ENCEFALOPATIA HEPATICA

FACULTAD DE CIENCIAS VETERINARIAS UNIVERSIDAD DEL CENTRO DE LA PROVINCIA DE

BUENOS AIRES

Laura Andrea Chillemi*, Horacio Iparraguirre**

*Alumno de residencia **Tutor de residencia ; INTRODUCCIÓN La encefalopatía hepática es un síndrome observado en animales con shunt portosistémico o insuficiencia hepática (1). Existe una marcada reducción de la masa hepática funcional o el flujo sanguíneo portal es desviado por el desarrollo de anastomosis portosistémica de modo que se impide la destoxificación de las toxinas gastrointestinales (2). Si se descartan la anastomosis portosistémica congénita y la enfermedad hepatobiliar primaria grave con derivación secundaria, deberían considerarse las enzimopatías del ciclo de la urea, en las cuales el amoníaco no puede ser degradado hasta urea (2). Este diagnóstico (Deficiencia congénita de una enzima del ciclo de la urea) se considera en perros jóvenes con hiperamoniemia y encefalopatía hepática en quienes se excluyen la hepatopatía primaria y comunicaciones portosistémicas (3). Las anastomosis portosistémicas son comunicaciones vasculares entre los sistemas portal y venoso sistémico que permiten el acceso de la sangre portal hacia la circulación sistémica sin un primer pasaje a través del hígado (3); pueden ser macroscópicas, en las cuales los vasos anormales son malas comunicaciones vasculares congénitas (2) o ser anastomosis portosistémicas adquiridas que son vasos colaterales extrahepáticos que se desarrollan como respuesta compensatoria a la hipertensión portal (3). La causa más frecuente de encefalopatía hepática en pequeños animales es el shunt portosistémico congénito, sin embargo, alrededor del 25 % de los casos de encefalopatía hepática en perros se debe al shunt portosistémico adquirido (1). Las sustancias implicadas importantes en la génesis de la encefalopatía hepática, aislada o en combinación, son NH3, mercaptanos, ácidos grasos de cadena corta, escatoles, indoles y aminoácidos aromáticos (2). Participarían múltiples factores, incluyendo la acumulación de encefalotoxinas, modificaciones en la composición plasmática de los aminoácidos e hipersensibilidad cerebral a los cambios bioquímicos asociados con la insuficiencia hepática. El amoníaco generado por el catabolismo de proteínas endógenas y exógenas y la urea endógena difundida hacia el colon es una importante, aunque no única, toxina cerebral en la encefalopatía hepática, de manera que otras toxinas actuarían de un modo sinérgico con el NH3 para alterar la neurotransmisión y fisiología de membrana cerebral (2). ASPECTOS CLÍNICOS Normalmente experimentan altibajos interpuestos con períodos de normalidad (1). Casi cualquier manifestación del SNC puede observarse en animales con encefalopatía hepática (2):

tremores, ataxia (2); histeria, demencia (2); variación marcada en la personalidad (en general con tendencia a la agresividad) (2); marcha en círculos (2); compresión de la cabeza contra objetos (2);

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ceguera cortical (2); convulsiones (2); períodos de hiperactividad o excitación (1); períodos de depresión (1).

Los signos inespecíficos de encefalopatía hepática en perros, que representan encefalopatía hepática crónica o subclínica incluyen anorexia, depresión, pérdida ponderal, letargia, náusea, fiebre, hipersalivación, vómito y diarrea (2). Ciertos eventos podrían desencadenar un episodio agudo de encefalopatía hepática con signos neurológicos pronunciados, y hacer que un estado previamente compensado se descompense (2):

una comida rica en proteína (por ejemplo, comida para cachorros) (1); hemorragia gastrointestinal (por ejemplo, úlcera hemorrágica en los shunts adquiridos con

hipertensión portal) (1). Es otra fuente de proteína que podría ocasionar un episodio agudo de encefalopatía hepática (2);

transfusión de sangre almacenada (1), (elevado contenido de NH3) (4); estreñimiento (aumenta el tiempo de contacto entre las bacterias del colon y las heces, y de

este modo aumenta la producción de amoníaco) (1); azotemia (la urea difunde libremente a través del epitelio del colon y es escindida a amoníaco

por las bacterias) (1); alcalosis metabólica (aumento de la cantidad de NH3 no ionizado en la circulación, lo cual

incrementa su paso a través de la barrera hematoencefálica) (1); catabolismo o hipermetabolismo (aumenta la descomposición de la masa corporal magra con

liberación de NH3) (1); infección (hipercatabolismo tisular y mayor carga de nitrógeno endógeno; reducción de

proporción aminoácidos de cadena ramificada/aromáticos) (4); tranquilización excesiva (acción depresora directa por hipersensibilidad de receptores

cerebrales) (4). DIAGNÓSTICO Deben utilizarse análisis para valorar el sistema hepatobiliar. Los métodos selectivos indicados para un paciente con sospecha de enfermedad hepatobiliar comprenden (5):

hemograma completo (5), perfil de bioquímica sérica (5), urianálisis (5), radiografías abdominales simples (5), ecografías (5).

Los resultados de estos estudios pueden sugerir datos de enfermedad hepatobiliar que se confirman mediante otros métodos más específicos. La amoniemia basal se debería medir en todo perro con antecedentes o manifestaciones físicas sugestivas de encefalopatía hepática (5). Con la combinación de anamnesis, examen físico, y resultados de análisis selectivos y específicos hepatobiliares, el clínico debería lograr describir el problema (5). La radiología se emplea para complementar las observaciones físicas y confirmar sospechas referidas al carácter y localización de la enfermedad hepatobiliar sugeridas por los resultados clínicopatológicos. Las placas simples brindan información subjetiva sobre el tamaño y forma del hígado (5). La radiología contrastada del sistema venoso portal se emplea para localizar anastomosis portosistémica (6). La ultrasonografía puede diferenciar entre enfermedad focal y difusa; evaluar alteraciones en el parénquima hepático en condiciones difusas, el sistema biliar y la vasculatura portal; y asistir en la obtención de tejido para la histopatología hepática (6).

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La ultrasonografía abdominal se puede aprovechar para reconocer la presencia de anastomosis portosistémica. Los animales con anastomosis tienen hígados pequeños con disminución de las estructuras vasculares portales (6). La diagnosis definitiva de la anastomosis portosistémica congénita se basa en la demostración de conexiones portovasculares anormales y patrones microscópicos hepáticos característicos en perros con evidencia clínica y de laboratorio de insuficiencia hepática (7). Los resultados clinicopatológicos anormales registrados como mínimo en el 50 % de los afectados son: microcitosis, hipoalbuminemia, hipoglobulinemia, hiperactividad fosfatasa alcalina y GPT leve, hipocolesterolemia, NUS (nitrógeno ureico sérico) reducido y ácidos biliares normales o elevados basales y posprandiales (7). En las radiografías el hígado con frecuencia es muy pequeño (7). Entre el 40 y 74 % de los perros con anastomosis portosistémica muestran cristaluria de biurato de amonio. El ácido úrico, un residuo del catabolismo de los nucleótidos purinas, normalmente es convertido en alantoína por la urato oxidasa hepática (6). La hiperamoniemia combinada con uricemia por la hipoconversión hepática de la alantoína supera el umbral renal y favorece la precipitación de los cristales (5). DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Desórdenes asociados con signos del sistema nervioso central deben tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial (3):

desórdenes de la corteza cerebral que motivan anormalidades mentales (por ejemplo hidrocefalia, enfermedades inflamatorias, trauma externo) (8);

intoxicaciones; deben ser consideradas en todo perro con un cuadro neurológico agudo (8). TRATAMIENTO El tratamiento de la encefalopatía hepática se orienta a restaurar y mantener la función neurológica normal. Como la disfunción del sistema nervioso central está directamente relacionada con las encefalotoxinas intestinales generadas a partir de la degradación proteica, el tratamiento se dirige a reducir la formación y absorción de estas sustancias, corregir las anormalidades ácido/base y electrolíticas que potencian su actividad y eliminar las condiciones que desencadenan encefalopatía hepática (9). Encefalopatía hepática aguda. La metodología básica comprende (4):

Ayuno total (4): el agua y el alimento deben suspenderse durante las primeras 48 a 72 horas (9).

Líquidos vía endovenosa: las soluciones elegidas para reemplazar pérdidas, expandir el volumen y mantenimiento no deben contener lactato, el cual es convertido a bicarbonato (4). Una buena opción es el ClNa al 0,45 % en dextrosa al 2,5 % con agregado de potasio en dosis de mantenimiento o 1,5 veces el mantenimiento (4).

Enemas cada 4-6 horas (4): 1. Enemas limpiadoras de agua calentada: pueden ser de utilidad para la remoción de los

contenidos colónicos y prevención en la absorción de encefalotoxinas intestinales (4). 2. Enemas de retención: la solución es mantenida in situ con la ayuda de una sonda Foley

durante 15-20 minutos. Contienen povidona yodada (10 %), sulfato de neomicina líquido (22 mg / kg) o lactulosa (3 partes de lactulosa en 7 partes de agua a razón de 20 ml / kg) (4).

Encefalopatía hepática crónica. El régimen estándar para el control a largo plazo de la encefalopatía hepática crónica consiste en la combinación de restricción proteica dietética, agentes de acción local que desalientan la amoniogénesis y aceleran su evacuación entérica, y antibióticos para suprimir las poblaciones microbianas que generan NH3 y otras toxinas intestinales (4):

Dietas restringidas en proteínas (comerciales o caseras) (4). La dieta ideal para el tratamiento a largo plazo de la encefalopatía hepática debería: 1. Basarse fundamentalmente en los carbohidratos como fuente energética;

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2. Emplear proteína de elevada digestibilidad y valor biológico; 3. Contener bajos niveles de aminoácidos aromáticos y metionina con altos tenores de aminoácidos de cadena ramificada y arginina; 4. Tener niveles adecuados de las vitaminas A, B, C, D, E y K ; 5. Estar suplementada con potasio, calcio, y zinc (4).

Lactulosa (2,5-15 ml en perros/ 8 horas, bucal): los efectos beneficiosos del disacárido semisintético en el control de la encefalopatía hepática son la acidificación de los contenidos intestinales que secuestran NH4 y deprime la amoniogénesis, y la promoción de diarrea osmótica. Sumado a esto, como la lactulosa es un carbohidrato, aporta un sustrato no proteico para las bacterias, con reducción en la generación del NH3. La posología es ajustada hasta obtener 2 a 3 deposiciones blandas/día; la sobredosis lleva a la diarrea acuosa (4).

Antibióticos: si la dietoterapia sola o con lactulosa es insuficiente para controlar las manifestaciones de la encefalopatía hepática, pueden añadirse drogas antibacterianas que son eficaces contra los anaerobios (metronidazol: 7,5 mg / kg / 8-12 horas, bucal; ampicilina: 22 mg / kg / 8 horas, bucal) y gramnegativos ureasa-positivos (sulfato de neomicina, 20 mg / kg / 8 horas, bucal) (4).

Estos microorganismos son los principales productores de amoníaco, mercaptanos y otras sustancias entéricas responsables por los signos de encefalopatía hepática (9). El tratamiento de elección para perros y gatos con anastomosis portosistémica congénita es la ligadura del vaso anómalo (3). Si la corrección quirúrgica no es factible, el manejo médico a largo plazo puede controlar la sintomatología hasta 2 a 4 años en algunos casos (3). El tratamiento de la deficiencia enzimática congénita del ciclo de la urea sólo es sintomático (3). REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1- Watson, Penny (2004). Cómo tratar…La encefalopatía hepática. WALTHAM Focus, volumen 14 Nº 2: pp 4-6. 2- Bunch, Susan E.: Manifestaciones Clínicas de Enfermedad Hepatobiliar. En Reinhardt, Robert W., editor: Pilares de Medicina Interna en Animales Pequeños, 1995. Nelson, R.W.; Couto, C.G.; 34: pp 359-360. 3- Johnson, Susan E.: Enfermedades Hepáticas Crónicas. Tratado de Medicina Interna Veterinaria. Enfermedades del Perro y el Gato, 2002. Ettinger, Stephen J.; Feldman, Edward C.; 143: pp 1457-1463, 1471. 4- Bunch, Susan E.: Tratamiento de las complicaciones de la insuficiencia hepática. Pilares de Medicina Interna en Animales Pequeños, 1995. Nelson, R.W.; Couto, C.G.; 38: pp 405-407. 5- Bunch, Susan E.: Estudios diagnósticos del sistema hepatobiliar. Pilares de Medicina Interna en Animales Pequeños, 1995. Nelson, R.W.; Couto, C.G.; 35: pp 363-364, 371-372.

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6- Leveille-Webster, Cynthia R.: Diagnóstico de Laboratorio de la Enfermedad Hepatobiliar. Tratado de Medicina Interna Veterinaria. Enfermedades del Perro y el Gato, 2002. Ettinger, Stephen J.; Feldman, Edward C.; 141: pp 1435-1437. 7- Bunch, Susan E.: Enfermedades Hepatobiliares Caninas. Pilares de Medicina Interna en Animales Pequeños, 1995. Nelson, R.W.; Couto, C.G.; 37: pp 399. 8- Meric, Susan M.: Alteraciones mentales, pérdida de la visión y anormalidades pupilares. Pilares de Medicina Interna en Animales Pequeños, 1995. Nelson, R.W.; Couto, C.G.; 67: pp 701. 9- Bunch, Susan E.: Enfermedades hepáticas agudas y procesos sistémicos que afectan al hígado. Tratado de Medicina Interna Veterinaria. Enfermedades del Perro y el Gato, 2002. Ettinger, Stephen J.; Feldman, Edward C.; 144: pp 1482-1483.