1

ANATOMÍA APLICADADE LOS PEQUEÑOS ANIMALES

Prof. José Luis Morales López

ENFERMEDADES QUIRÚRGICAS DEL ESÓFAGO

Por RAFAEL ALEJANDRO PÉREZ ÉCIJA

2

ANATOMÍA QUIRÚRGICA Pag. 1 PRINCIPIOS GENERALES

DE LA CIRUGÍA ESOFÁGICA

Pag. 3

ABORDAJES QUIRÚRGICOS Pag. 4 ENFERMEDADES

NEUROMUSCULARES DEL ESÓFAGO

Pag. 7

ENFERMEDADES ESOFÁGICAS CON ESCAPE

Pag. 12

OBSTRUCCIÓN ESOFÁGICA

Pag. 12

ESOFAGOTOMÍA Y ANASTOMOSIS ESOFÁGIC

Pag. 13

REPARACIÓN DE HERNIA HIATAL ESOFÁGICA

Pag. 17

CORRECCIÓN QUIRÚRGICA DE ANILLOS VASCULARES ANORMALES

Pag. 19

COLOCACIÓN DEL TUBO DE ESOFAGOSTOMÍA Y

USO PARA ALIMENTACIÓN Y DESCOMPRESIÓN

Pag. 22

INGESTIÓN DE PRODUCTOS CAÚSTICOS

Pag. 24

CUERPOS EXTRAÑOS EN ESÓFAGO CERVICAL

Pag. 26

CUERPOS EXTRAÑOS EN ESÓFAGO TORÁCICO

Pag. 27

ESTENOSIS ESOFÁGICA Pag. 28 INGLUVIOTOMÍA Pag. 30

BIBLIOGRAFÍA Pag. 31

1

ANATOMÍA QUIRÚRGICA.

El esófago conecta la faringe y el estómago y atraviesa la mayor parte del cuello y todo el tórax El esófago se puede dividir en las porciones cervical, torácica y abdominal. La porción cervical se extiende desde la faringe caudal hasta la entrada torácica y transcurre levemente hacia la izquierda de la línea media. Cuando ingresa en el mediastino craneal en la entrada torácica regresa hacia una localización más dorsal atravesando el lado izquierdo traqueal a nivel de la tercera vértebra torácica La porción torácica se extiende desde la entrada del tórax hasta el hiato esofágico del diafragma. En craneal del corazón, el esófago torácico descansa a la izquierda de la tráquea dentro del mediastino. A nivel de la carina, el esófago transcurre dorsalmente y hacia la derecha continuando en ventral de los músculos largos del cuello a lo largo de la línea media y recorre la base del corazón a la derecha de la aorta. Caudal al corazón, el esófago reside centralmente a la aorta, casi a la derecha de la línea media; el esófago y la aorta divergen caudalmente. Las ramas dorsales de los nervios vagos derecho e izquierdo recorren el esófago dorsolateral y se combinan formando el tronco vagal dorsal aproximadamente a unos 2-4 cm. en craneal del hiato esofágico. El esófago penetra el diafragma en el hiato esofágico y la unión gastroesofágica normalmente se localiza ya en cavidad abdominal La porción abdominal del esófago es un segmento corto en aposición ventral con el lóbulo caudado del hígado. A nivel histológico, el esófago se divide en cuatro estratos consistentes en adventicia, muscular, submucosa y mucosa. El esófago torácico tiene una cobertura pleural parcial, el esófago abdominal está cubierto en parte por el peritoneo. La capa muscular del esófago consiste en esencia de dos estratos oblicuos de fibras musculares estriadas. En el esófago caudal las fibras del estrato muscular interno se vuelven más transversas, mientras que las del estrato muscular externo se vuelven más longitudinales. El músculo estriado del esófago se va transformando gradualmente en músculo liso estomacal en los caninos. En los felinos, el músculo liso se extiende dentro del esófago torácico por aproximadamente un tercio de su largo y de a poco se fusiona con el músculo estriado. La submucosa es la capa de tejido conectivo entre la mucosa y la muscular que contiene a los vasos sanguíneos, nervios y glándulas. Se la considera como la capa de soporte del esófago. La mucosa esofágica está compuesta por epitelio escamoso estratificado con cornificación superficial. La irrigación arterial del esófago cervical deriva principalmente de las ramas de las arterias tiroideas craneal y caudal, desprendidas de ambas carótidas comunes derecha e izquierda. Se considera que la arteria broncoesofágica irriga los dos tercios craneales del esófago torácico mediante su rama esofágica, mientras que las ramas esofágicas de la aorta y arterias intercostales dorsales son las responsables de

2

la perfusión del esófago toracoabdominal remanente. Las ramas esofágicas de la arteria gástrica izquierda riegan la porción abdominal. El drenaje venoso se realiza mediante las venas yugulares externas en la región cervical y a través de la vena ácigos en el tórax. La inervación del esófago se realiza mediante los nervios laríngeos recurrentes y faringoesofágicos pares así como también los troncos vagales dorsal y ventral en caudal. El músculo estriado está regulado por neuronas motoras somáticas del vago, mientras que el liso está controlado directamente por el sistema nervioso intrínseco- plexo mientérico- y es regulado por el sistema nervioso autónomo, al igual que el resto del tracto GI. El principal nervio motor del esófago es el vago. La vagotomía impide que se produzca la contracción peristáltica y disminuye la relajación sincrónica del esfínter esofágico inferior. La región cervical recibe fibras de los laríngeos recurrentes y el resto del esófago de los troncos vagales torácicos. Todos esta inervación está regulada por el núcleo ambiguo, a excepción de los 1-2 últimos cm del esófago abdominal, controlados por el núcleo parasimpático del vago. La inervación desde el tronco simpático también puede estar presente. El plexo mientérico se localiza entre los dos estratos musculares. MOVIMIENTOS DEL ESÓFAGO. Asociada con la deglución se produce una onda peristáltica que se inicia en la faringe y se transmite por todo el esófago, propulsando el bolo alimenticio hacia el estómago. Es la peristalsis primaria, una contracción refleja que sólo se da por un movimiento de deglución. Cuando se produce una estimulación esofágica local, ya sea por detención del bolo, por acumulación de alimento en el esófago craneal o por introducción de un cuerpo extraño en la luz esofágica, se produce otro movimiento peristáltico, denominado peristalsis secundaria. La única diferencia entre ambos tipos es el lugar de inicio. Cuando la onda persitáltica primaria no ha evacuado todo el contenido alimenticio presente en el esófago, se generan ondas peristálticas secundarias, siendo casi siempre suficiente con una o dos ondas. El esfínter esofágico inferior está permanentemente cerrado para evitar el reflujo de contenido gástrico al esófago. Sin embargo, se abre pasivamente de forma mecánica, estimulado por la fuerza producida por la llegada del bolo. En el esófago se puede dar peristalsis invertida, que es la responsable del eructo y la regurgitación de contenidos gástricos en el esófago, así como de la rumia en aquellas especies donde se da. La velocidad de la onda peristáltica varía y probablemente esté relacionada con la diferente inervación y proporción entre músculo liso/estriado en las diferentes especies.

3

PRINCIPIOS GENERALES DE CIRUGÍA ESOFÁGICA.

La cirugía esofágica puede conducir potencialmente a complicaciones quirúrgicas o posquirúrgicas. La contaminación es una de las más importantes y puede ser macro o microscópica. Como medidas de precaución se recomienda el empleo profiláctico de antibióticos y mantener un campo quirúrgico estéril empleando compresas y gasas para aislar el esófago del sitio quirúrgico. Los elementos principales implicados en el riesgo relativamente alto de escape o dehiscencia esofágica incluyen:

• FALTA DE UNA CUBIERTA SEROSA COMPLETA • AUSENCIA DE EPIPLÓN • POSIBILIDAD DE APORTE SANGUÍNEO INADECUADO AL ESÓFAGO • TENSIÓN, MOVIMIENTO Y DISTENSIÓN DEL SITIO QUIRÚRGICO • PASO DE SALIVA E INGESTA POR EL SITIO QUIRÚRGICO • DEBILITAMIENTO DEL PACIENTE.

Los efectos combinados por falta de serosa y epiplón, aunados a un aporte sanguíneo muy vulnerable, pueden hacer que el esófago esté más predispuesto a complicaciones en la cicatrización de la incisión. Cada uno de estos factores puede disminuirse por aplicación de técnicas quirúrgicas básicas, como:

! MANEJO DELICADO DE TEJIDOS ! REDUCCIÓN DE LA CONTAMINACIÓN ! SELECCIÓN Y COLOCACIÓN ADECUADA DE LOS

MATERIALES DE SUTURA ! USO MÍNIMO DE ELECTROCAUTERIO ! APOSICIÓN PRECISA DE LOS TEJIDOS.

La tensión y el movimiento son dos factores adicionales que pueden complicar la cicatrización del esófago. Si ocurre tensión en el sitio quirúrgico, la miotomía circunferencial es la técnica más útil para reducirla. Es importante que la miotomía incluya sólo grosor parcial de la muscular- es decir, incisión de la capa longitudinal externa, pero dejando intacta la capa interna del músculo circular-. Las miotomías se efectúan 2 a 3 cm proximal y distales a la anastomosis. El cuidado posquirúrgico, en particular relacionado con la alimentación del paciente, es importante para evitar complicaciones de la cirugía esofágica. Para los procedimientos que no invadan la luz del esófago- p. Ej. Esofagomiotomía- no se requiere un periodo prolongado de ayuno. Se debe evitar agua y alimente durante 24- 48 h, dependiendo de lo extenso del manejo esofágico. Cuando la cirugía requiere resección, anastomosis o la colocación de un injerto en forma de parche, o bien cuando se duda de la integridad del sitio quirúrgico debido a tensión, isquemia, infección, etc. no se permite administrar nada por vía oral, por lo menos durante 7 días tras la intervención. Selección del material y técnicas de sutura. El cierre en dos capas es el patrón que se recomienda: la primera capa incorpora mucosa y submucosa, la segunda aposición de la muscular. En caso de anastomosis o cuando ocurre tensión, se emplea un patrón interrumpido simple. Las formas

4

continuas simples son aceptables para el cierre de una esofagotomía, pero no para anastomosis dado que impiden la dilatación esofágica. En perros, la submucosa por sí sola tiene la misma fuerza tensil que la mucosa y la submucosa juntas, y son mucho más fuertes que la muscular. Se puede modificar el patrón de sutura y hacer el cierre en una sola capa que incorpore a submucosa y muscular. La técnica ha de ser atraumática. Conviene el empleo de suturas delgadas del 3-0 a 4-0 monofilamentosas.

ABORDAJES QUIRÚRGICOS

• ESÓFAGO CERVICAL. El paciente debe colocarse en decúbito dorsal con la cabeza y el cuello extendidos y los miembros anteriores extendidos hacia caudal y asegurados. Una toalla enrollada se coloca dorsal al cuello en la región quirúrgica para acrecentar la exposición. El paciente debe estar derecho y con cintas que aseguren el tórax y la cabeza en su posición.

Se realiza una incisión cutánea sobre la línea media ventral desde el nivel de la laringe hasta el manubrio y se secciona la fascia subcutánea para exponer el músculo esternohioideo. La línea media está marcada por el rafe delgado del músculo esternohioideo, el cual se secciona para exponer la zona traqueal ventral. La exposición aumenta con la retracción de los vientres musculares pares con separadores. Se colocan paños de laparotomía humedecidos para proteger tráquea y tejidos blandos retraídos. Las ramas de la prominente vena tiroidea sobre la superficie ventral de la tráquea son cauterizadas o ligadas, y se retraen la tráquea y vaina carotídea a derecha. Se ha de proteger el laríngeo recurrente izquierdo, relacionado con la zona dorsolateral izquierda de la tráquea. La colocación de un tubo dentro del esófago colabora en su identificación y manipulación. El abordaje del esófago cervical craneal en los pacientes con acalasia cricofaríngea mejora con la colocación de puntos directores en el cartílago tiroides de la laringe y rotando ésta para exponer los músculos cricofaríngeo y tirofaríngeo. El esófago cervical caudal y torácico craneal pueden ser abordados en la manera descrita, con las siguientes excepciones. El músculo esternocefálico ha de ser elevado desde su inserción sobre el manubrio y retraído hacia lateral. Con puntos directores, se aplica tracción craneal delicada al esófago para incrementar la exposición en la entrada torácica. Si es necesario, el manubrio y la 2ª estérnebra se dividen para aumentar la exposición del esófago torácico. Si se realiza una extensa disección tisular o si hubo perforación esofágica, un drenaje de Penrose o de aspiración cerrada ha de colocarse en el área periesofágica para reducir la acumulación de líquidos en el postoperatorio. Los músculos esternohioideo y esternocefálico se afrontan con material de sutura absorbible. Si las estérnebras fueron seccionadas, se las afronta con alambre ortopédico o sutura no absorbible.

5

• ESÓFAGO TORÁCICO.

o Toracotomía en el tercer espacio intercostal izquierdo para esófago torácico craneal. El paciente se coloca en decúbito lateral derecho con una toalla enrollada paralela a las costillas entre el animal y la camilla para elevar el campo operatorio. La tricotomía se debe extender desde las líneas medias dorsal y ventral y desde un punto en craneal del hombro hasta la 13ª costilla en caudal. Muchos cirujanos prefieren una toracotomía derecha en esta área, sin embargo, la presencia de la tráquea sobre el lado derecho, dificulta mucho más la exposición del esófago. La incisión cutánea se realiza en caudal del borde posterior de la escápula. El espacio intercostal correcto se puede identificar tras hacer la diéresis del músculo dorsal ancho. La incisión cutánea debe ser extendida desde el ángulo de la costilla en dorsal hasta la unión costocondral en ventral. Los tejidos subcutáneos, músculo cutáneo del tronco y músculo dorsal ancho se seccionan. En la transección del músculo dorsal ancho se encuentran vasos prominentes sangrantes que se deben ligar. Como alternativa, este músculo puede ser retraído. La incisión se continúa hacia ventral a través del músculo escaleno, el cual se inserta sobre la 5ª costilla y luego hacia dorsal en paralelo con las fibras del serrato ventral. Los músculos intercostales y pleura parietal se seccionan delicadamente. Para visualizar el esófago, el lóbulo pulmonar craneal se arrastra hacia caudal. Si en necesario, un tubo esofágico puede ser colocado para facilitar la identificación. La arteria subclavia y el vago izquierdo han de ser identificados y retraídos ventralmente. El esófago se expone mediante disección roma y aguda de la pleura mediastínica. En el mediastino anterior, la vena costocervical atraviesa el esófago y puede ser ligada. Antes del cierre, un tubo de toracostomía se coloca para permitir la evacuación del aire en el postoperatorio. Las costillas se afrontan, los músculos escaleno y serrato ventral se afrontan, así como el dorsal ancho y cutáneo del tronco. El tórax ha de ser evacuado y se aplica un vendaje para proteger el tubo torácico. Si es posible, es preferible la administración de analgesia intrapleural- 1,5 mg/kg bupivacaína en 10-20 ml de solución salina, para manejar el malestar postoperatorio.

o Toracotomía en el quinto espacio intercostal derecho para esófago mediotorácico. El paciente se coloca en decúbito lateral izquierdo con una toalla entre animal y camilla para elevar el campo quirúrgico. La incisión cutánea se centra sobre el 5º espacio intercostal, que se puede palpar tras diéresis del músculo dorsal ancho. La incisión cutánea se realiza a unos 5 cm. en caudal del borde posterior escapular y se extiende desde el ángulo de la costilla hasta casi bajo el nivel de la articulación costocondral. El músculo escaleno se origina a partir de la 5ª costilla y se extiende hacia craneal, mientras el oblicuo externo abdominal se origina en la misma pero se extiende caudalmente. El oblicuo externo ha de elevarse desde la costilla para seccionar los

6

intercostales y pleura parietal. El espacio intercostal se abre con separadores. Los lóbulos pulmonares se llevan hacia caudal. El esófago se identifica con la ayuda de un tubo. La vena ácigos se identifica y aísla donde atraviesa el esófago en la base del corazón. Se la puede retraer hacia craneodorsal o se hace doble ligadura y corta. El esófago se libera de la pleura mediastínica mediante divulsión con el cuidado de no lesionar al vago o vasos vecinos. Un tubo de toracostomía se debe colocar para permitir la evacuación del aire desde tórax en postoperatorio y las costillas se afrontan, así como el músculo dorsal ancho, cutáneo del tronco, oblicuo externo- que se sutura a la 5ª costilla-,etc. Se aplica un vendaje para proteger el tubo torácico.

o Toracotomía en el octavo espacio intercostal izquierdo para el esófago torácico caudal. El paciente se halla en decúbito lateral derecho con una toalla enrollada paralela a las costillas entre el animal y la camilla para elevar el campo operatorio. La incisión cutánea se centra sobre el 8º espacio intercostal. Se extiende desde el ángulo de la costilla hasta bajo la articulación costocondral. Se seccionan tejidos subcutáneos, músculo cutáneo del tronco, dorsal ancho, músculos intercostales y pleura parietal y se colocan separadores entre las costillas. El lóbulo pulmonar caudal izquierdo se lleva hacia craneal. Esta técnica demanda la transección del ligamento pulmonar avascular que une el lóbulo a la pleura mediastínica. El esófago se identifica, si es necesario, con la ayuda de su intubación. Se han de identificar las ramas vagales, las cuales se aíslan de forma roma y retraen. Igualmente se coloca un tubo de toracostomía y se suturan todos los planos, colocándose posteriormente un vendaje y dando analgesia.

o Abordaje transdiafragmático postoracotomía- en el 8º EI izquierdo- para el esófago torácico caudal Este abordaje permite la extracción de cuerpos extraños esofágicos distales mediante gastrotomía, con lo cual se evita la esofagotomía pero se visualiza el esófago. El abordaje inicial es idéntico al descrito con anterioridad. Si el cirujano determina que el cuerpo extraño se extrae mejor mediante gastrotomía, el diafragma se estabiliza con puntos directores y se realiza una incisión a través de su porción tendinosa central. El estómago se identifica y lleva dentro de la incisión diafragmática con puntos directores adicionales. Se realiza la incisión de gastrotomía cuidando de evitar el derrame de los contenidos estomacales. Desde el estómago se introduce una pinza dentro del esófago distal para remover el objeto extraño. La síntesis gástrica se realiza en dos capas afrontando en primer lugar la mucosa con sutura absorbible y las restantes se suturan con Cushing o Lembert y suturas absorbibles. El diafragma se sutura empleando un patrón continua con material no absorbible. El tórax se cierra como ya se describió.

7

• ESÓFAGO ABDOMINAL- Herniorrafia hiatal-. El paciente se coloca en decúbito dorsal y se lo rasura desde craneal a la xifoides hasta el área inguinal caudalmente. Si se considera la colocación de un tubo de gastrotomía, la preparación preoperatoria debe ser extendida más hacia dorsolateral sobre el lado izquierdo. Un abordaje por la línea media abdominal se realiza desde la apófisis xifoides hasta caudal al ombligo. Se realiza la exploración abdominal sistemática . Para exponer la región hiatal del esófago, los lóbulos medial y lateral izquierdos del hígado se retraen hacia medial. Se hace una incisión pequeña en el diafragma para eliminar la presión negativa torácica y así incrementar la movilidad hepática. Se colocan puntos directores en el diafragma para facilitar la retracción caudal y mejorar la exposición hiatal. El estómago se retrae hacia caudal y se identifican las ramas ventral y dorsal del vago. Para la exposición plena del esófago se debe seccionar el ligamento frenicoesofágico. Este procedimiento crea un neumotórax si el mismo ya no está presente, de modo que se requiere ventilación a presión positiva. El cierre ha de ser minucioso para sellar la cavidad torácica y evacuar el aire torácico. La exposición del lumen esofágico distal a través de una gastrotomía se realiza con una incisión similar en la línea media ventral abdominal. El estómago se estabiliza y se realiza una incisopunción a través de todas las capas del estómago en un área de escasa vascularización entre curvatura mayor y menor. Esta incisión se extiende según se requiera para visualizar el cardias. El estómago se sutura como ya se ha dicho y la pared abdominal con un patrón clásico en tres capas.

ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES.

La mayor parte de estos trastornos se tratan mejor con terapéutica médica, aunque en algunos casos la cirugía es benéfica como tratamiento directo o auxiliar.

- MEGAESÓFAGO. - ACALASIA CRICOFARÍNGEA - ACALASIA GASTROESOFÁGICA. - DIVERTÍCULOS ESOFÁGICOS. Un divertículo es una saculación focal de

la pared del esófago. son poco comunes : 1. Divertículo falso por propulsión. Es una saculación de la mucosa a

través de un defecto o desgarro de la capa muscular suprayacente. 2. Divertículo verdadero por tracción. Comprenden todas las capas de la

pared del esófago ( adventicia, muscular, submucosa y mucosa ).

MEGAESÓFAGO. Los pacientes con megaesófago presentan antecedentes de regurgitación de alimentos sin digerir minutos u horas tras la comida. Los signos clínicos aparecen al

8

destete. Es imprescindible distinguir la regurgitación del vómito y determinar el intervalo de tiempo entra la ingesta de alimento y la regurgitación. La regurgitación es el flujo retrógrado pasivo de alimento o agua desde el esófago a la faringe, donde se provoca un reflejo de náuseas y la expulsión del material. Hemos de distinguirla del vómito, disfagia orofaríngea y a veces la expectoración, por medio de un análisis minucioso de los antecedentes o la observación de los hechos. En casos de disfagia orofaríngea, se producen intentos repetidos de deglución antes de que el alimento o agua caiga a la boca. La tos precede a la expectoración. Si no somos capaces de distinguir la regurgitación del vómito, nos servimos del pH, ya que el vómito, al contener ácidos gástricos , tiene un pH ácido y eventualmente puede contener bilis. La regurgitación es por lo contrario, básica, sobre todo a causa de la saliva. Como síntomas que acompañan característicamente a las náuseas, destacar deglución frecuente, lamido de labios y contracciones abdominales. La frecuencia de la regurgitación varía desde una vez cada 2-3 días hasta 10-20 veces al día. Si la regurgitación comienza antes o poco después del destete, se sospechará megaesófago o un anillo vascular. Si la aparición es aguda en un paciente previamente normal, es probable que exista un cuerpo extraño. Si la regurgitación se produce de 5-14 días tras la extracción de un cuerpo extraño, una anestesia general prolongado o tras un brote de vómitos intenso, se sospechará la formación de una estenosis esofágica. Se debe examinar a los pacientes buscando alteraciones respiratorias secundarias a la regurgitación. Los pacientes de más edad pueden presentar pérdida de peso y problemas respiratorios. En perros con debilidad generalizada o inducida por el ejercicio, se tendrá en cuenta la posibilidad de megaesófago secundario a miastenia grave o polineuropatía. La palpación de la zona cervical puede causar dolor, lo cual indicaría esofagitis o un cuerpo extraño. La inspección de la boca puede tener interés para observar erosiones por ingesta de una sustancia muy caliente o caústica que cause esofagitis. Las radiografías simples y con contraste del esófago cervical y torácico son de gran ayuda en la evaluación de la regurgitación. El esófago no suele observarse salvo que exista en su luz aire, comida o líquido. En caso de megaesófago se observa dilatación generalizada esofágica. La dilatación regional indica la presencia de un cuerpo extraño, obstrucción extraluminal o anomalía de anillo vascular. Si no se observa directamente el esófago, se sospecha dilatación ante ensanchamiento del mediastino o desplazamiento de la traquea ventralmente y hacia la derecha.La administración de alimento enlatado con sulfato de bario permite el diagnóstico diferencial con cuerpo extraño esofágico, estenosis esofágica, anomalías del anillo vascular y megaesófago. La cinefluorografía unida a la administración de bario permite un estudio minucioso del peristaltismo primario y secundario y de la función sincrónica o asincrónica del esfínter esofágico inferior- EEI-. Ocasionalmente el megaesófago puede estar causado por una enfermedad primaria del tronco del encéfalo. Estas causas se suelen acompañar con disfunción de algún par craneal. Otras causas de megaesófago son el hipocorticismo- raro-, el hipotiroideismo y la intoxicación por Plomo. También parasitaciones por Spirocerca lupi, Toxoplasma o Neospora. Los pacientes en los que falta el peristaltismo esofágico normal primario y secundario pero que conservan la presión normal del EEI, lo que se pone de manifiesto mediante un estudio manométrico, pueden padecer un megaesófago idiopático- cerca del 90% de los megaesófagos diagnosticados- o un megaesófago adquirido. En el

9

idiopático no se ha identificado la localización exacta del defecto. Sin embargo, hay estudios que apuntan hacia el núcleo ambiguo y a anomalías musculares locales. Estos casos se dan normalmente en perros jóvenes. La administración de alimentos en posición erguida con una dieta de consistencia variable se ha mostrado útil en el manejo de estos casos. El megaesófago adquirido se da generalmente en perros de más edad y puede estar causado por intoxicación con plomo, hipoadrenocorticismo, miastenia grave, moquillo, polimiositis, neoplasias y lupus eritematoso sistémico. Para obtener el diagnóstico definitivo hay que excluir estas enfermedades. En los pacientes con signos de peristaltismo esofágico primario y secundario en los que los estudios manométricos revelan el cierre asincrónico- espasmo- del EEI, el diagnóstico es de acalasia. El procedimiento de Heller modificado- miotomía del EEI- puede ser útil en estos pacientes. Se practica una toracotomía en el 8ª EI izquierdo, el esófago se aísla y se moviliza en dirección craneal, se hace una incisión longitudinal a través del diafragma en el hiato esofágico para exponer el EEI. Se hace una incisión en las fibras musculares del esfínter en la misma dirección que la realizada en el diafragma. Se continúa la incisión a través de todas las capas del esófago excepto la mucosa. Al alcanzar la profundidad adecuada la mucosa protuirá a través de la incisión de miotomía. La incisión en el diafragma se cierra transversalmente, la incisión de toracotomía se cierra de forma rutinaria. El pronóstico de curación es reservado. Muchos pacientes seguirán necesitando comer en posición erguida.

10

ANALIZAR LOS ANTECEDENTES

REALIZAR UNA EXPLORACIÓN FÍSICA

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

RESULTADOS NEGATIVOS

RESULTADOS POSITIVOS

- CUERPO EXTRAÑO RADIODENSO

- ANILLO VASCULAR - OBSTRUCCIÓN

EXTRALUMINAL - MEGAESÓFAGO

GENERALIZADO - HERNIA DE HIATO - INVAGINACIÓN

GASTROESOFÁGICA - MASA TÍMICA - ADENOPATÍA

INTRATORÁCICA - CARDIOMEGALIA

- ESTENOSIS - CUERPO EXTRAÑO - ESOFAGITIS - MASA - SPIROCERCA LUPI - HERNIA DE HIATO - TRANSTORNO DE

MOTILIDAD ESOFÁGICA - OBSTRUCCIÓN

EXTRALUMINAL - HERNIA DE HIATO - FÍSTULA

BRONCOESOFÁGICA - MEGAESÓFAGO

GENERALIZADO - ENFERMEDAD

INTRACRANEAL - MIASTENIA GRAVE - INTOXICACIÓN PB - T4 BAJA - POLINEURITIS - POLINEUROPATÍA - POLIMIOSITIS - DERMATOMIOSITIS - HIPOCORTICISMO

REGURGITACIÓN/MEGAESÓFAGO

11

. PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS PARA TRANSTORNOS NEUROMUSCULARES EN LA DEGLUCIÓN. Cuando el tratamiento médico fracasa para evitar la regurgitación, se puede considerar la terapéutica quirúrgica. MIOTOMÍA CRICOFARÍNGEA. Su objetivo es facilitar la deglución a perros con disfagia cricofaríngea. Debido a que la disfagia faríngea puede emperora con esta operación, es importante diferenciar estos dos transtornos de la deglución. Se hace una incisión en la línea media ventral desde un punto craneal a la laringe, más o menos 4-5 cm caudal a la laringe. Se exponen la laringe y su musculatura extrínseca. Se gira la laringe 180 º sobre su eje longitudinal para exponer su superficie dorsal. Se identifica el rafe medio entre los músculos cricofaríngeos pares y se hace una incisión a través de éstos hasta la mucosa de la faringe y craneal al esófago, pero sin penetrarlo. Se permite que la laringe regrese a su posición normal y los músculos esternohioideos se vuelven a adosar sobre la línea media. ESOFAGOMIOTOMÍA DISTAL ( Procedimiento modificado de Heller ). Consiste en una miotomía única a lo largo de la pared ventral o lateral del esófago. la cirugía reduce la obstrucción relativa causada por la falta de relajamiento de la zona del esfínter esofágico bajo. En perros, la operación es estrictamente paliativa y se reserva para casos con regurgitación frecuente o intensa no manejables. La cirugía se efectúa por toratomía lateral izquierda a través del noveno espacio intercostal. La esofagomiotomía se realiza haciendo una incisión longitudinal en las capas musculares externa e interna hasta la submucosa. La incisión se continúa caudalmente desde un punto 1-2 cm craneal a la unión del ligamento frenicoesofágico, a través de las fibras oblícuas del músculo, 1-2 cm craneal a la porción del cardias del estómago. La abdominalización de la porción distal del esófago y del cardias ayuda a evitar el reflujo y puede prevenir la necesidad de otra cirugía para impedir el reflujo. CARDIOPLASTIA. Tiene como objetivo facilitar el paso de ingesta hacia el estómago expandiendo la luz esofágica a través de la zona del esfínter esofágico bajo y del cardias. TÉCNICAS DE REFORZAMIENTO DE LA LÍNEA DE SUTURA E INJERTO EN FORMA DE PARCHE. Se puede transponer un injerto de pedículo de epiplón vascularizado a través del diafragma para dar apoyo al esófago. ESOFAGOTOMÍA Y DIVERTICULECTOMÍA. El sitio de la esofagotomía se aísla de los tejidos circundantes. Se incide el esófago en forma longitudinal haciendo la incisión el la muscular un poco más larga que la incisión en la mucosa. Se efectúa el cierre empleando una de las técnicas ya descritas. La resección de un divertículo pequeño y único es relativamente sencilla. La saculación se reseca hasta el punto que el cierre restaure el diámetro normal de la luz del esófago. en caso de divertículos múltiples o grandes se efectúa resección esofágica y anastomosis. REEMPLAZO Y RECONSTRUCCIÓN DEL ESÓFAGO. Sustitución en forma de tubo utilizando piel; Sustitución gástrica. Sustitución con intestino.

12

ENFERMEDADES ESOFÁGICAS CON ESCAPE.

-PERFORACIÓN Y LACERACIÓN ESOFÁGICA. Puede venir desde el interior, el exterior o de iatrogénico por la utilización del endoscopio. Puede dar infección de tejidos periesofágicos y mediastinitis, absceso pleural o pulmonar, empiema, etc. -FÍSTULA ESOFÁGICA. Comunicación anormal entre esófago y tráquea, bronquio, parénquima pulmonar o incluso piel. Predominan los signos respiratorios. El diagnóstico depende de los estudios radiográficos, utilizando un medio de contraste positivo para demostrar la comunicación. El tratamiento requiere toracotomía con el fin de exponer al esófago, la fístula y porción afectada del sistema respiratorio. La anestesia de estos pacientes, como es de suponer, es un desafío para el cirujano. -INTUSUSCEPCIÓN GASTROESOFÁGICA

OBSTRUCCIÓN ESOFÁGICA.

Las obstrucciones pueden ser parciales o completal. Las obstrucciones parciales pueden provocar signos clínicos ligeros o intermitentes, aunque en ocasiones son asintomáticas. Lo más característico de la obstrucción esofágica es la regurgitación, que hemos de diferenciar del vómito, el cual se acompaña de movimiento activo del contenido gástrico en dirección oral y contracciones abdominales. La regurgitación es más pasiva, pero en ocasiones los animales se muestran ansiosos y hacen esfuerzos para expulsar el contenido esofágico. En general, cuanto más alta sea la obstrucción, más rápidamente ocurre la regurgitación. Otro signo común de la obstrucción es la salivación. Como secuela importante de una obstrucción parcial crónica está la dilatación- megaesófago- proximal a la lesión. Conforme el esófago empieza a dilatarse, la capacidad de los músculos para contraerse se afecta y así sucesivamente. OBSTRUCCIÓN INTRALUMINAL. CUERPOS EXTRAÑOS EN EL ESÓFAGO. El esófago normal tiene tres estrechamientos anatómicos característicos en los que hay gran probabilidad de que se atoren los cuerpos extraños ingeridos;

- Constricción cervical. A nivel del esfínter cricofaríngeo - Constricción broncoaórtica. Sobre la base del corazón, por detrás de la

bifurcación de la tráquea, en donde el tronco bronquial izquierdo y el arco aórtico tienden a comprimir el esófago

- Constricción diafragmática. En el hiato, sitio en el que el esófago penetra al diafragma.

- Entrada del pecho Aún cuando el cuerpo extraño sólo provoque obstrucción parcial, si permanece durante largo tiempo da complicaciones como úlceras, esofagitis, perforación esofágica, mediastinitis, pleuritis, empiema y fístula traqueoesofágica. Por ello la obstrucción por cuerpo extraño ha de considerarse como una urgencia. En muchos casos de cuerpos extraños esofágicos se considera que el tratamiento no quirúrgico es el de elección. Hemos de estar preparados para la cirugía ya sea porque

13

no es posible la manipulación endoscópica o bien porque se requiera gastronomía para quitar el material extraño que se ha empujado hacia el estómago. El tratamiento quirúrgico de los cuerpos extraños en esófago está indicado cuando han fracasado medidas más conservadoras o no se dispone de éstas. El objetivo del cirujano es evitar abrir el esófago, sobre todo en el tórax, pero no debe dudar en hacerlo si es el único medio. Debido a la localización y contaminación potencial, la esofagotomía torácica implica más riegos que la cervical. Si el cuerpo extraño es un hueso que se puede empujar hacia el estómago pero no extraerse por vía oral, muchas veces no se necesita eliminarlo por medio de gastronomía. La mayor parte de los huesos, aunque están cubiertos con cartílago, se digieren pronto en los ácidos gástricos y se excretan en las heces en un periodo de 7 a10 días. Se pueden obtener radiografías durante varios días para asegurar que no se desarrollan complicaciones. OBSTRUCCIÓN MURAL Y EXTRAMURAL. ESTENOSIS CICATRIZAL. Las estenosis esofágicas adquiridas pueden ser resultado de cualquier lesión en la pared que produzca daño a las capas submucosa y muscular. La atención quirúgica de las estenosis esofágicas es problemática. La longitud del segmento estenosado puede ser extensa y con frecuencia es mayor de lo que se aprecia en las radiografías. Los mejores tratamientos implican dilatación mecánica- TÉCNICA DE BOUGIENAGE o uso de CATÉTERES CON GLOBO – y empleo de agentes farmacológicos que reduzcan la fibroplasia y el acuúmulo de colágeno. MASAS PERIESOFÁGICAS. El esófago puede presentar obstrucción mecánica secundaria a lesión de los tejidos circundantes. En ocasiones estas lesiones infiltran al esófago. la obstrucción completa es poco probable, pero puede haber signos relacionados con obstrucción esofágica parcial, así como problemas de deglución.

ESOFAGOTOMÍA Y ANASTOMOSIS ESOFÁGICA.

INDICACIONES PARA LA ESOFAGOTOMÍA O RESECCIÓN Y ANASTOMOSIS. Las indicaciones para la esofagotomía o resección y anastomosis esofágica incluyen la presencia de objetos extraños, perforaciones, fístulas, divertículos y neoplasias esofágicas. El cuerpo extraño esofágico es un problema habitual en los perros y puede ser riesgoso para la vida. Cuatro regiones del esófago entán predispuestas al alojamiento de cuerpos extraños debido a su estrechez : esófago faríngeo, entrada torácica, base del corazón e hiato diafragmático. El hiato diafragmático es el sitio más común de los cuerpos extraños. Los objetos extraños ingeridos con mayor regularidad en los perros son los huesos. La perforación esofágica resultante posterior puede ocurrir como resultado directo de la ingestión de un objeto puntiagudo o la necrosis isquémica debido a la presión sobre la pared esofágica. Por tal razón, los cuerpos extraños esofágicos han de ser extraídos tan pronto sea posible. Debido a la significativa morbilidad asociada con la cirugía esofágica, la extracción con un endoscopio o proctoscopio rígido se puede intentar antes de la operación si hay disponibilidad. Si la extracción es infructuosa, se pupede empujar el cuerpo extraño desde esófago torácico distal hacia estómago, para su posterior

14

remoción mediante gastrotomía, con llo cual se evita la toracotomía. En algunos casos el objeto extraño puede ser conducido a través del cardias desde el esófago distal mediante gastrotomía. Estas técnicas de extracción han de ser realizadas con prudencia si el cuerpo extraño ha estado presente más de 36-48 h, debido a riego de perforación por el tejido desvitalizado. La perforación esofágica puede estar causada por un cuerpo extraño, como se mencionara, o ser secundaria a la ingesta de sustancias cáusticas, trauma externo penetrante como mordeduras, dehiscencia incisional, endoscopia traumática, dilatación de estenosis intraluminales o neoplasias del esófago. .los signos clínicos prolongados de esofagopatía y la evidencia de un número aumentado de neutrófilos inmaduros en el hemograma puede indicar una perforación esofágica y la necesidad de solicitar estudios adicionales. La esofagografía y esofagoscopia son los métodos complemetarios de mayor utilidad en el diagnóstico de la perforación esofágica; sin embargo, con ambos estudios pueden obtenerse resultados negativos falsos. Dependiendo del curso de la perforación, puede haber enfisema subcutáneo, neumomediastino, celulitis, abscedación mediastinal, pleuritis y piotórax. La perforación esofágica sin tratar puede evolucionar hacia una fístula. Las fístulas esofágicas son congénitas o adquiridas y pueden establecer comunicación con la tráquea, bronquio o parénquima pulmonar. Las fístulas congénitas probablemente se deban a falla en la separación de las bvías gastrointestinales y respiratorias durante la embriogénesis. Las fístulas esofágicas adquirridas por lo común se asocian con la ingesta de cuerpos extraño y se ubican entre el esófago y el lóbulo pulmonar caudal derecho en los caninos y entre el esófago y los lóbulos accesorio y caudal izquierdo en los felinos. Los divertículos esofágicos son defectos congénitos que provienen de la debilidad intrínseca en la pared esofágica o separación incompleta de las vías respiratorias y gastrointestinales en la embriogénesis. Se clasifican en divertículos por pulsión o tracción. Un divertículo por pulsión se define como una evaginación de la mucosa y submucosa dentro de las musculares debido a fuerzas intraluminales. Un divertículo por tracción es la evaginación de todas las capas esofágicas en asociación con fuerzas extraluminales. Ambos tipos son raros en pequeños. Una redundancia esofágica del desarrollo normal se puede reconocer en las razas braquicefálicas y Shar Pei y no se la debe confundir con un divertículo congénito. La neoplasia esofágica es rara. Las neoplasias esofágicas metastásicas más corrientes son el carcinoma tiroideo y tumores pulmonar5es. Las neoplasias esofácias primarias en pequeños comprenden carcinoma de células escamosas, carcinoma indiferenciado y escirroso, leiomioma, osteosarcoma y fibrosarcoma. La formación de sarcomas puede ser más corriente en las regiones donde se encuentre la Spirocerca lupi. SIGNOS CLÍNCICOS. Las manifestaciones clínicas frecuentes de las enfermedades esofágicas comprenden disfagia, regurgitación, tialismo e intentos deglutorios repetidos. Dependiendo de la enfermedad y su duración, el paciente puede parecer sano en otros aspectos. Si hay perforación o formaciónj de fístulas el paciente puede estar letárgico y febril. La tos es común, si hay neumonía por aspiración, perforación esofágica o fístula broncoesofágica. PLAN DIAGNÓSTICO. Si la enfermedad esofágica se sugiere por los anteceddedntes y examen físico, la radiología torácica resulta esencial. Como la mayor parte de los objetos extraños en perros son los huesos, las radiografías

15

simples son adecuadas para establecer el diagnóstico. Otros patrones roentgenográficos asociados con la enfermedad esofágica incluyen neumomediastino, neumonía por aspiración, dilatación gaseosa del esófago y una masa mediastinal. Si la radiología torácica es inespecífica, se indica el esofagograma de contraste positivo o esofagoscopia. El agente de contraste de mayor utilización es el bario en líquido o pasta. Si se sospecha la perforación y se realiza el esofagograma de contraste positivo, un medio de contraste yodado orgánico debe de ser empleado en lugar del bario hasta poder descartar la perforación. El esófago canino normal tiene estriaciones lineales en todo el recorrrido de la mucosa mientras el felino distal suele presentar piegues circulares de la mucosa que forman un patrón en espinas de pescado con el contraste positivo. La esofagoscopia posee la ventaja de visualizar la superficie mucosa y evaluar sus daños. Un cuerpo extraño puede ser tomado con pinza y extráido con el endoscopio. Si hay una masa, la endoscopia se puede emplear para obtener biopsia sin la necesidad de cirugía. Las complicaciones de la esofagoscopia incluyen perforación de un esófago debilitado e incapacidad para evaluar las estructuras que rodeal al esófago por evidencias de perforaciones no visibles desde la superficie mucosa. TÉCNICA QUIRÚRGICA:

I. Principios generales. El esófago tiene varias características intrínsecas que lo predisponen a las complicaciones posoperatorias como la dehiscencia. Estas características incluyen su irrigación segmentaria, carencia de una cobertura serosa y la falta de omento para suministrar un sello inicial en la cavidad torácica. el esófago también está en mocvimie to constante y expuesto a la irritación y distensión luminal por la ingesta y saliva. Si se extrae una sección del esófago, la tensión sobre la línea de sutura puede llevar a su ruptura. Por estas razones, los tejidos han de manipularse con cautela y en forma atraumática. Se ha de evitar las tensiones a lo largo de la línea de sutura.

II. Esofagotomía. Se inmoviliza atraumáticamente el esófago y se aísla el segmento afectado del resto del tórax con paños de lapartotomía humedecidos. Un tubo estomacal u estetoscopio esofágico puede facilitar la identificación del esófago y colaborar en su soporte mientras se hace la diéresis. El esófago ha de aislarse de los tejidos circundantes. La incisión se practica en sentido longitudinal en una porción sana del tejido. Si hay un cuerpo extraño, el esófago se secciona casi en distal del mismo y el objeto se toma con instrumental y se extrae con tracción y manipulación delicada. Los tejidos se inspeccionan por daño y viabilidad. El cirujano ha de explorar el mediastino y tórax circundante por lesiones o cuerpos extraños adicionales. Si hay sospecha de un tejido no viable, se deben considerar las diversas técnicas de injertación o de resección y anastomosis. La herida se lava por completo antes de la síntesis.

El cierre del esófago se realiza mejor con un patrón de sutura interrumpida simple en dos capas. Este patrón redunda en la máxima resistencia inmediata de la herida y la mejor aposición y cicatrización tisular frente a la sutura monocapa. La primera capa incorpora mucosa y submucosa, con los nudos en el lumen del esófago. La segunda capa ha de incorporar la muscular y adventicia, con los nudos sobre el lado externo. Las suturas han de

16

colocarse con cuidado y con una separación aproximada de 2 mm. El estrato de soporte del esófago demostró ser la submucosa, en consecuencia, la primera capa es la más importante. La anastomosis se inicia adosando los dos extremos cortados, lo cual se logra por colocación de suturas de fijación de grosor completo en la porción dorsal y ventral de cada extremo. La primera capa de la anastomosis suturada aproxima la mucosa y submucosa. La sutura interrumpida simple se inicia en el lado alejado del esófago, en un punto medio entre las suturas de fijación dorsal y ventral. Las suturas siguientes se colocan de manera alternante dorsal y ventral al punto medio, de manera que el cierre progrese de manera uniforme alrededor de la circunferencia hasta que se encuentre en el lado cercano. Para verificar que no haya fuga, se ocluye el esófago craneal y caudalmente y se inyecta solución salina en la luz hasta que se distienda la zona intervenida. Si se observa escape, se colocan suturas interrumpidas simples adicionales. En la segunda capa de anastomosis se adosa la muscular con suturas simples interrumpidas.

III. Resección y anastomosis esofágica. Debido a las complicaciones asociadas con la cicatrización y tensión excesiva en el esófago, la resección se debe considerar sólo si es necesaria. Las perforaciones diminutas han de desbridarse y cerrarse primariamente en dos capas si es factible. La tensión se ha detectado cuando se extraen apenas 2 cm del esófago. si se requiere la remoción de un segmento más largo, se puede intentar una técnica de reconstrucción esofágica. El segmento a resecar se aísla como se describió y se lo sotiene. El lúmen esofágico se ocluye con clamps intenstinales atraumáticos y el segmento de tejido se reseca a lo largo del borde externo de aquellos.

El lúmen esofágico se cierra con un patrón interrumpido en dos capas. Para amortiguar la tensión en el sitio anastomótico se han intentado varios procedimientos. La inmovilización esofágica mediante disección desde las estructuras circundantes ofrece un mínimo avance y tiene el riego de lesionar la irrigación segmentaria. La miotomía circular de la capa muscular externa del esófago mientras se preserva la muscular interna puede aliviar las tensiones en algunos casos. Esto se puede realizar en un sitio proximal y distal de la anastomosis. Después del cierre del esófago intratorácio, una sección del omento puede ser arrastrada hacia la incisión en el diafragma o túnel subcutáneo y colocada sobre la incisión esofágica como sello y potenciador de la irrigación local.

IV. Atención y complicaciones posoperatorias. El cuidado postoperatorio se orineta a reducir el trauma mecánico en la incisión esofágica mientras se implementa el soporte nutricional al paciente. Los tubos de alimentación se recomiendan para reducir el trauma mecánico ocasionado por la comida y actividad peristáltica. Los tubos de gastrotomía son superiores a los de faringostomía porque la presencia física de estos sobre la incisión esofágica puede retardar la cicatrización. Si el tubo de alimentación no se coloca durante la cirugía, se ha de ofrecer alimento blando durante una semana comenzando al día siguiente de la operación. El estrechamiento esofágico se ha comunicado luego de la cirugía y se puede deber al daño tisular por un cuerpo extaño, excesivo trauma operatorio o esofagitis por reflujo. La inflamación del esófago puede disminuir la eficacia de la actividad peristáltica y deprimir el tono del esfínter esofágico inferior con el resultante

17

de reflujo gastroesofágico persistente y esofagitis. Los agentes bloqueantes de los receptores H2, como la cimetidina o ranitidina, deben ser empleados para controlar la esofagitis al reducir el reflujo de ácido gástrico dentro del esófago. las heridas esofágicas también están predispuestas a la infección, en consecuencia, se indican los antibióticos perioperatorios y posoperatorios.

REPARACIÓN DE LA HERNIA HIATAL ESOFÁGICA

Una hernia hiatal esofágica se define como la protusión de contenidos abdominales a través del hiato esofágico del diafragma dentro del tórax. De los dos tipos de herniación hiatal reconocidos en pequeños animales, la hernia hiatal deslizante, en la cual la parte abdominal de esófago y parte del estómago se desplazan hacia craneal a través del hiato esofágico, es la más corriente Una hernia hiatal paraesofágica en la cual la parte abdominal del esófago y esfínter esofágico inferior permanecen en posición fija pero una parte del estómago se hernia dentro del mediastino al lado del esófago torácico también fue comunicada Las hernias hiatales esofágicas también se clasifican en congénitas o adquiridas. La congénita se debería a la debilidad intrínseca del aparato suspensorio frenoesofágico. Las hernias hiatales adquiridas por lo usual se asocian con antecedentes de traumatismo abdominal romo o incremento repentino del la presión intraabdominal y debilidad degenerativa o traumática de las estructuras diagragmáticas que forman el hiato esofágico. Normalmente la hernia es congénita y aparece en animales menores al año de edad. Una raza muy sensible es el Shar Pei. DIAGNÓSTICO. Las alteraciones clínicas varían desde anorexia, disfagia, hipersalivación, regurgitación, vómito, hematemesis y disnea. El paro cardíaco puede aparecer cuando la hernia afecte al sistema cardiopulmonar.En general suelen ser asintomáticas o débilmente perceptibles. La mayoría de los casos se diagnostican por radiología. Aparece una opacidad de tejido blando intratorácico gaseoso caudodorsal y grados variables de megaesófago ( es necesario diferenciarla de una neumonía por aspiración ). En los pacientes con hernia hiatal deslizante, en la cual el esófago y estómago se desplazan de manera intermitente, la presión positiva aplicada al abdomen puede ser necesaria para inducir el desplazamiento craneal del esófago distal y estómago. Para un diagnóstico más definitivo se requieren esofagogramas baritados repetidos. Cuando los estudios contrastados se realizan bajo fluoroscopia, los resultados pueden ser empleados para valorar la motilidad y diámetros esofágos. El examen endoscópico puede ofrecer evidencias de una hernia hiatal deslizante. La esofagitis por reflujo distal y un esfínter esofágico inferior abierto se pueden observar. PATOGENIA. En ausencia de factores causales conocidos, la debilidad intrínseca del aparato suspensorio frenoesofágico sería responsable del desarrollo de la hernia. La mayor importancia de estas hernias es que provocan reflujo gastroesofágico, esofagitis y megaesófago con hipomotilidad esofágica secundarios. Sin embargo, determinados estudios sugieren que este reflujo podría llegar a ser normal en el perro, sobre todo en cachorros con esfínter esofágico inferior inmaduro y en determinadas razas como el Shar Pei. Así, la hernia hiatal esofágica estaría implicada en la llamada “ ENFERMEDAD DEL REFLUJO GASTROESOFÁGICO”. El esfínter esofágico

18

inferior y los pilares diafragmáticos operan juntos formando un esfínter en el cual el músculo esfineriano se coordina con el músculo estriado del diafragma protegiendo el esófago contra el reflujo. Alterando esta relación anatómica, una hernia hiatal podría contribuir a la incompetencia de la unión gastroesofágica. TRATAMIENTO MÉDICO. Neutralización o supresión de la secreción de ácido gástrico con antiácidos o antagonistal de los receptore H2.P.ej metoclopramida, sucralfato,etc. Una dieta líquida hipograsa acrecienta el vaciamiento estomacal y reduce la esofagitis. Los pacientes sintomáticol con hernia hiatal congénita no suelen responder al tratamiento. TÉCNICAS QUIRÚRGICAS:

1. HERNIA HIATAL ESOFÁGICA DESLIZANTE. Se pretende recolocar el cardias y esófago terminal por debajo del diafragma, estrechar el hiato si está agrandado y fijar el estómago y esfínter esofágico inferior en caudal al diafragma. El paciente se coloca en decúbito dorsal con la camilla inclinada de forma que la cabeza y cuello se hallen elevados en relación al abdómen. Se realiza una celiotomía por la línea media ventral desde el xifoides al ombligo. el ligamento hepatogástrico se transecta y los lóbulos lateral y medial izquierdos del hígado se retraen hacia medial para exponer el hiato esofágico.se realiza una incisión circunferencial de 180 grados ventral al ligamento frenoesofágico- consistente en peritoneo parietal y fascia transversa- con cautela para no dañar al tronco vagal ventral. Esto permite que los 2-3 cm caudales del esófago distal, que contienen al esfínter esofágico inferior, sean retraídos dentro del abdómen. Los pilares derecho e izquierdo del diafragma de identifican y aproximan para reducir el hiato hasta un diámetro de 1-2 cm. Se colocan 4 o 5 puntos con patrón interrumpido simple y se ancla el esófago abdominal en el abdomen con 2-4 puntos interrumpidos a través del diafragma circundantes y dentro de la túnica muscular del esófago donde pasa por el hiato # ESOFAGOPEXIA. Mas tarde se realiza una gastropexia y se puede evacuar el aire de cavidad pleural hasta establecer presión negativa.

2. HERNIA HIATAL PARAESOFÁGICA. Reducción de los contenidos herniados, plicatura de los pilares diafragmáticos, esofagopexia y gastropexia.

3. PROCEDIMIENTOS ANTIRREFLUJO. Indicados cuando la incompetencia primaria del esfínter esofágico inferior porduce la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Consisten en crear una zona de elevada presión intraabdominal. Básicamente se utiliza la técnica de Nissen.

• FUNDOPLICATURA DE NISSEN. El esófago por debajo del diafragma, se lleva hacia caudal dentro del abdómen con un drenaje de Penrose. Se pasa la pared craneal del fondo por debajo del esófago hacia el lado derecho. El fondo estomacal se sutura con puntos interrumpidos simples y con cada sutura se incorpora la túnica muscular del esófago. el fondo estomacal debe forma una manga cómoda alrededor de los últimos 3-4 cm del esófago sin tensiones excesivas sobre la pared gástrica.

19

ATENCIÓN Y COMPLICACIONES POSOPERATORIAS. Se utilizan antibióticos, antiácidos y agentes procinéticos. El paciente ha de ser seguido minuciosamente hasta comprobar el retorno en la motilidad esofágica. Los pacientes con esofagitis pronunciada no han de recibir alimento oral. Las complicaciones posoperatorias más comunes son la neumonía por aspiración, vómito y regurgitación persistente. Secundariamente a la técnica de Nissen puede aparecer timpanismo. El neumotórax puede aparecer por una no buena sutura del diafragma.

CORRECCIÓN QUIRÚRGICA DE ANILLOS VASCULARES ANORMALES

ANILLOS VASCULARES ANORMALES. Están entre las causas más comunes de obstrucción esofágica extraluminal, dando una obstrucción parcial crónica. Las complicaciones típicas incluyen dilatación proximal, pérdida de motilidad en el segmento dilatado- megaesófago regional-, esofagitis ulcerativa, caquexia y neumonía por aspiración. Los anillos vasculares anómalos se deben al desarollo anormal de estructuras vasculares definitivas, derivadas de arcos aórticos emberionarios. Los signos clínicos son ocasionados por el atropamiento parcial o completo del esófago y a veces de la tráquea, entre la base del corazón y los vasos anormales. El anillo vascular no sólo produce obstrucción mecánica, sino que también se desarrolla fibrosis de la pared esofágica asubyacente. Por ello, el tratamiento no sólo se enfoca a corregir la malformación vascular, sino también a liberar el esófago estenosado. Se citan varios tipos de anormalidades relacionadas con los anillos vasculares como la persistencia del arco aórtico derecho y del ligamento o conducato arterioso izquierdo, subclavia izquierda aberrante, doble arco aórtico, subclavia derecha aberrante, persistencia del ligamento o conducto arteriosso acompañada de aorta izquierda normal e intercostales aberrantes. De estas, en general sólo el doble arco aórtico produce estenosis traqueal significativa y signos relacionados, como tos, estridor o disnea. La anomalía del anillo vascular más común en perros y gatos se debe a persistencia del cuarto arco aórtico derecho como la aorta definitiva- en vez del cuarto arco aórtico izquierdo-. El arco aórtico derecho persistente es causa del 95 % de todas las anormalidades de anillos vasculares. . Es la cuarta malformación cardiovascular más común en el perro. Los ejemplares de razas puras son más susceptibles y parece ser hereditario en el Pastor de Alsacia y el Setter Irlandés. En el gato se desconoce la incidencia por ser menos común De los perros con arco aórtico derecho persistente, el 92 % pesan 15 kg. O menos. Es probable que los anillos vasculares anormales en general sean problemas familiares y hereditarios, por lo que los animales que los sufren no se habrían de usar como reproductores. El tratamiento de los anillos vasculares anormales requiere sección de la porción apropiada del anillo para liberar la estenosis esofágica. Para esto es necesario identificar el vaso menos importante que contribuye a la formación del anillo. En casos de persistencia del arco aórtico derecho, esto implica sección del ligamento arterioso sobre el lado izquierdo..

20

La vena cava craneal izquierda persistente se presenta junto con esta malformación en casi el 40% de los casos. Esta anomalía carece de importancia clínica, porque se vacía dentro del atrio derecho y no opera como un anillo vascular compresor. De cualquier manera, su presencia puede dificultar la disección quirúrgica porque transcurre sobre la arteria pulmonar y oblitera parcialmente la visión del ligamento arterioso. Esta afección suele diagnosticarse hacia los 6 meses de edad, si bien algunas son asintomáticas, la mayoría dan regurgitación por compresión esofágica. DIAGNÓSTICO. Los signos clínicos se relacionan con la gravedad de la estenosis esofágica. Por lo general los animales son normales hasta el destete. Los líquidos se desvían de la obstrucción sin dificultad. Cuando el animal ingiere alimentos sólidos ocurre regurgitación postprandial que ya puede ocurrir desde las 4-8 semanas de vida. El apetito famélico es típico y hace que el crecimiento sea escaso en comparación con los hermanos. El alimento regurgitado suele ser indigerido y cubierto con moco y con pH neutro, si bien si se retrasa la regurgitación puede aparecer fermentación y olor fétido. Muchas veces se acompaña con neumonía por aspiración. El diagnóstico depende de la reseña, historia clínica, examen físico, radiografías y endoscopia. A menudo el megaesófago puede apreciarse al examen físico por observación y palpación de una prominencia en la zona ventral del cuello y entrada del tórax tras la deglución. La auscultación cardíaca es normal, al igual que la pulmonar- a no ser que haya neumonía por aspiración-. El alimento retenido en el esófago puede originar ruidos de gorgoteo y a veces si el alimento se extiende hacia el esófago central, puede palparse una deformación posprandial a la entrada del tórax. En radiología se observa desplazamiento traqueal ventral, ensanchamiento mediastinal y en ocasiones una sombra aórtica descendente derecha. El desplazamiento traqueal está causado por la dilatación esofágica. A los rayos X se puede observar la porción más craneal del esófago torácico llena de aire o ingesta, se ha de buscar con cuidado signos de neumonía por aspiración en los pulmones El esofagograma debe ser ralizado para confirmar el diagnóstico. Se observa dilatación esofágica torácica craneal sola o dilatación del eso´fago torácico craneal y caudal asociado con estrechamiento abrupto del mismo sobre la base cardíaca en la cuarta costilla. La endoscopia también puede ser un método provechoso para evaluar la magnitud de la dilatación esofágica y demostrar la constricción del esófago intratorácico sobre la base del corazón. El examen endoscópico puede confirmar el problema si se observan las pulsaciones aórticas sobre el lado derecho y la indentación de la pared esofágica dorsal izquierda causada por el ligamento arterioso. Cuando el endoscopio se pasa más allá del área estenosada, se puede examinar el resto del esófago y descubrir signos de esofagitis por reflujo o dilatación CONSIDERACIONES PREQUIRÚRGICA. El tratamiento definitivo comprende la ligadura y transección quirúrgica del ligamento arterioso. El manejo dietético solo por lo usual es infructuoso. En preoperatorio hemos de considerar que muchos de estos animales muestran cuadros de caquexia, deshidratación, desequilibrios hidroelectrolíticos, neumonía por aspiración,etc.

21

TÉCNICA QUIRÚRGUCA. La persistencia del arco aórtico derecho causa atropamiento del esófago entre la base del corazón, la aorta a la derecha y el ligamento arterioso que cruza de la arteria pulmonar en el lado izquierdo a la aorta. Los objetivos de la cirugía consisten en cortar el ligamento y asegurar que el esófago no esté restringido por bandas de tejido fibroso. La ligadura quirúrgica del ligamento arterioso se logra mejor a través de una toracotomía en el cuarto espacio intercostal izquierdo. Los lóbulos pulmonares craneal y medio se cubren con paños de cmapo humedecidos y son reflejados hacia caudal. Se identifican el esófago, aorta, arteria pulmonar y vago izquierdo. La pleura mediastínica se transecta en forma longitudinal y el vago se refleja hacia dorsal. El ligamento arterioso por lo regular es más largo que el normal y a menudo de visualización difícil dentro del añillo fibroso. Se lo localiza con mayor facilidad en craneal del nervio laríngeo recurrente. Si está presente una vena cava craneal izquierda persistente, puede tener una rama hemicigosa que tapa al ligamento arterioso. Esta estructura puede ligarse y reflejarse hacia ventral. Si una arteria subclavia izquierda o derecha aberrante también están comprimiendo al esófago, se la debe elevar y dividir entre las ligaduras. La circulación colateral adecuada se suministra por las arterias vertebrales. La disección roma del ligamento arterioso se realiza en dirección caudal a craneal con un fórceps de ángulo recto. El ligamento se eleva del esófago desde su zona lateral izquierda. Se debe tener cautela durante la disección cercana a la arteria pulmonar, porque este vaso se desgarra con facilidad. Cuando el ligamento se libera, se colocan dos ligaduras lo más cercanas a la aorta y arteria pulmonar que sea posible. El ligamento arterioso luego se divide entre las ligaduras. Se aplica tracción sobre las ligaduras y el esófago se diseca de las bandas fibrosas residuales entre la aorta y arteria pulmonar ( cuidado porque se puede dañar el esófago). Cuando se corta el ligamento, se libera el esófago del anillo vascular, pero la estenosis del esófago no se reexpande de inmediato .La formación secundaria de bandas fibróticas puede obstruir el esófago. Estas bandas restrictivas deben disecarse. Si podemos utilizar una sonda Foley vía oral, la pasamos hasta la zona estenosada, inflamos el manguito y la movemos hacia atrás y delante de la estenosis. Esto permite observar si hay tejido fibroso remanente. Generalmente si la dilatación esofágica craneal no es muy crónica se resuelve tras la cirugía. El tórax se cierra de forma metódica y se utiliza una antibioterapia agresiva para evitar complicaciones. ATENCIÓN POSOPERATORIA. Restablecimiento de una dieta adecuada junto con medidas para prevenir una mayor regurgitación. El alimento se da desde un sitio elevado y se procura que coma muchas veces al día pocos volúmenes. Es mejor una dieta a base de pequeños sólidos que una líquida para prevenir la regurgitación. PRONÓSTICO. La morbilidad y mortalidad asociadas a esta afección se presentan más normalmente en el período perioperatorio y se suelen relacionar con la neumonía por aspiración. Un esofagograma contrastado realizado a las 24-72 horas tras la cirugía sirve como base para ver la evolución de la constricción. La dilatación esofágica por lo usual disminuye con el tiempo, pero no es reversible. Igualmente la peristalsis esofágica no retoma una normalidad total. De forma general, el tratamiento quirúrgico y una dieta adecuada en postoperatorio mejoran la calidad de vida de estos animales.

22

COLOCACIÓN DEL TUBO DE ESOFAGOSTOMÍA Y USO PARA ALIMENTACIÓN Y DESCOMPRESIÓN

Los tubos de esofagostomía ofrecen un medio simple y efectivo para la administración de líquidos y soporte nutricional en pequeños animales. Los tubos también pueden ser aprovechados para la descompresión esofágica o gástrica. La intubación se puede hacer con reapidez, en general en 5 minutos, y requiern un mínimo equipamiento quirúrgico – un bisturí, un par de pinzas curvas y material de sutura no reabsobible. No se observan casos de estrechamiento ni fístula esofagocutánea permanente. INDICACIONES. Los tubos de esofagostomía están indicados siempre que se requiera soporte nutricional y el estómago sea funcional pero el paciente no desea o es incapaz de ingerir sólidos o líquidos. También se los puede utilizar para mantener la descomp0resión estomacal y esofágica, porque la aspiración de estos tubos ayuda a prevenir la acumulación de aire o líquidos. Esto puede ser de utilidad en el manejo de los pacientes con megaesófago o de aquellos que experimentaron la corrección quirúrgica de una dilatación-vólvulo estomacal. Por lo general la colocación del tubo está indicada en :

- Pacientes sometidos a cirugía reciente con desnutrición protéico-calórica y que requieren nutrición suplementaria

- Trauma - Cirugía por sepsis - Cirugía orofacial - Colectomía subtotal - Cirugía urinaria mayor

Los tubos de esofagostomía son una opción interesante frente a los de faringostomía. En la faringostomía, una porción del tubo puede interferir con la función laríngea. El abordaje quirúrgico para la esofagostomía es más sencillo y con menos probabilidades de lesionar estructuras vasculares y neurológicas fundamentales. La gastrostomía percutánea requiere tubos especiales y debido a la penetración del estómago y cavidad peritoneal, siempre existe riesgo de derrame y peritonitis. Por ello y siempre que sea posible, la esofagostomía es de elección frente a la gastrostomía percutánea CONTRAINDICACIONES. No se debe emplear para la limentación o descompresión si el paciente tiene una de las siguientes característica :

- Vómito - Enfermedad esofágica cervical o torácica que se exacerbará con la intubación

del área afectada - Proceso infeccioso en la región cervical cercana al punto de salida del tubo - Riesgo anestésico elevado- la esofagostomía requiere anestesia general-. - Dilatación esofágica leve haría más aconsejable la gastrostomía.

SELECCIÓN DEL TUBO. El tipo y largo del tubo seleccionado depende de su función. Para la alimentación o descompresión- manejo crónico de megaesófago- el tubo habría de finalizar en el esófago torácico distal. El tubo que atraviese el esfínter esofágico inferior incrementa el riego de reflujo gastroesofágico. Si hemos de evitar el esófago, se procura que la punta se sitúe en la región fúndica media del estómago. Un

23

tubo esofagoentérico también puede ser colocado en el momento de una cirugía abdominal si es necesario eludir el estómago. El extremo proximal del tubo se acorta y se deja sólo lo suficiente para acoplar una jeringa para alimentación odescompresión. Los tubos han de ser flexibles y en general con el mayor calibre posible, para reducir la posibilidad de retorcimiento y oclusión. En los comercios se encuentras tubos con diferentes grosores y de diferentes material- el material ha de aguantar el endurecimiento por la acción de los jugos gástricos-. TÉCNICA QUIRÚRGICA. Se utiliza sondaje traqueal para proteger las vías respiratorias toda la región cervical lateral desde línea media ventral hasta cerca de la dorsal se rasura y se practica asepsia. Por lo usual se opta por el lado izquierdo, pero se pueden utilizar ambos lados. Una pinza curva se iinserta dentro de la faringe y luego en el esófago cervical proximal. Para los gtos y perros pequeños se recomienda la pinza de Kelly curva, en perros mayores se utilizan pinzas mayores. Las puntas de la pinza son giradas hacia lateral y se aplica presión en dirección externa, con lo cual se puede observar y palpar la deformación de los tejidos. Se efectúa una incisión del tamaño del tubo sobre la zona. El tubo seleccionado es premedido y marcado. Los tubos de esofagostomía se miden hasta el nivel del xifoides o noveno espacio intercostal. Los tubos de esofagogastrostomía se miden hasta la decimotercera costilla. La punta del tubo se toma con la pinza y se tracciona dentro del esófago y hacia fuera a través de la boca. La punta aboral del tubo se gira y redirige hacia el esófago. luego el tubo es conducido hacia el esófago con la ayuda de la pinza. Con la retracción del extremo externo del tubo, el mismo se “endereza”, haciendo más fácil su introducción. Luego el tubo se pasa hasta la marca premedida. La localización del tubo en esófago se comprueba con radiología o bien se pasa al estómago, se llena de aire y se ausculta el burbujeo sobre la región estomacal. Cuando se reconocen las burbujas, el tubo es retraído hasta localizar la punta en el esófago distal. El tubo se asegura al periostio del ala del atlas o fascia profunda utilizando material de sutura no absorbible. La sutura se asegura al tubo dándole varias vueltas a su alrededor. El tubo también ha de asegurarse a la piel. TUBO DE ESOFAGOSTOMÍA PERCUTÁNEA. Estga es una técnica alternativa para los tubos de esofagostomía más pequeños que sólo se utilizan para la administración de agua y otros líquidos. VENDAJE Y ATENCIÓN DEL TUBO. Los tubos de alimentación comerciales se expenden con tapones. Si no es así se utiliza una aguja como tapón. En cuanto a la atención del tubo se realiza una trampa en el vendaje para facilitar la inspección, higiene y cambios de los apósitos de gasa. El sitio de la salida ha de inspeccionarse a diario durante al menos medio mes. PROCEDIMIENTO PARA LA ADMINISTRACIÓN DE SOLUCIONES Y LÍQUIDOS. Las soluciones y dietas líquidas pueden ser infundidas a un ritmo constante utilizando una bomba, una jeringa lentamente, etc. El tubo de esofagostomía ha de irrigarse con agua después de cada bolo de alimentación

24

También podemos administrar por la sonda productos sólidos finamente batidos, teniendo cuidado para que no se obstruya e irrigando después de cada bolo. Si el paciente aparente nauseas o hipersalivación hemos de parar la administración. PROCEDIMIENTO PARA DESCOMPRESIÓN. Los tubos de esofagostomía que finalizan en el esófago puede ser empleados para mantener la descompresión en el paciente con escasa motilidad esofágica. Los paciente con megaesófago crónico, arco aórtico derecho persistente o megaesófago agudo tienen mayor riesgo de aspiración pulmonar y pueden beneficiarse con la descompresión esofágica. La descompresión se realiza aspirando el tubo de forma periódica hasta que sea eliminado todo el aire, líquido y otros materiales retenidos. También así podemos evitar la recurrencia de la dilatación gástrica. Si los materiales aspirados son viscosos, se ha de infundir por la sonda solución salina para evitar obstrucciones. COMPLICACIONES. La mayoría se relacionan con irritación e inflamación cutánea, problemas que se pueden prevenir asegurando que las suturas cutáneas no están muy ajustadas. Otra complicación infrecuente es la laceración de la yugular externa.

INGESTIÓN DE PRODUCTOS CAÚSTICOS

Una información precisa sobre el tipo y cantidad de tóxico ingerido y el tiempo transcurrido desde la ingesta ayuda a un tratamiento específico temprano. El examen físico minucioso de la cavidad oral, buscando eritema, erosiones y úlceras proporciona alguna idea acerca de la naturaleza caústica de la sustancia ingerida. La obstrucción de las vías respiratorias altas secundaria a inflamación y edema ha de detectarse y tratarse con intubación o traqueotomía. Debe instaurarse un tratamiento de apoyo temprano con antibioterapia, fluidoterapia y AINES pero nada por vía oral. El exámen de la mucosa esofágica por esofagografía o endoscopia permite la evaluación crítica de la extensión del daño en la mucosa. Los pacientes con signos de erosiones o ulceraciones graves de la mucosa, especialmente si están afectados 360 grados de la mucosa, deben recibir un tratamiento enérgico para disminuir la probabilidad de estenosis. El tratamiento más racional es la administración de cimetidina y antiácidos para reducir la formación de ácido gástrico y evitar la esofagitis por reflujo, restricción de la dieta poara reducir la irritación mecánica, antibióticos para proteger al paciente frente a infecciones secundarias y la posible formación de abscesos, esteroides para disminuir la síntesis de fibroproteínas y lidocaína viscosa para aliviar el dolor. El tratamiento se ha de alargar de 10-14 días. En pacientes muy caquécticos puede utilizarse un tubo de gastrostomía para la alimentación. Los tubos de faringostomía están contraindicados por la irritación mecánica añadida que provocan. Dos o tras semanas tras el tratamiento se hace una esofagografía para evaluar el grado de estenosis esofágica. Si la estenosis es tan grave que da lugar a regurgitación, deben considerarse la dilatación de esófago mediante sondas dilatadoras o la reconstrucción esofágica.

25

Se introducen sondas dilatadoras, aumentando gradualmente su diámetro, hasta que se obtiene la dilatación esofágica apropiada. Un tratamiento simultáneo con esteroides puede aumentar la eficacia a largo plazo de este método. Cuando fracasa la dilatación esofágica es necesario un método de reconstrucción esofágica. Una incisión longitudinal con cierre transversal, una incisión longitudinal con un injerto pediculado vascularizado de músculo que sirva como parche – esternotiroideo para el esófago cervical, diafragma para el distal- o la resecciónh y anastomosis son algunas técnicas disponibles.

INGESTA DE PRODUCTOS CAUSTICOS

EXAMEN ENDOSCOPIA / RX

ESÓFAGO NORMAL

ESÓFAGO ANORMAL

EROSIÓN Y/O ÚLCERA SIN PERFORACIÓN

TRATAMIENTO

ESOFAGOGRAFÍA 2-3 SEMANAS

PERFORACIÓN

REPARACIÓN QUIRÚRGICA

NORMAL ESTENOSIS ESOFÁGICA

DILATACIÓN ESOFÁGICA CON SONDAS DILATADORAS Y ESTEROIDES

ÉXITO

RESECCIÓN Y ANASTOMOSIS

INCISIÓN LONGITUDINAL Y CIERRE TRANSVERSAL

INJERTO EN PARCHE

26

CUERPOS EXTRAÑOS EN EL ESÓFAGO CERVICAL Los pacientes con cuerpos extraños en el esófago pueden presentar cierta variedad de síntomas dependiendo de la duración del proceso. Inicialmente los síntomas más comunes son sialorrea, náuseas, arcadas y regurgitación. Algunos pacientes pueden presentar disfagia, ansiedad o deglución lenta y continuada. Más tarde estos síntomas pueden desarparecer y el paciente puede presentar síntomas inespecíficos como depresión, anorexia y pérdida de peso. La mayoría de los cuerpos extraños esofágicos son objetos de consistencia sólida- hueso, madera, cartílago- fácilmente palpables cuando se encuentran alojados en el esófago cervical. En caso de cuerpos extraños no palpables, éstos pueden ser detectados mediante radiografías simples o con contraste de bario. Aproximadamente el 90% de los cuerpos extraños esofágicos pueden extraerse sin intervención quirúrgica. El método de elección es la visualización y extracción usando un endoscopio rígido o flexible. Para extraer cuerpos extraños blandos y romos, se ha desarrollado una técnica que utiliza dos catéteres Foley. Uno se introduce en el esófago hasta justo por debajo del cuerpo extraño y el otro hasta yn poco por encima, se insuflan los bulbos de los catéteres Foley dilatándose el esófago y separándose las paredes de éste del cuerpo extraño. Después se tira cuidadosamente de los catéteres hacia fuera, el cuerpo extraño es así extraído junto con los catéteres. Puede accederse a los cuerpos extraños en el esófago cervical a través de una incisión en la línea media del cuello. Primero se intenta la extracción por vía oral manipulando y empujando cuidadosamente el cuerpo extraño. Si esto falla se practica una esofagotomía en el tejido sano generalmente aboral y el cuerpo extraño se extrae. La incisión se cierra en dos capas. La mucosa con un patrón simple interrumpido con los nudos hacia la luz del esófago y la muscular con una sutura de colchonero interrumpida horizontal. Después de la extracción del cuerpo extraño debe introducirse un endoscopio para examinar la mucosa buscando signos de esofagitis, erosión, ulceración o perforación. También puede hacerse radiografía con contraste para evaluar el estado del esófago. debe tratarse enérgicamente la esofagitis para prevenir la estenosis esofágica sercundaria a la extracción. Cuando la probabilidad de que las incisiones de esofagotomía sufran roturas o fugas es alta, pueden parchearse con músculos esternotiroideo. El músculo se diseca, separándolo de sus uniones con el tejido que lo rodea y se traslada al sitio de la esofagotomía. Debe colocarse un tubo de gastrostomía para alimentar al paciente durante los primeros 7-10 días de postoperatorio. Se coloca un catéter Foley de calibre grueso en el fundus del estómago mediante un acceso paracostal izquierdo. Antes de retirar el tubo de gastrostomía se hace una esofagografía para comprobar la cicatrización del esófago.

27

CUERPOS EXTRAÑOS EN ESÓFAGO TORÁCICO.

El mejor modo de obtener el diagnóstico definitivo y la localización de un cuerpo extraño en el esófago torácico es hacer un estudio radiográfico inicial. Aproximadamente el 50% de los cuerpos extraños son radiopacos. La presencia de cuerpos extraños no radiopacos se confirma con contraste de bario o mediante endoscopia. La extracción cerrada se ha de llevar a cabo como ya se describión conforme a los cuerpos extraños en esófago cervical. Cuando fracasan los intentos de extracción incruenta cerrada de un cuerpo extraño esofágico en la entrada de la cavidad torácica se precisa un abordaje cervical ventral. Si el esófago no puede exponerse adecuadamente se practica un esternotomía mediana. Cuando fracasan los intentos de extracción cerrada de un cuerpo extraño esofágico en la base del corazón, es necesaria una toracotomía intercostal izquierda en el quinto o sexto espacio intercostal. El espacio intercostal adecuado se determina mediante la localización del cuerpo extraño en una radiografía lateral del tórax. Cuando fracasan los intentos de extracción cerrada de un cuerpo extraño esofágico en el hiato esofágico, se precisa una toracotomía intercostal izquierda en el octavo espacio intercostal. Si los intentos de extracción mediante masaje no tienen éxito, puede emplearse un abordaje transdiafragmático. Se hace una incisión en la cúpula diafragmática, se localiza el estómago, se practica una gastrotomía y el cuerpo extraño se extrae a través del estómago. Si esta técnica falla se realiza una esofagotomía. Si el cuerpo extraño se encuentra distal al hiato esofágico, una laparotomía ventral por la línea media y gastrotomía pueden resultar exitosa para la extracción del mismo. La desventaja de la laparotomía y gastrotomía es la imposibilidad de visualizar y masajear el esófago distal para facilitar la extracción del cuerpo extraño. El fracaso de este abordaje hará necesaria una toracotomía intercostal izquierda. Si después de la extracción cerrada exitosa de un cuerpo extraño esofágico quedan perforaciones menores de 2 mm de longitud en el esófago, deberá hacerse un tratamiento conservador con antibióticos, nada por la boca y radiografías de seguimiento frecuentes diariamente durante 3-5 días. Las perforaciones mayores han de desbridarse quirúrgicamente y suturarse primariamente como se describe en el cierre de esofagotomía. Cuando la probabilidad de que las incisiones de esofagotomía distal sufran roturas o fugas es elevada, estas pueden parchearse con un pedículo muscular vascularizado procedente del diafragma. Se diseca un pedículo, con cuidado para preservar su vascularización y se sutura con un patrón simple continuo.

28

ESTENOSIS ESOFÁGICA

Los pacientes con estenosis esofágica adquirida presentan disfagia y regurgitación frecuentes que se manifiestan por una existencia de antecedentes de anestesia reciente, exposición a productos cáusticos, cuerpos extraños esofágicos o cirugía esofágica, es un factor que puede conducir al diagnóstico de estenosis esofágica. El examen físico tiene a menudo poco valor. Es de gran ayuda para el diagnóstico dar de comer a pacientes alimentos sólidos y observar entonces si se producen disfagia y regurgitación. El diagnóstico definitivo y la localización de la estenosis se obtienen mediante radiografías esofágicas con contraste positivo. La administración de papilla de bario revela estrechamientos segmentarios de la luz esofágica e indica la longitud del área estenosada. El examen endoscópico permite el diagnóstico de estenosis y la evaluación del aspecto y la flexibilidad de la pared esofágica. La dilatación del área estenosada del esófago se lleva a cabo mediante la introducción de sondas dilatadoras. Los dilatadores esofágicos son idóneos para ello. Se anestesia al paciente. La estenosis se localiza por esofagoscopia y se introduce el dilatador. En gatos y perros de pequeño tamaño se recomiendas sondas dilatadoras de diámetro mínimo de 1 cm. Los perros de talla mediana o grande necesitan diámetros mayores. La introducción de la sonda se repite semanal o bisemanalmente durante 3 meses. Se administrarán 0,5 mg/kg de prednisolona diariamente durante 1-2 semanas, después se reduce la dosis a 0,2 mg/kg y se continúa la administración durante 2-4 semanas. Los pacientes se mantendrán con una dieta permanente de alimentos triturados o blandos. Puede esperarse el éxito en aproximadamente el 73% de los casos. Para facilitar el cierre en los pacientes en los que se efectúa la corrección quirúrgica de la estenosis esofágica, se usan injertos en parche de músculos esternotiroideo o de diafragma, en la estenosis cervical o distal respectivamente. La esofagostomía longitudinal con cierre transversal puede ser efectiva en estenosis de menos de 1 cm de largo. La incisión de esofagotomía se cierra en dos capas como ya se ha explicado. Otra opción es la resección del área estenosada y posterior anastomosis. Se localizan los límites craneal y caudal de la estenosis y se reseca la porción necesaria de esófago. La anastomosis se efectúa de forma similar al cierre de esofagotomía. El mayor peligro intraoperatorio es la tensión en la anastomosis, que predispone a complicaciones postoperatorias importantes. Para aliviar la tensión se efectúan técnicas como el bloqueo o sección del nervio frénico, una sutura de tracción desde 1 cm caudal a la anastomosis a la fascia paravertebral, la miotomía circular de la capa muscular longitudinal externa o injertos en parche. Se recomienda la colocación de un tubo de gastrostomía para la alimentación en las siguientes 1-2 semanas Se han descrito técnicas sofisticadas para la sustitución esofágica utilizando segmentos pediculados de tubo digestivo- estómago, colon, yeyuno- , segmentos de piel invertida y distintas técnicas de injerto y parcheado. Sin embargo estas técnicas son bastante complejas.

29

HISTORIA

EXAMEN FISICO

RADIOLOGÍA

CONFIRMACIÓN DE ESTENOSIS ESOFÁGICA

DILATACIÓN CON SONDAS DILATADORAS Y ESTEROIDES

ÉXITO SIN ÉXITO RECONSTRUCCIÓN ESOFÁGICA

INJERTO EN PARCHE

ESOFAGOTOMÍA

RESECCIÓN Y ANASTOMOSIS

SUSTITUCIÓN ESOFÁGICA

INJERTO DE MÚSCULO ESTERNOTIROIDEO

INJERTO DE MÚSCULO DIAFRAGMA

30

INGLUVIOTOMÍA.

La función primaria del buche o ingluvies es el almacenamiento del alimento. El buche permite al ave ingerir una gran cantidad de comida con rapidez pero mantener una presentación más continua del alimento a la porción digestiva del canal gastrointestinal. La ingluviotomía está indicada para la remoción de cuerpos extraños, biopsias de espesor completo para el diagnóstico de posibles ganglioneuritis mientéricas o enfermedad por dilatación proventricular, colocación de un tubo de alimentación entérica y como abordaje para la endoscopia proventricular. Los neonatos son especialmente proclives a la ingesta de cuerpos extraños como material de cams, juguetes, tubos de alimentación y semillas sin pelar. Los cuerpos extraños pueden originar ingluvitis, generando estasis del buche, regurgitación y obstrucción. Algunos materiales extraños pueden ser extraídos manualmente mediante manipulación digital dentro de la orofaringe donde los objetos pueden ser tomados con los dedos o pinzas hemostáticas. La extensión de la cabeza del paciente facilita la manipulación. Como alternariva, especialmente en aves pequeñas, una pinza hemostática puede ser introducida directamente dentro del buche, para tomar y extraer el objeto. Para reducir el riesgo de lesión iatrogénica en la pared esofágica o del buche utilizar un lubricante a base de agua. Las quemaduras de buche son el resultado de la ingesta – especialmente alimentación con tubo o forzada- de materiales sobrecalentado s. la consecuencia puede ser la necrosis del buche y en muchos casos la formación de fístulas. La reparación de las quemaduras y fístulas del buche consisten en el desbridamiento del tejido necrótico o del margen fistuloso y síntesis como en el caso de una ingluviotomía. PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO. La ingluviotomía puede ser necesaria para la extracción de cualquier cuerpo extraño, de manera particular objetos grandes o múltiples. El paciente se anestesia, intuba y coloca en decúbito dorsal sobre una tabla de sujeción con la cabeza y hombros ligeramente elevados. Una gasa húmeda se coloca en la faringe para evitar que los líquidos ingresantes en la cavidad oral sean aspirados durante la manipulación del ingluvies. Un área sobre el buche y a la izquierda de la línea media se despluma y se prepara asépticamente. La incisión cutánea se realiza con una unidad electroquirúrgica. Se debe tener cautela con el electrodo de alambre fino para evitar penetrar el ingluvies mientras se efectúa la incisión cutánea. Tras la incisión, la piel se diseca con delicadeza desde la pared del buche . la incisión dentro del buche se realiza con el electrodo. En los casos de quemadura cuando se pierda cantidades significativas de la pared y la capacidad de síntesis es preocupante, la electrocirugía se evita porque la necrosis lateral asociada puede menoscabar la cicatrización. La incisión se realiza a la izquierda del buche, para evitar los grandes vasos y porque está sujeta a menos tensiones cuando el buche se llena. La incisión será la mitad de lo necesaria, gracias a que esta se alarga más tarde por la elasticidad del buche. Se sutura con material absorbible monofilamento sintético con una aguja atraumática. Se evalúa la presencia de fugas en la incisión con aire o solución salina. MANEJO POSTOPERATORIO. Las complicaciones son mínimas. Las aves se alimentan a mano con raciones pequeñas y frecuentes los 3-5 días de postoperatorio para evitar el hiperestiramiento de la pared del buche.

31

BIBLIOGRAFÍA

$ ANATOMÍA CLÍNICA DEL PERRO Y GATO- José L. Morales

$ DIAGNÓSTICOS FRECUENTES EN PEQUEÑOS ANIMALES- Charlotte Davies & Linda Shell

$ FISIOLOGÍA VETERINARIA- A. García Sacristán, F. Castejón, etc.

$ APUNTES DE ANATOMÍA VETERINARIA- J.Vivo, A. Martinez, etc. $ TOMA DE DECISIONES EN CIRUGÍA DE TEJIDOS

BLANDOS EN PEQUEÑOS ANIMALES- Binnington & Cockshutt

$ TÉCNICAS ACTUALES EN CIRUGÍA DE PEQUEÑOS ANIMALES- M. Joseph Bojrab