ENCEFALOPATIA ENCEFALOPATIA HEPATICAHEPATICA

Facultad de Medicina Facultad de Medicina HumanaHumana

Dr. Luís Huamán GonzalesDr. Luís Huamán Gonzales

1.- Definición:1.- Definición:

Es un síndrome neurosiquiátrico que ocurre debido a una disfunción significativa de la función hepática y que puede tener potencialmente una reversibilidad completa de acuerdo al estadio en que la tratamos.

2.- Fromas Clínicas2.- Fromas Clínicas

Dos formas claras :

Forma abierta o manifiesta

Forma subclínica.

a.- Forma Sub clínica:a.- Forma Sub clínica:

Frecuencia de 35 a 85 %

La definición de encefalopatía subclínica la podríamos limitar al hallazgo de anormalidades en el electroencefalograma o pruebas electrofisiológicas y a alteraciones de las pruebas sicométricas.

Recientemente investigaciones con PET ( tomografía con emisión de positrones) ha permitido detectar en casos de encefalopatía mínima subclínica

Por alteraciones en las zonas de integración de la función visual, con déficit en la coordinación de tareas, relacionada a zonas corticales en el lóbulo frontal y temporal derechos, y zonas bilaterales de la Língula.

Dado que el grado de alteraciones en la encefalopatía subclínica no perturba en demasía la conciencia y sus funciones.

El impacto clínico es difícil de juzgar.

Por ejemplo la capacidad para conducir automóviles y una pérdida en la calidad de vida se detecta finalmente si se pone empeño en detectarla.

b.- Encefalopatía b.- Encefalopatía manifiestamanifiesta

Está asociada a la presencia de asterixis, hiper-reflexia y con el ritmo dominante lento en el electroencefalogra-ma.

Cualquier otro signo neurológico no debe ser atribuido a la encefalopatía sin pasar por una investigación tomográfica computada de cerebro.

3.- Fisiopatologia3.- Fisiopatologia

La patogénesis de la encefalopatía ha sido siempre un tema de controversia y según las épocas los mecanismos pasan a un primer o segundo plano.

La barrera hematoencefálica sigue siendo la clave, esta barrera asegura la protección del ambiente bioquímico del cerebro. 

Los pacientes con encefalopatía tienen un desorden funcional en la barrera que tiene como resultado alteraciones del transporte de aminoácidos a su través.

El mecanismo de esta alteración no es claro aunque se han comprobado que tienen relación con el aumento de la concentración de Amonio y Metandioles.

Estudios de resonancia magnética con espectros-copia han demostrado reducción de la colina en estos cerebros. 

Esta alteración de la barrera haría que otros mediadores que habitualmente no atraviesan dicha zona puedan hacerlo

Se han detectado además cambios en el flujo cerebral de sangre y en el consumo de glucosa y oxígeno.

Estos cambios no sabemos si es causa o efecto de una disminución global de tipo depresiva de la función cerebral.

Las toxinas originadas en el intestino las sustancias nitrogenadas, por la acción bacteriana intestinal, o por la dieta, se encuentran en la circulación portal.

Son deficientemente metabolizadas en el hígado, y son capaces de cruzar la barrera hematoencefálica. 

Tradicionalmente el amonio cumple con estas premisas y se la ha considerado el paradigma de la sustancia tóxica en la génesis de la encefalopatía.

Esta sustancia (amoniaco) se halla aumentada tanto en sangre como en el líquido cefalorraquídeo.

Inhibe los canales celulares del cloro que contribuye a la depresión del SNC.

El amoníaco además facilita la toma por el cerebro de triptofano que es un substrato para varios metabolitos neuroactivos, inclusive serotonina , disminuye además la neurotrasmisión del eje glutaminergico causando neurodepresión

La presentación de encefalopatía a pesar de tener concentraciones normales de amonio en sangre, y efectos contradictorios del amoníaco con resultados de excitación y neurodepresión en ensayos de laboratorio.  Por esto se ha enfocado la atención en otras substancias tales como el ácido aminobutírico (GABA), benzodiazepinas y serotonina.

Las alteraciones en los mercaptanos, fenoles y ácidos grasos no hay evidencia sólida que ellos sean de una gran importancia en la encefalopatía.

Un metabolito del triptofano el Oxindol, es un metabolito creado por la acción bacteriana capaz de producir sedación, debilidad muscular, hipotensión y finalmente coma.

El manganeso también ha sido hallado en altas concentraciones de pacientes con encefalopatía.

El manganeso es secretado nominalmente por la bilis y recaptado en parte por el intestino con una vida media de entre 10 a 42 días.

Es transportado por la albúmina y la transferrina en el plasma, con los eritrocitos la mayor parte, y se acumulan en el SNC.

Los aminoácidos aromáticos aumentados también son un hallazgo frecuente en la encefalopatía, tanto como una disminución de los de cadena ramificada.

El glutamato es el principal mediador del sistema activador responsable de nuestro estado e conciencia.

Esto es dependiente del ciclo glutamina a glutamato, el glutamato es liberado en la neurona presináptica donde interactúa con las postsinápticas y es inactivado a glutamina en el astrosito.

En pacientes con encefalopatía el glutamato general disminuye.

Los mecanismos de recaptación están disminuidos, por lo que el resultado es una neuroexitación disminuida.

El GABA por el contrario es el neurotrans-misor neuroinhibidor por excelencia, relacio-nado con los receptores benzodiacepínicos.

El tono del GABA aumenta en la encefalo-patía.

Las benzodiazepinas endógenas aumen-tan en dosajes del líquido cefalorraquídeo

La dieta y las bacterias también jugarían un rol importante en la génesis aumentada de estas substancias.

Las concentraciones de catecolaminas disminuyen en los modelos animales con encefalopatía hepática.

Aumentan las concentraciones de serotonina en estos mismos modelos.

Las concentraciones aumentadas de aminoácidos aromáticos facilitan la sín-tesis falsos neurotransmisores que com-piten con las catecolaminas ( octopami-na, tiramina, feniletalonamina ).

Últimamente se ha investigado el efecto del virus C en el cerebro en forma directa con resonancia magnética nuclear

Daniel Forton demostró elevación en los ganglios basales de pacientes con hepatitis C, del índice de colina/creatina, confirmando una alteración directa del virus C sobre el metabolismo cerebral.

1.- Circulación 1.- Circulación portosistémicaportosistémica

Llegada de sangre portal al cerebro, sin ser adecudamente depurada.

Falla hepatocelular y consiguiente incapacidad metabólica.

By pass por colaterales.

2.- Bacterias Intestinales2.- Bacterias Intestinales

Es conocido el rol de los productos nitrogenados (amonio, aminas, etc.) producidas por la flora intestinal.

3.- Toxicidad por amonio, 3.- Toxicidad por amonio, amo-niaco y derivadosamo-niaco y derivados

Controversial

Aaumento de la síntesis de glutamina (precursor de neurotransmisores inhibitorios).

Reducción en la aminación del Ketoglutarato (tóxico).

Depresión de la neurotransmisión excitatoria.

Aumento de la metionina.

4.- Falsos 4.- Falsos neurotransmisoresneurotransmisores

Incluye la octopamina formada en el colon

No existe disminución de catecolaminas en el SNC

Aumento de aa precursores de neurotransmisores (falla en su denimación).

Hiperinsulinismo: metabolismo inapropiado de aminoácidos.

5.- Receptores para BZ y 5.- Receptores para BZ y ácido gamma ácido gamma aminobutírico (GABA)aminobutírico (GABA)

Aumento en el GABA cerebral y corporal

Aumento de receptores para el GABA

El receptor GABA posee legando para Barbitúricos y BZ (sinergismo).

Aumenro de la BZ endógenas.

Efecto del Flumazenil: mejoraría.

6.- Otros6.- Otros

Los cirróticos son “alcalóticos”, por ello hay hipocapnia que disminuye el flujo sanguíneo cerebral (sinergia): hipoxia.

Hipokalemia: facilita el ingreso de amonia y otros lesivos al SNC.

Factores precipitantes de Factores precipitantes de encefalopatía aguda.encefalopatía aguda.

Infección

PBE

Urinaria

Bronquial - neumonía

Sangrado

Esófago- gástrico (Várices y GHP)

Erosines

Mallory- Weiss

Ulcera gastrica y/o duodenal

Desbalance Eklectrolítico:

Diurético

Vómitos

Diarrea

Estreñimiento

Alcohol

Dieta rica en proteínas.

Factores en la enceflopatía hepática

Tipo de encefalopatía % superviciencia Etiología

Crónica Porto-sistémica 100 Shunt porto sitémico Ingesta de proteínas Bacterias intestinales

Crónica con precipitante 70-80 Diuresis, hemorragia, paracentesis, diarrea,

vómito, cirugía, exceso de

alcohol, sedantes, infecciones, estreñimiento

Falla Hepática Aguda 20 Hepatitis Viral, Hepatitis alcohólica Drogas-sobredosis