Enfermedades benignas de vulva y vagina Susan Coronado Monge

Ecosistema vulvar normal

• Epitelio escamoso estratificado.

• Pubertad:

• maduración celular por estimulación estrogénica.

• ↑ glucógeno lactobacilos pH de 6-8 a 3.8-4.2

• Bacterias aeróbicas y anaeróbicas 108 a 109 colonias/ml.

Folículos pilosos y

glándulas sebáceas,

sudoríparas,

apocrinas.

Vulva Epitelio no

queratinizado y

carece de elementos

especializados.

Vagina

Ecosistema vulvar normal

• Secreción vaginal:

• Inodora

• 1.5g/día.

• Evita sequedad e irritación.

• Moco cervical, líquido endometrial, exudados de glándulas accesorias, trasudado vaginal.

• Color blanco a hueso y consistencia: células escamosas exfoliadas de la pared vaginal.

• Variar: estado hormonal, embarazo, inmunosupresión, inflamación.

Enfermedades benignas de vulva y vagina

Principales síntomas: • Prurito

• Escozor

• Irritación inespecífica

• Flujo anómalo

• Tumoración

Inflamatorias No Inflamatorias

Inflamatorias

Vulvovaginitis

• Sensible a los irritantes

• Estrato córneo es una barrera menos protectora.

Vaginosis bacteriana

22-50%

Candidiasis

17-39%

Tricomoniasis

4-35%

Infecciones de

transmisión sexual

Causas

Vaginosis bacteriana

• Ausencia de lactobacilos y proliferación de anaeróbios facultativos:

• Asocia EPI, infecciones postoperatorias, mayor riesgo de VIH y VHS.

• Gardnerella vaginalis

• Mycoplasma hominis

• Bacteroides

• Peptostreptococcus

• Fusobacterium

• Prevotella

• Atopobium vaginae

Candidiasis

• Causada por hongos aéreos ubicuos.

• 90% Candida albicans

• Candida glabrata

• Candida tropicalis

• Torulopsis glabrata.

Más probable

Tricomoniasis

• Protozoario Trichomonas vaginalis • Vagina, conductos parauretrales y uretra.

• Petequias o manchas de fresa en vagina o cérvix

• 10% de las pacientes afectadas.

• Contacto sexual, vectores pasivos.

• Asocia EPI, endometriosis, esterilidad, embarazo ectópico, RPM, parto prematuro y bajo peso al nacer.

• Facilita transmisión del VIH.

• Coexiste con otras ETS y vaginosis bacteriana.

Característica Normal Vaginosis bacteriana Candidiasis Tricomoniasis

Síntomas Ninguno - Leucorrea

- Olor que empeora

tras el coito, puede ser

asintomática.

- Prurito

- Escozor

- Irritación

- Flujo blanco y

espeso

- Flujo espumoso

- Mal olor

- Disuria

- Dispareunia

- Prurito

- Escozor

Cantidad del flujo Pequeña Con frecuencia mayor A veces mayor Mayor

Aspecto del flujo - Blanco

- Transparente

- Floculado

- Poco espeso,

homogéneo

- Gris verdoso

- Blanco

- Adherente

- Blanco

- Parecido al

“requesón”

- Gris verdoso

- Espumoso

- Adherente

Característica Normal Vaginosis bacteriana Candidiasis Tricomoniasis

pH vaginal 3.8- 4.2 ˃ 4.5 Normal ˃ 4.5

Prueba de las

aminas

Ausente Presente: olor a pescado Ausente Presente: olor a

pescado

Aspecto

microscópico

- Células epiteliales

escamosas normales

- Numerosos

lactobacilos

- Aumento de leucocitos

- Reducción de

lactobacilos

- Muchas células clave

- Hifas y brotes - Células epiteliales

normales

- Aumento de

leucocitos

- Tricomonas

Tratamiento --- Metronidazol

Clindamicina

Oral o tópico

Imidazoles

Fluconazol

Tópico/oral.

Metronidazol o

Tinidazol

Oral

Células clave

Células epiteliales con

numerosas bacterias

cocoides adheridas a su

superficie, que confieren

un aspecto poco definido

a sus bordes y un aspecto

de “vidrio deslustrado” a

su citoplasma.

Característica Normal Vaginosis bacteriana Candidiasis Tricomoniasis

pH vaginal 3.8- 4.2 ˃ 4.5 Normal ˃ 4.5

Prueba de las

aminas

Ausente Presente: olor a pescado Ausente Presente: olor a

pescado

Aspecto

microscópico

- Células epiteliales

escamosas normales

- Numerosos

lactobacilos

- Aumento de leucocitos

- Reducción de

lactobacilos

- Muchas células clave

- Hifas y brotes - Células epiteliales

normales

- Aumento de

leucocitos

- Tricomonas

Tratamiento --- Metronidazol

Clindamicina

Oral o tópico

Imidazoles

Fluconazol

Tópico/oral.

Metronidazol o

Tinidazol

Oral

Otras vulvovaginitis

• Atrofia del epitelio vaginal por disminución de estrógenos.

• Más frecuente en postmenopausia.

• Aparato urinario también puede afectarse.

↓ Estrógenos Pérdida de glucógeno ↓ ácido láctico

Pérdida de elasticidad del tej. conjuntivo acorta y estrecha la vagina

Vaginitis atrófica

Otras vulvovaginitis

• Síntomas:

• Tratamiento: estrógenos tópicos u orales.

• Flujo anómalo

• Sequedad

• Prurito

• Escozor

• Dispareunia

• Tenesmo vesical

• Polaquiuria

• Infecciones urinarias recurrentes

• Incontinencia.

Vaginitis atrófica

Otras vulvovaginitis

• Perimenopausia y postmenopausia.

• Secreción purulenta, exfoliación de células epiteliales,

escozor, eritema vulvovaginal, ↓ lactobacilos, proliferación

de cocos grampositivos y pH vaginal ˃ 4.5.

• Tratamiento: clindamicina tópica al 2% por 14 días.

Vaginitis inflamatoria descamativa

No Inflamatorias

• Todas las edades, más importante en peri y postmenopausia

• Posibilidad de neoplasia vulvar

• Diagnóstico:

• Historia clínica: anamnesis, examen físico.

• Biopsia: sacabocados para determinar causa de anomalía vulvar.

Examen citológico vulvar tiene valor reducido

epitelio queratinizado no descamación epitelial

Patrón histológico Características Correlato clínico

Liquenoide Infiltración linfocítica en banda de la

dermis superior y afectación de la capa

basal epidérmica.

Liquen escleroso

Liquen plano

Homogenización/

esclerosis dérmica

Obliteración parcial o completa de los

límites del haz de colágeno con dermis

“hialinizada/vítrea”.

Liquen escleroso

Acantósico

Hiperqueratosis/aumento del número de

células epiteliales que llevan a

engrosamiento o hiperplasia de la

epidermis.

Liquen simple crónico

o Primario (idiopático)

o Secundario

(superpuesto a liquen

escleroso/plano)

Psoriasis

Espongiótico Edema intercelular en la epidermis con

ensanchamiento del espacio intercelular

Dermatitis irritante

Dermatitis alérgica de

contacto

Clasificación de las dermatosis vulvares, ISSVD (2006).

Liquen escleroso

• Síntoma: prurito vulvar crónico.

• Lesiones: • Difusa

• Epitelio blanquecino muy delgado

• Ambos lados de la vulva.

• Zonas más frecuentes

• Grave: estenosis del orificio vaginal.

• Etiología: desconocida

• Asociación familiar

• Trastornos del sistema inmune

• Proceso inflamatorio por PG y LT: prurito.

Liquen escleroso

• Tratamiento: corticosteroides tópicos (clobetasol) para síntomas.

• Poco probable que la lesión desaparezca completamente

• Tx. intermitente de forma indefinida.

• No aumenta considerablemente el riesgo de cáncer: 4%.

• 27-35% de pacientes presentan zonas de acantosis

• Resistente al Tx carcinoma escamoso.

Liquen plano

• Síntomas: escozor, prurito, dispareunia

superficial, flujo abundante.

• Lesiones:

• Descamativas de la vagina.

• Cara interna de los labios menores y el

vestíbulo vulvar.

• Eritema.

• Estrías de Wickham cerca de las lesiones,

características.

Liquen plano

• Diagnóstico:

• Anamnesis y examen físico.

• Examen del flujo vaginal: gran cantidad de células inflamatorias de fase

aguda sin número importante de bacterias.

• Biopsia: no atipia.

• Tratamiento: corticosteroides tópicos (hidrocortisona al 1%).

• Recidiva.

Liquen simple crónico

• Evolución de dermatitis irritante

Irritación mecánica crónica rascado de zona ya irritada.

↑ hiperplasia epidermis ↑ sensibilidad

↑ infiltrado de células inflamatorias

Mayor irritación mecánica

Liquen simple crónico • Síntomas: prurito y escozor progresivo, alivia

temporalmente al rascarse.

• Causantes: detergentes, suavizantes, papel higiénico de

color o perfumado.

• Lesiones:

• Placas engrosadas con ↑ pliegues cutáneos.

• Hiperpigmentación.

• Labios mayores, menores y el cuerpo perineal.

Liquen simple crónico

• Diagnóstico:

• Anamnesis y examen físico

• No biopsia

• Tratamiento:

• Eliminación del agente causal

• Fármacos antipruriginosos (hidrocloruro de difenhidramina, hidrocloruro de hidroxizina)

combinado con corticosteroides tópicos de potencia leve a moderada (hidrocortisona).

• No alivio a 3 meses: biopsia.

Psoriasis

• Trastorno autosómico dominante, afecta

piel vulvar como parte de un proceso

dermatológico generalizado.

• Síntoma: prurito mínimo.

• Lesiones:

• Placas ovoides, ligeramente elevadas:

escamas plateadas sobre base eritematosa.

• Miden 1x2cm.

• Signo de Auspitz

Psoriasis

• Epidemiología: • 2% de la población.

• Menarca, embarazo y menopausia.

• Diagnóstico: • Psoriasis en otros lugares del cuerpo

• Innecesaria la biopsia.

• Tratamiento:

• Alquitrán de hulla tópico + exposición a luz UV + corticosteroides tópicos

o inyectados en la lesión.

Dermatitis vulvar

Dermatitis vulvar

Eccema

Exógeno

Dermatitis irritante

Dermatitis alérgica de

contacto

Endógeno Dermatitis atópica Dermatitis seborreica

Dermatitis vulvar

• Lesiones:

• Eritematosas simétricas, con vesícula, pápulas o exudación.

Eccema

Dermatitis vulvar

• Inflamación crónica de glándulas sebáceas.

• Raro aislada en zona vulvar.

• Lesiones: • Rojo claro o amarillento.

• Cubiertas por costra escamosa.

• Diagnóstico:

• Pacientes con prurito vulvar y dermatitis

seborreica en cuero cabelludo u otra zona

con vello.

• No biopsia.

Dermatitis seborreica

Dermatitis vulvar

• Tratamiento:

• Eliminación del agente causal.

• Higiene perineal y uso de acetato de aluminio al 5% varias veces/día,

seguido de secado de la zona.

• Para síntomas: corticosteroides tópicos y antipruriginosos al acostarse

durante 10-14 días.

• Romper el ciclo sueño-rascado

• Cicatrización de las lesiones

Vestibulitis

• Inflamación aguda y crónica de las

glándulas vestibulares.

• Dentro del orificio vaginal, cerca del

anillo himeneal.

• Afecta glándulas cercanas a la uretra o

posterolaterales.

Vestibulitis

• Examen físico:

• Especuloscopía no

identifica las glándulas.

• Inspecciona con un

hisopo humedecido:

reproduce el dolor.

• Pequeñas zonas

irregulares enrojecidas.

• Síntomas:

• Dispareunia superficial.

• Dolor al introducir un

tampón y al lavar zona

perineal.

• Empeoramiento

progresivo en 3-4

meses.

Vestibulitis

• Tratamiento:

• Eliminación de los factores ambientales.

• Abstinencia sexual temporal.

• Fármacos:

• Cortisona y lidocaína tópica.

• Antidepresivos (amitriptilina o fluoxetina) a bajas dosis para el dolor.

• Citrato de calcio que elimina cristales de ácido oxálico de orina (irritante).

• Extirpación quirúrgica de las glándulas vestibulares.

Otras lesiones vulvares

Quistes sebáceos (inclusión)

• Pequeños nódulos lisos en la superficie

de labios mayores y menores.

• Material sebáceo caseoso.

• Bloqueo inflamatorio de conductos de

glándulas sebáceas.

• Tamaño o posición: molestias,

extirpación.

Otras lesiones vulvares

Fibromas

• Origen: tejido conjuntivo y músculo

liso de vulva y vagina.

• Pequeños y asintomáticos.

• Edema y alteraciones degenerativas

orientan malignidad.

• Extirpar: sintomáticos o posibilidad de

malignidad.

Hidrocele

• Acumulación líquido peritoneal

en revestimiento de peritoneo

donde ligamento redondo se

inserta en labio mayor.

• Tamaño: síntomas, extirpación.

Otras lesiones vulvares

Nevos

• Lesiones benignas, pigmentadas.

• Normalmente asintomáticas.

• 4% en genitales externos.

• Distinguirlas del melanoma

maligno

• Sospecha clínica: biopsia.

Lipomas

• Aspecto parecido a fibromas.

• Raros.

• Extirpar si son sintomáticos.

Otras lesiones vulvares

Hidradenoma

• Lesión rara.

• Origen: glándulas sudoríparas de la vulva.

• Generalmente benigna.

• Superficie interna de los labios mayores.

• Tx. extirpación.

Bibliografía

Barchino OL, Suárez FR, Lázaro OP. Dermatosis inflamatorias

aaaavulvares. Actas Dermosifiliogr. 2011; 479:1-16.

Beckmann C, et al. Obstetricia y Ginecología. Philadelphia:

aaaaLippincott Williams & Wilkins, 2010.

Gracias