EXPLORACIÓN FÍSICA DE ACV

EXPLORACIN FSICA DE ACVGuillermo Rodrguez Maruri

INTRODUCCIN El examen fsico es, junto a la historia clnica, bsico para orientar Diagnstico topogrfico Etiologa

Es necesario un conocimiento profundo de anatoma y fisiologa del SNC

As, pediremos con coherencia exmenes complementarios

los

EXPLORACIN FSICAFunciones corticales Funcin motora Funcin sensitiva Equilibrio y coordinacin


FUNCIONES CORTICALES La exploracin debe ser dirigida. (Riesgo deperderse)

Es necesario el uso de escalas de valoracin neurolgica (pocos minutos)

FUNCIONES CORTICALES1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Alerta, orientacin, atencin Lenguaje Memoria Apraxias Agnosias Negligencia y trastornos relacionados Exploracin de pares craneales


FUNCIONES CORTICALES1. ALERTA, ORIENTACIN, ATENCIN Capacidad del paciente para responder a estmulos externos

FUNCIONES CORTICALES1. ALERTA, ORIENTACIN, ATENCIN Utilizaremos La orientacin temporo-espacial Repeticin de dgitos hacia delante y atrs Series de estmulos (levantar la mano al oir a en una serie de letras) Pruebas de cancelacin



FUNCIONES CORTICALES2. LENGUAJE Sistema simblico, de relaciones arbitrarias entre los elementos significantes (sonidos y smbolos) y su significado, con reglas preestablecidas que posee unas propiedades semnticas y otras estructurales.

FUNCIONES CORTICALES2. LENGUAJE 2 grupos en la patologa del lenguaje Relacionados con la actividad simblica Relacionados con la articulacin- fonacin

Debemos tomar conciencia de la relevancia de la alteracn del lenguaje en el resto de la exploracin neurolgica

FUNCIONES CORTICALES2. LENGUAJE Items en la exploracin del lenguaje Lenguaje espontneo Comprensin Nominacin Repeticin Elementos anormales o parafasias Lectura y escritura


FUNCIONES CORTICALESLENGUAJE ESPONTNEO Fluente > 100 palabras/min, articulacin normal, entonacin e inflexiones normal, frases largas, parafasias, neologismos < 50 palabras/min, frases cortas (1 sola palabra), disprosodia, articulacin dificultosa, agramatismo (uso solamente de sustantivos)

No fluente

. Fluente/ no fluente = Delante/Detrs cisura de Rolando

FUNCIONES CORTICALESLENGUAJE ESPONTNEOAfasia de Broca Paradigma de la afasia no fluente Lesin del oprculo frontal Asocia lenguaje telegrfico, buena comprensin agrafia Suele asociar hemiparesia derecha (+++ faciobraquial) +/- apraxia mano izquierda


FUNCIONES CORTICALESCOMPRENSIN Ordenes de complejidad frecuente Un trastorno de apraxia puede interferir a pesar de la correcta la comprensin de la orden La apraxia y la afasia se acompaan frecuentemente Preguntas de S/No Pedir al paciente, sin apoyos no verbales que seale objetos de la habitacinLos transtronos de comprensin no siguen la ley de TODO-NADA

Mtodos alternativos de exploracin

FUNCIONES CORTICALESCOMPRENSINAfasia de Wernicke Paradigma de la afasia sensitiva Lenguaje fluente, parafasias, articulacin y entonacin normal, no repeticin y severa alteracin de la comprensin, discriminacin de las palabras y nominacin Sugerente de accidente emblico en divisin inferior de ACM +/- defecto campimtrico homnimo derecho sin deficit sensitivo ni motor.



FUNCIONES CORTICALESREPETICINEn orden creciente de dificultad repetir Monoslabos Palabras Frases y series de palabras

FUNCIONES CORTICALESREPETICINSe altera en lesiones perisilvianas Frontal posteroinferior: rea de Broca Temporal posterosuperior: rea de Wernicke Oprculo parietal: fascculo arcuato ?Cuando la capacidad de repetir est indemne indica las regiones insulares estn indemnes: AFASIAS TRANSCORTICALES



FUNCIONES CORTICALES2. LENGUAJE


FUNCIONES CORTICALES3. MEMORIA La memoria permite la adquisicin de informacin, almacenamiento y recuerdo Difcil de explorar en ACV agudos

FUNCIONES CORTICALES3. MEMORIA a corto plazo o de trabajo Retencin inmediata de material verbal o no verbal Su centro ejecutivo se encuentra en el lbulo frontal izquierdo: el circuito fonolgico Figura de Rey-Osterrieth ?

FUNCIONES CORTICALES3. MEMORIA antergrada Se explora mediante el recuerdo de series de palabras o material complejo (historias) Sndromes amnsicos en Lesiones de ACP lbulo temporal medial, hipocampo, rea entorrinal Afectacin del tlamo, tracto mamilo-talmico


FUNCIONES CORTICALES4. APRAXIAS Trastorno motor que NO se justifica por Debilidad Acinesia Desafrentacin o falta de colaboracin Alteracin del tono Movimientos anormales Problemas de compresnsin, coordinacin

FUNCIONES CORTICALES4. APRAXIAS Cmo se explora Gesto: signo de la victoria, saludo militar Simulacin del uso de un objeto Acto simple: peinarse Acto complejo: escribir carta, tirar al buzn.

Engramas visuomotores, cuerpo calloso??

FUNCIONES CORTICALES4. APRAXIAS Apraxia bucofacial Incapacidad (no mejora con la imitacin) para realizar gestos con musculatura facial y labial: Soplar, tirar un beso

Se suele asociar a afasia de Broca Se atibuye a lesin en el oprculo frontal e nsula anterior


FUNCIONES CORTICALES5. AGNOSIAS Falta de reconocimiento a un estmulo presentado con integridad de la va sensorial y no atribuible a Trastorno de la atencin Afasia Desconocimiento previo

Puede ser: visual / auditivo / tctil

FUNCIONES CORTICALES5. AGNOSIAS visual Tareas de nominacin o sealizacin de objetos: reloj, gafas, bolgrafo Comprobar luego si los reconoce por tacto o sonido ?

FUNCIONES CORTICALES5. AGNOSIAS visual Tareas de nominacin o sealizacin de objetos: reloj, gafas, bolgrafo Reconocimiento de objetos, colores o figuras geomtricas (emparejar) Comprobar luego si los reconoce por tacto o sonido ?

FUNCIONES CORTICALES5. AGNOSIAS auditiva Comprobar mediante audiometria Comprobar la identificacin de Sonidos no verbales: ruido de monedas Melodias de canciones conocidas


FUNCIONES CORTICALES5. NEGLIGENCIA La negliencia se considera la dificultad para atender, responder u orientarse hacia un estmulo significativo presentado por el lado opuesto a una lesin hemisfrica Mucho ms frecuente en lesiones del hemisferio derecho (dominancia para la atencin) La persistencia de fenmenos de negligencia es signo de mal pronstico

FUNCIONES CORTICALES5. NEGLIGENCIA Atencional: negligencia sensorial hemiinatencin, aloestesia, aloquiria, anosognosia, fenmeno de extincin sensorial

Intencional: negligencia motora hemiacinesia, hipocinesia direccional, impersistencia motora y fenmeno de extincin motora

FUNCIONES CORTICALES5. NEGLIGENCIA Debemos explorar la anosognosia: ausencia de conciencia de la propia enfermedad Las lesiones que potencialmente pueden producir sndromes de negligencia tienden a localizarse en el lbulo parietal inferior en el hemisferio derecho y el lbulo frontal de ese mismo hemisferio Observacin espontnea del paciente y respuesta a estmulos por el lado izquierdo

FUNCIONES CORTICALES5. NEGLIGENCIA Fenmeno de extincin sensorial Ante una estimulacin simultnea bilateral el paciente informa nicamente del estmulo en el lado sano.

FUNCIONES CORTICALES5. NEGLIGENCIA Negligencia espacial: Al pedir al paciente que realice tareas en el espacio "olvidan" el hemiespacio contralateral a la lesin.

FUNCIONES CORTICALES5. NEGLIGENCIA Cmo se explora Test de cancelacin Copia de un dibujo Colocacin de los nmeros en un reloj

EXPLORACIN DE HEMINEGLIGENCIATest de cancelacin

Sin distractores

Con distractoresMayor sensibilidad

EXPLORACIN DE HEMINEGLIGENCIACopia de un dibujo

EXPLORACIN DE HEMINEGLIGENCIAColocacin de numeros en una esfera


FUNCIONES CORTICALES6. PARES CRANEALES En los ictus los pares craneales se afectan en su componente central (ncleos oconexiones corticonucleares)

As, las lesiones de p.p.c.c se acompaan de signos de lesin en otros sistemas funcionales (dependientes del sitio de la lesin)

Va visual

FUNCIONES CORTICALESII PAR CRANEAL: nervio ptico y va visual Una exploracin exhaustiva abarcara Fondo de ojo Papila Retina

Agudeza visual: contar dedos Visin de colores Campo visual: por confrontacin

FUNCIONES CORTICALESIII-IV-VI PARES: Motilidad y reflejos pupilaresnasalOblicuo inferior III

Recto superior III

temporal

Recto interno III

Recto externo VI

Oblicuo superior IV

Recto inferior III

FUNCIONES CORTICALESVA VISUAL Exploracin de los reflejos pupilares Tamao, forma y posicin del iris: en reposo y a los reflejos) Asimetra pupilar = anisocoria El 20% de la poblacin tiene anisocoria fisiolgica Tras cataratas o traumatismo ocular puede haber defectos perifricos que no nos deben confundir

FUNCIONES CORTICALESVA VISUAL Sndrome de Horner Miosis, ptosis y enoftalmos + reflejos pupilares ok Lesin en cualquier punto de va simptica Por ej: infarto bulbar lateral (Sdme Wallenberg) Afectacin de vas simpticas centrales Ir unida a lesiones de vas largas hemiparesia contralateral

FUNCIONES CORTICALESVA VISUAL Exploracin de los reflejos pupilares Respuesta refleja a la luz Reflejo fotomotor directo y consensuado* Contraccin de la pupila al estmular el ojo contralateralLos tres estmulos producen una contraccin de la pupila si la va parasimptica es normal

Convergencia de la mirada Acercar un objeto

Acomodacin de la visin cercana

FUNCIONES CORTICALESVA VISUAL Exploracin de los movimientos oculares Debemos sospechar alteracin de la motilidad ocular antes una diplopia

FUNCIONES CORTICALESVII PAR CRANEAL

FUNCIONES CORTICALESII PAR CRANEAL: nervio ptico y va visual

FUNCIONES CORTICALESII PAR CRANEAL: nervio ptico y va visual


FUNCION MOTORA La debilidad es el sntoma ms importante Es importante evaluar Tono muscular Espstico o flccido

Fuerza de los diferentes grupos y distribucin Signos de piramidalismo

FUNCION MOTORATONO MUSCULAR

En los ictus la alteracin del tono muscular es variable La persistencia de un tono flccido es signo de mal pronstico Falta mas chicha sobre espasticidad

FUNCION MOTORADFICIT MUSCULAR

Infartos corticalesQue respete zonas profundas ACM: hemiparesia faciobraquial Que afecte zonas profundas ACM: hemiparesia proporcionada

Infartos de area premotoraTpicamente territorio rontera anterior: afectacin proximal de miembro superior

Infartos de ACAAfectacin tipicamente de miembro inferior Sin embargo si afecta a reas profundas: predominio braquial

FUNCION MOTORADFICIT MUSCULAR Infartos lacunares Lo ms frecuente es que se manifieste con hemiparesia motora pura. Siendo una hemiparesia proporcionada (faciobraquiocrural) los ms especfico


FUNCION SENSITIVALos estmulos sensitivos tctil, t, dolor son conducidos un nervio perifrico especfico que hace sinapsis en la mdula espinal, se decusa un par de metmeras ms arriba de su entrada en la mdula y forma los haces espinotalmicos: lateral (dolor y t) y medial (tato grosero). Acienden por el tronco hasta el tlamo y posteriormente a la corteza sensitiva primaria

FUNCION SENSITIVA La sensibilidad profunda y tctil epicrtica se genera en los receptores situados en Fascia, msculo, ligamentos

Se conducen por fibras gruesas del nv perifrico hacia los cordones posteriores (n. gracil y cuneiforme) decusndose en el bulbo (lemniscomedial)

Posteriormente hace sinapsis en el tlamo alcanzando finalmente la corteza sensitiva del lbulo parietal

FUNCION SENSITIVAEXPLORACIN Para la sensibilidad tctil grosera pediremos al paciente que nos diga si percibe el estmulo aplicado con un algodn La sensibilidad dolorosa se explora con un alfiler El paceinte debe distinguie entre alfiler y algodn

La sensibilidad trmica se explora con tubos de agua caliente y fria

FUNCION SENSITIVAEXPLORACIN Sensibilidad vibratoria: diapasn Sensibilidad tctil epicrtica Pedir al paciente que diga si se le toca en un punto o 2 (separados < 5cm). Sitio: manos

Extincin sensitiva: incapacidad para percibir estmulos simultaneos. Lesiones parietales Mover en el plano vertical los dedos de las manos/pies

Sensibildad artrocintica y posicional

FUNCION SENSITIVA Las lesiones centrales de las vas sensitivas, independientemente de su ubicacin, produce Hipoestesia tctil Hipoestesia trmica y dolorosa contralateral

Las lesiones talmicas Pueden asociar hipoestesia + hiperpatia/alodinia


EQUILIBRIO Y COORDINACIN Para un adecuado control del equilibrio: Sensibilidad propioceptiva (posicional y artrocintica) Sistema vestibular Visin Cerebelo

Las dos manifestaciones principales son:

Vertigo: sensacin ilusoria de movimiento de cuerpo o entorno Ataxia: descordinacin o perdida de precisin de movimiento sin deficit muscular

EQUILIBRIO Y COORDINACIN La ATAXIA se produce por lesiones del Cerebelo, pednculos o troncoencfalo Sus conexiones aferentes o eferentes Espino/vestbulo/ponto cerebelosas

Las lesiones frontales pueden producir ataxia Debido a la conexiones frono-cerebelosas

Si se altera la sensibilidad propioceptiva (en cualquier punto de su recorrido) ataxia

EQUILIBRIO Y COORDINACINAlteraciones del equilibrio origen cerebelosas Ataxia cerebelosa: irregularidad de ritmo, amplitud yfuerza de los movimientos voluntarios Imprecisin, descoordinacin, voz escandida La lesin hemisfrica da un dficit ipsilateral y la del vermix, de tronco, cabeza y marcha. La bipedestacin con pies juntos (el paciente aumentara la base de sustentacin) y la marcha en tandem es imposible

EQUILIBRIO Y COORDINACINAlteraciones del equilibrio origen cerebelosas Hipotonia muscular Fenomeno de rebote: alteracin de la capacidad delmsculo para ajustarse a los cambios sbitos de tensin Dismetra: dificultad para alcanzar de forma precisa un objeto diana Maniobra dedo nariz y taln rodilla Misma dismetra con ojos abiertos y cerrados

Adiadococinesia: alteracin de movimientos alternantes Trastornos oculomotores:alteracin en el seguimiento, nistagmo

EQUILIBRIO Y COORDINACINAlteraciones del equilibrio propioceptiva Ataxia sensorial: Dficit en la informacin inconsciente del movimiento y posicin de las partes del cuerpo. Este dficit es compensado con la informacin visual. As:

Roomberg + No dismetra ni alteraciones de la marcha significativas con ojos abiertos Suele asociar hipoestesia profunda (tctil epicrtica)

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