Se observa un aumento progresivo de la actividad contráctil uterina, un aumento de la respuesta a la oxitocina y modificaciones en el cuello uterino. Al final de esta fase se produce la fase de latencia descrita por Friedman, en ella se producen los cambios finales preparatorios del cuello uterino, en especial su reblandecimiento y borramiento, mientras que de forma paralela van aumentando las contracciones uterinas, que son percibidas clínicamente no como dolor sino como presión o endurecimiento uterino (Gamissans, 2006).

FASE II: Es el propio parto, caracterizado por una actividad contráctil uterina coordinada y eficaz que determina la dilatación cervical y la expulsión fetal y placentaria. La respuesta a la oxitocina es ya muy acusada.

En la Fase II se describen tres estadios o periodos:

Primer periodo o fase de dilatación: Se produce la dilatación cervical hasta alcanzar la dilatación máxima o completa.

Segundo periodo o fase de expulsión: Se produce la expulsión fetal, finalizando con su salida completa al exterior del canal del parto.

Tercer periodo o alumbramiento: Abarca el periodo desde la expulsión fetal hasta el alumbramiento completo de la placenta.

Cuarto periodo: Se inicia tras la expulsión de la placenta y finaliza unas dos horas después, en el que acontecen los mecanismos de hemostasia de los vasos que alcanzaban la placenta. Más que un espacio definido, es el intento de llamar la atención sobre un periodo clínico en el que se pueden producir graves fenómenos hemorrágicos de fracasar estos mecanismos, y así llamar la atención sobre su vigilancia y control (Cunningham, 2001).

FASE III: Es la fase en la que se produce la recuperación completa del aparato genital a su estado progestacional, se le conoce con el nombre de puerperio y acontece en un lapso de tiempo de 7 a 10 semanas.

Utilizando este modelo se define el inicio del parto como la transición entre las fases 0 y I. Por lo tanto, los mecanismos responsables del inicio del trabajo del parto son aquellos que hacen que el útero pase a la Fase I (Gamissans, 2006).

En la actualidad existen múltiples teorías sobre el inicio del parto, pero las que

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prevalecen desde una perspectiva superficial consisten en la hipótesis del mantenimiento del embarazo y la teoría de la inducción del parto. Muchos autores, además, especulan con la participación del feto humano maduro, mediante un mecanismo todavía indefinido, como origen de la señal inicial para el conocimiento del parto (Bleasdale, 1995).

Actualmente la hipótesis más completa y más utilizada por los científicos es la existencia de un “gen reloj placentario”, que se activa desde la etapas más tempranas del embarazo y que determinaría la duración de la gestación y el momento del parto. Este reloj controlaría una señal significativa que es el Factor Liberador de Corticotropina Placentaria (CRF) (Challis, 2006).

La CRF aumenta de forma exponencial en el tejido placentario durante la gestación tardía, y las concentraciones de CRF en el plasma materno aumentan de forma similar en el tiempo. La secreción de CRF se inhibe con progesterona y óxido nítrico, y es estimulada por oxitocina, prostaglandinas, catecolaminas y por glucocorticoides (Challis, 2006).

Así se ha sugerido que los incrementos en la concentración de cortisol circulante, en el compartimento materno en respuesta al estrés o en el compartimento fetal en respuesta a la activación del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal (HHA) o al estrés como la hipoxemia, podrían dar lugar a un estímulo que aumenta la generación de CRF placentario (Cunningham, 2001). Las evidencias clínicas de esta relación sonΑdos grandes estudios independientes, en los que el aumento de las concentraciones de CRF en plasma materno se midieron en pacientes que presentaban un parto pretérmino y recibieron glucocorticoides prenatales para la maduración pulmonar fetal.

Varios estudios han demostrado que las concentraciones de CRF en plasma están aumentadas notablemente en pacientes con riesgo real de parto prematuro. Mc Lean y colaboradores (2005) descubrieron un aumento de las concentraciones de CRF en sangre materna ya desde la semana 14 de gestación, en pacientes destinadas a tener un parto prematuro. Mientras que las concentraciones de CRF fueron más bajas en aquellas pacientes que tuvieron un parto postérmino.

La importancia clínica de estos estudios, es determinar el valor de CRF en el plasma materno como medio para distinguir entre pacientes con un riesgo real de parto prematuro de aquellas que con un diagnóstico inicial de parto prematuro el embarazo continuará a término (Fuchs, 1994).

El mecanismo del inicio del parto actualmente más aceptado es el siguiente: El aumento de la CRF así como la activación del eje HHA fetal producen un aumento del

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cortisol fetal. El cortisol fetal estimula la expresión del gen de hormona prostaglandina sintetasa-2 (PGHS-2) en las células trofoblásticas fetales. Estas células expresan receptores de glucocorticoides, que no se encuentran en el compartimento materno placentario (Fuchs, 2002). La expresión placentaria aumentada de PGHS-2 tiene como resultado un incremento progresivo de la expresión de PGE2, desde la placenta al compartimento fetal. Por lo tanto, esta relación sugiere un sistema de retroalimentación positiva según el cual la PGE2 placentaria estimula la actividad del eje HHA fetal, cuyo producto final es el cortisol, y promueve la ulterior producción de PGE2 por parte de la placenta (Fuchs, 2000).

La PGE2 placentaria a su vez aumenta la expresión de del Citocromo P450 C17 hidroxilasa en el trofoblasto fetal (Fuchs, 2004). El incremento de esta enzima permitirá la conversión de pregnenolona a esteroides C19 y, por lo consiguiente a estrógenos. Por tanto, el incremento en la producción placentaria de PGHS-2 y citocromo P450 depende del cortisol fetal, pero resulta independiente de los cambios de los estrógenos (Fuchs, 2002).

Los estrógenos activan la expresión génica de las proteínas activadoras de contractilidad uterina (CAP) en el tejido uterino materno (Fuhcsm, 2000). Los estrógenos resultan también clave para la activación de PGHS-2 en el endometrio materno. La expresión de la PGHS-2 endometrial produce un incremento de la salida a la circulación materna de PGF 2∀, que actua sobre el miometrio favoreciendo su activación. El mayor conocimiento del desencadenamiento del parto trae consigo posibles repercusiones clínicas, aparte de la mencionada función de la CRF como posible predictor del parto prematuro (Fuchs, 2000).

FACTORES QUE PARTICIPAN EN El INICIO DEL PARTO:

Al intentar conocer las causas del parto, se debe considerar que la preparación para el proceso del parto se inicia ya desde primerísimas etapas de la gestación. No se debe caer en el error de pensar que es una única causa la responsable del desencadenamiento del parto como ocurre en algunos animales. Son muchas las causas y todas ellas entrelazadas entre sí, que ya están determinadas desde el inicio de la gestación. Es un proceso complejo y posiblemente resultado de la evolución humana (Gamissans, 2006).

Factores miometriales.

Activación de la contractilidad miometrial es el punto crucial para el desencadena-

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miento del parto.

Estrógenos y progesterona: El embarazo es un estado hiperestrogénico. El incremento de la producción de estrógenos que se produce ya desde las primeras fases, produce las siguientes modificaciones: hipertrofia de células miometriales, síntesis de proteínas contráctiles del miometrio (actina, miosina, quinasas), aumento y activación de los canales de calcio, descenso del umbral de excitación de la célula miometrial y mejora de la transmisión del impulso contráctil de célula a célula (Fuchs, 1994).

Los estrógenos en sí, no promueven las contracciones uterinas, sino la capacidad de producir contracciones enérgicas y coordinadas. La placenta es la máxima responsable de la producción de estrógenos. Pero la placenta es un órgano incompleto en este sentido, es incapaz de producir estrógenos directamente del colesterol. La vía de síntesis de los estrógenos comienza con la producción de C19 esteroides en la glándula suprarrenal y a través de la activación del Citocromo P450 placentario, siendo estos los precursores de la formación de estrógenos (Husslein, 2001).

Por el contrario la progesterona aumenta el umbral de excitación celular y dificulta la transmisión del estímulo contráctil de célula a célula. Estas observaciones sugerían que para que se desencadenara el parto sería necesario una disminución de progesterona, como ocurre en la mayoría de las especies de mamíferos (Fuchs, 2000). Pero en el humano no ocurre así, de hecho la concentración de progesterona no disminuye hasta después de la expulsión de la placenta.

Es muy probable que los estrógenos y progesterona actúen conjuntamente y de este modo contribuyan a la fase quiescente del embarazo. Tanto los estrógenos como la progesterona se secretan en cantidades progresivamente mayores a lo largo de casi todo el embarazo, pero desde el séptimo mes de gestación la secreción de estrógenos sigue aumentando mientras que la secreción de progesterona se mantiene constante (López, 2003). Por eso actualmente se sostiene que el cociente estrógenos/progesterona aumenta lo suficiente como para ser responsable, al menos parcialmente del aumento de la contractilidad uterina.

Ambas hormonas son fundamentales para la correcta y efectiva contracción uterina. Sabemos que tras una contracción miometrial la célula entra en un período refractario durante el cual es insensible a los estímulos y no se contrae (Challis, 2006). Bajo el dominio estrogénico, la célula miometrial es muy excitable, responde a estímulos muy pequeños, que producen contracciones segmentarias y fraccionadas en el miometrio ya que las células acaban de contraerse y se encuentran en el período refractario (“bloqueo

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estrogénico”) por lo que es muy difícil que el estímulo se propague (Mackenzie, 2006).

Bajo el dominio de la progesterona debe ser más intenso, ya que el umbral de excitación debe ser más alto para producir una contracción. Pero cuando este es lo suficientemente intenso para desencadenar la contracción, este se propaga con mayor facilidad ya que la mayoría de las células vecinas no están en período refractario (Challis, 2006).

Por eso podemos concluir afirmando que ambas hormonas son necesarias para el mantenimiento del embarazo y posiblemente una de las causas responsables parcialmente del inicio del parto sea la pequeña modificación del cociente de estrógeno y progesterona.

Receptores miometriales para oxitocina.

Un fenómeno llamativo que ocurre en el endometrio a lo largo de la gestación es el importante incremento de los receptores de membrana de las células miometriales para la oxitocina (Messiano, 2004). Este aumento es mucho más importante en el último trimestre de la gestación y explica en parte la insensibilidad relativa del útero en los primeros meses de gestación a la administración de oxitocina.

El incremento de receptores para oxitocina aparecen gracias a los efectos de los estrógenos, la distensión miometrial, las prostaglandinas y otros efectos no conocidos y su concentración aumenta unas 100 veces durante el embarazo. Este incremento explica que el útero sea cada vez más sensible a la acción de las concentraciones de oxitocina, de tal modo que el útero podría empezar a contraerse sin necesidad de que aumentan los niveles de oxitocina (Messiano, 2004. La concentración de estos receptores es más elevada en el fondo y partes superiores del útero, que en el segmento inferior, siguiendo un gradiente descendente. Probablemente la distribución de los receptores es la responsable del “Triple gradiente descendente” de la contracción uterina, por lo que esta es más precoz, más intensa y más duradera en el fondo uterino que en el segmento inferior. Los receptores de oxitocina también se encuentran presentes en amnios, tejidos coriónicos y deciduales y estimulan la producción de prostaglandinas (Challis, 2006).

Ventanas intercelulares.

Otra importante modificación que se produce en el miometrio durante el tercer trimestre de la gestación, es la aparición de comunicaciones o ventanas intercelulares entre célula y célula miometrial. La aparición de comunicaciones intercelulares es estimulada por la influencia de los estrógenos y las prostaglandinas e inhibida por la progesterona y los antagonistas de las prostaglandinas. Su finalidad es facilitar el paso de

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segundos mensajeros de célula a célula para la transmisión del impulso contráctil y por lo tanto de la propagación de la onda contráctil uterina (Challis, 2006).

Distensión mecánica miometrial.

La distensión progresiva a la que se ve sometido el miometrio a lo largo de la gestación es un factor que estimula la síntesis de rectores para la oxitocina. Además se supone que el “traumatismo” de una distensión miometrial excesiva, al igual que se produce en cualquier otro tejido sometido a un traumatismo, causaría un aumento en la formación de la síntesis de prostaglandinas miometriales que estimulan su contractilidad (Husslein, 2001).

FACTORES ENDOCRINOS.

En el punto anterior se comentó la importancia de la relación de estrógenos / progesterona pero a parte existen otros factores endocrinos a los que se les ha relacionado con el inicio del parto como: relaxina, oxitocina, prostaglandinas y otras sustancias

La oxitocina es un nonapéptido formado en el hipotálamo en los núcleos supraóptico y paraventricular; llega como neurosecrección al lóbulo posterior de la hipófisis donde se acumula y luego se vierte a la circulación sistémica de forma pulsátil (Fuchs, 1994). Los factores que en condiciones fisiológicas producen una liberación de la oxitocina son: distensión del útero en el cuello y el cuerpo uterino, estimulación mecánica del útero o de la vagina, coito, excitación mecánica de las mamas, estímulos emocionales, estímulos osmóticos (por actividad presora y antidiuréticos) y estimulación del hipotálamo o de la corteza cerebral. En el embarazo y el parto, la actividad uterina y la liberación de oxitocina se influyen mutuamente (Cunnigham, 2001).

Esta relación se ve claramente en el conocido Reflejo de Ferguson- Harris. En las últimas diez semanas de gestación el útero aumenta más lentamente de tamaño que el feto. La consecuencia es una distensión de la pared uterina que por vía refleja provoca una mayor secreción de oxitocina en el hipotálamo y un aumento lentamente progresivo de la actividad uterina (Challis, 2006). Finalmente, las contracciones uterinas son tan intensas que se produce la modificación del cuello, que representa otro estímulo todavía más intenso para la secreción refleja de oxitocina. Aunque en diferentes estudios tanto en animales como en humanos, la manipulación del cuello uterino produce un aumento considerable de las prostaglandinas que también estimula la contracción uterina. De

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manera que es posible que muchos de los hechos clásicamente relacionados con la liberación de oxitocina sean debidos a las prostaglandinas, con acción similar a la oxitocina en lo que respecta a la contracción uterina y además con una importante acción local (Weiss, 2005).

Las prostaglandinas son un capítulo importante en la dinámica uterina y en la puesta en marcha del parto. La prostaglandinas F2 ∀ y E2 (esta última 10 veces más potente) aumentan muy rápidamente en el líquido amniótico al término de la gestación. Los lugares fundamentales de su síntesis son el amnios, la decidua y el miometrio. La manera de actuar de las prostaglandinas es disminuyendo el umbral uterino a la oxitocina, formando uniones GAP célula a célula y receptores para la oxitocina, y estimulando directamente la contracción y coordinación miometrial (Messiano, 2004),

Durante el embarazo, se mantendría baja la producción de prostaglandinas, evitando el parto prematuro. Al final de la gestación, la distensión, los estrógenos, la oxitocina, la relaxina y otros factores, estimularían su formación y contribuirían al desencadenamiento y mantenimiento del parto (Lopez, 2003).

La acción de la oxitocina no es eficaz si no va seguida de una elevación de la prostaglandina F2 ∀, y de hecho, las prostaglandinas están poco elevadas al principio del parto y mientras que si se elevan gradualmente a lo largo del mismo. Por ello, la idea actual es que la hiperdistensión y la oxitocina estimulan la formación de prostaglandinas en el miometrio, decidua, amnios y corion, y así, la acción de la oxitocina sería doble: excitante directo de la contracción y al aumentar las prostaglandinas, contribuir más a la contractilidad uterina (Cunningham, 2001).

A pesar de los datos disponibles, hay todavía importantes lagunas en el conocimiento sobre la implicación en el parto humano.

La concentración de relaxina es máxima entre la semana 8 y 12 semanas del embarazo; producida por el cuerpo lúteo exclusivamente. Su acción es a través de relajación del útero, pero al finalizar la gestación también se produce en placenta y decidua y promueve también el ablandamiento cervical (Weiss, 2005).

Su acción en el desencadenamiento del parto no es aún conocida, aunque últimos estudios determinan como acción precoz de la relaxina el aumento del número de arteriolas en el endometrio, aumento de leucocitos, células natural killer, macrófagos y neutrófilos. Todas estas células aumentan la formación de citoquinas que contribuyen a los cambios que estimulan y facilitan la contractibilidad uterina. Además parece que la

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relaxina estimula a nivel cervical las colagenasas disminuyendo la rigidez cervical y facilitando las modificaciones en el cuello uterino. Un exceso de relaxina produce estos cambios de forma acelerada produciendo parto prematuro (Weiss, 2005).

La interleuquina 1, factor de necrosis tumoral TNF, factor estimulante de macrófagos CFS-1. Son citoquinas producidas por macrófagos y tienen acción moduladora de respuesta inmune. Todas estas sustancias en el embarazo son sintetizadas en la decidua uterina. Aún se desconoce cual es la función de estas sustancias, aunque se sugiere que este tenga una importante acción paracrina / autocrina de la función placentaria (Challis, 2006).

MEMBRANAS OVULARES, LÍQUIDO AMNIÓTICO Y PLACENTA.

Las primeras evidencias de la participación de la decidua en el inicio del parto se sospecharon cuando se evidenció la presencia de receptores de oxitocina en las células deciduales. Este hecho llamó la atención ya que la decidua no es un órgano contráctil. La función de los receptores de oxitocina en la decidua es estimular la liberación y metabolismo del ácido araquidónico en estas células y así causar la síntesis de prostaglandinas y de ácido 5-hidroxieicosatetraenoico (5-HETE), que tienen capacidad oxitócica. El aumento de estos receptores en las últimas semanas de la gestación es debida a la acción de los estrógenos (Cunninggham, 2001).

El amnios posee receptores para la oxitocina y participa en el incremento de la producción de prostaglandinas y 5-HETE por medio del metabolismo del ácido araquidónico. Además el amnios es capaz de recibir las “señales” de origen fetal, transmitidas a través del líquido amniótico, que contribuyen a la formación de prostaglandinas y 5-HETE en amnios, decidua e incluso en miometrio:

1. Formación de PGs E2 producida por el riñón fetal maduro.

2. Formación del factor activador de plaquetas (PAF) originado en el pulmón fetal maduro que estimula el metabolismo del ácido araquidónico en las membranas ovulares y en el miometrio.

3. Otras señales de origen fetal, la liberación del factor de crecimiento epitelial y el factor de transformación del crecimiento.

La corioamnionitis es una situación clínica por la que se desencadena el parto a través de un aumento precoz de estos mediadores, en respuesta a la infección. En los

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casos en los que se produce una infección de las membranas ovulares, la inflamación incrementa la síntesis de prostaglandinas, interleuquinas, PAF así como de otros estimuladores de la síntesis de prostaglandinas como FNT (factor de necrosis tumoral) y el de CSF (factor estimulador del crecimiento de colonias bacterianas). Este sería el mecanismo del inicio del parto en el caso de la infección de las membranas ovulares, pero esta situación no es un inicio del parto normal (Challis, 2006).

Además de las señales que se reciben del feto, la decidua y el amnios como cualquier otro tejido, responden al "traumatismo" (en esta caso viene representado por la distensión de las fibras musculares) con la liberación de prostaglandinas. La distensión uterina produce una desestabilización de los lisosomas de las células del músculo liso que producen una liberación de la fosfolipasa A2 enzima responsable de la liberación del ácido araquidónico, precursor de las interleuquinas y de las prostaglandinas (Husslein, 2001). La síntesis de estas sustancias producirá más contracciones uterinas y a su vez con cada contracción se producirá un nuevo aumento de prostaglandinas e interleuquinas. Este es un mecanismo de retro-alimentación positiva: el aumento de la actividad uterina que se produce en las últimas semanas de gestación produce un punto de "no retorno" en el que el parto ya se ha iniciado.

A parte de alguna de las funciones de la placenta que ya se han mencionado, la placenta es el órgano encargado de sintetizar la proteína del embarazo 1 (SP1) cuyo papel principal es facilitar la tolerancia inmunológica del huevo durante la gestación. Se ha detectado una disminución de esta proteína al final de la gestación, hecho que podría estar relacionado con el desencadenamiento del parto (Challis, 2006).

El papel más conocido de la placenta es el de la síntesis de estrógenos a través de los precursores fetales y maternos y la síntesis de progesterona a través del colesterol materno cuyo papel en el desencadenamiento en el inicio del parto ya se ha analizado con anterioridad (Cunningham, 2001).

Son múltiples los mecanismos por los que actúa el feto en el mecanismo del parto: El aumento de sustancias excretadas por el feto maduro al líquido amniótico. ΑEl aumento progresivo de la síntesis de dihidroandrosterona por parte de la suprarrenal fetal que se traduce en un aumento de estrógenos. La producción de oxitocina por parte del feto se produce a través de dos mecanismos, la hipoxia fetal de cualquier origen y la compresión de la cabeza fetal (las contracciones de Braxton-Hicks de intensidad progresiva). En ambos casos la oxitocina fetal atraviesa la placenta y alcanza el miometrio estimulándolo (Challis, 2006).

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El cortisol de origen fetal no parece tener un determinismo excesivo en la hora de decidir el momento del inicio del parto, al contrario de lo que ocurre con otros mamíferos. La administración de glucocorticoides a altas dosis no modifica el momento del parto, no obstante sí que juega un papel importante en la maduración de diversos tejidos encargados de secretar sustancias que sí que influyen en el inicio del parto (López, 2003).

Los precursores para la síntesis de estrógenos provienen de la suprarrenal materna, al igual que la progesterona su precursor es el colesterol materno. La estimulación del cérvix y del tercio superior de la vagina (coito), al igual que la estimulación de los pezones, producen un aumento de la frecuencia de los ciclos de la oxitocina por parte de la hipófisis materna. Este es el conocido reflejo de Ferguson-Harris (Gamissans, 2006). La dilatación cervical progresiva y el descenso de la cabeza fetal a la vagina, provocan la progresiva activación del reflejo de Ferguson, de manera que las descargas de oxitocina se vuelven más frecuentes. Pero el reflejo de Ferguson no es imprescindible para el inicio del parto, puesto que las gestantes con afección medular son también capaces de iniciar el parto y finalizarlo por vía vaginal.

La estimulación del cuello uterino y/o el despegamiento de las membranas ovulares produce una descarga de prostaglandina en el útero activando la dinámica uterina. Este mecanismo explica como a veces la maniobra de Halminton es suficiente para desencadenar el parto (Gamissans, 2006).

El cuello uterino debe evolucionar y modificarse durante la gestación hasta el momento del parto. Estas modificaciones consisten en proteólisis y colagenolisis, aumentando considerablemente las colagenasas antes del inicio del parto. También disminuye la concentración del condroitín-sulfato y el dermatán-sulfato moléculas que confieren rigidez al colágeno manteniendo el cuello cerrado. Por el contrario, aumenta el ácido hialurónico y el nivel acuoso al final de la gestación (Cunningham, 2001). La causa de todos estos cambios en la histología cervical, parece ser el cociente estrógenos/progesterona y la acción paracrina de PGE2 que se forma en la decidua y amnios y emigra hacia cervix donde produce modificaciones celulares.

INDUCCIÓN DEL PARTO

La Inducción del parto es un procedimiento dirigido a desencadenar contracciones uterinas, antes del comienzo del parto espontáneo, en un intento de que el parto tenga lugar por vía vaginal, cuando hay indicación de finalizar la gestación (Geoffrey, 1999). La

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inducción se asocia con un aumento de complicaciones en comparación con el trabajo de parto espontáneo (corioamnionitis por rotura prolongada de membranas; hiperestimulación uterina y alteración de frecuencia cardiaca fetal), por ello siempre que se decide finalizar un embarazo mediante una inducción es necesario "sentar" correctamente la indicación, estableciendo una cuidadosa relación riesgo-beneficio, elegir cuidadosamente las semanas de gestación (para evitar la prematuridad iatrogénica) y el método más adecuado de inducción (Jackson, 2000).

Está indicada la inducción del parto, cuando los beneficios de finalizar la gestación para la salud de la madre y el feto son mayores que los de permitir que el embarazo continúe. Se consideran indicaciones las complicaciones maternas, médicas y del embarazo: diabetes tipo 1, nefropatía y neumopatías crónicas, preeclampsia, hipertensión crónica, colestasis intrahepática del embarazo, rotura prematura de membranas, embarazo prolongado, corioamnionitis, retraso del crecimiento fetal intrauterino, perfil biofísico alterado y cuando se produce muerte fetal (ACOG, 2002).

La inducción del parto está contraindicada en caso de: placenta previa; situación transversa; miomectomía previa con acceso a cavidad; cesárea anterior con incisión uterina clásica o en T invertida; rotura uterina previa; macrosomía fetal importante; carcinoma invasor del cuello uterino y herpes genital activo. Se debe tener precaución especial, por el riesgo aumentado de rotura uterina en caso de cesárea anterior y cuando hay hiperdistensión uterina (embarazo gemelar, polihidramnios, multiparidad y macrosomía importante) (ACOG, 2002).

Una vez que se ha tomado la decisión de inducir el parto, deben tenerse en cuenta ciertos factores clínicos: paridad, el estado de las membranas (rotas o íntegras), las condiciones cervicales (favorable o desfavorable); bienestar fetal en el registro cardiotocográfico y si hay un antecedente de cesárea previa. Todos esos factores o situaciones clínicas son importantes para tomar la decisión de que método de Inducción del parto vamos a indicar (Tan, 2006).

Existe buena correlación entre el resultado de una inducción y las condiciones obstétricas en que ésta se lleva a cabo, por ello es importante que el cuello uterino sea favorable. Un método cuantitativo para predecir resultado exitoso de la inducción, es el descrito por Bishop. Hay que puntuar: La dilatación, el borramiento, la altura de la presentación, la consistencia y la posición del cuello. Así, si el Test de Bishop es > 7, la cifra de éxitos se situa entre el 95-99 %; si es de 5 a 6, en un 80-85 % y si es < de 4 en el 50 %. A medida que la puntuación de Bishop disminuye, la tasa de fracaso de inducción

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aumenta. Un test de Bishop igual o menor de 4 se considera un cuello uterino muy desfavorable y por tanto indicación para maduración cervical con prostaglandinas (Hadi, 2000).

El objetivo es lograr una actividad uterina suficiente para producir "cambios cervicales" y "el descenso fetal", sin llegar a la hiperestimulación uterina y/o pérdida del bienestar fetal. Se trata de conseguir contracciones cada 2-3 minutos, con una duración entre 60-90 segundos y una intensidad de 50-60 mmHg, sin elevar el tono uterino por encima de los 20 mm Hg (Crane, 2001, Howarth, 2006).

La oxitocina sintética es uno de los medicamentos de uso muy frecuente para inducir o conducir el trabajo de parto. La indicación de administrar oxitocina corresponde siempre al médico previa evaluación clínica de cada caso. No hay unanimidad en cuanto al momento en que debe realizarse la amniotomía artificial, pero parece recomendable que se haga al inicio de la inducción, excepto cuando la cabeza fetal está muy alta y cuando hay riesgo infeccioso (Gammu, 2002). Siempre debe asociarse este procedimiento a la administración de oxitocina endovenosa (para complementar y potenciar la acción de la oxitocina (Bricker, 2006; Howarth, 2006).

Una revisión de Cochrane (Bricker, 2006) informa que la amniotomía artificial y la administración de oxitocina endovenosa es una combinación de 2 métodos de inducción del parto y ambos son utilizados en la práctica clínica. No hay suficiente evidencia sobre efectividad y seguridad de esos métodos y no se pueden hacer recomendaciones para la práctica clínica sobre la base de esta revisión (70 estudios, incluyendo 2566 mujeres).

La amniotomía artificial, electiva, para acelerar el trabajo de parto, es uno de los procedimientos más utilizados en obstetricia (Howarth, 2006). Hay controversia sobre si se obtienen más beneficios que riesgos, por ello debería reservarse para mujeres con anormal progreso del parto. No es una intervención carente de riesgos (infección y prolapso de cordón), por lo tanto deben tenerse en cuenta ciertas precauciones para minimizar el riesgo de prolapso de cordón: evitar desalojar la cabeza fetal de la pelvis (el ayudante tiene que ejercer presión fúndica y suprapúbica simultáneamente) y controlar la frecuencia cardiaca fetal antes e inmediatamente después del procedimiento (Bricker, 2006).

Existen diferentes protocolos de dosificación de oxitocina (ACOG, 2006). Cualquiera de los diferentes regímenes de oxitocina son apropiados para la estimulación del trabajo de parto. Los factores predictivos más importantes de la dosis de oxitocina son: La dilatación cervical, la paridad y la edad gestacional. La respuesta uterina a la infusión de

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oxitocina se presenta a los 3-5 minutos y se requieren 20-30 minutos para alcanzar una concentración plasmática estable, motivo por el cual la dosis se puede aumentar tras este intervalo (Sentihles, 2006). La respuesta depende mucho de la sensibilidad miometrial (que es diferente para cada paciente), por lo que lo ideal es emplear la dosis mínima eficaz con la que se consiga dinámica uterina y una progresión adecuada del parto, con un patrón de frecuencia cardiaca fetal tranquilizador. Cuando se suspende la oxitocina, la concentración plasmática disminuye rápidamente porque su vida media es de 5 minutos (Gammu, 2002).

Caldeyro Barcia y Poseiro introdujeron el concepto de Unidades Montevideo (UM) para definir la actividad uterina: es el resultado de la Intensidad de una contracción en mmHg (aumento de la presión uterina por encima del tono basal) multiplicado por la frecuencia de contracciones cada 10 minutos. Así, el trabajo de parto clínico comienza en el momento que la actividad uterina llega a 80 y 120 UM ( 3 contracciones de 40 mmHg cada 10 minutos) (Hadi, 2000). El patrón de contracción medio cuyo resultado es la progresión hacia un parto vaginal, se sitúa entre 140-150 UM. La velocidad de de dilatación de 1-2 cm por hora es aceptada como evidencia de progreso, después de haber conseguido una actividad uterina satisfactoria con oxitocina (Bricker, 2006).

El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2002), recomienda que antes de diagnosticar distocia por falta de progresión del trabajo de parto en el primer periodo, deben cumplirse dos requisitos:

1. Completar la fase latente e iniciado la fase activa del trabajo de parto (comienza cuando el cuello alcanza 4 cm o más de dilatación).

2. El patrón de contracciones debe ser de 200-225 UM (en un periodo de 10 minutos) durante 2 horas sin cambios cervicales.

La indicación más frecuente para realizar la primera cesárea es por distocia. Sin embargo, los factores que contribuyen a ello son objeto de controversia: diagnóstico incorrecto, insuficiente estimulación con oxitocina en mujeres con trabajo de parto lento; la analgesia epidural y el temor a litigios jurídicos. La variabilidad en los criterios utilizados para el diagnóstico, es un determinante fundamental del aumento de las cesáreas por distocia (Tan, 2006). Gifford (2000) publicó que el 25% de las cesáreas efectuadas en EEUU por falta de progresión del parto correspondían a mujeres con dilatación cervical menor de 4 cm. Esta práctica es contraria a las recomendaciones del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos que indica que el cuello uterino debe estar dilatado 4 cm o más antes de indicar el diagnóstico de distocia (ACOG, 2002). A menudo el diagnóstico, se establece antes de la fase activa del trabajo de parto y por tanto antes de un intento

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adecuado del trabajo de parto.

COMPLICACIONES DE LA INDUCCIÓN CON OXITOCINA

HIPERESTIMULACIÓN UTERINA: Ocurre cuando la frecuencia de las contracciones es de una cada 2 minutos o menos y duran más de 60-90 segundos, o bien cuando el tono uterino en reposo supera 20 mm de Hg. En pacientes hipersensibles a la oxitocina, aunque se administre de forma adecuada puede producirse hipertonía uterina. La actividad uterina muy frecuente o el aumento del tono miometrial pueden causar hipoperfusión úteroplacentaria e hipoxia fetal. También pueden conducir a rotura uterina o desprendimiento prematuro de placenta, parto precipitado y hemorragia postparto por atonía uterina. Las medidas terapéuticas para controlar la hiperestimulación son: interrumpir la infusión de oxitocina; colocar a la paciente en decúbito lateral izquierdo y si persiste hiperestimulación, administrar Prepar ev a dosis útero inhibidoras (Tan, 2006).

ROTURA UTERINA: El primer signo suele ser una alteración de frecuencia cardiaca fetal de inicio brusco; desaparición de la dinámica uterina y pérdida de altura de la presentación. Se debe extremar la vigilancia cuando se administra oxitocina o prostaglandi- nas a pacientes con mayor riesgo de rotura uterina: mujeres con cicatriz uterina previa y en caso de sobredistensión uterina (embarazo múltiple, polihidramnios, grandes multíparas, feto macrosomico).

INTOXICACIÓN HÍDRICA: La oxitocina tiene propiedades antidiuréticas, por ello si se administra en altas dosis (más de 30 mU/min /180 ml/h) durante periodos prolongados y en soluciones hipotónicas puede producir una hiponatremia sintomática (Gammu, 2002). La intoxicación hídrica conduce a hiponatremia, convulsiones, coma, insuficiencia cardiaca e incluso la muerte. El uso juicioso de oxitocina y la vigilancia intensa de la dosis y balance de líquidos, evitan esta grave complicación. Debe evitarse la administración iv. rápida de oxitocina sin diluir ya que puede producir efectos cardiovasculares graves (hipotensión). Por contener etanol como excipiente puede ser de riesgo en pacientes con enfermedad hepática, alcoholismo, epilepsia. En caso de empleo de altas dosis se puede producir hiperbilirrubinemia neonatal (Jackson, 2000).

ATENOLOL.

Está indicado para: control de la hipertensión, tratamiento de la angina de pecho,

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control de las arritmias cardiacas y tratamiento del infarto del miocardio. Es un medicamen- to beta-bloqueador, el cual es beta 1 selectivo (esto es, actúa preferentemente sobre los receptores adrenérgicos beta 1, en el corazón). Su selectividad disminuye con el aumento de la dosis. Carece de actividad simpáticomimética intrínseca y de estabilización de membrana y como otros beta-bloqueadores tiene efectos inotrópicos negativos (y por lo tanto, está contraindicado en la insuficiencia cardiaca no controlada) (Rubi, 1984).

Como ocurre con otros beta-bloqueadores, el mecanismo de acción de atenolol en el tratamiento de la hipertensión, no ha sido determinado. Es probable que la acción del atenolol para reducir el ritmo cardiaco y la contractilidad, sea lo que le hace eficaz en cuanto a reducir o eliminar los síntomas de los pacientes que padecen angina. El atenolol es efectivo y bien tolerado en la mayoría de las poblaciones étnicas, aunque la respuesta puede ser menor en pacientes de raza negra (Gregory, 1997).

La absorción de atenolol después de su administración oral es consistente pero incompleta (40-50%, aproximadamente), y las concentraciones plasmáticas máximas se presentan 2-4 horas después de la ingestión. Los niveles sanguíneos de atenolol son consistentes, y están sujetos a poca variabilidad. No existe un metabolismo hepático significativo y más del 90% del que se absorbe alcanza el sistema circulatorio sin alteración alguna (Montan, 1992). La vida media plasmática es de unas seis horas pero esto puede elevarse en pacientes con insuficiencia renal grave, debido a que el riñón es la principal vía de eliminación. Penetra muy poco los tejidos debido a su baja solubilidad en lípidos y su concentración en el tejido cerebral es baja. El enlace con proteínas plasmáticas es bajo (3% aproximadamente). Es eficaz durante al menos 24 horas después de una dosis única (Butters, 1990). La simplicidad de la dosificación facilita la constancia y la aceptabilidad por parte de los pacientes.

Al igual que otros beta-bloqueadores, no debe ser usado en las condiciones siguientes: hipersensibilidad conocida a la sustancia, bradicardia, choque cardiogénico, hipotensión, acidosis metabólica, trastornos arteriales circulatorios periféricos severos, bloqueo cardiaco de segundo o tercer grado, síndrome del seno enfermo, feocromocitoma no tratado e Insuficiencia cardiaca no controlada (Magee, 2000).

El atenolol es un beta-bloqueador beta1 selectivo. Puede causar un incremento en la resistencia de las vías aéreas en pacientes asmáticos, en consecuencia se puede considerar su uso, aunque se debe tener mucho cuidado. Si ocurre un incremento en la resistencia de las vías aéreas, se debe descontinuar y administrar tratamiento broncodilatador si es necesario (Rubin, 1983).

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Cruza la barrera placentaria y aparece en la sangre del cordón. No se han efectuado estudios sobre la administración de en el primer trimestre y la posibilidad de daño fetal no puede ser excluida. Se ha utilizado bajo estrecha vigilancia en el tercer trimestre para el tratamiento de la hipertensión (Gregory, 1997). La administración de atenolol en mujeres embarazadas en el tratamiento de la hipertensión leve a moderada, ha sido asociada con retardo en el crecimiento intrauterino. El uso en mujeres embarazadas o con posibilidades de embarazo, requiere que se consideren los beneficios que se esperan del tratamiento contra los posibles riesgos, particularmente durante el primer y segundo trimestre del embarazo (Magee, 2000).

El atenolol es bien tolerado. En estudios clínicos, las posibles reacciones adversas que se han reportado son atribuibles por lo general a las acciones farmacológicas de atenolol. Se han reportado, enlistados por aparatos y sistemas, las siguientes reacciones adversas: bradicardia, deterioro de la insuficiencia cardiaca, hipotensión postural que puede estar asociada con síncope y extremidades frías, precipitación de bloqueo cardiaco y se puede incrementar la claudicación intermitente si está presente el fenómeno de Raynaud, confusión, mareos, cefalea, alteraciones del estado de ánimo, pesadillas, psicosis, alucinaciones y trastornos del sueño del tipo -experimentado con otros beta- bloqueadores. Sequedad de la mucosa oral, trastornos gastrointestinales, se ha observado en algunas ocasiones elevación de las transaminasas, en raros casos se ha reportado toxicidad hepática incluyendo colestasis intrahepática (Magee, 2000). Puede ocurrir broncospasmo en pacientes con asma bronquial o con antecedentes de trastornos asmáticos (Gregory, 1997).

Se deben tomar precauciones cuando se usen agentes anestésicos con atenolol. El anestesiólogo debe estar informado y el anestésico seleccionado debe ser un agente con tan poca actividad inotrópica negativa como sea posible. El uso de beta-bloqueadores con medicamentos anestésicos puede resultar en atenuación de la taquicardia refleja y en incremento del riesgo de hipotensión. Se deben evitar agentes anestésicos que provoquen depresión miocárdica (Rubin, 1983).

La mayoría de los pacientes responden a la dosis única de 50-100 mg/día, administrada por vía oral. El efecto estará totalmente establecido después de una a dos semanas (Magee, 2000).

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2.1.3. DEFINICIÓN DE TÉRMINOS BÁSICOS

FARMACODINAMIA: análisis cuantitativo de la relación entre la concentración farmacológica en la sangre o el sitio de acción y los efectos resultantes del medicamento en los procesos fisiológicos (Fuchs, 2002).

FARMACOCINÉTICA: el término proviene de dos palabras griegas que significan medicamento y movimiento y se refiere al análisis cuantitativo de la relación entre la dosis de un fármaco y los cambios resultantes en la concentración del mismo en la sangre y los tejidos (Fuchs, 2002).

2.1.4. BASES LEGALES.

El Código de Deontología Médica expresa en su artículo 191: "La investiga ción clínica debe inspirarse en los más elevados principios éticos y científicos, y no debe realizarse si no esta precedida de suficientes pruebas de laboratorio y del correspondiente ensayo en animales de experimentación. La investigación clínica es permisible cuando es realizada y supervisada por personas científicamente calificadas y sólo puede efectuarse cuando la importancia del objetivo guarda proporción con los riesgos a las cuales sea expuesta la persona".

El articulo 203 plantea: "La revisión de los protocolos de investigación y la autorización para su ejecución deben ser realizadas pos los Comités Institucionales de Etica, integrados por pediatras, psiquiatras, clínicos de otras especialidades y farmacólogos clínicos especialmente calificados para encarar el problema de la investigación en sujetos que carecen de capacidad para suministrar su consentimiento valido".

2.2. MARCO TEÓRICO OPERACIONAL

2.2.1. HIPÓTESIS

La oxitocina-atenolol es más efectiva que la oxitocina en la inducción del trabajo de parto en embarazos a término.

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2.2.2. DEFINICIÓN CONCEPTUAL Y OPERACIONAL

EFECTO DE LA OXITOCINA U OXITOCINA-ATENOLOL EN LA INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO EN EMBARAZOS A TÉRMINO: son todos los procedimientos y mediciones que se realizaron para comparar la eficacia de la oxitocina o oxitocina-atenolol en la inducción del trabajo de parto en embarazos a término y se operacionalizó mediante el tipo de medicamento utilizado, intervalo entre el inicio de la inducción hasta el inicio de la fase activa del parto, intervalo entre el inicio de la inducción y el parto y efectos adversos.

2.2.3. OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES VARIABLE DIMENSIÓN INDICADOR

Oxitocina Dosis 5 UI oxitocina cada 8 ho- ras

Oxitocina + atenolol 5 UI cada 8 horas + 100 mg de atenolol

Efectos adversos * Náuseas maternos. * Vómitos

* Diarrea * Cefalea * Hipotensión * Hemorragia * Dolor torácico * Palpitaciones * Hipertonía uterina * Taquisistolia

Efectos adversos * Apgar al minuto neonatales * Apgar < 7 puntos al

minuto * Apgar a los 5 minutos * Apgar < 7 puntos a los 5 minutos

Inducción del trabajo de Intervalo entre el inicio de Horas parto en embarazos a la inducción hasta el inicio término de la fase activa del parto

Intervalo entre el inicio de Horas la inducción y el parto

CAPÍTULO III MARCO METODOLÓGICO

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3.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN

La investigación de este estudio fue explicativa prospectiva y longitudinal.

3.2. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN

El diseño de la investigación fue de tipo experimental.

3.3. MATERIALES Y MÉTODOS

3.3.1. POBLACIÓN

El universo escogido fue representado por todos las embarazadas que acudieron al Hospital Central “Dr. Urquinaona", adscrito al Ministerio del Poder Popular para la Salud, ubicado en el Municipio Maracaibo del estado Zulia. La población del estudio fueron todas las embarazadas que acudieron a la emergencia obstétrica de la maternidad “Dr. Nerio Belloso” del citado hospital.

3.3.2. MUESTRA

La muestra de esta investigación fue de tipo probabilística.

Para obtener una distribución igual del uso de los medicamentos en cada uno de los grupos, se asignaron sobres sellados con una distribución al azar entre los diferentes grupos. La muestra fue de 40 embarazadas por cada grupo.

3.3.2.1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN

Se incluyeron a todas las nulíparas con embarazos simples en presentación cefálica y edad gestacional entre 37 semanas y 0 días y 41 semanas y 6 días las cuales ameritaron la inducción del trabajo de parto con dilatación menor de 3 centímetros, con borramiento cervical menor de 50%, menos de dos contracciones en 10 minutos y puntaje de Bishop menor de 5 puntos.

Se excluyeron las embarazadas con fetos muertos, embarazos múltiples,

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intervenciones ginecológicas u obstétricas previas del útero, edad materna mayor de 35 años, presentación podálica, corioamnionitis clínica, antecedentes de hipertensión crónica o inducida por el embarazo, enfermedad cardiaca, arritmias, asma bronquial, infección sistémica o diabetes mellitus. También a aquellas que no deseaban participar en la investigación

3.3. MÉTODO

Una vez que a las embarazadas se les realizó el diagnóstico de embarazo simple a término con presentación de vértice y se les practicó un ecograma antes del inicio del estudio, se asignaron al azar para recibir 100 mg de atenolol (grupo A) o un placebo (grupo B) dos horas antes del inicio de la infusión de oxitocina. Ni los médicos ni el investigador que atendieron los partos conocían que tipo de medicamento utilizado con las embarazadas. Una vez que la paciente sea hospitalizada se inició la infusión de 5 unidades de oxitocina en 500 ml de solución dextrosada al 5% a una dosis de 2 mUI/minuto. Se utilizó una bomba de infusión continua Medix-Argus® modelo 707 para el manejo de la infusión de oxitocina en las pacientes de esta investigación. La tasa de infusión se aumentó 2 mUI/minuto luego de cada treinta minutos del inicio de la infusión hasta que se consiguió la aparición de 3 contracciones uterinas en 10 minutos. La dosis máxima permitida fue de 20 mUI/minuto.

Se realizó un examen pélvico para determinar las condiciones cervicales y se practicó la amniotomía tan pronto como las condiciones del cuello lo permitieran (dilatación cervical de 3 centímetros o más). La progresión del parto se estudió por la evaluación clínica de la frecuencia y duración de las contracciones uterinas por palpación trans- abdominal cada 15 minutos. Los tactos vaginales se realizaron con un intervalo de 60 minutos o cuando estuvieran indicados. La frecuencia cardiaca fetal fue monitorizada en forma continua utilizando un monitor fetal marca Medix® modelo VT 300. Se diagnosticó alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal si la frecuencia cardiaca fetal era menor de 110 latidos por minuto o mayor de 170 latidos por minuto durante o después de una contracción, especialmente si el ritmo de las contracciones uterinas se volvía irregular o existía la presencia de salida de liquido amniótico coloreado con meconio. Una vez que se realizó el diagnóstico de fase activa del trabajo de parto, su progreso fue evaluado a través del partograma.

Las alteraciones contráctiles se definieron como la presencia de seis o más contracciones en 10 minutos o cualquier contracción que dure 2 minutos o más. Esta se

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manejó con disminución de la tasa de infusión de oxitocina en los casos leves. En los casos severos, se retiró la infusión, se colocó a la paciente en posición decúbito lateral izquierdo y se le suministró oxigeno a través de una máscara facial. Si la alteración de las contracciones uterinas desaparecía se reinició la infusión con la dosis inicial. Si con las medidas antes nombradas no se lograba la desaparición de la alteración, se tomaron todas las acciones necesarias para interrumpir el embarazo dependiendo de las condiciones del cuello uterino (parto instrumental o cesárea).

Una vez que se produjo el nacimiento, el recién nacido fue evaluado por un pediatra independiente a la investigación que estableció las condiciones del neonato al nacer y en las siguientes 24 horas al nacimiento para evaluar la presencia de cualquier efecto adverso de la medicación.

Las embarazadas fueron evaluadas durante las 24 horas siguientes al uso del atenolol o el placebo. Se les realizó la evaluación clínica y el interrogatorio sobre la presencia de cualquier efecto adverso (náuseas, vómitos, diarrea, cefalea, dolor torácico, palpitaciones, hipotensión, hemorragia) que pudiera corresponder al uso de los medicamentos.

3.4. RECOLECCIÓN DE DATOS

Se realizó un cuestionario diseñado por el investigador (anexo), al que se le practicó la validez de contenido a través de juicio de expertos y en el que se incluyeron: edad materna, edad gestacional, frecuencia cardiaca materna y fetal inicial. Los datos que se midieron fueron el tipo de medicamento utilizado, intervalo entre el inicio de la inducción hasta el inicio de la fase activa del parto, intervalo entre el inicio de la inducción y el parto y efectos adversos.

3.5. ANÁLISIS DE DATOS

Los datos se presentan como tablas. Se utilizó estadística inferencial para comparar las posibles diferencias entre los grupos de tratamiento. Los datos continuos de las embarazadas de ambos grupos se analizaron con la prueba t de Student para muestras independientes y los datos ordinales serán analizados con la prueba exacta de Fisher. Se fijó la significancia estadística en p < 0,05.

CAPÍTULO IV ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS

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4.1. RESULTADOS

Se seleccionaron 80 embarazadas para la investigación, las cuales fueron asignadas para recibir oxitocina endovenosa y atenolol oral (grupo A, n = 40) u oxitocina endovenosa (grupo B; n = 40). Las características demográficas de ambos grupos se muestran en la tabla 1. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos con relación a la edad materna, edad gestacional y puntuación de Bishop al momento de la admisión (p = ns). Las indicaciones para la inducción del parto fueron similares para ambos grupos, tales como Oligohidramnios, rotura prematura de membranas, embarazo post-termino. (tabla 2).

Con respecto a las variables obstétricas (tabla 3), las embarazadas en el grupo A presentaron un intervalo entre el inicio de la inducción y el inicio de la fase activa del trabajo de parto de 216 +/- 96 minutos comparado con 336 +/- 144 minutos en las embarazadas del grupo B. Esta diferencia fue estadísticamente significativa (p < 0,0001). Con respecto a la duración de la primera fase del trabajo de parto, el tiempo en el grupo de embarazadas tratadas con oxitocina-atenolol fue de 738 +/- 270 minutos comparado con 1026 +/- 294 minutos en el grupo de embarazadas que recibió solo oxitocina (p < 0,0001). No se observaron diferencias estadísticamente significativas en la duración de la segunda fase del trabajo de parto entre las embarazadas del grupo A (12,3 +/- 4,1 minutos) y las embarazadas del grupo B (11,6 +/- 3,6 minutos; p = ns). Se observó que 34 embarazadas (85,0%) en el grupo A y 29 (72,5%) en el grupo B lograron partos vaginales.

Al analizar las variables neonatales (tabla 4), se encontró que los recién nacidos del grupo A tenían un promedio de peso al nacer de 3259 +/- 641 gramos y los recién nacidos de las embarazadas del grupo B tenían un promedio de 3116 +/- 596 gramos (p = ns). Igualmente, se encontró un valor promedio de Apgar al minuto de los recién nacidos del grupo A de 8,0 +/- 0,5 puntos, mientras que los recién nacidos del grupo B presentaron un valor promedio de 7,9 +/- 0,5; p = ns). Solo un recién nacido (2,5%) en el grupo A y dos recién nacidos (5%) en el grupo B presentaron valores de Apgar menores de 7 puntos (p = ns). Con relación de los valores promedios de Apgar a los 5 minutos, los recién nacidos de las embarazadas tratadas con oxitocina-atenolol presentaron valores de 9,3 +/- 0,3 puntos comparado con 9,2 +/- 0,6 puntos de los recién nacidos de madres tratadas con oxitocina sola (p = ns). Solo un recién nacido (2,5%) del grupo B presentó valores de Apgar menores de 7 puntos (p = ns).

No se reportaron efectos adversos maternos en los dos grupos de tratamiento.

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TABLA 1. CARACTERÍSTICAS GENERALES.

GRUPO A GRUPO B p

Oxitocina-atenolol Oxitocina (n = 40) (n = 40)

Edad materna, años 24,6 +/- 5,4 25,1 +/- 4,9 ns

Edad gestacional, semanas 39,1 +/- 1,1 39,0 +/- 0,9 ns

Puntuación de Bishop, puntos 2,1 +/- 1,1 2,3 +/- 0,9 ns

TABLA 2. INDICACIONES PARA LA INDUCCIÓN DEL PARTO.

n (%) GRUPO A GRUPO B p

Oxitocina-atenolol Oxitocina (n = 40) (n = 40)

Oligohidramnios

Rotura prematura de membranas

Embarazo post-término

Otras condiciones maternas

13 (32,5) 12 (30,0) ns

7 (17,5) 9 (22,5) ns

7 (17,5) 8 (20,0) ns

13 (32,5) 11 (27,5) ns

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TABLA 3. VARIABLES OBSTÉTRICAS.

GRUPO A GRUPO B p

Oxitocina-atenolol Oxitocina (n = 40) (n = 40)

Intervalo entre el inicio 216 +/- 96 336 +/- 144 < 0,001 de la inducción y el inicio de la fase activa del parto, minutos

Duración de la primera 738 +/- 270 1026 +/- 294 < 0,0001 fase del parto, minutos

Duración de la segunda 12,3 +/- 4,1 11,6 +/- 3,6 ns fase del parto, minutos

Parto vaginal, n (%) 34 (85,0) 29 (72,5) ns

TABLA 4. VARIABLES NEONATALES.

GRUPO A GRUPO B p

Oxitocina-atenolol Oxitocina (n = 40) (n = 40)

Peso al nacer, gramos 3259 +/- 641 3116 +/- 596 ns

Apgar al minuto, puntos 8,0 +/- 0,5 7,9 +/- 0,5 ns

< 7 puntos, n (%) 1 (2,5) 2 (5,0) ns

Apgar a los 5 minutos, puntos 9.3 +/- 0,3 9,2 +/- 0,6 ns

< 7 puntos, n (%) 0 1 (2,5) ns

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4.2. DISCUSIÓN

Los resultados de la presente investigación demuestran que el uso combinado de oxitocina endovenosa y atenolol oral tiene una efectividad superior, disminuyendo la duración del tiempo de inducción, al compararlo con el uso de oxitocina endovenosa sola, sin efectos adversos maternos ni neonatales en embarazos a término, atribuibles a dicha combinación.

Aunque la oxitocina sintética es uno de los fármacos mas comúnmente utilizados en la práctica obstétrica moderna, existe considerable preocupación sobre su administración. Se estima que en la mayoría de las unidades de atención obstétrica 15 a 25% de las embarazadas necesitan oxitocina (Owen, 1992; Hager, 2004). Si no es correctamente utilizada, la oxitocina puede llevar a complicaciones importantes como hiperestimulación uterina, sufrimiento fetal, ruptura uterina y, en raros casos, intoxicación hídrica. El objetivo para el uso de la oxitocina para aumentar las contracciones uterinas o inducir el parto es incrementar la posibilidad de un parto vaginal sin afectar a la madre o al feto.

Los receptores adrenérgicos pueden jugar un papel importante en la contractilidad uterina. Aunque la estimulación de los receptores alfa lleva a un incremento en la contractilidad uterina, se describe un efecto contrario cuando los receptores beta son estimulados (Marshall, 1973; Dupuis, 2008). Situaciones de estrés, como es el trabajo de parto, puede llevar a elevación de las concentraciones de catecolaminas plasmáticas. García y colaboradores (1955) presentaron evidencia de altas concentraciones de catecolaminas plasmáticas en mujeres con partos distócicos. Sin embargo, otros estudios no encontraron ninguna alteración en esas situaciones (Stone, 1960; Brundin, 1961). Se ha propuesto que el impacto del incremento de las concentraciones plasmáticas de catecolaminas en embarazadas con partos distócicos puede ser disminuida a través de agentes beta-bloqueantes como el atenolol.

La adrenalina endógena y los agonistas beta-adrenérgicos inducen tocólisis al relajar el músculo liso uterino a través de la vía mediada por los receptores beta 2 adrenérgicos, mientras que las catecolaminas aumentan las contracciones del músculo liso uterino por la vía de los receptores alfa 1 adrenérgicos (Csonka, 2007; Dupuis, 2008). El propanolol, atenolol y otros antagonistas beta-adrenérgicos pueden bloquear efectivamente los efectos relajantes sobre el músculo liso de la adrenalina. Durante el parto, la secreción de adrenalina es acentuada por la ansiedad, dolor, perdida de sangre

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e hipoglucemia (Lederman, 1978; Alehagen, 2005; Csonka, 2007). Sin embargo, existen pocos estudios clínicos sobre la relación entre las concentraciones de fisiológicas de adrenalina y la actividad uterina (Alehagen, 2005). Ademas, los bloqueadores beta- adrenérgicos (como el propanolol y atenolol) aumentan la actividad uterina al bloquear los receptores beta 2 adrenérgicos (Adamsons, 1999). Smith y colaboradores (1995) reportaron que el consumo de cocaína durante el embarazo disminuye el número de receptores beta-adrenérgicos en el miometrio humano, lo que explicaría porque esa droga causaría partos pretérminos.

Mitrani y colaboradores (1975) evaluaron los efectos de los bloqueadores betaadrenérgicos sobre el parto distócico. Utilizaron un preparado con propanolol endovenoso que aparentemente incremento la actividad uterina, acelerando la fase activa del trabajo de parto. Aunque el número de pacientes fue pequeño, no se reportaron complicaciones maternas o perinatales. En otro estudio observacional de pacientes con parto distócico tratadas con propanolol encontró que 57% de las pacientes con alteraciones de la dilatación retomaron el trabajo de parto y presentaron partos vaginales después de recibir una dosis endovenosa de propanolol (Adamsons, 1999).

Los resultados de la investigación corroboran la efectividad y seguridad del uso de bloqueadores beta-adrenérgicos (y en el caso de esta investigación, el atenolol) en la inducción del trabajo de parto, siendo el hallazgo más notable la disminución en el tiempo entre el inicio de la inducción y el inicio de la fase activa del trabajo de parto (disminución del 35%) y la duración de la primera fase del trabajo de parto (disminución del 28%). No se observó diferencia significativas en la reducción de la tasa de cesárea como se ha reportado en investigaciones previas (Sánchez-Ramos, 1996; Adamsons, 1999). Sin embargo, el tamaño de la muestra de la presente investigación es pequeña, pero todos estos aspectos indicarían que entre las pacientes sometidas a inducción del parto, y aquellas con partos distócicos, se podrían beneficiar del uso de propanolol y atenolol, lo cual apuntaría a un efecto positivo de ambos fármacos en el progreso y desarrollo del trabajo de parto.

Al igual que lo reportado previamente no se encontraron efectos adversos maternos en las pacientes que fueron tratadas con bloqueadores beta-adrenérgicos (Polamaki, 2006; Kashanian, 2008). Estos hallazgos indican que el atenolol puede ser considerado seguro en las dosis utilizadas en esta investigación. Se ha demostrado que los metabolitos del

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propanolol unidos al receptor activo en las embarazadas son similares después que se administran la dosis de 2 y 4 mg (Polamaki, 2006). Ademas, la droga activa no se acumula en las embarazadas (Easterling, 2001; Tabacova, 2003).

El efecto de aumentar la contractilidad uterina del propanolol después de una dosis endovenosa de 2 mg puede tener una vida media más corta comparado con el uso de atenolol oral, por lo que no sería necesario repetir la dosis para lograr un efecto beta- bloqueante más prolongado (Polamaki, 2006; Clouse, 2007; Kashanian, 2008). Además, la administración de bloqueadores beta-adrenérgicos puede enmascara los signos de hipovolemia o hipoglucemia (Darcie, 2004). Por lo tanto, se debe monitorear en forma estricta a los neonatos después de la administración materna de antagonistas beta- adrenérgicos.

En los recién nacidos, el efecto beta-bloqueante del propanolol pueden ser más duraderos que en las embarazadas (Easterling, 2001). Estos hallazgos pueden explicar el hecho que los bloqueadores beta-adrenérgicos que son altamente lipofílicos se distribuyen rápidamente en las embarazadas y atraviesa fácilmente la barrera placentaria (Hebert, 2005; Carr, 2009). En los neonatos existe la tendencia de observar concentraciones más altas de droga activa después de utilizar las dosis más altas recomendadas (4 mg de propanolol). Esto puede ser debido a un más bajo metabolismo de los bloqueadores beta- adrenérgicos en los neonatos, lo cual también ha sido reportado en otras investigaciones (Habib, 1977; Hebert, 2005). Las enzimas hepáticas que metabolizan los fármacos pueden dividir mas lentamente tanto el propanolol y como el atenolol. Debido a que su metabolismo es muy complejo no se ha podido comprender la cinética plasmática de los componentes a los que se unen los antagonistas beta-adrenérgicos con los datos disponibles.

En la investigación no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las variables neonatales con el uso de atenolol-oxitocina u oxitocina cuando se utilizaron para la inducción del parto. Específicamente, no se observaron diferencias en el peso al nacer, el valor del Apgar al minuto y a los 5 minutos ni en el número de recién nacidos con Apgar menor de 7 puntos en ambos periodos. Estos hallazgos confirman que los recién nacidos en esta investigación no sufrieron efectos adversos relacionados con el uso de atenolol (Tabacova, 2003). Se debe puntualizar que, debido a que las muertes neonatales son relativamente raras en los diferentes estudios de inducción del parto, son necesarios

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estudios más grandes para estudiar esta posible resultante (Briggs, 2001).

Aunque el atenolol y otros antagonistas beta-adrenérgicos son seguros para el recién nacido y la madre, su uso debe evitarse en casos en las cuales las reservas fetales pueden estar disminuidas o en que la madre tenga una enfermedad crónica como asma, bradicardia sintomática o alteraciones en la conducción aurículo-ventricular (Polamaki, 2006; Kashanian, 2008).

CAPÍTULO V

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

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5.1. CONCLUSIONES

Sobre la base de los resultados de la investigación se puede concluir que:

* La oxitocina-atenolol es más efectiva en la inducción del trabajo de parto en embarazos a término comparado con la oxitocina.

* La oxitocina-atenolol tiene un menor Intervalo entre el inicio de la inducción y el inicio de la fase activa del parto que la oxitocina.

* También la combinación oxitocina-atenolol produce una disminución significativa entre el inicio de la inducción y el parto.

* No se encontraron complicaciones maternas ni neonatales en el grupo de pacientes tratadas con oxitocina-atenolol.

5.2. RECOMENDACIONES

De acuerdo a los resultados de la investigación se recomienda utilizar como conducta

obstétrica en las maternidades, la combinación de Atenolol Oral y Oxitocina endovenosa como

un método alternativo de inducción del Parto en pacientes con embarazos simples, ya que

disminuye el tiempo entre el inicio de la inducción y el parto sin complicaciones maternas y

neonatales.

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ANEXO

CUESTIONARIO

TÍTULO: EFECTO DE LA OXITOCINA U OXITOCINA-ATENOLOL EN LA INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO EN EMBARAZOS A TÉRMINO. RESPONSABLE: M.E. Duly Torres Cepeda. Numero de historia Edad Peso

Talla Paridad Edad gestacional Grupo A □ Grupo B □

Dilatación Borramiento Bishop TA FC

Inicial Hora

4 horas Hora

8 horas Hora

12 horas Hora

16 horas Hora

20 horas Hora

24 horas Hora

Hora del inicio del tratamiento _________ Hora del parto: _________ Duración: ___________ Tipo de parto: Vaginal □ Abdominal □ Apgar del recién nacido Al minuto____ A los 5 minutos ________

EFECTOS ADVERSOS

Náuseas □ ___ Vómitos □ ___ Diarrea □___ Cefalea □ ___

Hipotensión □ ___ Hemorragia □ ___ Dolor torácico □ ___ Palpitaciones □ ___

Hipertonía uterina □ Taquisistolia □ Otros:

De estar presente señalar la escala de severidad (0 = ausente; 5 = lo peor posible)