Fiebre sin foco aparente en niños

menores de 36 meses de edad

MI. Patricia Rosario FabiánMI. Jean Carlos Cordero

Sistema inmunológico 0-36 meses de vida

IntroducciónLa fiebre es un motivo muy frecuente por el cual los niños acuden al servicio de emergencia; en el 20% de estos pacientes luego de realizada la anamnesis y el examen físico no se va a tener indicios de la causa de la fiebre.

Lo más probable es que sea de origen infeccioso, virus, que es lo más frecuente, o por infección bacteriana grave. En menores de 36 meses esas infecciones bacterianas severas (IBS) tienden a presentar poca clínica.

A menor edad mayor va a ser el riesgo de infección bacteriana severa.

El objetivo de la evaluación inicial va a ser identificar los niños que presenten alto riesgo de Infeccion bacteriana severa, determinar quienes requerirán terapia y posible hospitalización.

Definiciones

Fiebre: Temperatura rectal > 38º C. En nuestro medio la más utilizada es la axilar.

Fiebre sin foco: Síndrome febril agudo sin causa aparente que lo justifique, luego de anamnesis y examen físico, en paciente con buen estado general y sin patología de base.

Infección bacteriana severa: Se incluye en este grupo bacteriemia oculta, meningitis, osteomielitis, artritis séptica, neumonía, infección del tracto urinario y enteritis.

Bacteriemia oculta: Aislamiento de bacterias en hemocultivo de niño febril, en buen estado general y sin foco evidente de infección.

Etiología

Infecciosa

Viral

Bacteriano

Las posibles causas bacterianas varían en etiología de acuerdo a la edad del paciente. Con menor frecuencia podría darse por enfermedades no infecciosas.

Etiología

Con el objetivo de orientar una presunción diagnóstica y definir una conducta diagnóstica y terapéutica se divide a los Pacientes en tres grupos etarios:

Etiología NeonatosPor su inmadurez inmunológica secundario a la edad y pasaje por el canal del parto con la consiguiente exposición a gérmenes, el riesgo de Infeccion Bacteriana Severa en este grupo es elevado, 12-17%.Gérmenes que con más frecuencia afectan a los neonatos son:

Streptococo agalactieae Scherichia Coli Listeria monocitogenes Virus (Herpes simple y enterovirus)

Etiología Lactantes pequeñosRiesgo de Infección Bacteriana Severa menor, 7-10%Bacterias:

Streptococo pneumoniae Neisseria meningitidis Salmonella En lactantes 2 meses el neumococo es el más frecuente ˃

Etiología Niños mayoresEl riesgo de Infeccion Bactriana Severa disminuye a partir de los 3– 36 meses.

Bacterias: Neumococo Neisseria meningitidis Salmonella. En niños no vacunados H. Influenzae tipo B

Evaluación y manejo

Anamnesis: Es importante tomar en cuenta los datos aportados por la

familia si no se constata fiebre al momento de examinar Antecedes perinatales: prematurez, rotura prematura de

membranas, infección materna por Streptococcus Beta hemolitico, etc.

Contacto con enfermos Uso de antibióticos Alteración del patrón del sueño, alimentación, comportamiento

Examen físico: Identificar los pacientes con apariencia tóxica que requieran

Tratamiento de inmediato. Se registran los signos vitales, incluyendo la oximetría.

Evaluación y manejo

Parámetros a tomar en cuenta al evaluar un Paciente.

Edad: la incidencia de Infección Bactriana severa aumenta con la edad

Temperatura: A mayor temperatura mayor riesgo de Infección bacteriana severa.

Estado general: un Paciente que luce tóxico con compromiso del estado general no debe ser evaluado como lactante febril sin foco, se deben implementar medidas de sostén y tratamiento

LaboratorioLos exámenes se harán de acuerdo a la edad, hallazgos en el interrogatorio y examen físico

• Hemograma• Examen de orina y urocultivo (existe un riesgo elevado de

infección urinaria en este grupo etario)• Rx de tórax (si existe Signos de patología respiratoria o

recuento de GB >20000/ml)• Hemocultivo (diagnostica bacteriemia oculta)• Coprocultivo (pacientes con diarrea)• Punción lumbar (se pospone si el paciente presenta criterios de

bajo riesgo, pero si se le va a dar antibioterapia hay que realizarla indiscutiblemente)

ManejoEl manejo va a depender de la clasificación por edad y de como luzca el paciente, si está en buen estado general o si tiene aspecto tóxico.

Neonatos (0 – 28 días)

Hospitalizar e iniciar antibioterapia hasta tener resultados de los estudios realizados.

AnalíticasHemograma, Hemocultivo x 2, urocultivo, punción lumbar TratamientoAmpicilina + Cefotaxime o Ampicilina + GentamicinaVía: EV

ManejoLactante pequeño (29-90 días)

En caso de encontrarse en buen estado general se deben evaluar los antecedentes y el riesgo del paciente completando los datos obtenidos del interrogatorio, examen físico y laboratorio.

AnalíticasHemograma, orina, Radiografia, hemocultivo, coprocultivo, punción lumbar

ManejoLactante pequeño (29-90 días)

El paciente con aspecto tóxico y el que tiene criterios de alto riesgo deben recibir internamiento ya que tienen mayor probabilidad de presentar una Infeccion bacteriana severa; deberán recibir antibioterapia empírica y observación.

Paciente en buen estado general y con bajo riesgo se manejan de manera ambulatoria, con Ceftriazona IM 50mg/kg/día, siempre y cuando se realice Punción Lumbar previa.

Ante sospecha de infección urinaria se va administrar Tratamineto parenteral, Ceftriazona, o por Via oral en caso de ser de 2 meses.˃

Continuación

ManejoNiños mayores (3 – 36 meses)

En este grupo debe considerarse la presencia de una infección oculta.

Paciente con aspecto tóxico: Hospitalización, realizar las pruebas de laboratorio de lugar

(hemocultivo x2, orina completa, urocultivo), ante compromiso meningeo se realiza una Punción lumbar; si presenta signos respiratorios o recuento de GB >20000/ml realizar

Radiografia de Torax para descartar neumonía. Realizar medidas de sostén con antibióticos de amplio

espectro (cefalosporinas de 3ra generación) hasta resultados de cultivos.

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Manejo

Niños mayores(3 – 36 meses)

Paciente en buen estado general: Se va a considerar la presencia de fiebre igual ó 39º C. El ˃

objetivo de estudiarlos radica en encontrar neumonía oculta, infección urinaria o bacteriemia oculta (BO).

Continuación

Neumonía oculta: la mayoría de niños presenta clínica respiratoria; se da en un 19-26% de los casos de fiebre sin foco aparente

Infección del Tracto Urinario: más frecuente en varones no circuncidados y en niñas. El método Diagnostico es el urocultivo, también se hace orina completa.

Bacteria Oculta: riesgo aumentado ante temperatura >39ºC y leucocitosis > 15000/ml. La bacteria más frecuente es el neumococo (83-90%; en la mayoría la infección por este patógeno se resuelve espontáneamente, pero podría dar una complicación importante, ya que podría afectar Sistema Nervioso Central.

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Continuación

Continuación

Paciente en buen estado general:Hemocultivo, urocultivo, antibioterapia empírica con Ceftriazona 50mg/ kg y realizar control a las 24 horas con lectura de los cultivos .

En caso de hemocultivos positivos

Neumococo: si el paciente persiste con la fiebre o empeora, se procede a hospitalizar para evaluar posible sepsis (incluyendo Punción lumbar) y continuar o iniciar antibioterapia parenteral.

Otras bacterias: dado el mayor riesgo de complicaciones, incluyendo meningitis, hospitalizar de inmediato, realizar Punción lumbar e iniciar Tratamiento parenteral adecuado.

Recomendaciones

• Para triunfar en la vidaNo es importante llegar el primero, para triunfar simplemente hay que llegar, levantándose cada ves que se cae en el camino.