EMPIEMA

Aura Cristina Echeverry Torres

MEDICINA VII

EMPIEMA

Acumulación de liquido purulento en la cavidad pleural.

Complicación de neumonía en 1:150 niños afectados.

También secundario a traumas, procesos neoplásicos, perforación esofágica intratorácica y complicación de cirugía intratorácicas

HISTORIA

Hipocrates, Pablo de Egina y Fabricus

• Complicación que sigue a las infecciones pulmonares

• Drenaje externo para su cura

Ambroise Paré (siglo XVI)

• Evacuó manualmente un hematoma pútrido de la cavidad pleural de un soldado francés.

Kuster (1889) y Fowler (1891)

• Realizan las primeras decorticaciones

Era de los antibióticos• terapia para

empiema centrado en las ventajas relativas de drenaje abierto, varios tipos de drenaje cerrado, y el tiempo óptimo para el uso de estas medidas.

FISIOPATOLOGIA

RECORDAR QUE:

• Los pulmones están recubiertos por la pleura parietal y la pleura visceral

• Cavidad pleural contiene una fina capa de liquido pleural, el cual minimiza la fricción durante la respiración.

• Cuando el pulmón es saludable, la cavidad pleural es generalmente resistente a las infecciones.

Estadios:

• Temprano o exudativo: liquido pleural es acuoso y bajo contenido celular

• Intermedio o fibrinopurulento: gran numero de PMN y fibrina se depositan en el espacio pleural, alterando progresivamente la expansión pulmonar y llevando a la formación de loculaciones.

• Finalización o de organización: proliferación de fibroblastos dentro del exudado y se produce una membrana inelástica como una caparazón que atrapa el pulmón

•Puede ser:•Difuso• interlobar•Diafragmático•Paramediastinal

AGENTES ETIOLOGICOS

MA

S F

ER

CU

EN

TES

S. pneumoniae

S.aureus

H. influenzaeOTROS

Anaerobios

TBC→ poca penetración de los medicamentos antituberculosos a la pleura

CLINICA

Infección pulmonar

Dificultad para respirar

Fiebre

Tos

Dolor en el pecho u hombros asociado a dolor abdominal

Distención e íleo pueden intensificar la dificultad respiratoria

Imágenes:

• Compromiso pulmonar bilateral

• Pneumatoceles ocasionales

• Opacidades de hemitorax (consolidación vs derrame pleural)

• Fase exudativa:

Liquido pleural fluye libremente en decúbito lateral

• Fase fibrinopurulenta:

Desarrollo de loculaciones

• Fase de organización:

Masa solida de fibrina y no se mueve con los cambios de posición

Imágenes:

• Niveles hidroaereos dentro de las loculaciones sugieren la presencia de anaerobios en el espacio pleural

DIAGNOSTICOToracocentesis:

• Derrame pleural complicado:

Pus

pH < 7.0

LDH >1000UI/mL.

Glucosa <40mg/dL.

Bacterias visibles en Gram

TRATAMIENTO

No hay estudios suficientes para plantear un adecuado tratamiento para el empiema.

Tratamiento depende de las guías institucionales y de la experiencia del personal medico.

El tratamiento puede incluir:

• Administración de altas dosis de antibiótico intravenoso.

• Toracocentesis

• Drenaje del espacio pleural con tubo de drenaje.

• Terapia Fibrinolítica.

• Cirugía toracoscópica asistida por video (VATS)

• Decorticación abierta

Algoritmo de St. Peter:

• Presencia de loculaciones en ultrasonografia o leucos > 10.000 dar activador del plasminógeno tisular recombinante 4mg en 40ml SSN 0.9% tres dosis diarias después de la inserción de tubo de drenaje.

• Antibióticos solo en la ausencia de enfermedad pleural

• Disminución de drenaje sin mejora clínica: TAC o ecografía

• Persistencia de loculaciones: VATS

• VATS no exitosos: Decorticación por toracotomía

Asociación Americana de Cirugía Pediátrica (APSA):

• Tubo de drenaje por < 5 días

• Síntomas >5 días: fibrinólisis o VATS

• Síntomas > 7 días post intervención: TAC para determinar la presencia de enfermedades pleurales

• Antibióticos solo en la ausencia de enfermedad pleural

VATS

http://youtu.be/fGKL93lCbfc